引用本文： 陳輝, 趙國剛, 盛濤, 毛興波, 付歡歡. 成人先天性右側大網膜及肝圓韌帶膈疝1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 129-129. doi: 10.7507/1007-9424.201605090 復制
病例資料 患者，女，61歲，因“突發中上腹疼痛伴呼吸困難、發熱1＋d”由當地醫院擬診為“慢性結石性膽囊炎急性發作，慢性阻塞性肺炎急性期”轉入筆者所在醫院。患者有 5 年慢支炎肺氣腫病史。入院時，患者心率110次/min，呼吸29次/min，血氧飽和度為90%（吸氧3 L/min鴐，血壓正常；滿月臉，口唇微紺，鞏膜未見明確黃染，雙下肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴。腹部專科查體：中上腹偏右壓痛，反跳痛，無肌緊張，Murphy 征陰性。入院后實驗室檢查：白細胞11.5×109/L，中性分類80%。肝腎功及電解質正常。X線胸片提示雙下肺肺炎。入院后給予抗炎、對癥、補液等治療，患者腹痛緩解，呼吸平穩，于入院第 2 天再次發作類似腹痛，給予解痙后緩解。行MRCP檢查提示膽囊結石并膽總管輕度擴張，于入院后第 4 天行腹腔鏡下膽囊切除、膽道探查術，術中證實患者為右側膈疝，右側膈肌缺損孔直徑約 3 cm，疝入物為大網膜和肝圓韌帶（圖 1及圖 2鴐，術中切斷肝圓韌帶，并修補膈肌缺損；手術同時切除膽囊，膽囊內為單發膽固醇樣結石，其直徑約1.0 cm；術中行膽道鏡檢查，患者膽總管內未見明確結石，且十二指腸乳頭開閉良好，遂行膽總管一期縫合。術后患者恢復好，于術后第 5 天出院。
圖1
術中見肝圓韌帶及大網膜疝入右側膈肌缺損處
圖2
術中將疝入網膜及肝圓韌帶拖出后顯露膈肌缺損
討論 膈疝系腹腔內臟器突向胸腔內所致。臨床上分為先天性和后天性兩類。先天性膈疝主要見于新生兒和兒童，可以造成呼吸困難，有較高的死亡率。成人膈疝多發生于創傷后，無外傷史的少見；查閱相關文獻報道后發現膈疝多發生于左側，右側膈疝少見，主要原因可能為右側膈下有肝臟，阻擋了腸管進入胸腔，也有學者認為與右側胸腹膜管關閉較早有關。本例患者無外傷史，出現右側膈疝，且疝入物為大網膜和肝圓韌帶，臨床上極罕見。成人膈疝的臨床表現不典型，可以出現急性或慢性的呼吸道癥狀、消化道癥狀，甚至完全沒有癥狀。本例患者膈疝發生的原因，筆者認為發生于幼年，起初因缺損較小，并未出現臨床表現。隨著患者年齡增大，加之患者慢性阻塞性肺病的存在，導致臨床癥狀的出現。患者住院時發生的呼吸困難，筆者認為多為膈疝所致。
膈疝的診斷因其臨床表現缺乏特異性，故主要依靠影像學檢查。胸片和腹部彩超往往有診斷價值。但是如果疝入物不是腸管等空腔樣結構時，臨床往往難以確診。核磁共振有助于先天性膈疝的診斷。本例患者因疝入物為大網膜和肝圓韌帶，且疝入物體積不大，故術前兩次胸片及MRCP均未提示膈疝的存在，再加之臨床醫生對本病的認識不足，故直到術中才得以確診。膈疝的治療首選是手術治療，入路可以選擇胸腔或者腹腔，隨著近年來外科微創技術的發展，現多采用腹腔鏡或胸腔鏡完成手術，以減少手術創傷。本例患者就是在腹腔鏡下完成的修補手術。術后恢復良好。
病例資料 患者，女，61歲，因“突發中上腹疼痛伴呼吸困難、發熱1＋d”由當地醫院擬診為“慢性結石性膽囊炎急性發作，慢性阻塞性肺炎急性期”轉入筆者所在醫院。患者有 5 年慢支炎肺氣腫病史。入院時，患者心率110次/min，呼吸29次/min，血氧飽和度為90%（吸氧3 L/min鴐，血壓正常；滿月臉，口唇微紺，鞏膜未見明確黃染，雙下肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴。腹部專科查體：中上腹偏右壓痛，反跳痛，無肌緊張，Murphy 征陰性。入院后實驗室檢查：白細胞11.5×109/L，中性分類80%。肝腎功及電解質正常。X線胸片提示雙下肺肺炎。入院后給予抗炎、對癥、補液等治療，患者腹痛緩解，呼吸平穩，于入院第 2 天再次發作類似腹痛，給予解痙后緩解。行MRCP檢查提示膽囊結石并膽總管輕度擴張，于入院后第 4 天行腹腔鏡下膽囊切除、膽道探查術，術中證實患者為右側膈疝，右側膈肌缺損孔直徑約 3 cm，疝入物為大網膜和肝圓韌帶（圖 1及圖 2鴐，術中切斷肝圓韌帶，并修補膈肌缺損；手術同時切除膽囊，膽囊內為單發膽固醇樣結石，其直徑約1.0 cm；術中行膽道鏡檢查，患者膽總管內未見明確結石，且十二指腸乳頭開閉良好，遂行膽總管一期縫合。術后患者恢復好，于術后第 5 天出院。
圖1
術中見肝圓韌帶及大網膜疝入右側膈肌缺損處
圖2
術中將疝入網膜及肝圓韌帶拖出后顯露膈肌缺損
討論 膈疝系腹腔內臟器突向胸腔內所致。臨床上分為先天性和后天性兩類。先天性膈疝主要見于新生兒和兒童，可以造成呼吸困難，有較高的死亡率。成人膈疝多發生于創傷后，無外傷史的少見；查閱相關文獻報道后發現膈疝多發生于左側，右側膈疝少見，主要原因可能為右側膈下有肝臟，阻擋了腸管進入胸腔，也有學者認為與右側胸腹膜管關閉較早有關。本例患者無外傷史，出現右側膈疝，且疝入物為大網膜和肝圓韌帶，臨床上極罕見。成人膈疝的臨床表現不典型，可以出現急性或慢性的呼吸道癥狀、消化道癥狀，甚至完全沒有癥狀。本例患者膈疝發生的原因，筆者認為發生于幼年，起初因缺損較小，并未出現臨床表現。隨著患者年齡增大，加之患者慢性阻塞性肺病的存在，導致臨床癥狀的出現。患者住院時發生的呼吸困難，筆者認為多為膈疝所致。
膈疝的診斷因其臨床表現缺乏特異性，故主要依靠影像學檢查。胸片和腹部彩超往往有診斷價值。但是如果疝入物不是腸管等空腔樣結構時，臨床往往難以確診。核磁共振有助于先天性膈疝的診斷。本例患者因疝入物為大網膜和肝圓韌帶，且疝入物體積不大，故術前兩次胸片及MRCP均未提示膈疝的存在，再加之臨床醫生對本病的認識不足，故直到術中才得以確診。膈疝的治療首選是手術治療，入路可以選擇胸腔或者腹腔，隨著近年來外科微創技術的發展，現多采用腹腔鏡或胸腔鏡完成手術，以減少手術創傷。本例患者就是在腹腔鏡下完成的修補手術。術后恢復良好。
