引用本文： 其阿米西·別孜爾見, 哈力木拉提·木爾提扎, 賽力克·馬高維亞, 哈爾滿·阿吉漢. 術前血清TSH水平與甲狀腺微小乳頭狀癌發生的相關性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 64-69. doi: 10.7507/1007-9424.201603075 復制
甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤之一，眾所周知，近年來甲狀腺癌的發病率逐年升高，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）被定義為腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer, PTC）。近年來有研究[1]相繼報道了隨TSH水平增高，甲狀腺結節中PTC患病率也增高，甚至TSH水平在正常范圍內 也是如此。本研究以筆者所在醫院首次手術治療并術后病理學檢查確診的PTMC和甲狀腺良性病變患者為研究對象，回顧性分析不同TSH水平組中PTMC患病比例，以及患者術前血清TSH水平與PTMC的相關性，為臨床提供一定的參考依據。
1 資料與方法
1.1 病例來源及納入和排除標準
選取2010—2015年期間在筆者所在醫院行甲狀腺手術并符合納入標準的連續病例806例，其中術后病理學檢查確診為PTMC者403例，甲狀腺良性病變者403例。病例納入標準：①首次行甲狀腺手術者，惡性結節病灶最大直徑≤1 cm；②有完整的臨床-病理資料，其中術前甲狀腺功能檢查 2 周內在筆者所在醫院完成；③在新疆地區長期居住者。排除標準：①病灶最大直徑＞1 cm的PTC以及其他病理類型的甲狀腺惡性腫瘤；②Graves病、毒性結節性甲狀腺腫、高功能性腺瘤者；③既往有頭頸部照射史、131I 治療者；④近6個月內有服用甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物治療者；⑤有甲狀腺癌家族史者。
1.2 觀察指標及方法
1.2.1 患者一般資料 記錄患者的性別、年齡、民族、病程、家族史等。
1.2.2 實驗室檢查（甲狀腺功能檢查） 采用全自動化學發光免疫分析儀測定：三碘甲狀腺原氨酸（T3鴐、甲狀腺素（T4鴐、促甲狀腺激素（TSH鴐、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb鴐。
1.2.3 術后病理學檢查 選取的所有病例均經術后病理學檢查確診。術后病理記錄內容包括：結節的病理分型、最大直徑、有無包膜外侵犯、有無淋巴結轉移以及淋巴結數目及位置。惡性腫瘤分期采用AJCC（美國癌癥聯合委員會2010）的TNM分期標準[2]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件包進行分析。正態分布數據以均數±標準差（ ±s）表示，計量資料用方差齊性及正態性檢驗后選擇t 檢驗或Z 檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；組間比較采用秩和檢驗。采用logistic回歸分析方法分析TSH水平與PTMC的關系。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTMC及甲狀腺良性病變患者的一般特征
符合本研究入選標準的806例患者中，PTMC 403例，甲狀腺良性病變者（簡稱良性組）403例（包括結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫合并腺瘤鴐，其中男173例，女633例，男∶女為1∶4.30；PTMC組中男76例，女327例，男∶女為1∶4.30；良性組男97例，女306例，男∶女為1∶3.15；2 組之間男女構成比例的差異無統計學意義（χ2=3.246，P=0.072鴐。PTMC組與良性組患者的年齡差異有統計學意義（Z=–5.855，P= 0.001鴐。TSH在甲狀腺癌進展過程中的作用體現在通過左甲狀腺素（L-T4）抑制治療來降低甲狀腺惡性腫瘤的發生率和復發率方面，高水平TSH導致癌雖然在動物模型中被證實，但在人體研究上仍存在爭議。Haymart等[5]的回歸分析研究結果顯示，患分化型甲狀腺癌的風險在高血清TSH水平人群里會增加，但這種相關性在病例數超過10 000例的細針穿刺的大規模實驗中則與之相反，在TSH水平較低的功能自主（甲狀腺功能亢進）患者中患甲狀腺癌比例會降低。此外，以左甲狀腺素TSH抑制治療的患者較未予抑制治療相比，患病率也會降低[13]，這些研究結果均提示TSH水平是分化型甲狀腺癌發生的潛在的獨立危險因素。據相關的研究和報道[20]，近幾十年來沒有證據顯示在人群中TSH水平較前明顯升高。但是在西方國家，伴隨著碘攝入的增加，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的比例（導致原發性甲狀腺功能減退最常見的原因）也相應地增加了。自身免疫性甲狀腺炎不僅因其反應性引起TSH水平升高而導致甲狀腺癌的發生，而且自身免疫本身通過促炎癥反應細胞以及氧化性應激反應而導致癌的發生[21]。但乳頭狀癌發生概率在自身免疫性甲狀腺炎患者與TSH水平相關，而與TGAb水平關系不大，當這些患者給予TSH抑制治療，甲狀腺癌發生的風險不會再增加[6]。所有病例中，漢族患者總例數為576例，少數民族患者總例數為230例（其中維吾爾族109例、哈薩克族46例、回族46例、蒙古族13例、其他少數民族16例鴐；PTMC組患者中漢族319例，少數民族84例，良性組患者中漢族257例，少數民族146例，2 組之間民族構成比不同，PTMC組漢族患者的比例高于良性組，2 組民族構成比的差異有統計學意義（χ2=38.961，P=0.001鴐。PTMC組的病灶直徑小于良性組（Z=–24.510，P=0.001鴐。PTMC組患者的TGAb水平高于良性組，其差異有統計學意義（Z=–3.082，P=0.002鴐。具體見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
2.2 TSH水平與PTMC臨床病理學特征之間的關系
PTMC組患者術前血清TSH水平高于良性組〔Z=–6.233，P=0.001〕，見表 1。403例PTMC患者中，漢族患者與少數民族患者術前TSH水平比較差異無統計學意義（Z=–0.088，P=0.930）；其中有56例發生淋巴結轉移（占13.90%鴐，淋巴結轉移組與非轉移組的TSH水平比較差異無統計學意義（Z=–1.004，P=0.315）；血清TSH水平在PTMC最大直徑＞5 mm與≤5 mm 2 組間比較其差異無統計學意義（Z=–1.610，P=0.107），在年齡≤45歲與＞45歲 2 組間比較差異也無統計學意義（Z=0.912，P=0.377），而在男性與女性患者 2 組間比較差異有統計學意義（Z=2.020，P=0.001）。具體見表 2。
表2
PTMC患者的TSH水平與其臨床病理學特征間的關系
鲙n=403，
鴐
806例患者中，TSH值在正常范圍（0.27～4.2 mU/mL）者共661例；按人數大致相等的原則根據血清TSH水平的不同分為5個亞組：＜0.27 mU/mL組、0.27～1.44 mU/mL組、1.45～2.19 mU/mL組、2.20～4.20 mU/mL組和＞4.2 mU/mL組，以比較良性組和PTMC組2組患者在不同TSH水平亞組間所占的比例。其結果顯示：良性組和PTMC組患者在不同TSH水平亞組間所占比例比較差異有統計學意義（Z=2.536，P＜0.01鴐，其中PTMC組患者的構成比隨著TSH水平升高而升高，提示患甲狀腺癌的風險增大；而良性組患者所占比率隨著TSH水平升高而降低。具體見表 3。
表3
不同TSH水平亞組間PTMC患者所占比例比較
〔例（
%鴐
〕
2.3 PTMC多因素logistic回歸分析結果
所有入組患者中，以是否為PTMC為因變量，以性別、年齡、民族、TSH及TGAb為自變量分別進行多因素的logistic回歸分析。其結果顯示：血清TSH水平（P=0.008，OR=4.662）是PTMC的獨立危險因素，PTMC與年齡（OR=0.914，P=0.027）相關；與性別、TGAb、腫瘤最大直徑及民族均無相關性（P＞0.05鴐。具體見表 4。
表4
PTMC危險因素的多因素分析結果
3 討論
PTMC一般無特殊臨床表現，術前單純靠臨床醫生觸診難以發現。大部分PTMC是在患者體檢時發現，而也有一部分PTMC是在患者因甲狀腺良性病變就診時被發現。目前，隨著高頻超聲檢查設備的發展，使PTMC的檢出率也大大提高，據Pellegriti等[3]報道，自1995年開始，甲狀腺癌成為美國增長速度最快的惡性腫瘤。有研究[4]表明，盡管PTMC表現為良性腫瘤的行為，但與大直徑乳頭狀癌相比，在腫瘤表現模式上呈現出顯著差異，部分PTMC生物學行為極具侵襲性，需要采取與大直徑甲狀腺惡性腫瘤類似的治療模式。現在眾所周知的甲狀腺癌發生的危險因素有：小兒期頸部接受放射史、全身或局部放療史、有甲狀腺癌家族病史、性別為男性、腫瘤直徑大于4 cm、迅速增加的結節等。近年來不少研究[5-7]提示正常范圍之內升高的TSH水平也可能是分化型甲狀腺癌發生的一種預測因子，但目前對TSH參與甲狀腺癌的發生發展, 或對兩者均有誘發作用的機理尚未清楚，且國內TSH與PTMC相關性的研究并不多。本研究旨在探討術前血清TSH水平與PTMC臨床病理學特征的相關性以及是否為PTMC發生的危險因素，并同時探討多民族居住地區不同PTMC患者所占比例之間有無差異。首先，本研究發現，PTMC組患者男女比例為1∶4.30，與相關文獻[8]報道結果基本一致，女性甲狀腺癌患者比例較男性高，提示其發病可能與雌激素水平相關[9]；良性組男女比例為1∶3.15，比較 2 組之間男女構成比例差異無統計學意義，該結果亦與以往文獻[10]報道的一致。而 2 組間患者年齡差異有統計學意義亦與相關文獻[11-12]報道的結果一致。漢族患者與少數民族患者在術前TSH水平上的差異無統計學意義，但 2 組之間民族構成不同，PTMC組的漢族患者的比例高于良性組，這可能與入院實施手術患者中漢族患者所占的比例高有關；另外，也可能與新疆地區人口比例中漢族人群所占的比例高有關；再有一個原因可能是與漢族人群就診意識高，大多數在單位體檢時被查出甲狀腺有可疑結節有關。
本研究對PTMC組與良性組在TSH水平上的差異進行了統計學分析，結果顯示，PTMC組術前TSH水平高于良性組，其差異有統計學意義；進一步比較各TSH水平亞組PTMC患者所占比例提示：PTMC組患者的構成比隨著TSH水平升高而升高，而良性組患者所占比率隨著TSH水平升高而降低，與一些相關研究[5,13]結果相符。但如今有關TSH水平與PTMC之間關系的報道結果不盡相同，國內外一些報道[13-15]稱血清TSH水平可能與PTMC的發生沒有關系，但可能參與已經發生的PTMC的發展，他們認為，用于診斷分化型甲狀腺癌預測因子的TSH可能并不適用于PTMC，即TSH可能與微小癌的形成無關系，但是它在已經發生的PTMC的發展過程中起重要作用。Shi等[16]的研究也支持此觀點。Fiore等[17]和Haymart[18]等的兩份報告表明，更高的術前血清TSH水平不僅與分化型甲狀腺癌（DTC）的發生風險有關，而且還與更高級別的癌癥分級和分期有關，但兩份報告中對直徑≤10 mm的PTC的描述并不詳細，且相關的樣本量也較少，作者僅報告了TSH水平≥5 mU/mL時甲狀腺結節發生PTMC的風險可能會增加。而Gerschpacher等[19]對33例PTMC與54例其他組織類型甲狀腺惡性腫瘤（髓樣癌和C細胞增生）進行比較，發現兩者在TSH水平方面的差異無統計學意義。Zafon等[12]又在PTMC、直徑大于1 cm的乳頭狀癌以及良性結節患者組成的研究中發現，3 組之間TSH水平在良性結節最低，PTMC居于中間水平，而PTC為最高，但其間差異無統計學意義，他們把這種結果歸因與惡性病例數量少有關。根據上述研究結果，提示TSH可能參與到PTC癌變過程中某個環節。本研究結果進一步證實了PTMC患者的術前TSH水平較良性結節患者高，與以往研究結果相符合，提示TSH可能與PTMC的發生相關。本研究結果還顯示，PTMC伴淋巴結轉移組與非轉移組患者之間血清TSH水平上差異無統計學意義，且PTMC癌灶大小與TSH水平之間無相關性，提示TSH可能與PTMC的發展關系不大，或該結果也可能與本研究樣本含量不足有關。
TSH在甲狀腺癌進展過程中的作用體現在通過左甲狀腺素（L-T4）抑制治療來降低甲狀腺惡性腫瘤的發生率和復發率方面，高水平TSH導致癌雖然在動物模型中被證實，但在人體研究上仍存在爭議。Haymart等[5]的回歸分析研究結果顯示，患分化型甲狀腺癌的風險在高血清TSH水平人群里會增加，但這種相關性在病例數超過10 000例的細針穿刺的大規模實驗中則與之相反，在TSH水平較低的功能自主（甲狀腺功能亢進）患者中患甲狀腺癌比例會降低。此外，以左甲狀腺素TSH抑制治療的患者較未予抑制治療相比，患病率也會降低[13]，這些研究結果均提示TSH水平是分化型甲狀腺癌發生的潛在的獨立危險因素。據相關的研究和報道[20]，近幾十年來沒有證據顯示在人群中TSH水平較前明顯升高。但是在西方國家，伴隨著碘攝入的增加，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的比例（導致原發性甲狀腺功能減退最常見的原因）也相應地增加了。自身免疫性甲狀腺炎不僅因其反應性引起TSH水平升高而導致甲狀腺癌的發生，而且自身免疫本身通過促炎癥反應細胞以及氧化性應激反應而導致癌的發生[21]。但乳頭狀癌發生概率在自身免疫性甲狀腺炎患者與TSH水平相關，而與TGAb水平關系不大，當這些患者給予TSH抑制治療，甲狀腺癌發生的風險不會再增加[6]。
PTMC的生物學行為較特殊，既有良性的表現又有惡性的傾向，目前仍缺乏對于PTMC的生物學特性客觀可靠的診治方法，需要進行進一步的分析及研究。PTMC的危險因素和發病機制尚未闡明，目前PTC發生發展的因素有遺傳和環境因素的綜合作用的結果，如基因突變、電離輻射等，PTC發生與免疫功能的關系一直存在分歧。本研究中PTMC組的TGAb水平高于良性組，2 組間的差異有統計學意義，但回歸分析未發現TGAb與腫瘤患病率等有關，提示免疫功能狀態可能與腫瘤的發生無關，此結果與Fiore等[6]的研究一致，其比較了TGAb陽性組和陰性組PTC患病率，發現差異無統計學意義，認為甲狀腺免疫功能異常與PTC發生發展無關，甲狀腺功能自主性可能是防止結節癌變的保護因素。TGAb水平增高可以是橋本病免疫功能紊亂的標志，也可以是腫瘤發展過程中甲狀腺球蛋白表面抗原結構修改的免疫反應產物，本研究中血TGAb水平增高可能是后者的結果。
本研究中所有患者均為筆者所在醫院經歷首次甲狀腺手術并術后病理確診者，其研究結果提示：PTMC患者血清TSH水平較良性結節患者高，血清TSH水平的高低可能與PTMC的發生有關，血清TSH是預測甲狀腺乳頭狀癌風險的指標之一。本研究是回顧性病例分析，TSH與PTMC之間的相關性仍需要多中心、大規模、前瞻性研究來進一步證實。
甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤之一，眾所周知，近年來甲狀腺癌的發病率逐年升高，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）被定義為腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer, PTC）。近年來有研究[1]相繼報道了隨TSH水平增高，甲狀腺結節中PTC患病率也增高，甚至TSH水平在正常范圍內 也是如此。本研究以筆者所在醫院首次手術治療并術后病理學檢查確診的PTMC和甲狀腺良性病變患者為研究對象，回顧性分析不同TSH水平組中PTMC患病比例，以及患者術前血清TSH水平與PTMC的相關性，為臨床提供一定的參考依據。
1 資料與方法
1.1 病例來源及納入和排除標準
選取2010—2015年期間在筆者所在醫院行甲狀腺手術并符合納入標準的連續病例806例，其中術后病理學檢查確診為PTMC者403例，甲狀腺良性病變者403例。病例納入標準：①首次行甲狀腺手術者，惡性結節病灶最大直徑≤1 cm；②有完整的臨床-病理資料，其中術前甲狀腺功能檢查 2 周內在筆者所在醫院完成；③在新疆地區長期居住者。排除標準：①病灶最大直徑＞1 cm的PTC以及其他病理類型的甲狀腺惡性腫瘤；②Graves病、毒性結節性甲狀腺腫、高功能性腺瘤者；③既往有頭頸部照射史、131I 治療者；④近6個月內有服用甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物治療者；⑤有甲狀腺癌家族史者。
1.2 觀察指標及方法
1.2.1 患者一般資料 記錄患者的性別、年齡、民族、病程、家族史等。
1.2.2 實驗室檢查（甲狀腺功能檢查） 采用全自動化學發光免疫分析儀測定：三碘甲狀腺原氨酸（T3鴐、甲狀腺素（T4鴐、促甲狀腺激素（TSH鴐、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb鴐。
1.2.3 術后病理學檢查 選取的所有病例均經術后病理學檢查確診。術后病理記錄內容包括：結節的病理分型、最大直徑、有無包膜外侵犯、有無淋巴結轉移以及淋巴結數目及位置。惡性腫瘤分期采用AJCC（美國癌癥聯合委員會2010）的TNM分期標準[2]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件包進行分析。正態分布數據以均數±標準差（ ±s）表示，計量資料用方差齊性及正態性檢驗后選擇t 檢驗或Z 檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；組間比較采用秩和檢驗。采用logistic回歸分析方法分析TSH水平與PTMC的關系。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTMC及甲狀腺良性病變患者的一般特征
符合本研究入選標準的806例患者中，PTMC 403例，甲狀腺良性病變者（簡稱良性組）403例（包括結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫合并腺瘤鴐，其中男173例，女633例，男∶女為1∶4.30；PTMC組中男76例，女327例，男∶女為1∶4.30；良性組男97例，女306例，男∶女為1∶3.15；2 組之間男女構成比例的差異無統計學意義（χ2=3.246，P=0.072鴐。PTMC組與良性組患者的年齡差異有統計學意義（Z=–5.855，P= 0.001鴐。TSH在甲狀腺癌進展過程中的作用體現在通過左甲狀腺素（L-T4）抑制治療來降低甲狀腺惡性腫瘤的發生率和復發率方面，高水平TSH導致癌雖然在動物模型中被證實，但在人體研究上仍存在爭議。Haymart等[5]的回歸分析研究結果顯示，患分化型甲狀腺癌的風險在高血清TSH水平人群里會增加，但這種相關性在病例數超過10 000例的細針穿刺的大規模實驗中則與之相反，在TSH水平較低的功能自主（甲狀腺功能亢進）患者中患甲狀腺癌比例會降低。此外，以左甲狀腺素TSH抑制治療的患者較未予抑制治療相比，患病率也會降低[13]，這些研究結果均提示TSH水平是分化型甲狀腺癌發生的潛在的獨立危險因素。據相關的研究和報道[20]，近幾十年來沒有證據顯示在人群中TSH水平較前明顯升高。但是在西方國家，伴隨著碘攝入的增加，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的比例（導致原發性甲狀腺功能減退最常見的原因）也相應地增加了。自身免疫性甲狀腺炎不僅因其反應性引起TSH水平升高而導致甲狀腺癌的發生，而且自身免疫本身通過促炎癥反應細胞以及氧化性應激反應而導致癌的發生[21]。但乳頭狀癌發生概率在自身免疫性甲狀腺炎患者與TSH水平相關，而與TGAb水平關系不大，當這些患者給予TSH抑制治療，甲狀腺癌發生的風險不會再增加[6]。所有病例中，漢族患者總例數為576例，少數民族患者總例數為230例（其中維吾爾族109例、哈薩克族46例、回族46例、蒙古族13例、其他少數民族16例鴐；PTMC組患者中漢族319例，少數民族84例，良性組患者中漢族257例，少數民族146例，2 組之間民族構成比不同，PTMC組漢族患者的比例高于良性組，2 組民族構成比的差異有統計學意義（χ2=38.961，P=0.001鴐。PTMC組的病灶直徑小于良性組（Z=–24.510，P=0.001鴐。PTMC組患者的TGAb水平高于良性組，其差異有統計學意義（Z=–3.082，P=0.002鴐。具體見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
2.2 TSH水平與PTMC臨床病理學特征之間的關系
PTMC組患者術前血清TSH水平高于良性組〔Z=–6.233，P=0.001〕，見表 1。403例PTMC患者中，漢族患者與少數民族患者術前TSH水平比較差異無統計學意義（Z=–0.088，P=0.930）；其中有56例發生淋巴結轉移（占13.90%鴐，淋巴結轉移組與非轉移組的TSH水平比較差異無統計學意義（Z=–1.004，P=0.315）；血清TSH水平在PTMC最大直徑＞5 mm與≤5 mm 2 組間比較其差異無統計學意義（Z=–1.610，P=0.107），在年齡≤45歲與＞45歲 2 組間比較差異也無統計學意義（Z=0.912，P=0.377），而在男性與女性患者 2 組間比較差異有統計學意義（Z=2.020，P=0.001）。具體見表 2。
表2
PTMC患者的TSH水平與其臨床病理學特征間的關系
鲙n=403，
鴐
806例患者中，TSH值在正常范圍（0.27～4.2 mU/mL）者共661例；按人數大致相等的原則根據血清TSH水平的不同分為5個亞組：＜0.27 mU/mL組、0.27～1.44 mU/mL組、1.45～2.19 mU/mL組、2.20～4.20 mU/mL組和＞4.2 mU/mL組，以比較良性組和PTMC組2組患者在不同TSH水平亞組間所占的比例。其結果顯示：良性組和PTMC組患者在不同TSH水平亞組間所占比例比較差異有統計學意義（Z=2.536，P＜0.01鴐，其中PTMC組患者的構成比隨著TSH水平升高而升高，提示患甲狀腺癌的風險增大；而良性組患者所占比率隨著TSH水平升高而降低。具體見表 3。
表3
不同TSH水平亞組間PTMC患者所占比例比較
〔例（
%鴐
〕
2.3 PTMC多因素logistic回歸分析結果
所有入組患者中，以是否為PTMC為因變量，以性別、年齡、民族、TSH及TGAb為自變量分別進行多因素的logistic回歸分析。其結果顯示：血清TSH水平（P=0.008，OR=4.662）是PTMC的獨立危險因素，PTMC與年齡（OR=0.914，P=0.027）相關；與性別、TGAb、腫瘤最大直徑及民族均無相關性（P＞0.05鴐。具體見表 4。
表4
PTMC危險因素的多因素分析結果
3 討論
PTMC一般無特殊臨床表現，術前單純靠臨床醫生觸診難以發現。大部分PTMC是在患者體檢時發現，而也有一部分PTMC是在患者因甲狀腺良性病變就診時被發現。目前，隨著高頻超聲檢查設備的發展，使PTMC的檢出率也大大提高，據Pellegriti等[3]報道，自1995年開始，甲狀腺癌成為美國增長速度最快的惡性腫瘤。有研究[4]表明，盡管PTMC表現為良性腫瘤的行為，但與大直徑乳頭狀癌相比，在腫瘤表現模式上呈現出顯著差異，部分PTMC生物學行為極具侵襲性，需要采取與大直徑甲狀腺惡性腫瘤類似的治療模式。現在眾所周知的甲狀腺癌發生的危險因素有：小兒期頸部接受放射史、全身或局部放療史、有甲狀腺癌家族病史、性別為男性、腫瘤直徑大于4 cm、迅速增加的結節等。近年來不少研究[5-7]提示正常范圍之內升高的TSH水平也可能是分化型甲狀腺癌發生的一種預測因子，但目前對TSH參與甲狀腺癌的發生發展, 或對兩者均有誘發作用的機理尚未清楚，且國內TSH與PTMC相關性的研究并不多。本研究旨在探討術前血清TSH水平與PTMC臨床病理學特征的相關性以及是否為PTMC發生的危險因素，并同時探討多民族居住地區不同PTMC患者所占比例之間有無差異。首先，本研究發現，PTMC組患者男女比例為1∶4.30，與相關文獻[8]報道結果基本一致，女性甲狀腺癌患者比例較男性高，提示其發病可能與雌激素水平相關[9]；良性組男女比例為1∶3.15，比較 2 組之間男女構成比例差異無統計學意義，該結果亦與以往文獻[10]報道的一致。而 2 組間患者年齡差異有統計學意義亦與相關文獻[11-12]報道的結果一致。漢族患者與少數民族患者在術前TSH水平上的差異無統計學意義，但 2 組之間民族構成不同，PTMC組的漢族患者的比例高于良性組，這可能與入院實施手術患者中漢族患者所占的比例高有關；另外，也可能與新疆地區人口比例中漢族人群所占的比例高有關；再有一個原因可能是與漢族人群就診意識高，大多數在單位體檢時被查出甲狀腺有可疑結節有關。
本研究對PTMC組與良性組在TSH水平上的差異進行了統計學分析，結果顯示，PTMC組術前TSH水平高于良性組，其差異有統計學意義；進一步比較各TSH水平亞組PTMC患者所占比例提示：PTMC組患者的構成比隨著TSH水平升高而升高，而良性組患者所占比率隨著TSH水平升高而降低，與一些相關研究[5,13]結果相符。但如今有關TSH水平與PTMC之間關系的報道結果不盡相同，國內外一些報道[13-15]稱血清TSH水平可能與PTMC的發生沒有關系，但可能參與已經發生的PTMC的發展，他們認為，用于診斷分化型甲狀腺癌預測因子的TSH可能并不適用于PTMC，即TSH可能與微小癌的形成無關系，但是它在已經發生的PTMC的發展過程中起重要作用。Shi等[16]的研究也支持此觀點。Fiore等[17]和Haymart[18]等的兩份報告表明，更高的術前血清TSH水平不僅與分化型甲狀腺癌（DTC）的發生風險有關，而且還與更高級別的癌癥分級和分期有關，但兩份報告中對直徑≤10 mm的PTC的描述并不詳細，且相關的樣本量也較少，作者僅報告了TSH水平≥5 mU/mL時甲狀腺結節發生PTMC的風險可能會增加。而Gerschpacher等[19]對33例PTMC與54例其他組織類型甲狀腺惡性腫瘤（髓樣癌和C細胞增生）進行比較，發現兩者在TSH水平方面的差異無統計學意義。Zafon等[12]又在PTMC、直徑大于1 cm的乳頭狀癌以及良性結節患者組成的研究中發現，3 組之間TSH水平在良性結節最低，PTMC居于中間水平，而PTC為最高，但其間差異無統計學意義，他們把這種結果歸因與惡性病例數量少有關。根據上述研究結果，提示TSH可能參與到PTC癌變過程中某個環節。本研究結果進一步證實了PTMC患者的術前TSH水平較良性結節患者高，與以往研究結果相符合，提示TSH可能與PTMC的發生相關。本研究結果還顯示，PTMC伴淋巴結轉移組與非轉移組患者之間血清TSH水平上差異無統計學意義，且PTMC癌灶大小與TSH水平之間無相關性，提示TSH可能與PTMC的發展關系不大，或該結果也可能與本研究樣本含量不足有關。
TSH在甲狀腺癌進展過程中的作用體現在通過左甲狀腺素（L-T4）抑制治療來降低甲狀腺惡性腫瘤的發生率和復發率方面，高水平TSH導致癌雖然在動物模型中被證實，但在人體研究上仍存在爭議。Haymart等[5]的回歸分析研究結果顯示，患分化型甲狀腺癌的風險在高血清TSH水平人群里會增加，但這種相關性在病例數超過10 000例的細針穿刺的大規模實驗中則與之相反，在TSH水平較低的功能自主（甲狀腺功能亢進）患者中患甲狀腺癌比例會降低。此外，以左甲狀腺素TSH抑制治療的患者較未予抑制治療相比，患病率也會降低[13]，這些研究結果均提示TSH水平是分化型甲狀腺癌發生的潛在的獨立危險因素。據相關的研究和報道[20]，近幾十年來沒有證據顯示在人群中TSH水平較前明顯升高。但是在西方國家，伴隨著碘攝入的增加，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的比例（導致原發性甲狀腺功能減退最常見的原因）也相應地增加了。自身免疫性甲狀腺炎不僅因其反應性引起TSH水平升高而導致甲狀腺癌的發生，而且自身免疫本身通過促炎癥反應細胞以及氧化性應激反應而導致癌的發生[21]。但乳頭狀癌發生概率在自身免疫性甲狀腺炎患者與TSH水平相關，而與TGAb水平關系不大，當這些患者給予TSH抑制治療，甲狀腺癌發生的風險不會再增加[6]。
PTMC的生物學行為較特殊，既有良性的表現又有惡性的傾向，目前仍缺乏對于PTMC的生物學特性客觀可靠的診治方法，需要進行進一步的分析及研究。PTMC的危險因素和發病機制尚未闡明，目前PTC發生發展的因素有遺傳和環境因素的綜合作用的結果，如基因突變、電離輻射等，PTC發生與免疫功能的關系一直存在分歧。本研究中PTMC組的TGAb水平高于良性組，2 組間的差異有統計學意義，但回歸分析未發現TGAb與腫瘤患病率等有關，提示免疫功能狀態可能與腫瘤的發生無關，此結果與Fiore等[6]的研究一致，其比較了TGAb陽性組和陰性組PTC患病率，發現差異無統計學意義，認為甲狀腺免疫功能異常與PTC發生發展無關，甲狀腺功能自主性可能是防止結節癌變的保護因素。TGAb水平增高可以是橋本病免疫功能紊亂的標志，也可以是腫瘤發展過程中甲狀腺球蛋白表面抗原結構修改的免疫反應產物，本研究中血TGAb水平增高可能是后者的結果。
本研究中所有患者均為筆者所在醫院經歷首次甲狀腺手術并術后病理確診者，其研究結果提示：PTMC患者血清TSH水平較良性結節患者高，血清TSH水平的高低可能與PTMC的發生有關，血清TSH是預測甲狀腺乳頭狀癌風險的指標之一。本研究是回顧性病例分析，TSH與PTMC之間的相關性仍需要多中心、大規模、前瞻性研究來進一步證實。
