引用本文： 方向, 麥剛, 劉忠亮, 張躍天, 鄭本波, 劉震. 彈性鉤線針縫合腹腔鏡手術小切口的臨床價值研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 59-63. doi: 10.7507/1007-9424.201605078 復制
腹腔鏡手術是一種微創手術，但也有相應的并發癥。研究[1]發現，穿刺孔出血是腹腔鏡術后的一種嚴重并發癥，術后切口疝的發生也是一個值得重視的問題。Fear[2]在1968年第 1 次報道了腹腔鏡術后發生切口疝的病例。美國婦科腹腔鏡醫師聯合會（American Association of GynecologicLaparoscopists）統計4 385 000例行腹腔鏡手術的患者，其中發生切口疝有933例，發生率為0.021%[3]。Nassar等[4]回顧性分析870例行腹腔鏡手術患者的臨床資料，其中發生切口疝16例，發生率為1.8%。綜合其他一些大宗病例的統計結果，腹腔鏡術后切口疝的發生率為0.02%～3.6%不等[5-6]。原則上腹腔鏡手術后都應當縫合切口的腹膜層、肌層、筋膜層、皮下脂肪層和皮膚，但由于切口很小，切口內操作空間小，用傳統的弧形針縫合，縫針在此狹小的空間內不能展開，對于腹壁較厚的患者，基本上不能使腹膜層、肌層、筋膜層得到縫合，由此導致術后切口疝和切口出血的發生率較高。因此，探索出一種能使切口得到分層縫合關閉的簡單易行的手術方法勢在必行。本研究應用彈性鉤線針在腹腔鏡直視下縫合小切口，取得了良好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究前瞻性納入四川省德陽市人民醫院2010年 2 月至2015年 2 月期間行腹腔鏡手術的患者。納入標準：行腹腔鏡手術，戳孔位于腹壁，切口長度0.5～3 cm。排除標準：有肺部疾病致長期慢性咳嗽者，有前列腺疾病致排尿困難者，慢性便秘者，以及惡性腫瘤患者。采用區組隨機化分組的方法，將納入患者隨機分為研究組和對照組，將用彈性鉤線針進行分層縫合切口的腹腔鏡手術患者3 120例設為研究組，將用弧形針縫合的腹腔鏡手術患者3 120例設為對照組。隨訪到2016年 3 月31日截止，研究組有3 068例接受全程隨訪，隨訪率為98.33%，對照組有2 961例接受全程隨訪，隨訪率為94.90%。研究組全程接受隨訪的3 068例病例中，男1 472例，女1 596例；年齡1～86歲，平均年齡41.7歲；腹壁厚度0.4～16 cm，平均厚度2.3 cm；上腹部手術1 370例，下腹部手術1 698例；兒童（0～6歲）671例，青少年（7～17歲）534例 ，青年（18～40歲）580例，中年（41～65歲）607例，老年（66歲以上）676例 。對照組全程接受隨訪的2 961例病例中，男1 458例，女1 503例；年齡1～87歲，平均年齡42.9歲；腹壁厚度0.4～15 cm，平均厚度2.2 cm；上腹部手術1 256例，下腹部手術1 705例；兒童656例，青少年521例，青年564例，中年612例，老年608例。2 組患者在性別、年齡、腹壁厚度等一般臨床資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 彈性鉤線針原理
彈性鉤線針由彈性柄、針芯和針殼構成，針芯和針殼之間有一卡槽，按住彈性柄時卡槽露出，松開彈性柄則卡槽卡緊，針芯針端圓鈍（圖 1）。該彈性鉤線針價格低廉、結實耐用、操作簡單，可以反復使用 1 萬次左右，基本不增加患者的醫療費用。
圖1
鉤線針實物圖
1.3 縫合方法
1.3.1 研究組 ①對長度＞5 mm的切口進行分層縫合：用彈性鉤線針縫合腹膜層、肌層和筋膜層，連續縫合皮下脂肪，皮膚做皮內美容縫合。②運用彈性鉤線針的具體縫合方法：根據腹壁厚度選擇 4 號或 1 號絲線，線頭處打 1 個結以防縫線在鉤線針的溝槽內滑脫；先由彈性鉤線針帶線，從脂肪層刺入，在距切緣 5 mm垂直于切口方向進腹，按住鉤線針柄使彈性鉤線針溝槽露出，松開縫線，將線頭留在腹腔（圖 2a），退出彈性鉤線針；從切口對側的對稱位置處刺入，同樣距切緣 5 mm垂直于切口方向進腹，按住鉤線針柄使彈性鉤線針溝槽露出，鉤住縫線，松開鉤線針柄，鉤線針彈回將縫線緊緊卡在溝槽內，提出腹腔（圖 2b—圖 2d），在腹壁打結（圖 2e）。③在所有戳孔完成后，將鏡桿移到操作孔，在直視下首先用彈性鉤線針縫合鏡孔，縫合好后先不打結，鉗夾后置于旁邊，關腹時再用彈性鉤線針縫合操作孔，放完氣后再統一打結。
圖2
示彈性鉤線針的具體縫合方法 2a：彈性鉤線針帶線進腹；2b：彈性鉤線針從切口對側進腹準備鉤住縫線；2c：彈性鉤線針從腹腔內鉤出縫線；2d：腹膜層及肌層得到縫合；2e：在腹壁打結，腹膜層及肌層得到縫合
1.3.2 對照組 拔出戳卡，關閉氣腹，用傳統的弧形針縫合切口。
1.4 隨訪
隨訪方式為門診隨訪和電話隨訪，隨訪截止日為2016年 3 月31日，失訪患者不納入研究，采用盲法進行結果的判斷。
1.5 觀察指標
觀察 2 組患者術后切口出血和切口疝的發生情況。
1.6 統計學方法
應用SPSS 19.0軟件包。計量資料采用t 檢驗。計數資料采用χ2檢驗，分如下 3 種情況進行：①所有的理論頻數T≥5并且總樣本量n≥40，采用Pearson卡方檢驗；②如果理論頻數T＜5但T≥1，并且n≥40，用連續性校正的卡方進行檢驗；③如果有理論頻數T＜1或n＜40，則用Fisher’s檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組有3 068例接受全程隨訪，隨訪率為98.33%，隨訪時間為13～73個月，中位隨訪時間為37.5個月。對照組有2 961例接受全程隨訪，隨訪率為94.90%，隨訪時間為13～73個月，中位隨訪時間為35.6個月。
2.1 2 組患者術后切口出血情況比較
研究組術后 7 d內發生切口出血 5 例，其中上腹部手術 2 例，下腹部手術 3 例；兒童 1 例，青年 2 例，中年 1 例，老年 1 例。對照組術后 7 d內發生切口出血20例，其中上腹部手術 8 例，下腹部手術12例；兒童 3 例，青少年 2 例，青年 4 例，中年 6 例，老年 5 例。研究組與對照組比較，術后切口出血的發生率顯著降低（P＜0.05），下腹部手術術后切口出血的發生率也顯著降低（P＜0.05）；各年齡段研究組與對照組術后切口出血發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2 組患者術后切口出血發生情況比較
2.2 2 組患者術后切口疝發生情況比較
研究組 2 例切口疝分別發生于術后 5 個月及67個月，其中上腹部手術 0 例，下腹部手術 2 例；兒童 1 例，老年 1 例。對照組術后3～71個月發生切口疝13例，其中上腹部手術 3 例，下腹部手術10例；兒童 2 例，青少年 2 例，青年 1 例，中年 2 例，老年 6 例。研究組與對照組比較，術后切口疝的發生率明顯降低（P＜0.05），下腹部手術術后切口疝的發生率也顯著降低（P＜0.05）；各年齡段研究組與對照組術后切口疝發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。
表2
2 組患者術后切口疝發生情況比較
3 討論
腹腔鏡手術在國內已基本得到普及，但腹腔鏡術后發生切口疝的病例也越來越多。有的腹腔鏡術后切口疝比較隱匿，診斷困難，需CT輔助診斷[7]。有的腹腔鏡術后切口疝治療困難，醫療費用高昂[8-15]。切口疝發生原因主要有以下幾方面：①切口大小。切口發生疝的風險會隨著切口的增大而增加，一般認為切口疝常發生在直徑≥10 mm的切口。但對于直徑＜10 mm的小切口，也有發生疝的可能。Bergemann等[6]報道了 3 mm切口發生切口疝的病例，疝內容物為大網膜。還有文獻[16-17]報道了 5 mm的切口發生疝的病例，甚至有病例還發生小腸嵌頓壞死的情況。 Waldhaussen[16]指出，由于嬰幼兒腸管直徑細，較易于從小切口疝出。②切口部位。腹部正中切口處是切口疝的好發部位，以臍周切口（臍上、臍下切口）為多發，這是由于正中切口無肌肉保護且層次少的緣故。但也有右下腹或左下腹切口發生切口疝的報道[3,17]。③切口處腹壁缺陷。有一種易于忽視的腹腔鏡術后發生切口疝的潛在因素，那就是切口處存在手術時未被發現的腹壁部分層次缺損或薄弱，這種缺陷會促進術后切口疝的發生。臍部是這些筋膜缺損或薄弱的常見部位。Nassar等[4]發現，術前臍或臍周筋膜缺損的發生率高達12%，且女性占比高達87.5%。④神經損傷致局部腹肌萎縮。Korenkov等[18]報道，由于在戳孔或延長切口時損傷肋間神經而導致腹壁肌肉萎縮，大網膜或小腸通過局部薄弱的腹壁疝出。⑤縫合關閉不完全。原則上腹腔鏡手術后都應當縫合切口的腹膜層、肌層、筋膜層、皮下脂肪層和皮膚，但由于切口很小，切口內操作空間小，用傳統的弧形針縫合，縫針在此狹小的空間內不能展開，尤其對于腹壁較厚的患者，基本上不能使腹膜層、肌層和筋膜層得到縫合，由此導致術后切口疝、切口出血的發生率較高。隨著切口的增大，發生疝的風險也在增加。因此，應強調對腹腔鏡切口分層縫合關閉的重要性[19]。
本研究使用彈性鉤線針在腹腔鏡輔助下進行直視縫合，能夠將腹膜層和肌層對位縫合，能夠在不延長切口的情況下進行切口的縫合關閉，能夠發現并縫合結扎切口處合并存在的潛在疝和腹壁缺損。本研究結果顯示，該縫合方法能夠顯著降低術后切口疝的發生率。
穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔鏡手術中相當常見。 Geraci等[20]統計分析了200例腹腔鏡膽囊切除術的患者，其中發生穿刺孔出血有 7 例，發生率達到了3.5%。有研究[21-23]發現，腹壁戳孔處出血是腹腔鏡膽囊切除術患者術后出血的常見原因之一。在取體積較大的標本時，用銳器切開擴大穿刺孔或盲目鈍性擴張穿刺孔，導致穿刺孔附近組織血管損傷出血也是腹腔鏡切口術后出血的常見原因之一[24]。如果出現切口出血，手術醫生常采取電凝或縫合止血的方法[25]，但由于切口較小，電凝或縫合有時不確實，導致術后切口出血；有時為了更好暴露出血點，手術醫師還會延長穿刺孔切口[26]，這樣做又違背了微創手術的初衷，術后患者不易接受。本研究使用彈性鉤線針在腹腔鏡直視下縫合，能夠避免傷及內臟組織并將腹膜層和肌層對位縫合，能夠在不延長切口的情況下進行有效縫扎止血。本研究結果顯示，該縫合方法能夠顯著降低術后切口出血的發生率。
綜上，本研究使用彈性鉤線針在腹腔鏡輔助下進行直視縫合，能夠將腹膜層和肌層對位縫合，能夠在不延長切口和不增加醫療費用的情況下進行切口的縫合關閉和止血，能夠發現并縫合結扎切口處合并存在的切口疝和腹壁缺損，從而能夠顯著降低術后切口疝和切口出血的發生率。
腹腔鏡手術是一種微創手術，但也有相應的并發癥。研究[1]發現，穿刺孔出血是腹腔鏡術后的一種嚴重并發癥，術后切口疝的發生也是一個值得重視的問題。Fear[2]在1968年第 1 次報道了腹腔鏡術后發生切口疝的病例。美國婦科腹腔鏡醫師聯合會（American Association of GynecologicLaparoscopists）統計4 385 000例行腹腔鏡手術的患者，其中發生切口疝有933例，發生率為0.021%[3]。Nassar等[4]回顧性分析870例行腹腔鏡手術患者的臨床資料，其中發生切口疝16例，發生率為1.8%。綜合其他一些大宗病例的統計結果，腹腔鏡術后切口疝的發生率為0.02%～3.6%不等[5-6]。原則上腹腔鏡手術后都應當縫合切口的腹膜層、肌層、筋膜層、皮下脂肪層和皮膚，但由于切口很小，切口內操作空間小，用傳統的弧形針縫合，縫針在此狹小的空間內不能展開，對于腹壁較厚的患者，基本上不能使腹膜層、肌層、筋膜層得到縫合，由此導致術后切口疝和切口出血的發生率較高。因此，探索出一種能使切口得到分層縫合關閉的簡單易行的手術方法勢在必行。本研究應用彈性鉤線針在腹腔鏡直視下縫合小切口，取得了良好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究前瞻性納入四川省德陽市人民醫院2010年 2 月至2015年 2 月期間行腹腔鏡手術的患者。納入標準：行腹腔鏡手術，戳孔位于腹壁，切口長度0.5～3 cm。排除標準：有肺部疾病致長期慢性咳嗽者，有前列腺疾病致排尿困難者，慢性便秘者，以及惡性腫瘤患者。采用區組隨機化分組的方法，將納入患者隨機分為研究組和對照組，將用彈性鉤線針進行分層縫合切口的腹腔鏡手術患者3 120例設為研究組，將用弧形針縫合的腹腔鏡手術患者3 120例設為對照組。隨訪到2016年 3 月31日截止，研究組有3 068例接受全程隨訪，隨訪率為98.33%，對照組有2 961例接受全程隨訪，隨訪率為94.90%。研究組全程接受隨訪的3 068例病例中，男1 472例，女1 596例；年齡1～86歲，平均年齡41.7歲；腹壁厚度0.4～16 cm，平均厚度2.3 cm；上腹部手術1 370例，下腹部手術1 698例；兒童（0～6歲）671例，青少年（7～17歲）534例 ，青年（18～40歲）580例，中年（41～65歲）607例，老年（66歲以上）676例 。對照組全程接受隨訪的2 961例病例中，男1 458例，女1 503例；年齡1～87歲，平均年齡42.9歲；腹壁厚度0.4～15 cm，平均厚度2.2 cm；上腹部手術1 256例，下腹部手術1 705例；兒童656例，青少年521例，青年564例，中年612例，老年608例。2 組患者在性別、年齡、腹壁厚度等一般臨床資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 彈性鉤線針原理
彈性鉤線針由彈性柄、針芯和針殼構成，針芯和針殼之間有一卡槽，按住彈性柄時卡槽露出，松開彈性柄則卡槽卡緊，針芯針端圓鈍（圖 1）。該彈性鉤線針價格低廉、結實耐用、操作簡單，可以反復使用 1 萬次左右，基本不增加患者的醫療費用。
圖1
鉤線針實物圖
1.3 縫合方法
1.3.1 研究組 ①對長度＞5 mm的切口進行分層縫合：用彈性鉤線針縫合腹膜層、肌層和筋膜層，連續縫合皮下脂肪，皮膚做皮內美容縫合。②運用彈性鉤線針的具體縫合方法：根據腹壁厚度選擇 4 號或 1 號絲線，線頭處打 1 個結以防縫線在鉤線針的溝槽內滑脫；先由彈性鉤線針帶線，從脂肪層刺入，在距切緣 5 mm垂直于切口方向進腹，按住鉤線針柄使彈性鉤線針溝槽露出，松開縫線，將線頭留在腹腔（圖 2a），退出彈性鉤線針；從切口對側的對稱位置處刺入，同樣距切緣 5 mm垂直于切口方向進腹，按住鉤線針柄使彈性鉤線針溝槽露出，鉤住縫線，松開鉤線針柄，鉤線針彈回將縫線緊緊卡在溝槽內，提出腹腔（圖 2b—圖 2d），在腹壁打結（圖 2e）。③在所有戳孔完成后，將鏡桿移到操作孔，在直視下首先用彈性鉤線針縫合鏡孔，縫合好后先不打結，鉗夾后置于旁邊，關腹時再用彈性鉤線針縫合操作孔，放完氣后再統一打結。
圖2
示彈性鉤線針的具體縫合方法 2a：彈性鉤線針帶線進腹；2b：彈性鉤線針從切口對側進腹準備鉤住縫線；2c：彈性鉤線針從腹腔內鉤出縫線；2d：腹膜層及肌層得到縫合；2e：在腹壁打結，腹膜層及肌層得到縫合
1.3.2 對照組 拔出戳卡，關閉氣腹，用傳統的弧形針縫合切口。
1.4 隨訪
隨訪方式為門診隨訪和電話隨訪，隨訪截止日為2016年 3 月31日，失訪患者不納入研究，采用盲法進行結果的判斷。
1.5 觀察指標
觀察 2 組患者術后切口出血和切口疝的發生情況。
1.6 統計學方法
應用SPSS 19.0軟件包。計量資料采用t 檢驗。計數資料采用χ2檢驗，分如下 3 種情況進行：①所有的理論頻數T≥5并且總樣本量n≥40，采用Pearson卡方檢驗；②如果理論頻數T＜5但T≥1，并且n≥40，用連續性校正的卡方進行檢驗；③如果有理論頻數T＜1或n＜40，則用Fisher’s檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組有3 068例接受全程隨訪，隨訪率為98.33%，隨訪時間為13～73個月，中位隨訪時間為37.5個月。對照組有2 961例接受全程隨訪，隨訪率為94.90%，隨訪時間為13～73個月，中位隨訪時間為35.6個月。
2.1 2 組患者術后切口出血情況比較
研究組術后 7 d內發生切口出血 5 例，其中上腹部手術 2 例，下腹部手術 3 例；兒童 1 例，青年 2 例，中年 1 例，老年 1 例。對照組術后 7 d內發生切口出血20例，其中上腹部手術 8 例，下腹部手術12例；兒童 3 例，青少年 2 例，青年 4 例，中年 6 例，老年 5 例。研究組與對照組比較，術后切口出血的發生率顯著降低（P＜0.05），下腹部手術術后切口出血的發生率也顯著降低（P＜0.05）；各年齡段研究組與對照組術后切口出血發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2 組患者術后切口出血發生情況比較
2.2 2 組患者術后切口疝發生情況比較
研究組 2 例切口疝分別發生于術后 5 個月及67個月，其中上腹部手術 0 例，下腹部手術 2 例；兒童 1 例，老年 1 例。對照組術后3～71個月發生切口疝13例，其中上腹部手術 3 例，下腹部手術10例；兒童 2 例，青少年 2 例，青年 1 例，中年 2 例，老年 6 例。研究組與對照組比較，術后切口疝的發生率明顯降低（P＜0.05），下腹部手術術后切口疝的發生率也顯著降低（P＜0.05）；各年齡段研究組與對照組術后切口疝發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。
表2
2 組患者術后切口疝發生情況比較
3 討論
腹腔鏡手術在國內已基本得到普及，但腹腔鏡術后發生切口疝的病例也越來越多。有的腹腔鏡術后切口疝比較隱匿，診斷困難，需CT輔助診斷[7]。有的腹腔鏡術后切口疝治療困難，醫療費用高昂[8-15]。切口疝發生原因主要有以下幾方面：①切口大小。切口發生疝的風險會隨著切口的增大而增加，一般認為切口疝常發生在直徑≥10 mm的切口。但對于直徑＜10 mm的小切口，也有發生疝的可能。Bergemann等[6]報道了 3 mm切口發生切口疝的病例，疝內容物為大網膜。還有文獻[16-17]報道了 5 mm的切口發生疝的病例，甚至有病例還發生小腸嵌頓壞死的情況。 Waldhaussen[16]指出，由于嬰幼兒腸管直徑細，較易于從小切口疝出。②切口部位。腹部正中切口處是切口疝的好發部位，以臍周切口（臍上、臍下切口）為多發，這是由于正中切口無肌肉保護且層次少的緣故。但也有右下腹或左下腹切口發生切口疝的報道[3,17]。③切口處腹壁缺陷。有一種易于忽視的腹腔鏡術后發生切口疝的潛在因素，那就是切口處存在手術時未被發現的腹壁部分層次缺損或薄弱，這種缺陷會促進術后切口疝的發生。臍部是這些筋膜缺損或薄弱的常見部位。Nassar等[4]發現，術前臍或臍周筋膜缺損的發生率高達12%，且女性占比高達87.5%。④神經損傷致局部腹肌萎縮。Korenkov等[18]報道，由于在戳孔或延長切口時損傷肋間神經而導致腹壁肌肉萎縮，大網膜或小腸通過局部薄弱的腹壁疝出。⑤縫合關閉不完全。原則上腹腔鏡手術后都應當縫合切口的腹膜層、肌層、筋膜層、皮下脂肪層和皮膚，但由于切口很小，切口內操作空間小，用傳統的弧形針縫合，縫針在此狹小的空間內不能展開，尤其對于腹壁較厚的患者，基本上不能使腹膜層、肌層和筋膜層得到縫合，由此導致術后切口疝、切口出血的發生率較高。隨著切口的增大，發生疝的風險也在增加。因此，應強調對腹腔鏡切口分層縫合關閉的重要性[19]。
本研究使用彈性鉤線針在腹腔鏡輔助下進行直視縫合，能夠將腹膜層和肌層對位縫合，能夠在不延長切口的情況下進行切口的縫合關閉，能夠發現并縫合結扎切口處合并存在的潛在疝和腹壁缺損。本研究結果顯示，該縫合方法能夠顯著降低術后切口疝的發生率。
穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔鏡手術中相當常見。 Geraci等[20]統計分析了200例腹腔鏡膽囊切除術的患者，其中發生穿刺孔出血有 7 例，發生率達到了3.5%。有研究[21-23]發現，腹壁戳孔處出血是腹腔鏡膽囊切除術患者術后出血的常見原因之一。在取體積較大的標本時，用銳器切開擴大穿刺孔或盲目鈍性擴張穿刺孔，導致穿刺孔附近組織血管損傷出血也是腹腔鏡切口術后出血的常見原因之一[24]。如果出現切口出血，手術醫生常采取電凝或縫合止血的方法[25]，但由于切口較小，電凝或縫合有時不確實，導致術后切口出血；有時為了更好暴露出血點，手術醫師還會延長穿刺孔切口[26]，這樣做又違背了微創手術的初衷，術后患者不易接受。本研究使用彈性鉤線針在腹腔鏡直視下縫合，能夠避免傷及內臟組織并將腹膜層和肌層對位縫合，能夠在不延長切口的情況下進行有效縫扎止血。本研究結果顯示，該縫合方法能夠顯著降低術后切口出血的發生率。
綜上，本研究使用彈性鉤線針在腹腔鏡輔助下進行直視縫合，能夠將腹膜層和肌層對位縫合，能夠在不延長切口和不增加醫療費用的情況下進行切口的縫合關閉和止血，能夠發現并縫合結扎切口處合并存在的切口疝和腹壁缺損，從而能夠顯著降低術后切口疝和切口出血的發生率。
