引用本文： 溫樹生, 高強, 李曉華, 趙俊飛, 陳寄梅, 岑堅正, 許剛, 莊建. 圓錐（Cone）重建技術在三尖瓣下移畸形應用的初步體驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 56-60. doi: 10.7507/1007-4848.201604066 復制
三尖瓣下移畸形，即 Ebstein 畸形是一種罕見的先天性心臟病[1]，據報道發病率約為 1/14 000 左右[2-3]。目前可用于治療的外科技術雖然較多，但卻并沒有真正意義上最佳的手術方式[4]。圓錐（Cone鴐成形法由巴西醫師 Da Silva 首先提出，總體死亡率為3%[5]。目前 Cone 重建技術被越來越多的臨床醫師所接受，其操作重復性佳且矯治效果顯著，也避免了傳統瓣膜置換帶來的抗凝問題，因此可能被廣泛用于新生兒乃至成人的 Ebstein 畸形矯治[6-7]。本研究旨在回顧 Cone 重建技術的特點及預后效果評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析廣東省人民醫院 2012 年 1 月至 2015 年 2 月收治的 10 例行 Cone 重建技術的 Ebstein 畸形患者的臨床資料，男女各 5 例，中位年齡 20.1（4～57）歲，小兒 5 例（50%），成人 5 例（50%），根據 Carpentier 分型，A 型 2 例、B 型 4 例、介于 B 型和 C 型之間 2 例、C型 2 例。合并室間隔缺損 1 例，房間隔缺損 5 例。術前發生紫紺患者 2 例，合并預激綜合征 1 例，心房撲動 1 例。術前三尖瓣反流程度均為重度。術前三尖瓣反流速度（0.69±0.11）m/s。術前 B 超右心房大小（59.1± 24.7）mm，右心室大小（36.5±12.8）mm，術前左心室射血分數 71.0%±4.5%。術前患者心臟功能分級（紐約心臟病協會心臟功能分級）中位數為 1 級，最高為 4 級。
診斷方法：以心臟彩色超聲心動圖為主要診斷標準，符合以下解剖學即可診斷：a. 三尖瓣隔瓣及后瓣向心尖部移位；b. 三尖瓣前瓣輕度下移，瓣膜冗長，并有多條異常腱索及乳頭肌附著在心室壁；c. 從三尖瓣瓣環水平至隔瓣、后瓣附著水平，心室壁組織異常變薄并發育不全；d. 功能右心室腔變小。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下氣管插管、低溫體外循環下進行，胸骨正中切口，常規建立體外循環，經右房做切口。Cone 重建技術要點：從 3 點鐘位置開始將三尖瓣前瓣、后瓣以及隔瓣從功能瓣環位置游離下來，同時切斷瓣膜與右室之間的異常連接乳頭肌或其他組織以確保瓣膜有盡量大的活動度，保留瓣葉游離緣與右室心尖的連接，形成一個錐形瓣膜結構，且圓錐的尖正對右室心尖。縱向折疊房化右室；適當折疊三尖瓣解剖瓣環的后瓣環，使瓣環與重建后瓣膜的開口大小相匹配；然后順時針轉動重建后的三尖瓣并上提固定至真正的三尖瓣瓣環水平，完成三尖瓣重建。
隨訪資料由我院流行病學研究室統一安排，資料來源于門診心臟 B 超復查及電話隨訪。
1.3 統計學分析
術前術后三尖瓣相關指標以及其他預后連續性變量的變化采用均數 ± 標準差（ ）描述，組間比較用配對t 檢驗。等級資料比較采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗，失效事件與時間關系分析均采用 Kaplan-Meier 法。統計軟件采用 SPSS 13.0進行運算，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者術后住院時間的中位時間為 7.5 d，重癥監護室住院時間的中位數為 3 d，所有患者均未進行 1+1/2 心室矯治，1 例合并室間隔缺損患者進行了室間隔缺損修補術，合并房間隔缺損的患者均未完全封閉，保留 4 mm 直徑的孔隙。3 例患者行三尖瓣瓣環加固，其中 2 例為成人，采用成形環，1 例為兒童（13歲），采用自制人工瓣環。體外循環時間平均（167±73）min，主動脈阻斷時間平均（111±51）min，術后氣管插管拔管時間平均（15.4±14.7）h。術后 1 例患者出現偶發室性早搏，給予可達龍后控制良好，1 例預激綜合征患者術前 1 個月行介入射頻消融，1 例房撲患者術后轉為竇性，其余患者無并發癥。術后患者血氧飽和度為 97%±8%，與術前 94%±9% 的差異無統計學意義 [ 95%CI（–1.266，6.066），P=0.173 ] 。術前 2 例發生紫紺患者，其中 1 例得以緩解，另外 1 例血氧飽和度（79%）比術前（85%）更低。10 例患者經隨訪均未死亡，隨訪時間 3～24個月。
術前經食管心臟 B 超示患者三尖瓣反流面積平均值為（18.7±11.4）cm2，術畢平均值為（1.4±1.8）cm2，出院前平均值為（6.4±6.9）cm2，后兩者均比術前降低且差異有統計學意義 [ 95%CI（–25.154，–9.573鴐，P=0.001；95%CI（6.567，18.113鴐，P=0.001 ] 。術后 3 個月時患者三尖瓣反流面積（7.9±5.0）cm2較術前明顯下降 [ 95%CI（4.523，12.052鴐，P=0.004 ] ；較出院時增大，但差異無統計學意義 [ 95%CI（–5.783，1.039鴐，P=0.126 ] 。其變化趨勢見圖 1。
圖1
三尖瓣反流面積變化
經 Kaplan-Meier 檢驗發現，術后 3 個月出現8 cm2 以上反流面積的的相對危險期，概率為 85.7%，16 個月出現 8 cm2 以上反流面積的概率為 32.1%。見圖 2。
圖2
三尖瓣反流面積變化與時間關系
其他指標的術前和出院前比較，見表 1。
表1
其他心臟指標術前與出院前對比（
）
3 討論
本研究結果示三尖瓣反流面積在出院時、隨訪期內均低于術前，差異有統計學意義。原因可能在于 Cone 重建能夠取得解剖學的矯治，合理利用隔瓣的空間和作用，新建瓣膜充分貼合解剖瓣環，形成瓣葉與瓣葉的對合[8]，且能夠形成中心性舒張期血流，區別于 Carpentier 技術所形成的單瓣結構及偏心性舒張期血流[9]，且后者的反流發生率和反流程度相對較高[10-11]。Vogel 等在對比 Cone 技術和傳統術式在降低三尖瓣反流的效果時發現前者更優，主要體現在近期隨訪中，尚缺乏遠期資料[12]。Prifti 等在 Cone 技術上修改而來的 Peacock Tail 技術也同樣強調了中心性舒張期血流和瓣葉對合的重要性[13]。此外，當三尖瓣前瓣發育也差的情況下，傳統術式如 Carpentier 或 Danielson 的修復則難以達到滿意效果，而 Cone 技術則可通過對位置或活動不佳的瓣膜進行充分游離和吻合，使瓣膜和瓣環重建達到較為理想的結果[9]，當然這些操作需要手術醫師的豐富經驗和技巧[14]。
Ebstein 畸形術后右心功能衰竭是導致術后近期死亡率增高的主要原因之一[15]，右心功能術前或術中評估對于制定手術策略非常重要但長期處于無公認標準的境況[16]。Sano 等[14]認為功能右室在收縮期產生跨三尖瓣的壓力差＞30 mm Hg、存在主肺動脈前向血流、良好的功能右室形態可以是采用雙心室矯治的決策依據。若以此為依據，本研究的病例均符合雙心室矯治的條件，但我們認為所謂良好的功能右心室形態需要更恰當的標準：當功能右室與房化右室的比例大于 1 時，可考慮行雙心室矯治。此外術后右心功能不足其實是必然存在的，因為與手術操作損傷、手術過程中缺血導致的心肌損傷有關，也與三尖瓣下移畸形導致的心室損傷有關。因此為預防術后右心功能衰竭，本研究病例均采用預留心房的閥門式孔隙，雖然犧牲了術后短期的血氧飽和度，但隨著右心功能的逐漸恢復，血氧飽和度會逐漸上升[9]。Liu 認為在房化右室面積大于右心室的 50% 或前瓣造成顯著的右室流出道狹窄、嚴重的三尖瓣下移畸形病變或撤去體外循環后出現血流動力學不穩定時，應加行 BD-Gleen 手術，也取得了良好效果[17]。但 Gleen 手術畢竟改變了正常的血流通路，會帶來頭頸靜脈及其他并發癥[18]。兩者優劣有待未來進一步研究予以驗證。
在 Cone 技術中通過折疊三尖瓣解剖瓣環使其能與重建的錐形底部大小相適，然后將兩者吻合到一起，但操作過程中當距離房室結較近時，容易產生牽拉、損傷或者組織水腫等原因導致術后出現房室傳導阻滯[4]。在本組病例當中，術后僅 1 例患者出現偶發室性早搏，給予可達龍后控制良好，其余患者未出現心律方面并發癥。因此術中若注意在靠近房室結的地方進針深度應盡量淺，術后出現房室傳導阻滯的概率并不高，但這并不是絕對保障。有心臟中心建議在術后預防性給予至少 3～6 個月的胺碘酮或 β 阻滯劑[12]。此外，折疊瓣環從解剖學角度可能會帶來對遠期三尖瓣狹窄的憂慮，但在本研究中并未特別采用預防狹窄的措施，在隨訪中也并未發現狹窄病例。Da Silver 及 Boston 等的研究也未在長期隨訪中發現有三尖瓣狹窄的病例[4,8]，原因可能是在成形過程中加入隔瓣的作用，或者將無腱索后瓣旋轉到發育不良的隔瓣位置，都可一定程度上預防術后狹窄。
本組有 1 例成人患者術畢及食管超聲檢查提示輕微三尖瓣反流，但術后第 3 天經皮血氧飽和度較術前明顯下降，床旁 B 超證實三尖瓣瓣環撕裂導致大量反流。但該患者術前三尖瓣反流面積是術畢的 21 倍，與其他患者相比解剖矯治難度最大，而術中沒有應用人工瓣環加固，故提示對于解剖矯治難度大的成人患者尤其應注意瓣膜游離程度充分，且在有必要的情況下注意隔瓣和后瓣的接合[9]，或加固人工瓣環，可能會減少術后瓣環撕裂的風險[12]。也有研究者在將隔瓣縫至新的瓣環時采用間斷縫合的方式也可能會有助于減少撕裂的風險[17]。Attenhofer 等在折疊瓣環時專門用25 mm 的人工瓣環控制折疊的程度，以防止術后出現狹窄[19]，也為預防此類并發癥提供了一些思路。但對于嬰幼兒、兒童患者，由于還有繼續生長的需要，不建議應用人工瓣環加固三尖瓣瓣環。
本研究結果顯示 Cone 重建技術可最大程度對三尖瓣下移畸形進行解剖學矯治，術后短期效果滿意，但術后短期是出現大量反流的危險期，若術后短期內穩定，則遠期發生大量反流的概率可能不大。Cone 重建后瓣膜功能的長期穩定性已在 Da Silver 等的研究中予以證實[9,20]。然 Ebstein 畸形矯治的良好預后不僅僅取決于瓣膜重建，還需考慮左右心室功能、合并心內畸形等，這些問題仍亟待進一步深入探究。
三尖瓣下移畸形，即 Ebstein 畸形是一種罕見的先天性心臟病[1]，據報道發病率約為 1/14 000 左右[2-3]。目前可用于治療的外科技術雖然較多，但卻并沒有真正意義上最佳的手術方式[4]。圓錐（Cone鴐成形法由巴西醫師 Da Silva 首先提出，總體死亡率為3%[5]。目前 Cone 重建技術被越來越多的臨床醫師所接受，其操作重復性佳且矯治效果顯著，也避免了傳統瓣膜置換帶來的抗凝問題，因此可能被廣泛用于新生兒乃至成人的 Ebstein 畸形矯治[6-7]。本研究旨在回顧 Cone 重建技術的特點及預后效果評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析廣東省人民醫院 2012 年 1 月至 2015 年 2 月收治的 10 例行 Cone 重建技術的 Ebstein 畸形患者的臨床資料，男女各 5 例，中位年齡 20.1（4～57）歲，小兒 5 例（50%），成人 5 例（50%），根據 Carpentier 分型，A 型 2 例、B 型 4 例、介于 B 型和 C 型之間 2 例、C型 2 例。合并室間隔缺損 1 例，房間隔缺損 5 例。術前發生紫紺患者 2 例，合并預激綜合征 1 例，心房撲動 1 例。術前三尖瓣反流程度均為重度。術前三尖瓣反流速度（0.69±0.11）m/s。術前 B 超右心房大小（59.1± 24.7）mm，右心室大小（36.5±12.8）mm，術前左心室射血分數 71.0%±4.5%。術前患者心臟功能分級（紐約心臟病協會心臟功能分級）中位數為 1 級，最高為 4 級。
診斷方法：以心臟彩色超聲心動圖為主要診斷標準，符合以下解剖學即可診斷：a. 三尖瓣隔瓣及后瓣向心尖部移位；b. 三尖瓣前瓣輕度下移，瓣膜冗長，并有多條異常腱索及乳頭肌附著在心室壁；c. 從三尖瓣瓣環水平至隔瓣、后瓣附著水平，心室壁組織異常變薄并發育不全；d. 功能右心室腔變小。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下氣管插管、低溫體外循環下進行，胸骨正中切口，常規建立體外循環，經右房做切口。Cone 重建技術要點：從 3 點鐘位置開始將三尖瓣前瓣、后瓣以及隔瓣從功能瓣環位置游離下來，同時切斷瓣膜與右室之間的異常連接乳頭肌或其他組織以確保瓣膜有盡量大的活動度，保留瓣葉游離緣與右室心尖的連接，形成一個錐形瓣膜結構，且圓錐的尖正對右室心尖。縱向折疊房化右室；適當折疊三尖瓣解剖瓣環的后瓣環，使瓣環與重建后瓣膜的開口大小相匹配；然后順時針轉動重建后的三尖瓣并上提固定至真正的三尖瓣瓣環水平，完成三尖瓣重建。
隨訪資料由我院流行病學研究室統一安排，資料來源于門診心臟 B 超復查及電話隨訪。
1.3 統計學分析
術前術后三尖瓣相關指標以及其他預后連續性變量的變化采用均數 ± 標準差（ ）描述，組間比較用配對t 檢驗。等級資料比較采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗，失效事件與時間關系分析均采用 Kaplan-Meier 法。統計軟件采用 SPSS 13.0進行運算，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者術后住院時間的中位時間為 7.5 d，重癥監護室住院時間的中位數為 3 d，所有患者均未進行 1+1/2 心室矯治，1 例合并室間隔缺損患者進行了室間隔缺損修補術，合并房間隔缺損的患者均未完全封閉，保留 4 mm 直徑的孔隙。3 例患者行三尖瓣瓣環加固，其中 2 例為成人，采用成形環，1 例為兒童（13歲），采用自制人工瓣環。體外循環時間平均（167±73）min，主動脈阻斷時間平均（111±51）min，術后氣管插管拔管時間平均（15.4±14.7）h。術后 1 例患者出現偶發室性早搏，給予可達龍后控制良好，1 例預激綜合征患者術前 1 個月行介入射頻消融，1 例房撲患者術后轉為竇性，其余患者無并發癥。術后患者血氧飽和度為 97%±8%，與術前 94%±9% 的差異無統計學意義 [ 95%CI（–1.266，6.066），P=0.173 ] 。術前 2 例發生紫紺患者，其中 1 例得以緩解，另外 1 例血氧飽和度（79%）比術前（85%）更低。10 例患者經隨訪均未死亡，隨訪時間 3～24個月。
術前經食管心臟 B 超示患者三尖瓣反流面積平均值為（18.7±11.4）cm2，術畢平均值為（1.4±1.8）cm2，出院前平均值為（6.4±6.9）cm2，后兩者均比術前降低且差異有統計學意義 [ 95%CI（–25.154，–9.573鴐，P=0.001；95%CI（6.567，18.113鴐，P=0.001 ] 。術后 3 個月時患者三尖瓣反流面積（7.9±5.0）cm2較術前明顯下降 [ 95%CI（4.523，12.052鴐，P=0.004 ] ；較出院時增大，但差異無統計學意義 [ 95%CI（–5.783，1.039鴐，P=0.126 ] 。其變化趨勢見圖 1。
圖1
三尖瓣反流面積變化
經 Kaplan-Meier 檢驗發現，術后 3 個月出現8 cm2 以上反流面積的的相對危險期，概率為 85.7%，16 個月出現 8 cm2 以上反流面積的概率為 32.1%。見圖 2。
圖2
三尖瓣反流面積變化與時間關系
其他指標的術前和出院前比較，見表 1。
表1
其他心臟指標術前與出院前對比（
）
3 討論
本研究結果示三尖瓣反流面積在出院時、隨訪期內均低于術前，差異有統計學意義。原因可能在于 Cone 重建能夠取得解剖學的矯治，合理利用隔瓣的空間和作用，新建瓣膜充分貼合解剖瓣環，形成瓣葉與瓣葉的對合[8]，且能夠形成中心性舒張期血流，區別于 Carpentier 技術所形成的單瓣結構及偏心性舒張期血流[9]，且后者的反流發生率和反流程度相對較高[10-11]。Vogel 等在對比 Cone 技術和傳統術式在降低三尖瓣反流的效果時發現前者更優，主要體現在近期隨訪中，尚缺乏遠期資料[12]。Prifti 等在 Cone 技術上修改而來的 Peacock Tail 技術也同樣強調了中心性舒張期血流和瓣葉對合的重要性[13]。此外，當三尖瓣前瓣發育也差的情況下，傳統術式如 Carpentier 或 Danielson 的修復則難以達到滿意效果，而 Cone 技術則可通過對位置或活動不佳的瓣膜進行充分游離和吻合，使瓣膜和瓣環重建達到較為理想的結果[9]，當然這些操作需要手術醫師的豐富經驗和技巧[14]。
Ebstein 畸形術后右心功能衰竭是導致術后近期死亡率增高的主要原因之一[15]，右心功能術前或術中評估對于制定手術策略非常重要但長期處于無公認標準的境況[16]。Sano 等[14]認為功能右室在收縮期產生跨三尖瓣的壓力差＞30 mm Hg、存在主肺動脈前向血流、良好的功能右室形態可以是采用雙心室矯治的決策依據。若以此為依據，本研究的病例均符合雙心室矯治的條件，但我們認為所謂良好的功能右心室形態需要更恰當的標準：當功能右室與房化右室的比例大于 1 時，可考慮行雙心室矯治。此外術后右心功能不足其實是必然存在的，因為與手術操作損傷、手術過程中缺血導致的心肌損傷有關，也與三尖瓣下移畸形導致的心室損傷有關。因此為預防術后右心功能衰竭，本研究病例均采用預留心房的閥門式孔隙，雖然犧牲了術后短期的血氧飽和度，但隨著右心功能的逐漸恢復，血氧飽和度會逐漸上升[9]。Liu 認為在房化右室面積大于右心室的 50% 或前瓣造成顯著的右室流出道狹窄、嚴重的三尖瓣下移畸形病變或撤去體外循環后出現血流動力學不穩定時，應加行 BD-Gleen 手術，也取得了良好效果[17]。但 Gleen 手術畢竟改變了正常的血流通路，會帶來頭頸靜脈及其他并發癥[18]。兩者優劣有待未來進一步研究予以驗證。
在 Cone 技術中通過折疊三尖瓣解剖瓣環使其能與重建的錐形底部大小相適，然后將兩者吻合到一起，但操作過程中當距離房室結較近時，容易產生牽拉、損傷或者組織水腫等原因導致術后出現房室傳導阻滯[4]。在本組病例當中，術后僅 1 例患者出現偶發室性早搏，給予可達龍后控制良好，其余患者未出現心律方面并發癥。因此術中若注意在靠近房室結的地方進針深度應盡量淺，術后出現房室傳導阻滯的概率并不高，但這并不是絕對保障。有心臟中心建議在術后預防性給予至少 3～6 個月的胺碘酮或 β 阻滯劑[12]。此外，折疊瓣環從解剖學角度可能會帶來對遠期三尖瓣狹窄的憂慮，但在本研究中并未特別采用預防狹窄的措施，在隨訪中也并未發現狹窄病例。Da Silver 及 Boston 等的研究也未在長期隨訪中發現有三尖瓣狹窄的病例[4,8]，原因可能是在成形過程中加入隔瓣的作用，或者將無腱索后瓣旋轉到發育不良的隔瓣位置，都可一定程度上預防術后狹窄。
本組有 1 例成人患者術畢及食管超聲檢查提示輕微三尖瓣反流，但術后第 3 天經皮血氧飽和度較術前明顯下降，床旁 B 超證實三尖瓣瓣環撕裂導致大量反流。但該患者術前三尖瓣反流面積是術畢的 21 倍，與其他患者相比解剖矯治難度最大，而術中沒有應用人工瓣環加固，故提示對于解剖矯治難度大的成人患者尤其應注意瓣膜游離程度充分，且在有必要的情況下注意隔瓣和后瓣的接合[9]，或加固人工瓣環，可能會減少術后瓣環撕裂的風險[12]。也有研究者在將隔瓣縫至新的瓣環時采用間斷縫合的方式也可能會有助于減少撕裂的風險[17]。Attenhofer 等在折疊瓣環時專門用25 mm 的人工瓣環控制折疊的程度，以防止術后出現狹窄[19]，也為預防此類并發癥提供了一些思路。但對于嬰幼兒、兒童患者，由于還有繼續生長的需要，不建議應用人工瓣環加固三尖瓣瓣環。
本研究結果顯示 Cone 重建技術可最大程度對三尖瓣下移畸形進行解剖學矯治，術后短期效果滿意，但術后短期是出現大量反流的危險期，若術后短期內穩定，則遠期發生大量反流的概率可能不大。Cone 重建后瓣膜功能的長期穩定性已在 Da Silver 等的研究中予以證實[9,20]。然 Ebstein 畸形矯治的良好預后不僅僅取決于瓣膜重建，還需考慮左右心室功能、合并心內畸形等，這些問題仍亟待進一步深入探究。
