引用本文： 李俊彥, 王勇, 劉偉良, 許建華, 李華軍. 管狀胃食管頸部分層吻合與機械吻合在食管癌手術中的應用比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 61-64. doi: 10.7507/1007-4848.201604006 復制
手術切除是目前食管癌的主要治療手段[1]。在食管癌的手術治療中，胃代食管行食管胃吻合是常用的食管重建方法[2]，但胃的長度有限，提升到頸部吻合時形成張力影響吻合口的愈合，術后胃擴張影響心肺功能，容易出現反流性食管炎。管狀胃可以有效預防或減少術后并發癥。食管胃吻合方式有手工吻合和機械吻合。吻合口瘺目前仍是食管切除、重建術后的嚴重并發癥及圍術期常見死亡原因之一。吻合口狹窄是術后影響患者生存質量的重要因素。我們選取 128 例食管胸中段及上段癌患者，探討兩種吻合方法在食管癌術后的療效及并發癥的發生率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取我院 2013 年 1 月至 2016 年 1 月行食管癌根治術的食管胸中段及上段癌患者。患者入選標準：根據患者的癥狀、體征、影像學檢查及組織病理學明確診斷為食管胸中段及上段癌。患者排除標準：（1）患者全身情況差，如合并嚴重全身衰竭、心肝腎功能不全等，不能耐受手術；（2）食管癌合并遠處器官轉移；（3）癌腫已直接侵入鄰近臟器，且已形成食管氣管瘺、肺膿腫、縱隔炎癥、膿腫等合并癥。根據上述標準，128 例患者納入研究，利用隨機數字表抽取樣本的方法，分為兩組進行單盲試驗，其中 A 組 64 例，男 46 例、女 18 例，年齡 40～75 歲，食管胸中段癌 54 例，食管胸上段癌 10 例，術中采用管狀胃在頸部與食管黏膜對黏膜、肌層對肌層的分層吻合法；B 組 64 例，男 51 例、女 13 例，年齡 43～71 歲，食管胸中段癌 52 例，食管胸上段癌 12 例，采用機械吻合法（圖 1）。所有患者均根據以下診斷標準進行診斷：（1）癥狀：吞咽食物哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或明顯吞咽困難等；（2）體征：有無頭痛、惡心。骨痛、肝腫大、頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能；（3）影像學檢查：食管造影檢查，食管吞鋇 X 線雙重對比造影；（4）胸部 CT 檢查：明確腫瘤外侵范圍；（5）內鏡檢查：對食管癌進行定性定位診斷，選擇手術方案，對可疑部位應用碘染色和放大技術進一步觀察，進行指示性活檢，組織病理學明確；如果腫瘤位于氣管隆突部位或其以上，行支氣管鏡檢查；（6）食管癌的分段：采用美國癌癥聯合會（AJCC）2009 分段標準。胸上段食管，上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內鏡檢查距門齒 20～25 cm。胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內鏡檢查距門齒 25～30 cm。所有患者均經胃鏡、食管鋇餐造影檢查及食管病理活檢確診，術前病理檢查報告為鱗狀細胞癌。
1.2 手術方法
1.2.1 手術徑路 所有患者均采用右胸第 4 肋間前外側、上腹正中、左側胸鎖乳突肌內側緣三切口。游離食管后，在頸部橫斷食管，于賁門上方橫斷賁門，保留胃網膜右動脈及靜脈。用切割縫合器從胃小彎胃角處或胃大彎側距離賁門約 5 cm處為起點，平行胃大彎，切除部分胃小彎組織，一并切除賁門。切割縫合器切割的起始部以及兩釘之間作全層縫合加固。切緣用 3-0 慕絲線連續漿肌層包埋，制成管徑約 3 cm、長度約 15～25 cm 的管狀胃。
A 組術中采用管狀胃在頸部與食管黏膜對黏膜、肌層對肌層的分層吻合法。吻合時先在胃大彎最高處縫合無菌胃管，牽引胃管并用手輔助上提管狀胃至頸部。用三葉鉗固定吻合的胃端與食管端。剪開直徑約 15～18 mm 胃漿肌層；同法剪開食管肌層。在兩側縫 1 號絲線 2 針進行牽引，后壁胃漿肌層與食管肌層用 1 號慕絲線間斷縫合 3～4 針，再用 4-0 抗菌薇喬線連續縫合后在兩端打結。剪開直徑約 15 mm 胃壁黏膜，延長胃壁黏膜約 15 mm；再切斷食管，并保持食管黏膜較肌層長 15 mm；用 4-0 抗菌薇喬線行食管黏膜與胃黏膜的連續縫合以完成后壁黏膜層的吻合。取走三葉鉗，放置營養管及胃管。用 4-0 抗菌薇喬線連續縫合前壁食管黏膜與胃黏膜、吻合口前壁胃漿肌層與食管肌層。
B 組機械吻合組：在食管預計吻合平面使用荷包鉗做全層荷包縫合，將釘砧頭置入食管腔，結扎荷包縫合，機身由殘胃小彎側置入，于胃前壁最高點處穿出芯軸，芯軸與底座中心桿對合，擰緊后擊發吻合，縱隔胸膜包埋吻合口，使吻合口位于縱隔之中。留置營養管及胃管。
1.2.2 術后處理 術后均給予深靜脈營養支持，術后第 2 d 從十二指腸營養管注入胃腸動力藥及糖鹽水，患者排氣后注入流質飲食。術后 7～9 d 行食管造影檢查，無異常后進流食。觀察術后并發癥的發生情況。
1.3 統計學分析
使用 SPSS10.0 進行統計學分析，兩組術后并發癥吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎發生率采用χ2 檢驗進行統計學分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有病例皆手術切除，術后病理檢查提示鱗狀細胞癌，A 組吻合口切緣癌組織殘留 1 例，頸部吻合口瘺 1 例，吻合口狹窄 2 例，反流性食管炎 12 例；B 組乳糜胸 1 例，頸部吻合口瘺 8 例，吻合口狹窄 4 例，反流性食管炎 14 例（表 1）。所有患者術后隨訪 1 年，術后 1 年復查鋇餐及胸部 CT，6 例出現吻合口狹窄，其中 A 組 2 例，B 組 4 例；隨訪期內未見腫瘤復發及遠處轉移，無死亡發生。
表1
兩組患者術后并發癥發生率比較[例（%）]
圖1
患者篩選過程及結果
3 討論
食管癌吻合口瘺是食管癌術后的兇險并發癥，是術后的主要死亡原因之一[3]。文獻報道，食管癌術后吻合口瘺的發生率仍為 8%～24%[4-6]，病死率為 11.0%～35.7%。導致吻合口瘺的危險因素有：術前進行放化療、呼吸系統基礎疾病、術前血清蛋白水平、手術時間≥4.5 h、吻合部位、管胃上行途徑（經胸骨后或經食管床，使術后吻合口瘺發生率增加）[7]。對于行放化療的患者，放療時盡量避開手術重要吻合部位，我們一般在放化療結束后 3 周再行手術治療；術前積極行呼吸道準備，術后早期下地活動，指導患者咳嗽、咳痰，避免肺不張、嚴重的肺部感染導致患者缺氧，影響吻合口愈合；避免劇烈咳嗽增加吻合口張力；術前大部分患者存在營養不良，應積極糾正，避免低蛋白血癥導致胃腸道水腫影響吻合口愈合；盡量縮短手術時間，避免對胃的反復揉搓，保護胃食管黏膜，無出血、血腫、缺損，血供良好[8]。術中的吻合術式與吻合口瘺的發生也有密切關系。有報道認為分層吻合由于手術部位深、顯露差，尤其是弓上吻合易發生黏膜中斷錯位、對合不全，造成吻合口瘺發生。手工吻合口瘺的發生率為 8%～10%，而器械吻合其發生率 4%[9]。也有報道認為食管分層吻合技術最大可能地解決了吻合口的解剖復位，無其他組織夾雜，同種組織愈合快，縫線脫落早，縮短了吻合口的愈合時間，使患者出現吻合口瘺的發生率大大下降[10-11]。本組機械吻合組吻合口瘺發生率為 12.5%，分層吻合組吻合口瘺發生率為 1.6%。我們的分層吻合均在頸部吻合，顯露好，黏膜對合良好，避免黏膜下組織暴露于胃酸中，黏膜層吻合均使用可吸收線，雖然短期組織反應較絲線重，但長時間肉芽組織增生較輕，吻合瘢痕小，吻合口發生瘺及狹窄的可能性小。即使術后出現吻合口瘺，頸部吻合口瘺也更容易處理，經過切口敞開換藥、抗感染、營養支持等治療后就能治愈[12]，很少出現瘺出液流入胸腔，導致中毒性休克、全身衰竭或死亡等。解晨浩等[13]的動物實驗指出，食管胃分層吻合法吻合口愈合質量高，其細胞增生和細胞因子表達有利于一期愈合。在吻合口愈合的早期，分層吻合法在吻合口組織中促進傷口愈合的表皮生長因子和轉化生長因子 -β 比傳統的吻合方法更為活躍，在愈合的各個階段的表達更為合理正常，這是分層吻合法能獲得良好愈合的分子基礎[14]。
吻合口狹窄也是食管癌術后嚴重的并發癥之一，發生率為 0.5%～5.9%。本組患者未發生嚴重的吻合口狹窄。吻合口狹窄的原因有：吻合口過小，包埋過多，吻合口血運差，局部感染，吻合口瘺及吻合口腫瘤殘留等。我們認為采用管狀胃在頸部進行分層吻合可在一定程度上避免或減少吻合口狹窄的發生。因為黏膜層柔軟、彈性好，用可吸收線黏膜層對黏膜層吻合，愈合后瘢痕小；吻合口徑與食管腔相等；黏膜層和肌層吻合不在同一平面，不會在同一平面形成狹窄。
反流性食管炎是食管癌術后生活質量的重要影響因素。食管癌患者進行食管切除后，通常用胃來代替食管。手術導致了食管-胃解剖的重大改變，下食管括約肌、His 角、膈食管韌帶、膈肌腳均遭到破壞，使正常食管的抗反流機制遭到重大破壞，大部分患者術后會出現胃食管反流而引起各種并發癥，嚴重者會引起吸入性肺炎、哮喘等癥狀，影響患者的生活質量。所以近年來提出了用管狀胃代替食管在頸部進行吻合來發揮功能[15]并發現管狀胃患者術后反流性食管炎的發生率較全胃患者低[16-18]，而在頸部吻合具有更好的抗反流作用[19]，出于對食物下行的考慮，管狀胃的直徑一般以 4 cm為宜[20]。本組研究結果顯示 128 例患者中，有 26 例患者出現不同程度的反流性食管炎癥狀，發生率為 20%。分析原因有：管狀胃切除了大部分胃小彎側的胃組織，減少了壁細胞的數量，使胃酸產生減少；管狀胃直徑與食管腔相近，容積小，胸胃排空快，食物在胸胃潴留時間短，胃液潴留少；管狀胃經食管床上提至頸部吻合，主動脈弓對胃壁的壓迫有一定的抗反流作用。
綜上所述，管狀胃食管頸部分層吻合法能有效減少吻合口瘺和狹窄的發生，可以有效預防或減少反流性食管炎的發生，術后患者遠期生活質量高。
手術切除是目前食管癌的主要治療手段[1]。在食管癌的手術治療中，胃代食管行食管胃吻合是常用的食管重建方法[2]，但胃的長度有限，提升到頸部吻合時形成張力影響吻合口的愈合，術后胃擴張影響心肺功能，容易出現反流性食管炎。管狀胃可以有效預防或減少術后并發癥。食管胃吻合方式有手工吻合和機械吻合。吻合口瘺目前仍是食管切除、重建術后的嚴重并發癥及圍術期常見死亡原因之一。吻合口狹窄是術后影響患者生存質量的重要因素。我們選取 128 例食管胸中段及上段癌患者，探討兩種吻合方法在食管癌術后的療效及并發癥的發生率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取我院 2013 年 1 月至 2016 年 1 月行食管癌根治術的食管胸中段及上段癌患者。患者入選標準：根據患者的癥狀、體征、影像學檢查及組織病理學明確診斷為食管胸中段及上段癌。患者排除標準：（1）患者全身情況差，如合并嚴重全身衰竭、心肝腎功能不全等，不能耐受手術；（2）食管癌合并遠處器官轉移；（3）癌腫已直接侵入鄰近臟器，且已形成食管氣管瘺、肺膿腫、縱隔炎癥、膿腫等合并癥。根據上述標準，128 例患者納入研究，利用隨機數字表抽取樣本的方法，分為兩組進行單盲試驗，其中 A 組 64 例，男 46 例、女 18 例，年齡 40～75 歲，食管胸中段癌 54 例，食管胸上段癌 10 例，術中采用管狀胃在頸部與食管黏膜對黏膜、肌層對肌層的分層吻合法；B 組 64 例，男 51 例、女 13 例，年齡 43～71 歲，食管胸中段癌 52 例，食管胸上段癌 12 例，采用機械吻合法（圖 1）。所有患者均根據以下診斷標準進行診斷：（1）癥狀：吞咽食物哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或明顯吞咽困難等；（2）體征：有無頭痛、惡心。骨痛、肝腫大、頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能；（3）影像學檢查：食管造影檢查，食管吞鋇 X 線雙重對比造影；（4）胸部 CT 檢查：明確腫瘤外侵范圍；（5）內鏡檢查：對食管癌進行定性定位診斷，選擇手術方案，對可疑部位應用碘染色和放大技術進一步觀察，進行指示性活檢，組織病理學明確；如果腫瘤位于氣管隆突部位或其以上，行支氣管鏡檢查；（6）食管癌的分段：采用美國癌癥聯合會（AJCC）2009 分段標準。胸上段食管，上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內鏡檢查距門齒 20～25 cm。胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內鏡檢查距門齒 25～30 cm。所有患者均經胃鏡、食管鋇餐造影檢查及食管病理活檢確診，術前病理檢查報告為鱗狀細胞癌。
1.2 手術方法
1.2.1 手術徑路 所有患者均采用右胸第 4 肋間前外側、上腹正中、左側胸鎖乳突肌內側緣三切口。游離食管后，在頸部橫斷食管，于賁門上方橫斷賁門，保留胃網膜右動脈及靜脈。用切割縫合器從胃小彎胃角處或胃大彎側距離賁門約 5 cm處為起點，平行胃大彎，切除部分胃小彎組織，一并切除賁門。切割縫合器切割的起始部以及兩釘之間作全層縫合加固。切緣用 3-0 慕絲線連續漿肌層包埋，制成管徑約 3 cm、長度約 15～25 cm 的管狀胃。
A 組術中采用管狀胃在頸部與食管黏膜對黏膜、肌層對肌層的分層吻合法。吻合時先在胃大彎最高處縫合無菌胃管，牽引胃管并用手輔助上提管狀胃至頸部。用三葉鉗固定吻合的胃端與食管端。剪開直徑約 15～18 mm 胃漿肌層；同法剪開食管肌層。在兩側縫 1 號絲線 2 針進行牽引，后壁胃漿肌層與食管肌層用 1 號慕絲線間斷縫合 3～4 針，再用 4-0 抗菌薇喬線連續縫合后在兩端打結。剪開直徑約 15 mm 胃壁黏膜，延長胃壁黏膜約 15 mm；再切斷食管，并保持食管黏膜較肌層長 15 mm；用 4-0 抗菌薇喬線行食管黏膜與胃黏膜的連續縫合以完成后壁黏膜層的吻合。取走三葉鉗，放置營養管及胃管。用 4-0 抗菌薇喬線連續縫合前壁食管黏膜與胃黏膜、吻合口前壁胃漿肌層與食管肌層。
B 組機械吻合組：在食管預計吻合平面使用荷包鉗做全層荷包縫合，將釘砧頭置入食管腔，結扎荷包縫合，機身由殘胃小彎側置入，于胃前壁最高點處穿出芯軸，芯軸與底座中心桿對合，擰緊后擊發吻合，縱隔胸膜包埋吻合口，使吻合口位于縱隔之中。留置營養管及胃管。
1.2.2 術后處理 術后均給予深靜脈營養支持，術后第 2 d 從十二指腸營養管注入胃腸動力藥及糖鹽水，患者排氣后注入流質飲食。術后 7～9 d 行食管造影檢查，無異常后進流食。觀察術后并發癥的發生情況。
1.3 統計學分析
使用 SPSS10.0 進行統計學分析，兩組術后并發癥吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎發生率采用χ2 檢驗進行統計學分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有病例皆手術切除，術后病理檢查提示鱗狀細胞癌，A 組吻合口切緣癌組織殘留 1 例，頸部吻合口瘺 1 例，吻合口狹窄 2 例，反流性食管炎 12 例；B 組乳糜胸 1 例，頸部吻合口瘺 8 例，吻合口狹窄 4 例，反流性食管炎 14 例（表 1）。所有患者術后隨訪 1 年，術后 1 年復查鋇餐及胸部 CT，6 例出現吻合口狹窄，其中 A 組 2 例，B 組 4 例；隨訪期內未見腫瘤復發及遠處轉移，無死亡發生。
表1
兩組患者術后并發癥發生率比較[例（%）]
圖1
患者篩選過程及結果
3 討論
食管癌吻合口瘺是食管癌術后的兇險并發癥，是術后的主要死亡原因之一[3]。文獻報道，食管癌術后吻合口瘺的發生率仍為 8%～24%[4-6]，病死率為 11.0%～35.7%。導致吻合口瘺的危險因素有：術前進行放化療、呼吸系統基礎疾病、術前血清蛋白水平、手術時間≥4.5 h、吻合部位、管胃上行途徑（經胸骨后或經食管床，使術后吻合口瘺發生率增加）[7]。對于行放化療的患者，放療時盡量避開手術重要吻合部位，我們一般在放化療結束后 3 周再行手術治療；術前積極行呼吸道準備，術后早期下地活動，指導患者咳嗽、咳痰，避免肺不張、嚴重的肺部感染導致患者缺氧，影響吻合口愈合；避免劇烈咳嗽增加吻合口張力；術前大部分患者存在營養不良，應積極糾正，避免低蛋白血癥導致胃腸道水腫影響吻合口愈合；盡量縮短手術時間，避免對胃的反復揉搓，保護胃食管黏膜，無出血、血腫、缺損，血供良好[8]。術中的吻合術式與吻合口瘺的發生也有密切關系。有報道認為分層吻合由于手術部位深、顯露差，尤其是弓上吻合易發生黏膜中斷錯位、對合不全，造成吻合口瘺發生。手工吻合口瘺的發生率為 8%～10%，而器械吻合其發生率 4%[9]。也有報道認為食管分層吻合技術最大可能地解決了吻合口的解剖復位，無其他組織夾雜，同種組織愈合快，縫線脫落早，縮短了吻合口的愈合時間，使患者出現吻合口瘺的發生率大大下降[10-11]。本組機械吻合組吻合口瘺發生率為 12.5%，分層吻合組吻合口瘺發生率為 1.6%。我們的分層吻合均在頸部吻合，顯露好，黏膜對合良好，避免黏膜下組織暴露于胃酸中，黏膜層吻合均使用可吸收線，雖然短期組織反應較絲線重，但長時間肉芽組織增生較輕，吻合瘢痕小，吻合口發生瘺及狹窄的可能性小。即使術后出現吻合口瘺，頸部吻合口瘺也更容易處理，經過切口敞開換藥、抗感染、營養支持等治療后就能治愈[12]，很少出現瘺出液流入胸腔，導致中毒性休克、全身衰竭或死亡等。解晨浩等[13]的動物實驗指出，食管胃分層吻合法吻合口愈合質量高，其細胞增生和細胞因子表達有利于一期愈合。在吻合口愈合的早期，分層吻合法在吻合口組織中促進傷口愈合的表皮生長因子和轉化生長因子 -β 比傳統的吻合方法更為活躍，在愈合的各個階段的表達更為合理正常，這是分層吻合法能獲得良好愈合的分子基礎[14]。
吻合口狹窄也是食管癌術后嚴重的并發癥之一，發生率為 0.5%～5.9%。本組患者未發生嚴重的吻合口狹窄。吻合口狹窄的原因有：吻合口過小，包埋過多，吻合口血運差，局部感染，吻合口瘺及吻合口腫瘤殘留等。我們認為采用管狀胃在頸部進行分層吻合可在一定程度上避免或減少吻合口狹窄的發生。因為黏膜層柔軟、彈性好，用可吸收線黏膜層對黏膜層吻合，愈合后瘢痕小；吻合口徑與食管腔相等；黏膜層和肌層吻合不在同一平面，不會在同一平面形成狹窄。
反流性食管炎是食管癌術后生活質量的重要影響因素。食管癌患者進行食管切除后，通常用胃來代替食管。手術導致了食管-胃解剖的重大改變，下食管括約肌、His 角、膈食管韌帶、膈肌腳均遭到破壞，使正常食管的抗反流機制遭到重大破壞，大部分患者術后會出現胃食管反流而引起各種并發癥，嚴重者會引起吸入性肺炎、哮喘等癥狀，影響患者的生活質量。所以近年來提出了用管狀胃代替食管在頸部進行吻合來發揮功能[15]并發現管狀胃患者術后反流性食管炎的發生率較全胃患者低[16-18]，而在頸部吻合具有更好的抗反流作用[19]，出于對食物下行的考慮，管狀胃的直徑一般以 4 cm為宜[20]。本組研究結果顯示 128 例患者中，有 26 例患者出現不同程度的反流性食管炎癥狀，發生率為 20%。分析原因有：管狀胃切除了大部分胃小彎側的胃組織，減少了壁細胞的數量，使胃酸產生減少；管狀胃直徑與食管腔相近，容積小，胸胃排空快，食物在胸胃潴留時間短，胃液潴留少；管狀胃經食管床上提至頸部吻合，主動脈弓對胃壁的壓迫有一定的抗反流作用。
綜上所述，管狀胃食管頸部分層吻合法能有效減少吻合口瘺和狹窄的發生，可以有效預防或減少反流性食管炎的發生，術后患者遠期生活質量高。
