引用本文： 占煜, 賀小婉, 徐紅. 復雜性肛瘺治療的回顧、進展與思考. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 124-128. doi: 10.7507/1007-9424.201605083 復制
隨著復雜性肛瘺治療模式的發展及轉變，手術治療趨于微創、精準，如何既徹底清除病灶、保證一期根治，又減少對肛管解剖及組織結構的損傷，避免術后出現肛門失禁或排便功能障礙，是目前研究的重點。筆者就上述問題復習了近年有關文獻，綜述如下。
1 肛瘺的定義和分類
肛瘺是常見的肛腸疾病，是由肛管直腸周圍間隙感染（90%～95%）、損傷（3.5%）等因素形成的肛管直腸與肛周會陰皮膚相通的病理通道[1]，臨床表現為反復肛旁破潰流膿，病程遷延難愈，尤其是復雜性肛瘺，即使得到適當的治療后仍可能復發，手術治療可導致不同程度的肛門失禁，無論對于患者還是醫生都十分的惱人、棘手。
目前有幾種肛瘺分類標準，最直接的是依據外口數量（1 個或≥2 個）及瘺管走行（是否超過肛直環平面）可分為低位單純性、低位復雜性、高位單純性和高位復雜性4種[1]；或依據肛瘺與括約肌關系的Parks分類[2]，分為括約肌間、經括約肌、括約肌上和括約肌外（前兩類占絕大多數）4 類，該分類是1976年由Parks制定，對肛瘺診治具有較高的指導意義，故逐漸得到廣泛認可和應用。2011年美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）更新的《肛周膿腫和肛瘺治療指南》[3]中，將術后易致肛門失禁的肛瘺均納入復雜性肛瘺范疇，包括瘺管穿過肛門外括約肌的30%～50%（高位括約肌間、括約肌上方和外方）、復發性瘺管、克羅恩病肛瘺等。單純性肛瘺則包括低位經括約肌肛瘺和穿過小于30%外括約肌的經括約肌肛瘺[3]。
2 復雜性肛瘺治療的難點與矛盾
肛瘺不可自愈，絕大部分患者需接受外科手術，手術原則是消除肛瘺內口以及任何相通的上皮化瘺管，同時盡可能減少括約肌損傷[3]。然而，傳統手術方式如瘺管切開/切除術雖對病灶清除相對徹底，但或多或少都將損傷肛門括約肌群及肛墊，后者對維持肛門密閉非常重要，因此臨床上肛瘺患者術后出現漏氣、腸液甚至稀便（輕-中度肛門失禁）的現象十分普遍，據文獻[4]報道為34%～64%，重度肛門失禁的發生率亦達到2%～26%。而且，肛瘺本身和肛瘺手術均可影響肛門節制或精細感覺等功能。Roig等[5]研究發現，14.2%的肛瘺患者術前即存在肛門節制功能缺陷，術后則上升到49.2%，最易損害肛門節制功能的手術為直腸黏膜瓣前徙術和肛瘺切開術；超聲檢查提示術后內外括約肌功能障礙的患者比例均明顯上升（內括約肌：30.8%～74.3%；外括約肌：15.9%～32.4%）。急便感指無法延遲排便超過15 min，在Vaizey失禁評分中占較大權重（4/20）[6]。研究[7]表明，肛瘺術后有急便感的患者顯著增多（比例從19.4%升至36.3%），并將直接導致生活質量的進一步惡化。而復雜性肛瘺的內口位置、瘺管走行與括約肌的關系等更難以準確把握，易遺漏支管或隱匿腔隙，故導致術后復發的風險顯著升高，為減少復發從而不可避免地擴大清創，最終對肛門功能造成較大的損害。國內某肛腸診療中心的數據顯示，復雜性肛瘺術后肛門功能障礙的發生率為9%～41%，與肛瘺類型、手術次數等因素高度相關[8]。
如何提高肛瘺治療的治愈率、減少復發，同時最大限度地保存肛門功能，一直是肛腸醫師必須妥善處理的主要矛盾，不僅關乎治療的成敗，更關乎患者術后的生活質量，當面對復雜性肛瘺時這一矛盾顯得尤為突出、棘手。許多學者[3-4,8]指出，復雜性肛瘺的治療不應再過分強調愈合或根治，而更加注重肛門功能、形態、精細感覺、生活質量等已成為共識。除了根據肛瘺類型選擇最佳手術方案外，需不斷探索更好、更安全的療法或術式。
3 掛線療法目前是復雜性肛瘺的一線治療方案
國內外針對復雜性肛瘺所采用的傳統主流術式是瘺管切開掛線術及其衍生、改良術式，如低切高掛法、切開掛線部分縫合術、切開掛線曠置術等[9]。2011美版指南將掛線和（或）分期肛瘺切開術列為現有療法中最高推薦等級（1B）[3]。掛線療法最早可追溯至公元前5世紀，希波克拉底以馬鬃掛線治療肛瘺，再到明代中國的“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效”，至今，這項古老的技術仍是臨床最常用的手段之一。通過“以線代刀”，緩慢切割高位經括約肌瘺管所受累的肌層，避免一次性切開肛門括約肌導致的肛門功能損害，并保證深部感染灶的充分引流等。
掛線又可分為切割掛線和引流掛線，前者的勒割作用過快且難以掌控，可能引流不充分，且術后患者疼痛明顯。有meta分析[10]顯示，切割掛線類術式的失禁率平均為12%。故單純采用切割掛線已逐漸被摒棄。引流掛線以持久引流為目的，能更好地保護括約肌，有效降低失禁率，但遠期復發率較高。Galis-Rozen等[11]回顧了60例行瘺管切開掛線引流術的復雜性肛瘺患者，隨訪 2～4 年期間約47%的患者出現復發，該研究認為克羅恩病肛瘺采取持續引流掛線可控制局部膿腫并明顯降低術后失禁的風險。目前，主張分期掛線即一期掛線引流、控制感染，二期掛線切割或行其他術式，以進一步減少肛門失禁的發生，對復雜性肛瘺的治愈率為62%～100%[3,8,12]。而實際上，一期掛線引流這一預處理可見于諸多臨床研究中，包括后文將提到的部分術式及療法，可為最終根治術創造有利條件。
筆者認為，瘺管切開掛線術總體治愈率較高，切割掛線和引流掛線各有長短。但是，大部分引流掛線類手術均增加了復發風險，創面愈合相對緩慢，對肛門精細功能的保護不夠，且掛線的材料、范圍、程度等細節難以把握和規范，常造成“經驗性”的療效差異。
4 生物學治療和保留括約肌手術的發展及不足
復雜性肛瘺的生物學治療在近數10年受到越來越多的關注和期待。以纖維蛋白封堵（fibrin glue，FG）、肛瘺栓（anal fistula plug，AFP）及異體脫細胞真皮基質補片（acellular dermal matrix，ADM）為代表的生物療法，應用生物材料封閉內口和填充瘺管，具有微創、愈合迅速、不影響肛門功能和外觀等其他治療或手術無法媲美的優點，但成功率不確定、復發率高、花費昂貴等缺陷亦非常明顯。纖維蛋白膠封堵術的治愈率低于肛瘺栓，為14%～74%，且術后易復發[13]。最早的肛瘺栓采用豬小腸黏膜下層制作，安全性和可重復性好，但不同文獻報道的治愈率相差較大，范圍在24%～88%之間，治療失敗的主要原因是栓脫出瘺管（10%～20%）[13]。近幾年出現一種新型復合材料的肛瘺栓（GORE? BIO-A），特點是緩慢吸收、組織相容性更好、完全可降解。Stamos等[14]在一項多中心前瞻性研究中治療93例復雜性肛瘺患者（經括約肌型），半年內愈合率為41%，Wexner失禁評分從5.3降至2.6，提示肛門節制功能顯著改善，但術后短期發生感染/膿腫11例、瘺管栓脫出13例、復發2例。另有研究[15]認為，瘺管長度是肛瘺栓治療失敗的重要危險因素，瘺管≥4 cm長比瘺管＜4 cm長的成功率高約 3 倍。 干細胞移植（stem cell transplantation）近年來發展迅速，2012年韓國批準Anterogen公司生產的脂肪干細胞（adipose-derived stem cells，ASCs）用于克羅恩病肛瘺的治療[16]。 但一項在西班牙完成的多中心單盲RCT（臨床Ⅲ期）結果[17]表明，ASCs對復雜性肛瘺的治愈率為40%～50%，雖很好地規避了肛門失禁和不良事件的發生，但療效并不優于對照組（FG）。Cirocchi等[18]在一項系統評價中提到，生物療法尚無法撼動傳統手術的地位，今后更有可能以聯合的形式出現于復雜性肛瘺治療當中。
相比生物學治療，同樣具有微創特點的保留括約肌手術則一直處于關注焦點。最早的如直腸黏膜瓣前徙術/直腸推移瓣技術（endorectal advancement flap，ERAF），通過將向基底部游離的直腸黏膜覆蓋、封閉肛瘺內口，使腸腔內污染物無法進入瘺管，至外側瘺管逐漸萎縮、閉合，治愈率可達到67.0%～80.8%，但該手術操作較為復雜，黏膜瓣的回縮和撕裂常致手術失敗，復發率亦較高，為13%～56%[3]。且ERAF術并不屬于“完全保留括約肌術”，游離直腸瓣可能損傷部分內括約肌，故仍有一定的肛門失禁率，為13.2%～35%[19]。近年，Uribe等20]回顧探討ERAF術中處理外側瘺管的兩種方式即“隧道式挖除”和“搔刮”，通過肛直腸測壓發現ERAF-隧道式挖除術后肛管的最大縮榨壓明顯下降，搔刮組則無顯著變化，兩者的復發率相近（6.4%比4.9%），證實隧道式挖除仍對外括約肌有一定損傷。 Leng等[21]和Fisher等[22]分別系統性分析了ERAF術與AFP治療復雜性肛瘺的效果，其結果顯示，ERAF術與AFP療效接近，但由于ERAF術后的住院時間更長導致其比AFP費用平均高€2 518；而且，AFP在肛門功能、愈合時間、疼痛程度、生活質量等方面均優于ERAF術。任東林等[12]認為，ERAF相較于分期掛線并無顯著優勢，該術式亦一直未在國內廣泛應用。其他微創性手術如肛瘺激光閉合術（fistula laser closure），是在以傳統方法閉合內口（吻合、縫合）基礎上采用激光消除瘺管，缺點是內口和瘺管定位較盲目，暫無用于復雜性肛瘺的相關報道。近年，肛瘺鏡輔助治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）結合了內鏡手術與微創治療理念，最顯著的進步即是通過內鏡處理瘺管，在肛瘺鏡直視下精確定位內口和瘺管，易發現潛在的支管或膿腔，但在國內外目前尚處于起步階段。 Meinero等[23]于2011年報道VAAFT治療136例復雜性肛瘺患者的資料，82.6%的病例術中可準確定位內口，一期愈合率為73.5%（72/98），隨訪 1 年的治愈率為87.1%（54/62）。但有學者質疑該研究中脫失率過高（54.4%，74/136），愈合延遲或需二次手術的患者比例偏高，復發風險較大等，故難以評價VAAFT對于復雜性肛瘺的真實應用價值[24]。
生物療法和微創性手術的快速發展、進步，代表了復雜性肛瘺治療模式的重大轉變，這些微創的、修復性的、不損害肛門功能及外觀的治療方式，可能會在很大程度上取代創傷大、損害肛門功能及外觀的傳統手術。但同時，這些治療均存在或多或少的缺陷及不足，導致治愈率不穩定，復發率控制不理想，需要進一步完善和改進，以及更多高質量的臨床研究來驗證；新方法又常需經歷“學習曲線”，加之技術或操作要求、費用等成本較高，都將阻礙其在臨床上的應用和推廣。
5 經括約肌間瘺管結扎術：一種保留括約肌手術，目前更好的選擇？
Matos等[25]于1993年首先提出經括約肌間入路完全保留肛門括約肌治療復雜性肛瘺，但當時并未得到充分關注。直至2007年，Rojanasakul等[26]報道了經括約肌瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），該術式經括約肌間入路，游離并結扎瘺管，封閉內口，對遠側瘺管進行搔刮清理并曠置，3 個月隨訪期間治愈率為94.4%，均未發生肛門失禁。 LIFT術最初主要應用于經括約肌肛瘺，隨后研究逐漸證實LIFT術對多種類型的肛瘺均適用，對于一些難治的克羅恩病肛瘺亦有效。Gingold等[27]采用LIFT術治療克羅恩病肛瘺患者，隨訪 1 年治愈率達到67%（10/15），且無肛門失禁。近期，一項納入26個臨床研究的系統評價[28]顯示，LIFT術對肛瘺的一期愈合率為47%～95%，失禁率極低，復發率為6%～18%；但值得注意的是，中多為小樣本的隊列研究或回顧性研究。Madbouly等[29]在多中心研究中納入70例高位經括約肌肛瘺患者，分別接受LIFT術或ERAF術，主要療效終點是術后 1 年內的治愈率、復發率及失禁率，次要療效終點包括術后疼痛、生活質量等，結果發現：2 組的一期愈合率接近（94.3%比91.4%），但LIFT術后的愈合時間較ERAF術更短（22.6 d比32.1 d），1 周時的疼痛評分更低（3.1分比4.8分）；隨訪 1 年期間，LIFT術的治愈率高于ERAF術，但差異無統計學意義（74.3%比65.7%），另外，Wexner評分及生活質量比較差異均無統計學意義，可能與樣本量不足有關。對于復發性肛瘺、有肛瘺手術史者，包括LIFT手術失敗的患者，再次行LIFT術仍是有效的，且不會增加肛門失禁的風險。Tan等[30]回顧性分析93例接受LIFT術的肛瘺患者，其中 7 例失敗、6 例復發，這些患者再次行LIFT術的治愈率可達78%（10/13）。但有研究[31]提示，LIFT術的遠期復發情況可能不甚理想，復雜性肛瘺隨訪 2 年復發率近27%（7/26）。近年，國內外學者[9,13,15]嘗試把LIFT與生物療法相結合（BioLIFT）以治療復雜性肛瘺，效果如何有待進一步研究。
2007年之后，有關LIFT術的臨床研究、系列報道、循證評價等如雨后春筍般大量涌現，至今研究熱度有增無減，該術式具有全新的手術入路（正常解剖間隙）、完全保留括約肌、操作相對簡易等顯著優點，并且術后創面小、愈合較快，幾乎不影響肛門功能，患者耐受性好、花費較低，換言之，LIFT術具有“簡”“便”“廉”“驗”的特點。國內越來越多的學者意識到LIFT應用前景出色，適合且必將在我國推廣，且對于復雜性肛瘺的治療價值不低于目前廣泛使用的瘺管切開掛線術，但因循證醫學證據不足，2011美版指南暫不推薦LIFT術用于復雜性肛瘺[3]。北京、上海、南京的一些高校附屬醫院是國內最早開展LIFT的臨床醫院，已取得一些初步研究成果，Ye等[32]回顧過去 2 年行改良LIFT術的高位經括約肌肛瘺患者，結果顯示一期和二期的合并愈合率為87.2%（34/39），愈合時間平均為13 d，術后未愈及復發 5 例接受二次手術后亦全部治愈，所有患者均未出現肛門失禁。通過結合LIFT和生物療法的各自優勢，采納LIFT手術入路以及內口處理方式，同時輔以生物材料填塞遠側瘺管，可有效提高手術治愈率并加快傷口愈合。鄭毅等[4]在LIFT術基礎上以脫細胞黏膜基質材料填塞瘺管（LIFT-plug）治療239例肛瘺患者，與單純LIFT術比較，可明顯縮短愈合時間（22 d比30 d），提高近期治愈率（96.5%比83.7%），隨訪 6 個月 2 組均未見復發，亦未發生嚴重的肛門失禁。
6 結語
復雜性肛瘺一直是結直腸外科或肛腸科疾病治療中的難點和熱點，傳統手術方式難以有效降低復發率并同時減少對肛門功能的損害；國外近年興起的生物療法雖然創傷極小，但費用高、療效不確定、復發率高等限制了其在我國更為廣泛的應用，福澤國內患者需待時日；古老的掛線療法經過不斷地改良和發展，是目前治療復雜性肛瘺的有力手段，對肛門功能具有一定的保護作用，但臨床上仍有不少患者術后出現復發或輕-中度的肛門失禁；保留括約肌手術一直維持著相當的活力和熱度，尤其是在現代醫學極力倡導微創治療和生活質量的大背景之下。
LIFT作為一項可治療復雜性肛瘺的創新性新技術，其臨床療效和安全性已得到初步證實，保護肛門功能的顯著優勢亦得到廣泛認可。有研究[12-13,15,31]認為，LIFT術可能存在一些缺陷：①適應證有一定的局限性，對不同類型肛瘺的療效差異較大，以低位經括約肌或高位、無分支的經括約肌肛瘺最佳，不適用于瘺管未形成或伴有急性期膿腫者。②遠期復發風險較高，遠側瘺管管壁予以簡單搔刮、曠置，易遺留炎性壞死組織，括約肌間隙縱向游離層面不足或導致深部間隙繼發感染灶的殘留，且括約肌間溝切口予以縫合易致引流不暢等。即便如此，筆者認為LIFT依舊極有可能在數年后逐漸取代甚至超越瘺管切開掛線術及其衍生、改良術式，成為復雜性肛瘺的一線治療方案。
隨著復雜性肛瘺治療模式的發展及轉變，手術治療趨于微創、精準，如何既徹底清除病灶、保證一期根治，又減少對肛管解剖及組織結構的損傷，避免術后出現肛門失禁或排便功能障礙，是目前研究的重點。筆者就上述問題復習了近年有關文獻，綜述如下。
1 肛瘺的定義和分類
肛瘺是常見的肛腸疾病，是由肛管直腸周圍間隙感染（90%～95%）、損傷（3.5%）等因素形成的肛管直腸與肛周會陰皮膚相通的病理通道[1]，臨床表現為反復肛旁破潰流膿，病程遷延難愈，尤其是復雜性肛瘺，即使得到適當的治療后仍可能復發，手術治療可導致不同程度的肛門失禁，無論對于患者還是醫生都十分的惱人、棘手。
目前有幾種肛瘺分類標準，最直接的是依據外口數量（1 個或≥2 個）及瘺管走行（是否超過肛直環平面）可分為低位單純性、低位復雜性、高位單純性和高位復雜性4種[1]；或依據肛瘺與括約肌關系的Parks分類[2]，分為括約肌間、經括約肌、括約肌上和括約肌外（前兩類占絕大多數）4 類，該分類是1976年由Parks制定，對肛瘺診治具有較高的指導意義，故逐漸得到廣泛認可和應用。2011年美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）更新的《肛周膿腫和肛瘺治療指南》[3]中，將術后易致肛門失禁的肛瘺均納入復雜性肛瘺范疇，包括瘺管穿過肛門外括約肌的30%～50%（高位括約肌間、括約肌上方和外方）、復發性瘺管、克羅恩病肛瘺等。單純性肛瘺則包括低位經括約肌肛瘺和穿過小于30%外括約肌的經括約肌肛瘺[3]。
2 復雜性肛瘺治療的難點與矛盾
肛瘺不可自愈，絕大部分患者需接受外科手術，手術原則是消除肛瘺內口以及任何相通的上皮化瘺管，同時盡可能減少括約肌損傷[3]。然而，傳統手術方式如瘺管切開/切除術雖對病灶清除相對徹底，但或多或少都將損傷肛門括約肌群及肛墊，后者對維持肛門密閉非常重要，因此臨床上肛瘺患者術后出現漏氣、腸液甚至稀便（輕-中度肛門失禁）的現象十分普遍，據文獻[4]報道為34%～64%，重度肛門失禁的發生率亦達到2%～26%。而且，肛瘺本身和肛瘺手術均可影響肛門節制或精細感覺等功能。Roig等[5]研究發現，14.2%的肛瘺患者術前即存在肛門節制功能缺陷，術后則上升到49.2%，最易損害肛門節制功能的手術為直腸黏膜瓣前徙術和肛瘺切開術；超聲檢查提示術后內外括約肌功能障礙的患者比例均明顯上升（內括約肌：30.8%～74.3%；外括約肌：15.9%～32.4%）。急便感指無法延遲排便超過15 min，在Vaizey失禁評分中占較大權重（4/20）[6]。研究[7]表明，肛瘺術后有急便感的患者顯著增多（比例從19.4%升至36.3%），并將直接導致生活質量的進一步惡化。而復雜性肛瘺的內口位置、瘺管走行與括約肌的關系等更難以準確把握，易遺漏支管或隱匿腔隙，故導致術后復發的風險顯著升高，為減少復發從而不可避免地擴大清創，最終對肛門功能造成較大的損害。國內某肛腸診療中心的數據顯示，復雜性肛瘺術后肛門功能障礙的發生率為9%～41%，與肛瘺類型、手術次數等因素高度相關[8]。
如何提高肛瘺治療的治愈率、減少復發，同時最大限度地保存肛門功能，一直是肛腸醫師必須妥善處理的主要矛盾，不僅關乎治療的成敗，更關乎患者術后的生活質量，當面對復雜性肛瘺時這一矛盾顯得尤為突出、棘手。許多學者[3-4,8]指出，復雜性肛瘺的治療不應再過分強調愈合或根治，而更加注重肛門功能、形態、精細感覺、生活質量等已成為共識。除了根據肛瘺類型選擇最佳手術方案外，需不斷探索更好、更安全的療法或術式。
3 掛線療法目前是復雜性肛瘺的一線治療方案
國內外針對復雜性肛瘺所采用的傳統主流術式是瘺管切開掛線術及其衍生、改良術式，如低切高掛法、切開掛線部分縫合術、切開掛線曠置術等[9]。2011美版指南將掛線和（或）分期肛瘺切開術列為現有療法中最高推薦等級（1B）[3]。掛線療法最早可追溯至公元前5世紀，希波克拉底以馬鬃掛線治療肛瘺，再到明代中國的“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效”，至今，這項古老的技術仍是臨床最常用的手段之一。通過“以線代刀”，緩慢切割高位經括約肌瘺管所受累的肌層，避免一次性切開肛門括約肌導致的肛門功能損害，并保證深部感染灶的充分引流等。
掛線又可分為切割掛線和引流掛線，前者的勒割作用過快且難以掌控，可能引流不充分，且術后患者疼痛明顯。有meta分析[10]顯示，切割掛線類術式的失禁率平均為12%。故單純采用切割掛線已逐漸被摒棄。引流掛線以持久引流為目的，能更好地保護括約肌，有效降低失禁率，但遠期復發率較高。Galis-Rozen等[11]回顧了60例行瘺管切開掛線引流術的復雜性肛瘺患者，隨訪 2～4 年期間約47%的患者出現復發，該研究認為克羅恩病肛瘺采取持續引流掛線可控制局部膿腫并明顯降低術后失禁的風險。目前，主張分期掛線即一期掛線引流、控制感染，二期掛線切割或行其他術式，以進一步減少肛門失禁的發生，對復雜性肛瘺的治愈率為62%～100%[3,8,12]。而實際上，一期掛線引流這一預處理可見于諸多臨床研究中，包括后文將提到的部分術式及療法，可為最終根治術創造有利條件。
筆者認為，瘺管切開掛線術總體治愈率較高，切割掛線和引流掛線各有長短。但是，大部分引流掛線類手術均增加了復發風險，創面愈合相對緩慢，對肛門精細功能的保護不夠，且掛線的材料、范圍、程度等細節難以把握和規范，常造成“經驗性”的療效差異。
4 生物學治療和保留括約肌手術的發展及不足
復雜性肛瘺的生物學治療在近數10年受到越來越多的關注和期待。以纖維蛋白封堵（fibrin glue，FG）、肛瘺栓（anal fistula plug，AFP）及異體脫細胞真皮基質補片（acellular dermal matrix，ADM）為代表的生物療法，應用生物材料封閉內口和填充瘺管，具有微創、愈合迅速、不影響肛門功能和外觀等其他治療或手術無法媲美的優點，但成功率不確定、復發率高、花費昂貴等缺陷亦非常明顯。纖維蛋白膠封堵術的治愈率低于肛瘺栓，為14%～74%，且術后易復發[13]。最早的肛瘺栓采用豬小腸黏膜下層制作，安全性和可重復性好，但不同文獻報道的治愈率相差較大，范圍在24%～88%之間，治療失敗的主要原因是栓脫出瘺管（10%～20%）[13]。近幾年出現一種新型復合材料的肛瘺栓（GORE? BIO-A），特點是緩慢吸收、組織相容性更好、完全可降解。Stamos等[14]在一項多中心前瞻性研究中治療93例復雜性肛瘺患者（經括約肌型），半年內愈合率為41%，Wexner失禁評分從5.3降至2.6，提示肛門節制功能顯著改善，但術后短期發生感染/膿腫11例、瘺管栓脫出13例、復發2例。另有研究[15]認為，瘺管長度是肛瘺栓治療失敗的重要危險因素，瘺管≥4 cm長比瘺管＜4 cm長的成功率高約 3 倍。 干細胞移植（stem cell transplantation）近年來發展迅速，2012年韓國批準Anterogen公司生產的脂肪干細胞（adipose-derived stem cells，ASCs）用于克羅恩病肛瘺的治療[16]。 但一項在西班牙完成的多中心單盲RCT（臨床Ⅲ期）結果[17]表明，ASCs對復雜性肛瘺的治愈率為40%～50%，雖很好地規避了肛門失禁和不良事件的發生，但療效并不優于對照組（FG）。Cirocchi等[18]在一項系統評價中提到，生物療法尚無法撼動傳統手術的地位，今后更有可能以聯合的形式出現于復雜性肛瘺治療當中。
相比生物學治療，同樣具有微創特點的保留括約肌手術則一直處于關注焦點。最早的如直腸黏膜瓣前徙術/直腸推移瓣技術（endorectal advancement flap，ERAF），通過將向基底部游離的直腸黏膜覆蓋、封閉肛瘺內口，使腸腔內污染物無法進入瘺管，至外側瘺管逐漸萎縮、閉合，治愈率可達到67.0%～80.8%，但該手術操作較為復雜，黏膜瓣的回縮和撕裂常致手術失敗，復發率亦較高，為13%～56%[3]。且ERAF術并不屬于“完全保留括約肌術”，游離直腸瓣可能損傷部分內括約肌，故仍有一定的肛門失禁率，為13.2%～35%[19]。近年，Uribe等20]回顧探討ERAF術中處理外側瘺管的兩種方式即“隧道式挖除”和“搔刮”，通過肛直腸測壓發現ERAF-隧道式挖除術后肛管的最大縮榨壓明顯下降，搔刮組則無顯著變化，兩者的復發率相近（6.4%比4.9%），證實隧道式挖除仍對外括約肌有一定損傷。 Leng等[21]和Fisher等[22]分別系統性分析了ERAF術與AFP治療復雜性肛瘺的效果，其結果顯示，ERAF術與AFP療效接近，但由于ERAF術后的住院時間更長導致其比AFP費用平均高€2 518；而且，AFP在肛門功能、愈合時間、疼痛程度、生活質量等方面均優于ERAF術。任東林等[12]認為，ERAF相較于分期掛線并無顯著優勢，該術式亦一直未在國內廣泛應用。其他微創性手術如肛瘺激光閉合術（fistula laser closure），是在以傳統方法閉合內口（吻合、縫合）基礎上采用激光消除瘺管，缺點是內口和瘺管定位較盲目，暫無用于復雜性肛瘺的相關報道。近年，肛瘺鏡輔助治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）結合了內鏡手術與微創治療理念，最顯著的進步即是通過內鏡處理瘺管，在肛瘺鏡直視下精確定位內口和瘺管，易發現潛在的支管或膿腔，但在國內外目前尚處于起步階段。 Meinero等[23]于2011年報道VAAFT治療136例復雜性肛瘺患者的資料，82.6%的病例術中可準確定位內口，一期愈合率為73.5%（72/98），隨訪 1 年的治愈率為87.1%（54/62）。但有學者質疑該研究中脫失率過高（54.4%，74/136），愈合延遲或需二次手術的患者比例偏高，復發風險較大等，故難以評價VAAFT對于復雜性肛瘺的真實應用價值[24]。
生物療法和微創性手術的快速發展、進步，代表了復雜性肛瘺治療模式的重大轉變，這些微創的、修復性的、不損害肛門功能及外觀的治療方式，可能會在很大程度上取代創傷大、損害肛門功能及外觀的傳統手術。但同時，這些治療均存在或多或少的缺陷及不足，導致治愈率不穩定，復發率控制不理想，需要進一步完善和改進，以及更多高質量的臨床研究來驗證；新方法又常需經歷“學習曲線”，加之技術或操作要求、費用等成本較高，都將阻礙其在臨床上的應用和推廣。
5 經括約肌間瘺管結扎術：一種保留括約肌手術，目前更好的選擇？
Matos等[25]于1993年首先提出經括約肌間入路完全保留肛門括約肌治療復雜性肛瘺，但當時并未得到充分關注。直至2007年，Rojanasakul等[26]報道了經括約肌瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），該術式經括約肌間入路，游離并結扎瘺管，封閉內口，對遠側瘺管進行搔刮清理并曠置，3 個月隨訪期間治愈率為94.4%，均未發生肛門失禁。 LIFT術最初主要應用于經括約肌肛瘺，隨后研究逐漸證實LIFT術對多種類型的肛瘺均適用，對于一些難治的克羅恩病肛瘺亦有效。Gingold等[27]采用LIFT術治療克羅恩病肛瘺患者，隨訪 1 年治愈率達到67%（10/15），且無肛門失禁。近期，一項納入26個臨床研究的系統評價[28]顯示，LIFT術對肛瘺的一期愈合率為47%～95%，失禁率極低，復發率為6%～18%；但值得注意的是，中多為小樣本的隊列研究或回顧性研究。Madbouly等[29]在多中心研究中納入70例高位經括約肌肛瘺患者，分別接受LIFT術或ERAF術，主要療效終點是術后 1 年內的治愈率、復發率及失禁率，次要療效終點包括術后疼痛、生活質量等，結果發現：2 組的一期愈合率接近（94.3%比91.4%），但LIFT術后的愈合時間較ERAF術更短（22.6 d比32.1 d），1 周時的疼痛評分更低（3.1分比4.8分）；隨訪 1 年期間，LIFT術的治愈率高于ERAF術，但差異無統計學意義（74.3%比65.7%），另外，Wexner評分及生活質量比較差異均無統計學意義，可能與樣本量不足有關。對于復發性肛瘺、有肛瘺手術史者，包括LIFT手術失敗的患者，再次行LIFT術仍是有效的，且不會增加肛門失禁的風險。Tan等[30]回顧性分析93例接受LIFT術的肛瘺患者，其中 7 例失敗、6 例復發，這些患者再次行LIFT術的治愈率可達78%（10/13）。但有研究[31]提示，LIFT術的遠期復發情況可能不甚理想，復雜性肛瘺隨訪 2 年復發率近27%（7/26）。近年，國內外學者[9,13,15]嘗試把LIFT與生物療法相結合（BioLIFT）以治療復雜性肛瘺，效果如何有待進一步研究。
2007年之后，有關LIFT術的臨床研究、系列報道、循證評價等如雨后春筍般大量涌現，至今研究熱度有增無減，該術式具有全新的手術入路（正常解剖間隙）、完全保留括約肌、操作相對簡易等顯著優點，并且術后創面小、愈合較快，幾乎不影響肛門功能，患者耐受性好、花費較低，換言之，LIFT術具有“簡”“便”“廉”“驗”的特點。國內越來越多的學者意識到LIFT應用前景出色，適合且必將在我國推廣，且對于復雜性肛瘺的治療價值不低于目前廣泛使用的瘺管切開掛線術，但因循證醫學證據不足，2011美版指南暫不推薦LIFT術用于復雜性肛瘺[3]。北京、上海、南京的一些高校附屬醫院是國內最早開展LIFT的臨床醫院，已取得一些初步研究成果，Ye等[32]回顧過去 2 年行改良LIFT術的高位經括約肌肛瘺患者，結果顯示一期和二期的合并愈合率為87.2%（34/39），愈合時間平均為13 d，術后未愈及復發 5 例接受二次手術后亦全部治愈，所有患者均未出現肛門失禁。通過結合LIFT和生物療法的各自優勢，采納LIFT手術入路以及內口處理方式，同時輔以生物材料填塞遠側瘺管，可有效提高手術治愈率并加快傷口愈合。鄭毅等[4]在LIFT術基礎上以脫細胞黏膜基質材料填塞瘺管（LIFT-plug）治療239例肛瘺患者，與單純LIFT術比較，可明顯縮短愈合時間（22 d比30 d），提高近期治愈率（96.5%比83.7%），隨訪 6 個月 2 組均未見復發，亦未發生嚴重的肛門失禁。
6 結語
復雜性肛瘺一直是結直腸外科或肛腸科疾病治療中的難點和熱點，傳統手術方式難以有效降低復發率并同時減少對肛門功能的損害；國外近年興起的生物療法雖然創傷極小，但費用高、療效不確定、復發率高等限制了其在我國更為廣泛的應用，福澤國內患者需待時日；古老的掛線療法經過不斷地改良和發展，是目前治療復雜性肛瘺的有力手段，對肛門功能具有一定的保護作用，但臨床上仍有不少患者術后出現復發或輕-中度的肛門失禁；保留括約肌手術一直維持著相當的活力和熱度，尤其是在現代醫學極力倡導微創治療和生活質量的大背景之下。
LIFT作為一項可治療復雜性肛瘺的創新性新技術，其臨床療效和安全性已得到初步證實，保護肛門功能的顯著優勢亦得到廣泛認可。有研究[12-13,15,31]認為，LIFT術可能存在一些缺陷：①適應證有一定的局限性，對不同類型肛瘺的療效差異較大，以低位經括約肌或高位、無分支的經括約肌肛瘺最佳，不適用于瘺管未形成或伴有急性期膿腫者。②遠期復發風險較高，遠側瘺管管壁予以簡單搔刮、曠置，易遺留炎性壞死組織，括約肌間隙縱向游離層面不足或導致深部間隙繼發感染灶的殘留，且括約肌間溝切口予以縫合易致引流不暢等。即便如此，筆者認為LIFT依舊極有可能在數年后逐漸取代甚至超越瘺管切開掛線術及其衍生、改良術式，成為復雜性肛瘺的一線治療方案。