引用本文： 喬貴賓, 陳剛. 自發性氣胸的處理：廣東胸外科行業共識（2016 年版）Surgical management of spontaneous pneumothorax: a consensus statement by Guangdong Association for Thoracic Surgery (version 2016). 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 6-15. doi: 10.7507/1007-4848.201611046 復制
自發性氣胸是一種常見的胸部疾病，根據肺部是否存在基礎病變分為原發性和繼發性兩種，二者在臨床表現、發病率、死亡率以及診療方面存在明顯差異。原發自發性氣胸好發于年青人，盡管被定義為無肺部基礎疾病，但實際上大部分患者存在常規檢查不易被發現的肺部病灶。一項病例對照研究表明，在非吸煙的原發自發性氣胸患者中，約有 81% 的患者可通過胸部 CT 檢查確認氣腫樣病變（如肺大泡等），其中接受手術的患者有近 90% 可確認此類病變，而作為非吸煙健康人群的對照組卻沒有發現這些肺部病變的存在，這說明相當多的原發自發性氣胸存在潛在的肺部病變[1]。繼發自發性氣胸一般指由于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺結核和肺纖維化等基礎肺部疾病演變所致，這些患者一般年齡較大，由于基礎肺病的進展和心肺儲備功能的降低，當氣胸發作時，在臨床表現、并發癥和病死率等方面也表現得較為嚴重。此外，還有一種值得重視的特殊類型自發性氣胸是張力性氣胸，張力性氣胸是一種需要緊急診斷和處理并會危及生命的臨床急癥，由于臟層胸膜缺損所導致的單向活瓣作用，吸氣時氣體不斷進入胸膜腔，呼氣時胸膜腔內的氣體不能呼出，造成胸膜腔持續性壓力升高和循環、呼吸功能障礙，常常需在無影像檢查的情況下急診穿刺排氣或置管引流。
自發性氣胸的發病情況至今仍不是十分明確，英國一項對 1991～1995 年間國家數據庫的分析表明，自發性氣胸（含原發和繼發）的發病率為男性 24/10 萬人，女性 9.8/10 萬人，住院率分別為男性 16.7/10 萬人，女性 5.8/10 萬人。在六千多萬人口的英國，每年因自發性氣胸住院為 8 000 余人次，每年治療自發性氣胸的費用為 1 365 萬英鎊[2]。而美國每年在治療自發性氣胸方面的費用則為一億三千萬美元[3]。目前還未見我國有關自發性氣胸發病情況和醫療費用的數據報道。
原發自發性氣胸的病因至今不明。有研究表明，吸煙、吸食大麻與自發性氣胸密切相關[4-5]。也有研究發現，自發性氣胸的發生與大氣氣壓變化和空氣污染存在相關性[6-7]。高瘦體型一直被認為是自發性氣胸的危險因素，最新研究也表明原發自發性氣胸患者中低體重指數（BMI）者較多[8]。繼發自發性氣胸常合并肺部基礎疾病，最常見的有慢性阻塞性肺病[9]、囊性肺纖維化病[10]、原發或轉移性的肺腫瘤以及肺部感染[11]等多種疾病。
大量資料顯示，原發自發性氣胸經保守治療后的復發率高，在保守治療成功后 1 年內約有 17%～54% 的患者會復發[12-13]，這也提示相當多的原發自發性氣胸患者肺部存在隱匿的基礎病變，隨著檢查手段的更新和檢查意識的提高，這種對自發性氣胸原發性和繼發性的區分也越來越模糊并影響治療策略的制定[14-15]。流行病學的資料顯示，自發性氣胸的發病年齡呈典型的雙峰分布，最常見的發病年齡分別是 15～34 歲和≥55 歲，這提示原發自發性氣胸好發于青少年，而繼發自發性氣胸則好發于中老年人。因此，如何從年青的原發自發性氣胸患者中鑒別出存在基礎肺病者并進行手術等確定性治療是提高治療成功率的關鍵，也是將來重要的研究方向。
自發性氣胸有兩個治療目的，一是排除胸膜腔存在的氣體，改善患者的癥狀和心肺功能，二是預防治療后的復發。由于自發性氣胸是一種病死率低，預后好，治療手段多樣的疾病，有關自發性氣胸診療的隨機對照研究數量有限也較難開展，這就導致了臨床處理的優化方案并不明確。我國至今也無自發性氣胸診療專家共識或指南等相關行業標準發布。雖然近年來英國、美國、日本等國家的學術組織相繼制定了自發性氣胸的診療共識[3,16-19]，但由于制定這些共識時所采用的文獻比較陳舊、證據級別相對較低以及中外醫療保障體系和胸外專科分布存在差異，導致當前臨床工作中自發性氣胸的各個診療環節仍存在諸多爭議。為此，廣東省醫療行業協會胸外科管理分會聯合廣東省醫師協會胸外科分會采用國際通用的 Delphi 程序，首先收索 Medline、Cochrane 和萬方中文數據庫等 1980 年 1 月至 2015 年 12 月間關于自發性氣胸的文獻并進行回顧，選取其中證據級別較高，研究內容契合臨床實踐的文章，制定存在爭議的調查項目（表1），就自發性氣胸診療中存在爭議的 22 個方面進行調查，對廣東省內可以開展氣胸手術的 129 家醫療機構發出調查問卷，收回問卷 104 份，了解專家意見和臨床實踐的真實情況，并分別于 2015 年 12 月和 2016 年 3 月兩次進行專家面對面的討論，最后達成共識。
本共識的推薦級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有小爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
表1
自發性氣胸診療常見問題調查表
共識一（推薦級別：1A）
自發性氣胸的內科保守治療，需區分原發性和繼發性，主要根據患者的癥狀和患肺受壓程度進行處理，對于癥狀輕、肺輕度壓縮患者可門診觀察，肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，引流管可選擇細的引流管（包括豬尾巴管或深靜脈管），不推薦常規持續負壓吸引，不推薦常規注入粘連劑進行胸膜固定。而繼發性氣胸以原發病治療為主，手術具有重要地位，無法手術者可注入粘連劑或安置單向活瓣等內科治療。對于經內科保守治療仍持續漏氣（持續漏氣時間＞3 d者）或痊愈后再次發作的患者，往往提示有隱匿的肺部病變存在，建議手術治療。
內科保守治療在自發性氣胸的治療中具有舉足輕重的地位，由于自發性氣胸中因張力氣胸而危及生命的情況非常罕見，所以通過內科觀察或排氣等處理可使絕大多數患者得到有效治療。有數據表明，對于無癥狀的原發自發性氣胸患者不需有創處理即可自愈，因此，歐洲的指南和共識特別強調對這類患者的處理僅根據患者的癥狀輕重決定，無論肺壓縮的程度如何，如果患者無癥狀或癥狀輕微可只保守觀察[16,20]。而美國則推薦對大于 20% 肺壓縮的原發自發性氣胸患者無論有無癥狀均需經肋間置管引流排氣[3]。鑒于我國特殊的醫患關系以及基層醫療和胸外專科水平欠發達的狀況，本共識推薦對自發性氣胸患者需結合臨床癥狀和肺壓縮程度決定是否進行置管引流或排氣處理，而不應只根據患者的癥狀進行處理。
對于首次發作的原發自發性氣胸，是穿刺排氣還是置管引流、置管引流時選用粗管還是細管也是臨床常常存在爭議的問題。歐洲的指南和共識推薦對癥狀重的患者進行穿刺排氣，但多個隨機對照研究顯示，穿刺排氣的短期成功率為 59%～80%，而閉式引流則可提高為 64%～100%[21-25]。也有資料顯示，只穿刺排氣處理的失敗率為 25%～50%，而細管置入在創傷和治療效果方面不劣于穿刺[26-27]。因此，本共識建議對于初次發作的自發性氣胸，如病情需要可直接進行細管經肋間置入胸腔引流。關于置管引流需用粗管還是細管的爭論已有多個臨床研究進行了對比，有針對青年自發性氣胸的兩項非隨機對照研究表明，管徑小的細管置入不但治療效果不劣于粗管引流而且更加經濟[13,28]。因此鑒于創傷、生活質量和衛生經濟的角度考慮，本共識建議對于需要引流排氣的自發性氣胸患者，推薦應用穿刺法置入細管（包括豬尾巴管和深靜脈管）引流。
關于引流管置入后是否需要負壓吸引、是否需要胸腔注入粘連劑也是臨床爭議較多的問題。有資料顯示，70% 以上的自發性氣胸經過胸腔引流，肺可以在 3 d 內完全復張[12,28]，參與本共識討論的大多專家也認為沒有必要在胸腔閉式引流后即刻給予負壓吸引，因此本共識建議對自發性氣胸患者胸腔置管后不常規進行負壓吸引，但對漏氣嚴重者需根據患者情況進行選擇。英國的自發性氣胸診療指南不推薦氣胸患者常規使用負壓吸引，僅推薦用于肺復張不佳的患者。作為高流量低壓吸引治療的部分，負壓一般設為 –20～–10 cm H2O，高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時也可避免吸入人體的氣體大量進入胸腔引流管而減少了有效呼吸[16]。關于胸腔置管后出現延期漏氣的患者是否應該經胸腔引流管注入藥物進行胸膜固定（化學固定）并預防復發的問題至今仍存在爭議。最常用的粘連劑是滑石粉，其他常用的粘連劑有高糖、碘酊、四環素等。使用滑石粉進行胸膜固定的安全性是大家關注的問題，已有多個報道表明滑石粉的使用與高的并發癥發生率和死亡率存在關系[29-31]，一項來自加拿大的報道也表明，在 138 個使用滑石粉進行胸膜固定的患者中有 14 例術后出現了呼吸功能損害[32]。目前國內也罕有符合質量標準的滑石粉可供臨床使用，而其他粘連劑應用較少并有個別使用出現風險的報道[33]，很難評價其臨床使用的安全性。鑒于胸膜固定化學粘連劑的安全性存在隱患，化學粘連后患者的肺功能損害、生活質量以及再次出現胸部疾病時對手術的影響等諸多考慮，因此本共識不推薦對延遲漏氣的患者進行常規的化學性胸膜固定。
已有大量的證據表明，延遲漏氣長于 3～5 d 以及再次發作的自發性氣胸往往存在肺大泡等隱匿病灶[3,16]，再加上現代外科的微創和快速康復理念近年的巨大進步，大量的資料已經提示對這類患者應盡早手術[34-35]。因此，本共識推薦對長于 3 d 仍存在延遲漏氣或再次發作的自發性氣胸患者應盡早手術。
共識二（推薦級別：2A）
對于首次發作的原發自發性氣胸，經觀察或置管排氣等內科保守處理肺復張后，建議行胸部高分辨 CT 掃描，如發現有明確的肺大泡等泡性病變存在，建議手術治療。對首次發作的患者能否手術，還要重視患者對復發和運動等心理耐受程度和治愈期望進行決策。
對于首次發作的原發自發性氣胸，非手術治療方式（如單純觀察、穿刺抽氣或置管引流）均可獲得良好的短期治療效果。但由于原發自發性氣胸經內科保守治療后仍有較高的復發率，預防復發是治療的重點。有資料顯示，原發自發性氣胸首次發作經保守治療后的復發率為 16%～52%，而第二次復發后如再次接受保守治療同側復發率則高達 65%[36]。因此，為達到治療的徹底性，對有復發風險的患者進行確定性治療具有重要意義。雖然手術是治療自發性氣胸最確切的手段，但包括英國和美國在內幾乎所有指南和共識都不建議對首次發作的原發自發性氣胸進行手術干預，這些指南僅推薦對特殊職業的患者（如飛行員、潛水員等）、伴發血胸者以及保守治療后仍延期漏氣者進行手術治療[3,17,20]。因此，對首次發作的原發自發性氣胸如何有效鑒別出復發風險高的患者并進行有效治療具有重要意義。
由于肺大泡等氣腫樣病變破裂是自發性氣胸發生的主要原因，多個研究探討了應用胸部 CT 等影像手段辨別肺部病灶的存在，并進行積極手術干預從而降低復發。然而，由于缺乏證據級別高的研究資料，幾乎所有的指南和共識都沒有推薦首次發作的自發性氣胸需行胸部 CT 檢查。本共識專家組認為，基于目前的臨床經驗和一些回顧性的數據，在原發自發性氣胸的診療中，應強調胸部 CT 在自發性氣胸診斷和預后判斷中的作用，原發自發性氣胸患者如經胸部 CT 檢查確認肺的泡性病變（肺大泡和肺小泡）存在，為減低復發風險，應積極進行微創手術干預。2013 年，意大利的 Christian Casali 對 176 例首次發作并接受過高分辨率 CT 檢查的原發自發性氣胸患者保守治療后進行隨訪，結果發現經過保守治療后同側及對側復發率分別為 44.8% 和 12%，而且復發與胸部 CT 發現的肺大泡等泡性病變密切相關，CT 存在病變的患者同側復發率為 68.1%，對側復發率為 19%，而且隨著肺部病灶的增加，復發風險會逐漸增加。研究提示，胸部 CT 可有效預測首次發作的原發自發性氣胸的復發風險，對存在肺大泡等泡性病變的患者應積極手術[37]。此外，有資料顯示，即使對首次發作的自發性氣胸患者進行胸部 CT 檢查時未發現泡性病變存在，在手術探查時也會發現有相當數量的患者肺尖部存在嚴重的炎性纖維改變或微小的泡性病變，因此主張積極的手術干預。但由于證據太少，本共識專家累積的經驗也有限，本共識未對首次發作而 CT 檢查未發現泡性病變的患者是否應該接受手術作出推薦。
由于幾乎所有的指南和共識不推薦對首次發作的原發自發性氣胸進行手術，本共識還特別強調醫患溝通和知情同意，是否行手術治療還需在充分考慮患者對復發和運動等心理耐受情況和治愈期望的基礎上進行決策。
因此，對于首次發作的原發性氣胸，建議行胸部高分辨 CT 掃描。如明確存在肺大泡，需結合患者意愿，可推薦手術治療。該共識無高級別證據，但專家組有統一認識，故推薦級別 2A 級。
共識三（推薦級別：2A 級）
原發自發性氣胸的外科治療建議首選微創胸腔鏡手術，根據個人經驗和醫院條件可選擇單孔、多孔、氣管插管和非插管等多種手術和麻醉方式。原發自發性氣胸外科手術，不建議常規進行胸膜固定。繼發自發性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎病變復雜，選擇微創應慎重，視術中病灶的處理確實程度可附加進行胸膜固定等手術。
電視胸腔鏡技術（VATS）已被廣泛應用于自發性氣胸的外科治療中，在本次對廣東省內醫療機構的調查中，幾乎所有的醫院在進行自發性氣胸手術時均采用胸腔鏡技術。2010 年日本一項對全國 13 840 例接受手術治療的自發性氣胸的統計表明，12 673 例（91.5%）接受的手術方式為VATS[38]，隨著胸腔鏡技術的成熟和普遍應用，VATS 在臨床實踐中事實上已成為自發性氣胸的首選術式。大量資料表明，VATS 在微創、疼痛、住院時間和花費等方面較開放手術具有優勢。Freixinet 等的研究表明，VATS 組與開胸組在術中出血量、術后持續漏氣發生率等方面無差異[39]。而VATS 與開胸手術術中并發癥發生率在 0.6%～2.3% 之間，術后并發癥發生率在 4.1%～7.9% 之間，無致死性并發癥[40-42]。一項匯集了 6 個 RCT 的 Meta 分析表明，VATS 手術能夠減少鎮痛藥物用量并縮短術后住院時間[43]。據此可認為 VATS 手術與開胸手術的安全性及并發癥發生率類似。
然而，自發性氣胸是選擇 VATS 還是開放手術還存在爭議，有研究顯示 VATS 手術治療自發性氣胸的復發率較開放手術高，VATS 術后氣胸復發率在 4.1%～11.5% 之間[41,44-45]。Barker 等進行的一項匯集了 29 項研究（4 項隨機研究、25 項非隨機研究）的 Meta 分析表明，VATS 術后氣胸復發率為開胸手術的 4 倍[46]。正是基于以上證據，英國和美國的指南都建議行開胸手術以減少復發。然而，本共識專家經過仔細研究后認為，這項 Meta 分析匯總的研究包括了隨機與非隨機試驗、時間跨度更是超過 20 年，限于當時胸腔鏡技術不夠成熟，造成了比較高的術后復發率。事實上，由于 VATS 技術的發展和普及經歷了一段時間，早期研究報道的高復發率可以理解為微創手術的學習曲線過程。將 Barker 這項 Meta 分析中的所納入的隨機研究數據單獨進行分析發現，微創胸腔鏡手術與開放手術在安全性和術后復發率等方面無明顯差異。新近發表在《歐洲胸心外科雜志》上的一項針對 VATS 治療自發性氣胸 10 年的經驗表明，僅有 2.2% 的患者出現術后復發[47]。由此可見，胸腔鏡手術與開放手術相比，在術后復發率上并沒有差異。因此，在 2015 年制定的歐洲和日本的共識已明確建議 VATS 是治療自發性氣胸的首選術式。
VATS 手術治療氣胸可廣泛應用于兒童、青年及老年等各年齡階段的氣胸。為了降低 VATS 手術后的復發率，在進行肺大泡切除后常進行切緣加墊片、胸膜固定等附加手術。然而，我國北大人民醫院王俊等進行的一項前瞻隨機對照臨床研究證實，對于既往無基礎肺疾病的自發性氣胸患者，單純病灶楔形切除術后氣胸復發率并不比楔形切除加壁層胸膜摩擦高，且附加壁層胸膜摩擦會導致術中出血增加及術后引流增加，存在加重手術創傷的風險[48]。韓國一項匯集 11 個中心的前瞻隨機多中心臨床研究也證實，附加壁層胸膜摩擦并不比切緣加墊片等壁層胸膜覆蓋的術后復發率低，且壁層胸膜摩擦術后疼痛顯著高于臟層胸膜覆蓋[49]。歐洲和美國的指南依據的證據較為陳舊，仍處在認為胸腔鏡手術復發率高于開放手術的時代，為了降低 VATS 術后復發率推薦行胸膜固定。因此，在胸腔鏡手術不熟練的中心，以及術中認為病灶無法徹底處理的病人中可行壁層胸膜摩擦進行胸膜固定。但由于絕大多數原發自發性氣胸肺部泡性病灶經 VATS 確實切除后復發率較低，本共識專家建議對年輕人好發的原發自發性氣胸、術中病灶處理確實者可不做胸膜固定。但由于老年人多為繼發性氣胸，存在較為嚴重的基礎肺部疾病，為減低術后復發率，VATS 手術需謹慎選擇，尤其是對胸腔鏡技術不夠熟練的中心更應重視。對高齡的繼發自發性氣胸，本共識專家建議術中可附加胸膜固定術、切緣使用墊片等措施。
自發性氣胸的微創手術近年業已成熟并發展出了多種手術和麻醉方式，本共識專家認為，為確保手術的徹底性和預防術后復發，應根據個人經驗及醫院條件選擇單孔、多孔胸腔鏡等手術方式以及氣管插管和非插管等麻醉方式。
綜上所述，原發性自發性氣胸的外科治療建議首選微創胸腔鏡手術，根據個人經驗和醫院條件可選擇單孔、多孔、插管和非插管等多種手術和麻醉方式。原發自發性氣胸外科手術，不建議常規進行胸膜固定。繼發自發性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎病變復雜應慎重選擇微創，可視術中病灶的處理確實程度附加胸膜固定等手術。推薦級別 2A 級。
共識四（推薦級別：2B 級）
對單側發作的原發自發性氣胸患者如 CT 檢查同時發現對側肺大泡存在，為避免術后對側氣胸發作，可酌情選擇同期手術處理對側肺大泡。
有資料顯示，一側氣胸患者手術后約 15%～40% 會出現對側氣胸[50]。而當一側氣胸治療后，對側出現氣胸，各國指南和共識也常推薦手術治療。由于原發自發性氣胸常見于青年人，手術切除肺部泡性病變后可有效預防氣胸的復發，而如何有效預防對側復發仍是一個臨床存在爭議的問題。迄今為止，已經有一項大型的回顧研究[51]和四項前瞻性研究表明[52-55]，一側自發性氣胸發作行胸部 CT 檢查時如發現對側存在肺泡性病變，對側氣胸的發生率在 20%～30% 左右。臺灣的一項針對 231 例原發自發性氣胸患者的回顧性分析表明，低 BMI 指數及存在對側肺大泡是氣胸治療后對側復發的危險因素[51]。由于手術的微創性和確定性[56]，當單側自發性氣胸發作進行胸部 CT 檢查發現對側存在肺大泡時，如患者能夠在心理和生理上耐受，本共識專家認為提前進行干預也是一種可選擇的策略。而目前，劍突下入路 VATS 的興起使同期處理雙肺病變更加容易，已有報道單孔劍突下入路同期成功切除雙肺轉移瘤[57]。對于對側肺大泡大，考慮復發風險高（包括職業因素），在與患者進行充分的病情溝通及取得知情同意后，建議可酌情選擇同期處理對側肺大泡，避免后續可能的再次麻醉及手術，減少住院次數、時間及花費。
由于尚缺乏 RCT 等證據級別高的資料，但專家組無較大爭議，故本推薦級別為 2B 級。
共識五（推薦級別：2B 級）
手術在張力性氣胸、孕婦氣胸、月經性氣胸、艾滋病氣胸、肺纖維化氣胸、醫源性氣胸的治療中具有重要作用，但處理需與相關專科進行多學科會診。對月經性氣胸（某些青年女性氣胸）手術時需仔細探查胸腔內可能存在的子宮內膜異位病灶，切除并送病理檢查，如發現膈肌缺損需及時修補，術后需使用致閉經的性激素半年以上。
繼發性氣胸由于并發癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，往往需要更積極的處理。即使氣胸量較小，繼發性氣胸仍可能出現嚴重的臨床癥狀。繼發性氣胸相對于原發性氣胸而言，胸膜腔破口不易自行閉合，故外科治療在其中具有重要的作用。
張力性氣胸是臨床急癥，常來不及影像學診斷，根據癥狀體征需進行緊急穿刺排氣[17]。原發性氣胸表現為張力性氣胸比較罕見。臨床所見的張力性氣胸多合并有基礎肺部疾病，如 COPD、肺纖維化等，需多學科通力合作處理。
盡管女性氣胸發病率小于男性，但懷孕和生產過程會導致氣胸復發率增加，從而造成孕婦及胎兒的危險[58]。如為孕產婦氣胸，應首選保守治療，但過程中需呼吸內科、婦產科及胸外科醫師協作制定診療方案。成功分娩后，由于再次妊娠氣胸復發率仍可能較高，因此，建議分娩后行 VATS 手術[59]。
艾滋病與氣胸的關系越來越受到關注，據統計，約 5% 的艾滋病患者并發氣胸[60-62]。這類氣胸多數與卡氏肺孢子蟲感染有關，嚴重的壞死性肺泡炎導致胸膜下肺實質被壞死的薄壁囊腫所取代[63]。艾滋病氣胸漏氣時間長，保守治療經常失敗，約 40% 的患者可能并發雙側氣胸[64]。因此，手術在艾滋病氣胸中起到重要的作用。同時，抗感染治療和抗逆轉錄病毒治療在預防艾滋病氣胸的復發中也起到重要作用[65]。
肺纖維化患者中，約有 3.4% 患者曾并發氣胸，且疾病越晚期，氣胸發生概率越高，預后越差[66]。由于患者肺功能及順應性差，即使少量氣胸仍可能造成災難性后果。單純胸腔引流管引流術后的復發率仍高達 50%[67-68]，而手術治療則可明顯降低氣胸的復發率。因為胸膜部分切除術的成功率可達 95% 以上，且對肺功能損傷小，可成為肺纖維化氣胸患者的首選術式[69]。由于肺纖維化是不可逆的良性病變，肺移植是最終也是最好的治療手段[70]。
隨著侵入性操作的增加，各種醫源性氣胸的發生率不斷上升，某些文獻甚至認為其發生率已高于自發性氣胸[71]。易導致醫源性氣胸的診療手段包括：肺穿刺（24%）、鎖骨下血管穿刺術(22%)、胸腔穿刺（22%）、胸膜活檢（8%）和機械通氣（7%）等[71]。醫源性氣胸的后果可大可小，特別需指出的是 ICU 內機械通氣患者出現的氣胸，常會因患者無法描述癥狀而導致漏診，有可能導致嚴重后果[72]。目前尚無較好的預防醫源性氣胸的方法。
月經性氣胸多發生在青年女性，表現為月經前后 72 h 內反復發作的氣胸。盡管報道的病例數少，實際上可能是大部分的月經性氣胸并未得到確診。一項對女性復發性氣胸術后的病理標本檢查中，發現其中高達 25% 為月經性氣胸[73]。月經性氣胸最常見的病因為膈肌子宮內膜異位癥。當月經時，膈肌異位的子宮內膜脫落，導致膈肌缺損，腹腔或生殖道氣體經膈肌缺損處進入胸腔導致氣胸。肺組織子宮內膜異位癥罕見。手術方式多為膈肌缺損修補，但單純手術術后復發率高達 30%[74]。而術后聯合應用促性腺激素釋放激素類似物藥物進行人工性閉經半年以上，可大大降低復發率[75]。
綜上所述，對張力性氣胸、孕婦氣胸、月經期氣胸、艾滋病氣胸、肺纖維化氣胸、醫源性氣胸等特殊類型的氣胸，手術治療具有重要作用。但由于這些患者多存在基礎疾病，胸外科醫生需與相關專科進行多學科會診。月經期氣胸手術時需仔細探查胸腔內子宮內膜異位病灶，切除并送病理檢查，如發現膈肌缺損需及時修補，術后需使用致閉經的性激素半年以上。專家組對此有統一共識，推薦級別 2B 級。
共識六（推薦級別：2A 級）
自發性氣胸治療后應重視對患者的健康宣教和復查隨訪，應隨訪直到氣胸完全吸收，有呼吸困難等癥狀時應及時隨診。治愈后患者應該短期內避免重體力活動，潛水和乘坐飛機等應特別小心。胸腔氣體完全吸收后才可以乘坐飛機，手術治療完全正常后才能潛水。
自發性氣胸不論是保守治療還是手術治療，均存在一定的復發風險，所以醫生的健康宣教就顯得尤為重要。歐洲呼吸學會指南認為，所有的患者在氣胸治療后 2～4 周均應返院復查，以評估療效及發現潛在的肺部疾病[17]。而當出現呼吸困難等癥狀時，更應及時就診。吸煙是氣胸發作的危險因素之一，應建議所有氣胸患者戒煙，一項基于 15 000 例健康人群的回顧性研究顯示，138 例患者發生氣胸，其中 88% 的患者有吸煙史，女性吸煙者發病相對危險度為非吸煙者的 9 倍，男性吸煙者則高達 22 倍[4]。
目前尚無證據表明體力活動與氣胸復發存在相關性，不適癥狀消失后，患者即可進行正常的工作與社交。飛機旅行并不會增加氣胸的復發率，但是某些個案報道提示，高空環境的限制可能會導致氣胸診治延誤，加重患者病情，后果嚴重[76-77]。事實上，由于初次發作氣胸保守治療 1 年內再發氣胸概率高，所以對于曾經發作過氣胸的人，尤其是繼發性氣胸患者，應盡量推遲空中旅行，或者應盡早行外科手術治療，避免潛在的風險。英國民航局建議氣胸治療成功后兩周才能乘坐飛機[77]。因此，建議飛機旅行必須在氣胸完全吸收后才能酌情進行。一些運動量大、對抗性強的運動，至少應推遲至影像學提示氣胸完全吸收后才能進行。特別值得一提的是，由于潛水會導致氣胸復發，甚至出現危及生命的張力性氣胸，所以發作過氣胸的患者均應禁止潛水[78]。如因職業需要，必須進行手術治療且影像學證實恢復后才能潛水。
總之，自發性氣胸由于易復發的特性，醫生的健康宣教和隨訪尤為重要。需強調戒煙的重要性，堅持隨訪直到氣胸完全吸收。有呼吸困難等癥狀時應及時隨診。治愈后患者短期內進行大運動量活動、潛水和乘坐飛機時等應特別小心。氣胸完全吸收后可以乘坐飛機。經過手術治療完全正常后才能潛水。專家組對此有統一認識，推薦級別2A級。
參與共識制定專家名單（以姓氏筆畫為序）：
萬仁平（廣東省韶關市粵北人民醫院）、萬仁輝（東莞市橫瀝醫院）、萬延輝（深圳市第二人民醫院）、馬國偉（中山大學附屬腫瘤醫院）、王文林（廣東省第二人民醫院）、王光鎖（深圳市人民醫院）、王昊飛（南方醫科大學南方醫院）、王勝虎（南方醫科大學北滘醫院）、王海江（深圳市第三人民醫院）、王繼勇（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）、王銘輝（中山大學孫逸仙紀念醫院）、王楚華(英德市人民醫院)、方丹青（廣州醫科大學附屬第二醫院）、尹海軍（河源市人民醫院）、鄧江波（英德市人民醫院）、古衛權（佛山市第一人民醫院）、龍志華（羅定市人民醫院）、盧珠明（江門市中心醫院）、葉敏（江門市中心醫院）、付春利（開平市中心醫院）、喬貴賓（廣州軍區廣州總醫院）、劉日清（廉江市人民醫院）、劉佳（高要市人民醫院）、劉威（廣州婦女兒童醫療中心）、劉繼先（北京大學深圳醫院）、閆玉生（南方醫科大學珠江醫院）、阮永軍（廉江市人民醫院）、牟志民（北京大學深圳醫院）、蘇梓航（廣州市紅十字會醫院）、杜峻峰（廣東省中醫院）、李剛（解放軍第四五八醫院）、李偉明（新豐縣人民醫院）、李延儉（四會市人民醫院）、李全榮（吳川市人民醫院）、李杰（遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院）、李卓毅（汕頭市中心醫院）、李國鵬（番禺中心醫院）、李紹金（汕頭市潮南民生醫院）、李春華（江門市五邑中醫院）、李勇生（惠州市中心人民醫院）、李峻（解放軍第四五八醫院）、李錦潤（陸豐市人民醫院）、楊劼（佛山市第一人民醫院）、楊林（深圳市人民醫院）、楊學寧（廣東省人民醫院）、吳小勤（珠海市第二人民醫院）、吳兆紅（廣州醫科大學附屬第三醫院）、吳波猛（高州市人民醫院）、吳祖培（順德中醫院）、谷力加（中山大學附屬第三醫院嶺南醫院）、汪濤（深圳市龍崗區人民醫院）、張玉平（東莞東華醫院）、張業（普寧市華僑醫院）、張立溪（南方醫科大學第三附屬醫院）、張蘭軍（中山大學附屬腫瘤醫院）、張宇（德慶縣人民醫院）、張軍航（中山大學附屬第三醫院）、張志峰（揭陽市人民醫院）、張志輝（湛江市中心人民醫院）、張波（肇慶市第一人民醫院）、張峰（肇慶市第一人民醫院）、張健（中山大學附屬嶺南醫院）、張錫貴（廣東省農墾中心醫院）、張耀森（番禺中心醫院）、阿爾泰（東莞市第三人民醫院）、陳開林（深圳市南山醫院）、陳國祥（中山市陳星海醫院）、陳厚賞（陽江市人民醫院）、陳鋼（南方醫科大學第五附屬醫院）、陳振光（中山大學附屬第一醫院）、陳捷（廣東省湛江廣東醫學院附屬醫院）、陳敏東（廣州市第一人民醫院）、陳康詳（羅定市人民醫院）、陳雁平（海豐縣彭湃紀念醫院）、陳錦衛（新豐縣人民醫院）、陳群清（南方醫科大學珠江醫院）、林萬里（高州市人民醫院）、林少歡（廣東省第二人民醫院）、林關朋（蕉嶺縣人民醫院）、林宇（廣東省中醫院）、周明（廣州醫科大學附屬腫瘤醫院）、周建平（東莞市人民醫院）、周衍彬（河源市人民醫院）、周海榆（廣東省人民醫院）、周新明（深圳市龍華新區人民醫院）、鄭奇志（佛岡縣人民醫院）、鄭衍洪（汕頭大峰醫院）、趙自更（廣州市番禺區第二人民醫院）、趙健（廣州醫科大學附屬腫瘤醫院）、賁曉松（廣東省人民醫院）、胡寧東（清遠市人民醫院）、胡壽祥（茂名市中醫院）、胡建軍（中山市小欖人民醫院）、胡榮敏（東莞市第五人民醫院）、柯華（陽春市人民醫院）、鐘衛權（惠州市第三人民醫院）、鐘文昭（廣東省人民醫院）、鐘承華（陽江市人民醫院）、洪瓊川（深圳市龍崗中心醫院）、洪瑞（潮州市中心醫院）、袁義（順德區第一人民醫院）、顧澤苗（普寧康美醫院）、錢有輝（深圳市人民醫院）、徐小華（汕頭大學醫學院第二附屬醫院）、徐恩五（廣州軍區廣州總醫院）、徐駿（順德區第一人民醫院）、高文波（東莞市清溪醫院）、唐勇（廣州軍區廣州總醫院）、黃同海（深圳市人民醫院）、黃健（茂名市人民醫院）、黃培潔（汕頭市第二人民醫院）、黃敏（廣東和諧醫患糾紛人民調解委員會）、曹建雄（廣州解放軍第四二一醫院）、章海波（廣東藥學院附屬第一醫院）、梁雄斌（新會人民醫院）、梁錦崧（梅州市人民醫院）、梁毅（中山市人民醫院）、彭江洲（南方醫科大學第三附屬醫院）、彭秀凡（廣州軍區廣州總醫院）、董國炎（東莞仁康醫院）、韓京軍（深圳市第四人民醫院）、韓強（中山大學附屬第五醫院）、程可洛（廣東省湛江廣東醫學院附屬醫院）、程華（中山大學附屬第五醫院）、程超（中山大學附屬第一醫院）、傅俊惠（汕頭市中心醫院）、源剛暉（鶴山市人民醫院）、蔡開燦（南方醫科大學南方醫院）、蔡瑞君（南方醫科大學南方醫院）、廖洪映（中山大學附屬第三醫院）、譚棠基（佛山市三水區人民醫院）、黎偉文（中山市中醫院）、魏崴（惠州市中心人民醫院）
自發性氣胸是一種常見的胸部疾病，根據肺部是否存在基礎病變分為原發性和繼發性兩種，二者在臨床表現、發病率、死亡率以及診療方面存在明顯差異。原發自發性氣胸好發于年青人，盡管被定義為無肺部基礎疾病，但實際上大部分患者存在常規檢查不易被發現的肺部病灶。一項病例對照研究表明，在非吸煙的原發自發性氣胸患者中，約有 81% 的患者可通過胸部 CT 檢查確認氣腫樣病變（如肺大泡等），其中接受手術的患者有近 90% 可確認此類病變，而作為非吸煙健康人群的對照組卻沒有發現這些肺部病變的存在，這說明相當多的原發自發性氣胸存在潛在的肺部病變[1]。繼發自發性氣胸一般指由于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺結核和肺纖維化等基礎肺部疾病演變所致，這些患者一般年齡較大，由于基礎肺病的進展和心肺儲備功能的降低，當氣胸發作時，在臨床表現、并發癥和病死率等方面也表現得較為嚴重。此外，還有一種值得重視的特殊類型自發性氣胸是張力性氣胸，張力性氣胸是一種需要緊急診斷和處理并會危及生命的臨床急癥，由于臟層胸膜缺損所導致的單向活瓣作用，吸氣時氣體不斷進入胸膜腔，呼氣時胸膜腔內的氣體不能呼出，造成胸膜腔持續性壓力升高和循環、呼吸功能障礙，常常需在無影像檢查的情況下急診穿刺排氣或置管引流。
自發性氣胸的發病情況至今仍不是十分明確，英國一項對 1991～1995 年間國家數據庫的分析表明，自發性氣胸（含原發和繼發）的發病率為男性 24/10 萬人，女性 9.8/10 萬人，住院率分別為男性 16.7/10 萬人，女性 5.8/10 萬人。在六千多萬人口的英國，每年因自發性氣胸住院為 8 000 余人次，每年治療自發性氣胸的費用為 1 365 萬英鎊[2]。而美國每年在治療自發性氣胸方面的費用則為一億三千萬美元[3]。目前還未見我國有關自發性氣胸發病情況和醫療費用的數據報道。
原發自發性氣胸的病因至今不明。有研究表明，吸煙、吸食大麻與自發性氣胸密切相關[4-5]。也有研究發現，自發性氣胸的發生與大氣氣壓變化和空氣污染存在相關性[6-7]。高瘦體型一直被認為是自發性氣胸的危險因素，最新研究也表明原發自發性氣胸患者中低體重指數（BMI）者較多[8]。繼發自發性氣胸常合并肺部基礎疾病，最常見的有慢性阻塞性肺病[9]、囊性肺纖維化病[10]、原發或轉移性的肺腫瘤以及肺部感染[11]等多種疾病。
大量資料顯示，原發自發性氣胸經保守治療后的復發率高，在保守治療成功后 1 年內約有 17%～54% 的患者會復發[12-13]，這也提示相當多的原發自發性氣胸患者肺部存在隱匿的基礎病變，隨著檢查手段的更新和檢查意識的提高，這種對自發性氣胸原發性和繼發性的區分也越來越模糊并影響治療策略的制定[14-15]。流行病學的資料顯示，自發性氣胸的發病年齡呈典型的雙峰分布，最常見的發病年齡分別是 15～34 歲和≥55 歲，這提示原發自發性氣胸好發于青少年，而繼發自發性氣胸則好發于中老年人。因此，如何從年青的原發自發性氣胸患者中鑒別出存在基礎肺病者并進行手術等確定性治療是提高治療成功率的關鍵，也是將來重要的研究方向。
自發性氣胸有兩個治療目的，一是排除胸膜腔存在的氣體，改善患者的癥狀和心肺功能，二是預防治療后的復發。由于自發性氣胸是一種病死率低，預后好，治療手段多樣的疾病，有關自發性氣胸診療的隨機對照研究數量有限也較難開展，這就導致了臨床處理的優化方案并不明確。我國至今也無自發性氣胸診療專家共識或指南等相關行業標準發布。雖然近年來英國、美國、日本等國家的學術組織相繼制定了自發性氣胸的診療共識[3,16-19]，但由于制定這些共識時所采用的文獻比較陳舊、證據級別相對較低以及中外醫療保障體系和胸外專科分布存在差異，導致當前臨床工作中自發性氣胸的各個診療環節仍存在諸多爭議。為此，廣東省醫療行業協會胸外科管理分會聯合廣東省醫師協會胸外科分會采用國際通用的 Delphi 程序，首先收索 Medline、Cochrane 和萬方中文數據庫等 1980 年 1 月至 2015 年 12 月間關于自發性氣胸的文獻并進行回顧，選取其中證據級別較高，研究內容契合臨床實踐的文章，制定存在爭議的調查項目（表1），就自發性氣胸診療中存在爭議的 22 個方面進行調查，對廣東省內可以開展氣胸手術的 129 家醫療機構發出調查問卷，收回問卷 104 份，了解專家意見和臨床實踐的真實情況，并分別于 2015 年 12 月和 2016 年 3 月兩次進行專家面對面的討論，最后達成共識。
本共識的推薦級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有小爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
表1
自發性氣胸診療常見問題調查表
共識一（推薦級別：1A）
自發性氣胸的內科保守治療，需區分原發性和繼發性，主要根據患者的癥狀和患肺受壓程度進行處理，對于癥狀輕、肺輕度壓縮患者可門診觀察，肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，引流管可選擇細的引流管（包括豬尾巴管或深靜脈管），不推薦常規持續負壓吸引，不推薦常規注入粘連劑進行胸膜固定。而繼發性氣胸以原發病治療為主，手術具有重要地位，無法手術者可注入粘連劑或安置單向活瓣等內科治療。對于經內科保守治療仍持續漏氣（持續漏氣時間＞3 d者）或痊愈后再次發作的患者，往往提示有隱匿的肺部病變存在，建議手術治療。
內科保守治療在自發性氣胸的治療中具有舉足輕重的地位，由于自發性氣胸中因張力氣胸而危及生命的情況非常罕見，所以通過內科觀察或排氣等處理可使絕大多數患者得到有效治療。有數據表明，對于無癥狀的原發自發性氣胸患者不需有創處理即可自愈，因此，歐洲的指南和共識特別強調對這類患者的處理僅根據患者的癥狀輕重決定，無論肺壓縮的程度如何，如果患者無癥狀或癥狀輕微可只保守觀察[16,20]。而美國則推薦對大于 20% 肺壓縮的原發自發性氣胸患者無論有無癥狀均需經肋間置管引流排氣[3]。鑒于我國特殊的醫患關系以及基層醫療和胸外專科水平欠發達的狀況，本共識推薦對自發性氣胸患者需結合臨床癥狀和肺壓縮程度決定是否進行置管引流或排氣處理，而不應只根據患者的癥狀進行處理。
對于首次發作的原發自發性氣胸，是穿刺排氣還是置管引流、置管引流時選用粗管還是細管也是臨床常常存在爭議的問題。歐洲的指南和共識推薦對癥狀重的患者進行穿刺排氣，但多個隨機對照研究顯示，穿刺排氣的短期成功率為 59%～80%，而閉式引流則可提高為 64%～100%[21-25]。也有資料顯示，只穿刺排氣處理的失敗率為 25%～50%，而細管置入在創傷和治療效果方面不劣于穿刺[26-27]。因此，本共識建議對于初次發作的自發性氣胸，如病情需要可直接進行細管經肋間置入胸腔引流。關于置管引流需用粗管還是細管的爭論已有多個臨床研究進行了對比，有針對青年自發性氣胸的兩項非隨機對照研究表明，管徑小的細管置入不但治療效果不劣于粗管引流而且更加經濟[13,28]。因此鑒于創傷、生活質量和衛生經濟的角度考慮，本共識建議對于需要引流排氣的自發性氣胸患者，推薦應用穿刺法置入細管（包括豬尾巴管和深靜脈管）引流。
關于引流管置入后是否需要負壓吸引、是否需要胸腔注入粘連劑也是臨床爭議較多的問題。有資料顯示，70% 以上的自發性氣胸經過胸腔引流，肺可以在 3 d 內完全復張[12,28]，參與本共識討論的大多專家也認為沒有必要在胸腔閉式引流后即刻給予負壓吸引，因此本共識建議對自發性氣胸患者胸腔置管后不常規進行負壓吸引，但對漏氣嚴重者需根據患者情況進行選擇。英國的自發性氣胸診療指南不推薦氣胸患者常規使用負壓吸引，僅推薦用于肺復張不佳的患者。作為高流量低壓吸引治療的部分，負壓一般設為 –20～–10 cm H2O，高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時也可避免吸入人體的氣體大量進入胸腔引流管而減少了有效呼吸[16]。關于胸腔置管后出現延期漏氣的患者是否應該經胸腔引流管注入藥物進行胸膜固定（化學固定）并預防復發的問題至今仍存在爭議。最常用的粘連劑是滑石粉，其他常用的粘連劑有高糖、碘酊、四環素等。使用滑石粉進行胸膜固定的安全性是大家關注的問題，已有多個報道表明滑石粉的使用與高的并發癥發生率和死亡率存在關系[29-31]，一項來自加拿大的報道也表明，在 138 個使用滑石粉進行胸膜固定的患者中有 14 例術后出現了呼吸功能損害[32]。目前國內也罕有符合質量標準的滑石粉可供臨床使用，而其他粘連劑應用較少并有個別使用出現風險的報道[33]，很難評價其臨床使用的安全性。鑒于胸膜固定化學粘連劑的安全性存在隱患，化學粘連后患者的肺功能損害、生活質量以及再次出現胸部疾病時對手術的影響等諸多考慮，因此本共識不推薦對延遲漏氣的患者進行常規的化學性胸膜固定。
已有大量的證據表明，延遲漏氣長于 3～5 d 以及再次發作的自發性氣胸往往存在肺大泡等隱匿病灶[3,16]，再加上現代外科的微創和快速康復理念近年的巨大進步，大量的資料已經提示對這類患者應盡早手術[34-35]。因此，本共識推薦對長于 3 d 仍存在延遲漏氣或再次發作的自發性氣胸患者應盡早手術。
共識二（推薦級別：2A）
對于首次發作的原發自發性氣胸，經觀察或置管排氣等內科保守處理肺復張后，建議行胸部高分辨 CT 掃描，如發現有明確的肺大泡等泡性病變存在，建議手術治療。對首次發作的患者能否手術，還要重視患者對復發和運動等心理耐受程度和治愈期望進行決策。
對于首次發作的原發自發性氣胸，非手術治療方式（如單純觀察、穿刺抽氣或置管引流）均可獲得良好的短期治療效果。但由于原發自發性氣胸經內科保守治療后仍有較高的復發率，預防復發是治療的重點。有資料顯示，原發自發性氣胸首次發作經保守治療后的復發率為 16%～52%，而第二次復發后如再次接受保守治療同側復發率則高達 65%[36]。因此，為達到治療的徹底性，對有復發風險的患者進行確定性治療具有重要意義。雖然手術是治療自發性氣胸最確切的手段，但包括英國和美國在內幾乎所有指南和共識都不建議對首次發作的原發自發性氣胸進行手術干預，這些指南僅推薦對特殊職業的患者（如飛行員、潛水員等）、伴發血胸者以及保守治療后仍延期漏氣者進行手術治療[3,17,20]。因此，對首次發作的原發自發性氣胸如何有效鑒別出復發風險高的患者并進行有效治療具有重要意義。
由于肺大泡等氣腫樣病變破裂是自發性氣胸發生的主要原因，多個研究探討了應用胸部 CT 等影像手段辨別肺部病灶的存在，并進行積極手術干預從而降低復發。然而，由于缺乏證據級別高的研究資料，幾乎所有的指南和共識都沒有推薦首次發作的自發性氣胸需行胸部 CT 檢查。本共識專家組認為，基于目前的臨床經驗和一些回顧性的數據，在原發自發性氣胸的診療中，應強調胸部 CT 在自發性氣胸診斷和預后判斷中的作用，原發自發性氣胸患者如經胸部 CT 檢查確認肺的泡性病變（肺大泡和肺小泡）存在，為減低復發風險，應積極進行微創手術干預。2013 年，意大利的 Christian Casali 對 176 例首次發作并接受過高分辨率 CT 檢查的原發自發性氣胸患者保守治療后進行隨訪，結果發現經過保守治療后同側及對側復發率分別為 44.8% 和 12%，而且復發與胸部 CT 發現的肺大泡等泡性病變密切相關，CT 存在病變的患者同側復發率為 68.1%，對側復發率為 19%，而且隨著肺部病灶的增加，復發風險會逐漸增加。研究提示，胸部 CT 可有效預測首次發作的原發自發性氣胸的復發風險，對存在肺大泡等泡性病變的患者應積極手術[37]。此外，有資料顯示，即使對首次發作的自發性氣胸患者進行胸部 CT 檢查時未發現泡性病變存在，在手術探查時也會發現有相當數量的患者肺尖部存在嚴重的炎性纖維改變或微小的泡性病變，因此主張積極的手術干預。但由于證據太少，本共識專家累積的經驗也有限，本共識未對首次發作而 CT 檢查未發現泡性病變的患者是否應該接受手術作出推薦。
由于幾乎所有的指南和共識不推薦對首次發作的原發自發性氣胸進行手術，本共識還特別強調醫患溝通和知情同意，是否行手術治療還需在充分考慮患者對復發和運動等心理耐受情況和治愈期望的基礎上進行決策。
因此，對于首次發作的原發性氣胸，建議行胸部高分辨 CT 掃描。如明確存在肺大泡，需結合患者意愿，可推薦手術治療。該共識無高級別證據，但專家組有統一認識，故推薦級別 2A 級。
共識三（推薦級別：2A 級）
原發自發性氣胸的外科治療建議首選微創胸腔鏡手術，根據個人經驗和醫院條件可選擇單孔、多孔、氣管插管和非插管等多種手術和麻醉方式。原發自發性氣胸外科手術，不建議常規進行胸膜固定。繼發自發性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎病變復雜，選擇微創應慎重，視術中病灶的處理確實程度可附加進行胸膜固定等手術。
電視胸腔鏡技術（VATS）已被廣泛應用于自發性氣胸的外科治療中，在本次對廣東省內醫療機構的調查中，幾乎所有的醫院在進行自發性氣胸手術時均采用胸腔鏡技術。2010 年日本一項對全國 13 840 例接受手術治療的自發性氣胸的統計表明，12 673 例（91.5%）接受的手術方式為VATS[38]，隨著胸腔鏡技術的成熟和普遍應用，VATS 在臨床實踐中事實上已成為自發性氣胸的首選術式。大量資料表明，VATS 在微創、疼痛、住院時間和花費等方面較開放手術具有優勢。Freixinet 等的研究表明，VATS 組與開胸組在術中出血量、術后持續漏氣發生率等方面無差異[39]。而VATS 與開胸手術術中并發癥發生率在 0.6%～2.3% 之間，術后并發癥發生率在 4.1%～7.9% 之間，無致死性并發癥[40-42]。一項匯集了 6 個 RCT 的 Meta 分析表明，VATS 手術能夠減少鎮痛藥物用量并縮短術后住院時間[43]。據此可認為 VATS 手術與開胸手術的安全性及并發癥發生率類似。
然而，自發性氣胸是選擇 VATS 還是開放手術還存在爭議，有研究顯示 VATS 手術治療自發性氣胸的復發率較開放手術高，VATS 術后氣胸復發率在 4.1%～11.5% 之間[41,44-45]。Barker 等進行的一項匯集了 29 項研究（4 項隨機研究、25 項非隨機研究）的 Meta 分析表明，VATS 術后氣胸復發率為開胸手術的 4 倍[46]。正是基于以上證據，英國和美國的指南都建議行開胸手術以減少復發。然而，本共識專家經過仔細研究后認為，這項 Meta 分析匯總的研究包括了隨機與非隨機試驗、時間跨度更是超過 20 年，限于當時胸腔鏡技術不夠成熟，造成了比較高的術后復發率。事實上，由于 VATS 技術的發展和普及經歷了一段時間，早期研究報道的高復發率可以理解為微創手術的學習曲線過程。將 Barker 這項 Meta 分析中的所納入的隨機研究數據單獨進行分析發現，微創胸腔鏡手術與開放手術在安全性和術后復發率等方面無明顯差異。新近發表在《歐洲胸心外科雜志》上的一項針對 VATS 治療自發性氣胸 10 年的經驗表明，僅有 2.2% 的患者出現術后復發[47]。由此可見，胸腔鏡手術與開放手術相比，在術后復發率上并沒有差異。因此，在 2015 年制定的歐洲和日本的共識已明確建議 VATS 是治療自發性氣胸的首選術式。
VATS 手術治療氣胸可廣泛應用于兒童、青年及老年等各年齡階段的氣胸。為了降低 VATS 手術后的復發率，在進行肺大泡切除后常進行切緣加墊片、胸膜固定等附加手術。然而，我國北大人民醫院王俊等進行的一項前瞻隨機對照臨床研究證實，對于既往無基礎肺疾病的自發性氣胸患者，單純病灶楔形切除術后氣胸復發率并不比楔形切除加壁層胸膜摩擦高，且附加壁層胸膜摩擦會導致術中出血增加及術后引流增加，存在加重手術創傷的風險[48]。韓國一項匯集 11 個中心的前瞻隨機多中心臨床研究也證實，附加壁層胸膜摩擦并不比切緣加墊片等壁層胸膜覆蓋的術后復發率低，且壁層胸膜摩擦術后疼痛顯著高于臟層胸膜覆蓋[49]。歐洲和美國的指南依據的證據較為陳舊，仍處在認為胸腔鏡手術復發率高于開放手術的時代，為了降低 VATS 術后復發率推薦行胸膜固定。因此，在胸腔鏡手術不熟練的中心，以及術中認為病灶無法徹底處理的病人中可行壁層胸膜摩擦進行胸膜固定。但由于絕大多數原發自發性氣胸肺部泡性病灶經 VATS 確實切除后復發率較低，本共識專家建議對年輕人好發的原發自發性氣胸、術中病灶處理確實者可不做胸膜固定。但由于老年人多為繼發性氣胸，存在較為嚴重的基礎肺部疾病，為減低術后復發率，VATS 手術需謹慎選擇，尤其是對胸腔鏡技術不夠熟練的中心更應重視。對高齡的繼發自發性氣胸，本共識專家建議術中可附加胸膜固定術、切緣使用墊片等措施。
自發性氣胸的微創手術近年業已成熟并發展出了多種手術和麻醉方式，本共識專家認為，為確保手術的徹底性和預防術后復發，應根據個人經驗及醫院條件選擇單孔、多孔胸腔鏡等手術方式以及氣管插管和非插管等麻醉方式。
綜上所述，原發性自發性氣胸的外科治療建議首選微創胸腔鏡手術，根據個人經驗和醫院條件可選擇單孔、多孔、插管和非插管等多種手術和麻醉方式。原發自發性氣胸外科手術，不建議常規進行胸膜固定。繼發自發性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎病變復雜應慎重選擇微創，可視術中病灶的處理確實程度附加胸膜固定等手術。推薦級別 2A 級。
共識四（推薦級別：2B 級）
對單側發作的原發自發性氣胸患者如 CT 檢查同時發現對側肺大泡存在，為避免術后對側氣胸發作，可酌情選擇同期手術處理對側肺大泡。
有資料顯示，一側氣胸患者手術后約 15%～40% 會出現對側氣胸[50]。而當一側氣胸治療后，對側出現氣胸，各國指南和共識也常推薦手術治療。由于原發自發性氣胸常見于青年人，手術切除肺部泡性病變后可有效預防氣胸的復發，而如何有效預防對側復發仍是一個臨床存在爭議的問題。迄今為止，已經有一項大型的回顧研究[51]和四項前瞻性研究表明[52-55]，一側自發性氣胸發作行胸部 CT 檢查時如發現對側存在肺泡性病變，對側氣胸的發生率在 20%～30% 左右。臺灣的一項針對 231 例原發自發性氣胸患者的回顧性分析表明，低 BMI 指數及存在對側肺大泡是氣胸治療后對側復發的危險因素[51]。由于手術的微創性和確定性[56]，當單側自發性氣胸發作進行胸部 CT 檢查發現對側存在肺大泡時，如患者能夠在心理和生理上耐受，本共識專家認為提前進行干預也是一種可選擇的策略。而目前，劍突下入路 VATS 的興起使同期處理雙肺病變更加容易，已有報道單孔劍突下入路同期成功切除雙肺轉移瘤[57]。對于對側肺大泡大，考慮復發風險高（包括職業因素），在與患者進行充分的病情溝通及取得知情同意后，建議可酌情選擇同期處理對側肺大泡，避免后續可能的再次麻醉及手術，減少住院次數、時間及花費。
由于尚缺乏 RCT 等證據級別高的資料，但專家組無較大爭議，故本推薦級別為 2B 級。
共識五（推薦級別：2B 級）
手術在張力性氣胸、孕婦氣胸、月經性氣胸、艾滋病氣胸、肺纖維化氣胸、醫源性氣胸的治療中具有重要作用，但處理需與相關專科進行多學科會診。對月經性氣胸（某些青年女性氣胸）手術時需仔細探查胸腔內可能存在的子宮內膜異位病灶，切除并送病理檢查，如發現膈肌缺損需及時修補，術后需使用致閉經的性激素半年以上。
繼發性氣胸由于并發癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，往往需要更積極的處理。即使氣胸量較小，繼發性氣胸仍可能出現嚴重的臨床癥狀。繼發性氣胸相對于原發性氣胸而言，胸膜腔破口不易自行閉合，故外科治療在其中具有重要的作用。
張力性氣胸是臨床急癥，常來不及影像學診斷，根據癥狀體征需進行緊急穿刺排氣[17]。原發性氣胸表現為張力性氣胸比較罕見。臨床所見的張力性氣胸多合并有基礎肺部疾病，如 COPD、肺纖維化等，需多學科通力合作處理。
盡管女性氣胸發病率小于男性，但懷孕和生產過程會導致氣胸復發率增加，從而造成孕婦及胎兒的危險[58]。如為孕產婦氣胸，應首選保守治療，但過程中需呼吸內科、婦產科及胸外科醫師協作制定診療方案。成功分娩后，由于再次妊娠氣胸復發率仍可能較高，因此，建議分娩后行 VATS 手術[59]。
艾滋病與氣胸的關系越來越受到關注，據統計，約 5% 的艾滋病患者并發氣胸[60-62]。這類氣胸多數與卡氏肺孢子蟲感染有關，嚴重的壞死性肺泡炎導致胸膜下肺實質被壞死的薄壁囊腫所取代[63]。艾滋病氣胸漏氣時間長，保守治療經常失敗，約 40% 的患者可能并發雙側氣胸[64]。因此，手術在艾滋病氣胸中起到重要的作用。同時，抗感染治療和抗逆轉錄病毒治療在預防艾滋病氣胸的復發中也起到重要作用[65]。
肺纖維化患者中，約有 3.4% 患者曾并發氣胸，且疾病越晚期，氣胸發生概率越高，預后越差[66]。由于患者肺功能及順應性差，即使少量氣胸仍可能造成災難性后果。單純胸腔引流管引流術后的復發率仍高達 50%[67-68]，而手術治療則可明顯降低氣胸的復發率。因為胸膜部分切除術的成功率可達 95% 以上，且對肺功能損傷小，可成為肺纖維化氣胸患者的首選術式[69]。由于肺纖維化是不可逆的良性病變，肺移植是最終也是最好的治療手段[70]。
隨著侵入性操作的增加，各種醫源性氣胸的發生率不斷上升，某些文獻甚至認為其發生率已高于自發性氣胸[71]。易導致醫源性氣胸的診療手段包括：肺穿刺（24%）、鎖骨下血管穿刺術(22%)、胸腔穿刺（22%）、胸膜活檢（8%）和機械通氣（7%）等[71]。醫源性氣胸的后果可大可小，特別需指出的是 ICU 內機械通氣患者出現的氣胸，常會因患者無法描述癥狀而導致漏診，有可能導致嚴重后果[72]。目前尚無較好的預防醫源性氣胸的方法。
月經性氣胸多發生在青年女性，表現為月經前后 72 h 內反復發作的氣胸。盡管報道的病例數少，實際上可能是大部分的月經性氣胸并未得到確診。一項對女性復發性氣胸術后的病理標本檢查中，發現其中高達 25% 為月經性氣胸[73]。月經性氣胸最常見的病因為膈肌子宮內膜異位癥。當月經時，膈肌異位的子宮內膜脫落，導致膈肌缺損，腹腔或生殖道氣體經膈肌缺損處進入胸腔導致氣胸。肺組織子宮內膜異位癥罕見。手術方式多為膈肌缺損修補，但單純手術術后復發率高達 30%[74]。而術后聯合應用促性腺激素釋放激素類似物藥物進行人工性閉經半年以上，可大大降低復發率[75]。
綜上所述，對張力性氣胸、孕婦氣胸、月經期氣胸、艾滋病氣胸、肺纖維化氣胸、醫源性氣胸等特殊類型的氣胸，手術治療具有重要作用。但由于這些患者多存在基礎疾病，胸外科醫生需與相關專科進行多學科會診。月經期氣胸手術時需仔細探查胸腔內子宮內膜異位病灶，切除并送病理檢查，如發現膈肌缺損需及時修補，術后需使用致閉經的性激素半年以上。專家組對此有統一共識，推薦級別 2B 級。
共識六（推薦級別：2A 級）
自發性氣胸治療后應重視對患者的健康宣教和復查隨訪，應隨訪直到氣胸完全吸收，有呼吸困難等癥狀時應及時隨診。治愈后患者應該短期內避免重體力活動，潛水和乘坐飛機等應特別小心。胸腔氣體完全吸收后才可以乘坐飛機，手術治療完全正常后才能潛水。
自發性氣胸不論是保守治療還是手術治療，均存在一定的復發風險，所以醫生的健康宣教就顯得尤為重要。歐洲呼吸學會指南認為，所有的患者在氣胸治療后 2～4 周均應返院復查，以評估療效及發現潛在的肺部疾病[17]。而當出現呼吸困難等癥狀時，更應及時就診。吸煙是氣胸發作的危險因素之一，應建議所有氣胸患者戒煙，一項基于 15 000 例健康人群的回顧性研究顯示，138 例患者發生氣胸，其中 88% 的患者有吸煙史，女性吸煙者發病相對危險度為非吸煙者的 9 倍，男性吸煙者則高達 22 倍[4]。
目前尚無證據表明體力活動與氣胸復發存在相關性，不適癥狀消失后，患者即可進行正常的工作與社交。飛機旅行并不會增加氣胸的復發率，但是某些個案報道提示，高空環境的限制可能會導致氣胸診治延誤，加重患者病情，后果嚴重[76-77]。事實上，由于初次發作氣胸保守治療 1 年內再發氣胸概率高，所以對于曾經發作過氣胸的人，尤其是繼發性氣胸患者，應盡量推遲空中旅行，或者應盡早行外科手術治療，避免潛在的風險。英國民航局建議氣胸治療成功后兩周才能乘坐飛機[77]。因此，建議飛機旅行必須在氣胸完全吸收后才能酌情進行。一些運動量大、對抗性強的運動，至少應推遲至影像學提示氣胸完全吸收后才能進行。特別值得一提的是，由于潛水會導致氣胸復發，甚至出現危及生命的張力性氣胸，所以發作過氣胸的患者均應禁止潛水[78]。如因職業需要，必須進行手術治療且影像學證實恢復后才能潛水。
總之，自發性氣胸由于易復發的特性，醫生的健康宣教和隨訪尤為重要。需強調戒煙的重要性，堅持隨訪直到氣胸完全吸收。有呼吸困難等癥狀時應及時隨診。治愈后患者短期內進行大運動量活動、潛水和乘坐飛機時等應特別小心。氣胸完全吸收后可以乘坐飛機。經過手術治療完全正常后才能潛水。專家組對此有統一認識，推薦級別2A級。
參與共識制定專家名單（以姓氏筆畫為序）：
萬仁平（廣東省韶關市粵北人民醫院）、萬仁輝（東莞市橫瀝醫院）、萬延輝（深圳市第二人民醫院）、馬國偉（中山大學附屬腫瘤醫院）、王文林（廣東省第二人民醫院）、王光鎖（深圳市人民醫院）、王昊飛（南方醫科大學南方醫院）、王勝虎（南方醫科大學北滘醫院）、王海江（深圳市第三人民醫院）、王繼勇（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）、王銘輝（中山大學孫逸仙紀念醫院）、王楚華(英德市人民醫院)、方丹青（廣州醫科大學附屬第二醫院）、尹海軍（河源市人民醫院）、鄧江波（英德市人民醫院）、古衛權（佛山市第一人民醫院）、龍志華（羅定市人民醫院）、盧珠明（江門市中心醫院）、葉敏（江門市中心醫院）、付春利（開平市中心醫院）、喬貴賓（廣州軍區廣州總醫院）、劉日清（廉江市人民醫院）、劉佳（高要市人民醫院）、劉威（廣州婦女兒童醫療中心）、劉繼先（北京大學深圳醫院）、閆玉生（南方醫科大學珠江醫院）、阮永軍（廉江市人民醫院）、牟志民（北京大學深圳醫院）、蘇梓航（廣州市紅十字會醫院）、杜峻峰（廣東省中醫院）、李剛（解放軍第四五八醫院）、李偉明（新豐縣人民醫院）、李延儉（四會市人民醫院）、李全榮（吳川市人民醫院）、李杰（遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院）、李卓毅（汕頭市中心醫院）、李國鵬（番禺中心醫院）、李紹金（汕頭市潮南民生醫院）、李春華（江門市五邑中醫院）、李勇生（惠州市中心人民醫院）、李峻（解放軍第四五八醫院）、李錦潤（陸豐市人民醫院）、楊劼（佛山市第一人民醫院）、楊林（深圳市人民醫院）、楊學寧（廣東省人民醫院）、吳小勤（珠海市第二人民醫院）、吳兆紅（廣州醫科大學附屬第三醫院）、吳波猛（高州市人民醫院）、吳祖培（順德中醫院）、谷力加（中山大學附屬第三醫院嶺南醫院）、汪濤（深圳市龍崗區人民醫院）、張玉平（東莞東華醫院）、張業（普寧市華僑醫院）、張立溪（南方醫科大學第三附屬醫院）、張蘭軍（中山大學附屬腫瘤醫院）、張宇（德慶縣人民醫院）、張軍航（中山大學附屬第三醫院）、張志峰（揭陽市人民醫院）、張志輝（湛江市中心人民醫院）、張波（肇慶市第一人民醫院）、張峰（肇慶市第一人民醫院）、張健（中山大學附屬嶺南醫院）、張錫貴（廣東省農墾中心醫院）、張耀森（番禺中心醫院）、阿爾泰（東莞市第三人民醫院）、陳開林（深圳市南山醫院）、陳國祥（中山市陳星海醫院）、陳厚賞（陽江市人民醫院）、陳鋼（南方醫科大學第五附屬醫院）、陳振光（中山大學附屬第一醫院）、陳捷（廣東省湛江廣東醫學院附屬醫院）、陳敏東（廣州市第一人民醫院）、陳康詳（羅定市人民醫院）、陳雁平（海豐縣彭湃紀念醫院）、陳錦衛（新豐縣人民醫院）、陳群清（南方醫科大學珠江醫院）、林萬里（高州市人民醫院）、林少歡（廣東省第二人民醫院）、林關朋（蕉嶺縣人民醫院）、林宇（廣東省中醫院）、周明（廣州醫科大學附屬腫瘤醫院）、周建平（東莞市人民醫院）、周衍彬（河源市人民醫院）、周海榆（廣東省人民醫院）、周新明（深圳市龍華新區人民醫院）、鄭奇志（佛岡縣人民醫院）、鄭衍洪（汕頭大峰醫院）、趙自更（廣州市番禺區第二人民醫院）、趙健（廣州醫科大學附屬腫瘤醫院）、賁曉松（廣東省人民醫院）、胡寧東（清遠市人民醫院）、胡壽祥（茂名市中醫院）、胡建軍（中山市小欖人民醫院）、胡榮敏（東莞市第五人民醫院）、柯華（陽春市人民醫院）、鐘衛權（惠州市第三人民醫院）、鐘文昭（廣東省人民醫院）、鐘承華（陽江市人民醫院）、洪瓊川（深圳市龍崗中心醫院）、洪瑞（潮州市中心醫院）、袁義（順德區第一人民醫院）、顧澤苗（普寧康美醫院）、錢有輝（深圳市人民醫院）、徐小華（汕頭大學醫學院第二附屬醫院）、徐恩五（廣州軍區廣州總醫院）、徐駿（順德區第一人民醫院）、高文波（東莞市清溪醫院）、唐勇（廣州軍區廣州總醫院）、黃同海（深圳市人民醫院）、黃健（茂名市人民醫院）、黃培潔（汕頭市第二人民醫院）、黃敏（廣東和諧醫患糾紛人民調解委員會）、曹建雄（廣州解放軍第四二一醫院）、章海波（廣東藥學院附屬第一醫院）、梁雄斌（新會人民醫院）、梁錦崧（梅州市人民醫院）、梁毅（中山市人民醫院）、彭江洲（南方醫科大學第三附屬醫院）、彭秀凡（廣州軍區廣州總醫院）、董國炎（東莞仁康醫院）、韓京軍（深圳市第四人民醫院）、韓強（中山大學附屬第五醫院）、程可洛（廣東省湛江廣東醫學院附屬醫院）、程華（中山大學附屬第五醫院）、程超（中山大學附屬第一醫院）、傅俊惠（汕頭市中心醫院）、源剛暉（鶴山市人民醫院）、蔡開燦（南方醫科大學南方醫院）、蔡瑞君（南方醫科大學南方醫院）、廖洪映（中山大學附屬第三醫院）、譚棠基（佛山市三水區人民醫院）、黎偉文（中山市中醫院）、魏崴（惠州市中心人民醫院）
