引用本文： 彭禮清, 周友興, 張笑, 黃子星, 余建群, 張艷. 老年人正常闌尾及急性闌尾炎闌尾的多層螺旋CT表現. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1519-1524. doi: 10.7507/1007-9424.20160384 復制
我國已步入老齡化時代，老年群體數量呈逐年上升趨勢。老年人由于身體機能正在逐步衰退，所以各種疾病的發生率也較高，急性闌尾炎就是其中之一。急性闌尾炎是最常見的急腹癥（約占25%）[1]。一般急性闌尾炎的診斷主要依賴典型的臨床癥狀、實驗室檢查和腹部超聲檢查。然而，闌尾的位置具有可變性，因而急性闌尾炎的癥狀多樣，只有約70%的病例具有典型的轉移性右下腹痛表現[2]。此外，老年人反應較弱，腹壁較柔軟，臨床表現常常不明顯和不典型，僅憑臨床經驗診斷可能漏診或誤診。盡管超聲在急性闌尾炎的篩查方面具有重要作用，但超聲診斷闌尾炎的準確性受患者肥胖、闌尾位置后位、發病程度、腸氣多少、操作者經驗等因素的綜合影響[3-4]。近年來，由于CT技術的快速進步，多層螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）可以以較低的輻射劑量快速地完成全腹部容積掃描，并進行薄層重建，使得清晰顯示闌尾的細微解剖結構成為可能[3]。復習文獻，闌尾炎的CT相關研究[5-14]并不少，但關于老年人正常闌尾和闌尾炎CT表現的文章極少。熟悉老年人正常闌尾的MDCT表現是正確診斷老年人急性闌尾炎的基礎。筆者回顧性分析了老年人正常闌尾和急性闌尾炎闌尾的非增強MDCT表現，旨在分析非增強MDCT在評價老年人急性闌尾炎中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
急性闌尾炎組納入標準：①行腹部非增強MDCT掃描，并于24 h內經手術證實為急性闌尾炎；②年齡≥60歲。排除標準：①年齡 < 60歲；②合并盲腸炎、回腸末段炎、右側附件炎或結腸憩室炎。正常組納入標準：①行腹部非增強MDCT掃描；②年齡≥60歲；③因非腹痛原因行MDCT掃描；④否認闌尾切除史。排除標準：①年齡 < 60歲；②腸道疾病；③盆腔疾病；④腹部炎性病變；⑤腹腔積液或積血；⑥腹部外傷。
1.2 研究對象
回顧性收集2016年6-10月期間于四川大學華西醫院進行MDCT掃描后24 h內經手術證實為急性闌尾炎的66例患者（急性闌尾炎組），其中男48例（72.7%），女18例（27.3%）；年齡60~91歲、（69.4±7.5）歲；手術證實為急性單純性闌尾炎12例（18.2%），化膿性闌尾炎28例（42.4%），壞疽性闌尾炎26例（39.4%）。臨床表現：腹痛59例（89.4%），腹痛同時伴發熱8例（12.1%），惡心、嘔吐10例（15.2%），反跳痛20例（30.3%），肌緊張20例（30.3%）。白細胞計數為（5.5~19.7）×109/L、（10.4±3.6）×109/L，其中升高63例（95.5%）；中性粒細胞百分率為64.3%~94.6%、（82.8±8.5）%，其中升高48例（72.7%）。
回顧性收集2016年9-10月期間于四川大學華西醫院因非腹痛原因而行MDCT檢查的40例老年患者（正常闌尾組），所有患者的闌尾均正常。40例患者中，男20例（50.0%），女20例（50.0%）；年齡60~82歲、（67.4±6.3）歲；行MDCT檢查的原因：肝臟占位15例（37.5%），腎臟腫塊6例（15.0%），脾臟腫塊9例（22.5%），胰腺良性占位10例（25.0%）。
1.3 CT掃描
所有病例均采用西門子公司生產的128層MDCT機（SOMATOM Definition AS+，Siemens Medical Solu-tion，Germany）掃描，掃描范圍從肝頂部至恥骨聯合。掃描參數：管電壓100/120 kV，管電流200~250 mA，掃描層厚5.0 mm，重建層厚2.0 mm，重建間隔2.0 mm。
1.4 圖像分析
將CT原始圖像傳送至離線工作站，由兩位長期從事CT影像診斷工作的中級年資醫師對所有CT圖像進行回顧性分析，對有爭議者，兩位醫師討論并達成一致。圖像分析內容：①闌尾位置評價，根據其尖端指向一般分為十類：回腸下位（盆位）、回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、腹膜外位、高位闌尾、低位闌尾、盲腸后腹膜外位及左下腹闌尾；②測量闌尾的直徑和壁厚；③觀察闌尾腔內內容物，包括有無糞石、積液及積氣；④觀察闌尾周圍情況，如鄰近脂肪間隙有無脂肪條帶征、有無腹腔游離氣體、鄰近壁腹膜有無增厚、闌尾系膜有無淋巴結腫大、闌尾周圍有無局限性積液和膿腫形成。所有測量值均由兩位放射科醫師完成，取平均值用于最終統計。
1.5 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件包（SPSS Inc.，Chicago，Illi-nois，USA）完成數據描述及分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示；計數資料采用絕對數和百分比表示，2組間率的比較采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 急性闌尾炎組和正常闌尾組的CT闌尾顯示率比較
MDCT對急性單純性闌尾炎的確診率（本組即為CT闌尾顯示率）為100%（12/12），對急性化膿性闌尾炎的確診率為100%（28/28），對急性壞疽性闌尾炎（包括合并穿孔或膿腫）的確診率為88.5%（23/26），總確診率為95.5%（63/66）。正常闌尾組的CT闌尾顯示率為95.0%（38/40），與急性闌尾炎組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
2.2 急性闌尾炎組和正常闌尾組的闌尾位置比較
急性闌尾炎組和正常闌尾組的闌尾位置分布比較差異有統計學意義（P < 0.05），急性闌尾炎組闌尾主要分布在盆位和盲腸下位，而正常闌尾組的闌尾主要分布在盆位（表 1）。
表1
急性闌尾炎組和正常闌尾組CT顯示的闌尾位置分布（例）
2.3 急性闌尾炎組和正常闌尾組的的闌尾直徑、壁厚及腔內內容物比較
急性闌尾炎組患者的闌尾CT表現包括闌尾增粗、壁增厚、漿膜面毛糙、闌尾腔內積液和闌尾腔內糞石（圖 1）。其闌尾直徑為（11.4±4.2）mm（6.2~21.9）mm，所有顯示闌尾的直徑均大于6 mm；闌尾壁厚為（4.3±2.2）mm（1.1~8.6）mm，其中8例（12.7%）的闌尾壁厚≤3 mm。闌尾腔內表現為明顯積液伴少許積氣14例（22.2%），全部積液36例（57.1%），高密度糞石伴腔內積液13例（20.6%）。正常闌尾組顯示的38例闌尾的CT表現均為闌尾壁薄、漿膜面清晰（圖 1）。其闌尾直徑為（6.1±1.4）mm（3.7~8.6）mm，其中24例（63.2%）的闌尾直徑大于6 mm，其闌尾腔內完全為氣體或大部分為氣體；闌尾壁厚為（1.7±0.8）mm（0.5~3.2）mm，其中1例（2.6%）的闌尾直徑 > 3 mm，為3.4 mm。闌尾腔內全部為氣體15例（39.5%），大部分為氣體伴少許稍高密度糞影13例（34.2%），無內容物10例（26.3%）。
圖1
示正常闌尾和急性闌尾炎闌尾的CT表現。1A：冠狀位CT圖像示回腸后位闌尾，闌尾腔內全部充滿氣體，闌尾壁菲薄，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1B：軸位CT圖像示盆位闌尾，闌尾腔內大部分充滿氣體，少許糞影，壁未見增厚、腫脹，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1C：冠狀位CT圖像示盲腸下位闌尾，闌尾腔內無內容物，闌尾最大直徑為6.5 mm，漿膜面不毛糙，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1D：軸位CT圖像示盲腸后位闌尾，闌尾腔內無內容物，闌尾最大直徑為5 mm，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1E：多平面重建CT圖像示盆位闌尾，闌尾增粗，最大直徑為10 mm，闌尾腔積液，闌尾尖端高密度糞石，漿膜面稍毛糙，周圍脂肪間隙稍模糊（白箭），符合急性單純性闌尾炎的表現；1F：斜矢狀位CT圖像示盲腸下位闌尾，闌尾明顯增粗（左白箭），最大直徑為1.6 mm，壁腫脹，闌尾腔積液，漿膜面毛糙，周圍脂肪條帶征（星號），壁腹膜增厚（右白箭），符合急性化膿性闌尾炎的表現；1G：軸位CT圖像示盆位闌尾，闌尾明顯增粗，最大直徑為19.0 mm，闌尾壁不規則增厚，闌尾旁見游離氣體（右箭），闌尾根部糞石嵌頓（左箭），闌尾周圍脂肪條帶征，壁腹膜增厚，符合急性壞疽性闌尾炎表現；1H：軸位CT圖像示盆位闌尾，闌尾明顯增粗，最大直徑為21.9 mm，闌尾壁不規則增厚，腔內積液、積氣，闌尾根部糞石嵌頓（右箭），局部闌尾根部旁有小氣泡（左箭），伴根部小穿孔，闌尾周圍脂肪間隙明顯模糊，壁腹膜增厚，符合急性壞疽性闌尾炎表現
急性闌尾炎組與正常闌尾組的闌尾直徑和闌尾壁厚比較差異均有統計學意義（P < 0.05），急性闌尾炎組的闌尾直徑較大，壁較厚。急性闌尾炎組的闌尾腔內內容物以液體為主，正常闌尾組闌尾腔內內容物以氣體為主（表 2）。
表2
急性闌尾炎組和正常組闌尾及周圍結構CT表現（例）
2.4 急性闌尾炎組和正常闌尾組闌尾周圍的CT表現比較
①急性單純性闌尾炎組、化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組患者的周圍脂肪間隙受累率比較差異有統計學意義（P < 0.05），急性化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組的闌尾周圍均見脂肪條帶征(即周圍脂肪間隙受累)，且壞疽性闌尾炎的累及范圍更廣；急性單純性闌尾炎組的周圍脂肪間隙受累率最低。②急性單純性闌尾炎組、化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組患者的腹膜受累率比較差異有統計學意義（P < 0.05），急性化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組均全部累及鄰近壁腹膜，且急性壞疽性闌尾炎累及的腹膜范圍更廣；急性單純性闌尾炎組的腹膜受累率最低。③急性單純型闌尾炎組的闌尾周圍均無積液、膿腫及腹腔游離氣體，闌尾系膜均無腫大淋巴結；急性急化膿性闌尾炎組的闌尾周圍無膿腫及腹腔游離氣體。急性壞疽性闌尾炎組的闌尾周圍積液發生率及闌尾系膜淋巴結受累率與急性化膿性闌尾炎組比較差異均有統計學意義（P < 0.05），急性壞疽性闌尾炎組的闌尾周圍積液發生率及闌尾系膜淋巴結受累率均較高（表 2）。
正常闌尾組中無一例表現為周圍脂肪條帶征、鄰近壁腹膜增厚、闌尾周圍局限性積液、闌尾周圍膿腫、腹腔游離氣體及闌尾系膜淋巴結腫大（表 2）。
3 討論
3.1 CT闌尾顯示率及闌尾位置
本組急性闌尾炎組中有3例（11.5%）壞疽性闌尾炎的CT圖上僅見闌尾周圍脂肪間隙模糊伴有積液，闌尾顯示不清，經手術證實為急性壞疽性闌尾炎。這3例病例中有2例為盲腸下位闌尾，腫脹的闌尾與盲腸壁粘連，分界不清，導致CT圖像上未能顯示出闌尾的盲管樣結構；另外1例為盆位闌尾，闌尾與右側盆壁及鄰近小腸粘連，導致CT圖像上無法區分盲管樣闌尾與小腸。正常闌尾組中2例（5.0%）患者的闌尾未能顯示，筆者推測可能是由于闌尾太小、太短，腔內不含氣體，腹盆腔內缺乏脂肪對比，從而影響其顯示[15]。
本組正常闌尾組的CT闌尾顯示率為95.0%。胡愛武等[15]報道，成年人正常的CT闌尾顯示率為82%，低于本組結果，可能系研究人群不同所致。本組急性闌尾炎組的CT闌尾顯示率為95.5%，與文獻[15]報道的成年人闌尾炎組的CT闌尾顯示率基本一致。
3.2 老年人急性闌尾炎的CT直接征象和間接征象
老年人急性闌尾炎的CT直接征象包括：闌尾增粗、壁增厚腫脹、漿膜面毛糙、闌尾腔內積液等。闌尾直徑是評價闌尾是否發炎的標志之一，本組急性闌尾炎組患者的闌尾直徑明顯大于正常闌尾組。過去超聲常常采用6 mm作為判定闌尾炎的臨界點[16]。本組急性闌尾炎病例的闌尾直徑為6.2~21.9 mm，均大于6 mm。正常闌尾組的闌尾直徑為3.7~8.6 mm，其中24例（63.2%）病例的闌尾直徑大于6 mm，該部分病例闌尾腔內完全充滿氣體或大部分充滿氣體，闌尾壁菲薄，漿膜面清晰。Huwart等[17]報道了1組成年人群，其正常闌尾最大直徑可達11.0 mm。本組資料結果表明，將闌尾直徑大于6 mm作為闌尾炎的診斷標準可導致假陽性結果。闌尾壁厚度是另一個常用的判定闌尾是否發炎的指標，過去常常采用大于3 mm作為闌尾炎的標準[15]。本組正常闌尾組的闌尾壁厚為（1.7±0.8）mm，其中僅1例（2.6%）的闌尾直徑為3.4 mm，大于3 mm。急性闌尾炎組的闌尾壁厚為（4.3±2.2）mm，其中8例（12.7%）的闌尾壁厚度≤3 mm，該8例病例的闌尾腔內均明顯積液，闌尾腔內壓力增大，導致闌尾壁變薄，其余腔內無明顯積液或部分積液的病例的闌尾壁厚度均大于3 mm。因此不能單純采用闌尾壁厚度來判定有無闌尾炎。基于上述，闌尾壁厚小于3 mm時，如果闌尾腔內充滿氣體或大部分為氣體，則為正常闌尾表現；如闌尾腔內充滿液體，壁有張力，則提示可能存在闌尾炎。
老年人急性闌尾炎的CT間接征象為闌尾周圍炎，包括闌尾周圍脂肪條帶征、鄰近壁腹膜增厚、闌尾系膜淋巴結腫大、闌尾周圍局限性積液、膿腫或腹腔游離氣體[3, 15]。但不能單憑闌尾周圍炎診斷闌尾炎，因為闌尾周圍炎性反應或闌尾周圍膿腫亦可見于盲腸炎、回腸末段炎、腸道穿孔所致的腹膜炎、右側附件炎及結腸憩室炎波及闌尾周圍時[18-20]。闌尾周圍炎CT征象的發現率在急性壞疽性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎病例中依次降低，主要見于急性壞疽性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，說明闌尾周圍炎標志著急性闌尾炎的嚴重程度[20]。闌尾炎表現加上闌尾周圍積氣則為闌尾穿孔的可靠征象。闌尾周圍膿腫表現為闌尾周圍包裹性積液。闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為闌尾炎較嚴重的并發癥，僅見于壞疽性闌尾炎[15]。本組正常闌尾組無一例表現為鄰近壁腹膜增厚、周圍脂肪條帶征、闌尾系膜淋巴結腫大、闌尾周圍局限性積液、闌尾周圍膿腫及腹腔游離氣體。
3.3 檢查方法的優化選擇
超聲檢查便捷、無電離輻射，但易受闌尾位置、腸氣干擾以及操作者技能的限制。超聲診斷闌尾炎的假陰性率較高，準確性有限，且難以全面評價闌尾炎對周圍結構的累及情況[21-24]。MDCT及其后處理圖像能多方位、多角度地觀察闌尾的解剖位置，對急性闌尾炎具有較高的敏感性、特異性和準確性，對臨床表現不典型的闌尾炎和闌尾解剖位置異常者的優勢明顯。MDCT對闌尾的準確定位可幫助外科醫師判斷手術最佳切口部位，使切口最小化，并能最大限度地降低術后并發癥的發生率[22-24]，且由于MDCT技術的快速進步，術前CT檢查的輻射劑量已經較前大大降低。術前CT檢查能大大降低陰性闌尾的切除率[25-26]。
綜上所述，MDCT能很好地顯示老年人闌尾的解剖位置及其周圍組織結構的病理改變，對急性闌尾炎具有較高的診斷準確性，能為術前診斷及處理提供可靠的依據。但需要注意的是，單純采用直徑大于6 mm判定闌尾炎可導致假陽性結果。
我國已步入老齡化時代，老年群體數量呈逐年上升趨勢。老年人由于身體機能正在逐步衰退，所以各種疾病的發生率也較高，急性闌尾炎就是其中之一。急性闌尾炎是最常見的急腹癥（約占25%）[1]。一般急性闌尾炎的診斷主要依賴典型的臨床癥狀、實驗室檢查和腹部超聲檢查。然而，闌尾的位置具有可變性，因而急性闌尾炎的癥狀多樣，只有約70%的病例具有典型的轉移性右下腹痛表現[2]。此外，老年人反應較弱，腹壁較柔軟，臨床表現常常不明顯和不典型，僅憑臨床經驗診斷可能漏診或誤診。盡管超聲在急性闌尾炎的篩查方面具有重要作用，但超聲診斷闌尾炎的準確性受患者肥胖、闌尾位置后位、發病程度、腸氣多少、操作者經驗等因素的綜合影響[3-4]。近年來，由于CT技術的快速進步，多層螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）可以以較低的輻射劑量快速地完成全腹部容積掃描，并進行薄層重建，使得清晰顯示闌尾的細微解剖結構成為可能[3]。復習文獻，闌尾炎的CT相關研究[5-14]并不少，但關于老年人正常闌尾和闌尾炎CT表現的文章極少。熟悉老年人正常闌尾的MDCT表現是正確診斷老年人急性闌尾炎的基礎。筆者回顧性分析了老年人正常闌尾和急性闌尾炎闌尾的非增強MDCT表現，旨在分析非增強MDCT在評價老年人急性闌尾炎中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
急性闌尾炎組納入標準：①行腹部非增強MDCT掃描，并于24 h內經手術證實為急性闌尾炎；②年齡≥60歲。排除標準：①年齡 < 60歲；②合并盲腸炎、回腸末段炎、右側附件炎或結腸憩室炎。正常組納入標準：①行腹部非增強MDCT掃描；②年齡≥60歲；③因非腹痛原因行MDCT掃描；④否認闌尾切除史。排除標準：①年齡 < 60歲；②腸道疾病；③盆腔疾病；④腹部炎性病變；⑤腹腔積液或積血；⑥腹部外傷。
1.2 研究對象
回顧性收集2016年6-10月期間于四川大學華西醫院進行MDCT掃描后24 h內經手術證實為急性闌尾炎的66例患者（急性闌尾炎組），其中男48例（72.7%），女18例（27.3%）；年齡60~91歲、（69.4±7.5）歲；手術證實為急性單純性闌尾炎12例（18.2%），化膿性闌尾炎28例（42.4%），壞疽性闌尾炎26例（39.4%）。臨床表現：腹痛59例（89.4%），腹痛同時伴發熱8例（12.1%），惡心、嘔吐10例（15.2%），反跳痛20例（30.3%），肌緊張20例（30.3%）。白細胞計數為（5.5~19.7）×109/L、（10.4±3.6）×109/L，其中升高63例（95.5%）；中性粒細胞百分率為64.3%~94.6%、（82.8±8.5）%，其中升高48例（72.7%）。
回顧性收集2016年9-10月期間于四川大學華西醫院因非腹痛原因而行MDCT檢查的40例老年患者（正常闌尾組），所有患者的闌尾均正常。40例患者中，男20例（50.0%），女20例（50.0%）；年齡60~82歲、（67.4±6.3）歲；行MDCT檢查的原因：肝臟占位15例（37.5%），腎臟腫塊6例（15.0%），脾臟腫塊9例（22.5%），胰腺良性占位10例（25.0%）。
1.3 CT掃描
所有病例均采用西門子公司生產的128層MDCT機（SOMATOM Definition AS+，Siemens Medical Solu-tion，Germany）掃描，掃描范圍從肝頂部至恥骨聯合。掃描參數：管電壓100/120 kV，管電流200~250 mA，掃描層厚5.0 mm，重建層厚2.0 mm，重建間隔2.0 mm。
1.4 圖像分析
將CT原始圖像傳送至離線工作站，由兩位長期從事CT影像診斷工作的中級年資醫師對所有CT圖像進行回顧性分析，對有爭議者，兩位醫師討論并達成一致。圖像分析內容：①闌尾位置評價，根據其尖端指向一般分為十類：回腸下位（盆位）、回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、腹膜外位、高位闌尾、低位闌尾、盲腸后腹膜外位及左下腹闌尾；②測量闌尾的直徑和壁厚；③觀察闌尾腔內內容物，包括有無糞石、積液及積氣；④觀察闌尾周圍情況，如鄰近脂肪間隙有無脂肪條帶征、有無腹腔游離氣體、鄰近壁腹膜有無增厚、闌尾系膜有無淋巴結腫大、闌尾周圍有無局限性積液和膿腫形成。所有測量值均由兩位放射科醫師完成，取平均值用于最終統計。
1.5 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件包（SPSS Inc.，Chicago，Illi-nois，USA）完成數據描述及分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示；計數資料采用絕對數和百分比表示，2組間率的比較采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 急性闌尾炎組和正常闌尾組的CT闌尾顯示率比較
MDCT對急性單純性闌尾炎的確診率（本組即為CT闌尾顯示率）為100%（12/12），對急性化膿性闌尾炎的確診率為100%（28/28），對急性壞疽性闌尾炎（包括合并穿孔或膿腫）的確診率為88.5%（23/26），總確診率為95.5%（63/66）。正常闌尾組的CT闌尾顯示率為95.0%（38/40），與急性闌尾炎組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
2.2 急性闌尾炎組和正常闌尾組的闌尾位置比較
急性闌尾炎組和正常闌尾組的闌尾位置分布比較差異有統計學意義（P < 0.05），急性闌尾炎組闌尾主要分布在盆位和盲腸下位，而正常闌尾組的闌尾主要分布在盆位（表 1）。
表1
急性闌尾炎組和正常闌尾組CT顯示的闌尾位置分布（例）
2.3 急性闌尾炎組和正常闌尾組的的闌尾直徑、壁厚及腔內內容物比較
急性闌尾炎組患者的闌尾CT表現包括闌尾增粗、壁增厚、漿膜面毛糙、闌尾腔內積液和闌尾腔內糞石（圖 1）。其闌尾直徑為（11.4±4.2）mm（6.2~21.9）mm，所有顯示闌尾的直徑均大于6 mm；闌尾壁厚為（4.3±2.2）mm（1.1~8.6）mm，其中8例（12.7%）的闌尾壁厚≤3 mm。闌尾腔內表現為明顯積液伴少許積氣14例（22.2%），全部積液36例（57.1%），高密度糞石伴腔內積液13例（20.6%）。正常闌尾組顯示的38例闌尾的CT表現均為闌尾壁薄、漿膜面清晰（圖 1）。其闌尾直徑為（6.1±1.4）mm（3.7~8.6）mm，其中24例（63.2%）的闌尾直徑大于6 mm，其闌尾腔內完全為氣體或大部分為氣體；闌尾壁厚為（1.7±0.8）mm（0.5~3.2）mm，其中1例（2.6%）的闌尾直徑 > 3 mm，為3.4 mm。闌尾腔內全部為氣體15例（39.5%），大部分為氣體伴少許稍高密度糞影13例（34.2%），無內容物10例（26.3%）。
圖1
示正常闌尾和急性闌尾炎闌尾的CT表現。1A：冠狀位CT圖像示回腸后位闌尾，闌尾腔內全部充滿氣體，闌尾壁菲薄，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1B：軸位CT圖像示盆位闌尾，闌尾腔內大部分充滿氣體，少許糞影，壁未見增厚、腫脹，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1C：冠狀位CT圖像示盲腸下位闌尾，闌尾腔內無內容物，闌尾最大直徑為6.5 mm，漿膜面不毛糙，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1D：軸位CT圖像示盲腸后位闌尾，闌尾腔內無內容物，闌尾最大直徑為5 mm，周圍脂肪間隙清晰（白箭），為正常闌尾表現；1E：多平面重建CT圖像示盆位闌尾，闌尾增粗，最大直徑為10 mm，闌尾腔積液，闌尾尖端高密度糞石，漿膜面稍毛糙，周圍脂肪間隙稍模糊（白箭），符合急性單純性闌尾炎的表現；1F：斜矢狀位CT圖像示盲腸下位闌尾，闌尾明顯增粗（左白箭），最大直徑為1.6 mm，壁腫脹，闌尾腔積液，漿膜面毛糙，周圍脂肪條帶征（星號），壁腹膜增厚（右白箭），符合急性化膿性闌尾炎的表現；1G：軸位CT圖像示盆位闌尾，闌尾明顯增粗，最大直徑為19.0 mm，闌尾壁不規則增厚，闌尾旁見游離氣體（右箭），闌尾根部糞石嵌頓（左箭），闌尾周圍脂肪條帶征，壁腹膜增厚，符合急性壞疽性闌尾炎表現；1H：軸位CT圖像示盆位闌尾，闌尾明顯增粗，最大直徑為21.9 mm，闌尾壁不規則增厚，腔內積液、積氣，闌尾根部糞石嵌頓（右箭），局部闌尾根部旁有小氣泡（左箭），伴根部小穿孔，闌尾周圍脂肪間隙明顯模糊，壁腹膜增厚，符合急性壞疽性闌尾炎表現
急性闌尾炎組與正常闌尾組的闌尾直徑和闌尾壁厚比較差異均有統計學意義（P < 0.05），急性闌尾炎組的闌尾直徑較大，壁較厚。急性闌尾炎組的闌尾腔內內容物以液體為主，正常闌尾組闌尾腔內內容物以氣體為主（表 2）。
表2
急性闌尾炎組和正常組闌尾及周圍結構CT表現（例）
2.4 急性闌尾炎組和正常闌尾組闌尾周圍的CT表現比較
①急性單純性闌尾炎組、化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組患者的周圍脂肪間隙受累率比較差異有統計學意義（P < 0.05），急性化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組的闌尾周圍均見脂肪條帶征(即周圍脂肪間隙受累)，且壞疽性闌尾炎的累及范圍更廣；急性單純性闌尾炎組的周圍脂肪間隙受累率最低。②急性單純性闌尾炎組、化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組患者的腹膜受累率比較差異有統計學意義（P < 0.05），急性化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組均全部累及鄰近壁腹膜，且急性壞疽性闌尾炎累及的腹膜范圍更廣；急性單純性闌尾炎組的腹膜受累率最低。③急性單純型闌尾炎組的闌尾周圍均無積液、膿腫及腹腔游離氣體，闌尾系膜均無腫大淋巴結；急性急化膿性闌尾炎組的闌尾周圍無膿腫及腹腔游離氣體。急性壞疽性闌尾炎組的闌尾周圍積液發生率及闌尾系膜淋巴結受累率與急性化膿性闌尾炎組比較差異均有統計學意義（P < 0.05），急性壞疽性闌尾炎組的闌尾周圍積液發生率及闌尾系膜淋巴結受累率均較高（表 2）。
正常闌尾組中無一例表現為周圍脂肪條帶征、鄰近壁腹膜增厚、闌尾周圍局限性積液、闌尾周圍膿腫、腹腔游離氣體及闌尾系膜淋巴結腫大（表 2）。
3 討論
3.1 CT闌尾顯示率及闌尾位置
本組急性闌尾炎組中有3例（11.5%）壞疽性闌尾炎的CT圖上僅見闌尾周圍脂肪間隙模糊伴有積液，闌尾顯示不清，經手術證實為急性壞疽性闌尾炎。這3例病例中有2例為盲腸下位闌尾，腫脹的闌尾與盲腸壁粘連，分界不清，導致CT圖像上未能顯示出闌尾的盲管樣結構；另外1例為盆位闌尾，闌尾與右側盆壁及鄰近小腸粘連，導致CT圖像上無法區分盲管樣闌尾與小腸。正常闌尾組中2例（5.0%）患者的闌尾未能顯示，筆者推測可能是由于闌尾太小、太短，腔內不含氣體，腹盆腔內缺乏脂肪對比，從而影響其顯示[15]。
本組正常闌尾組的CT闌尾顯示率為95.0%。胡愛武等[15]報道，成年人正常的CT闌尾顯示率為82%，低于本組結果，可能系研究人群不同所致。本組急性闌尾炎組的CT闌尾顯示率為95.5%，與文獻[15]報道的成年人闌尾炎組的CT闌尾顯示率基本一致。
3.2 老年人急性闌尾炎的CT直接征象和間接征象
老年人急性闌尾炎的CT直接征象包括：闌尾增粗、壁增厚腫脹、漿膜面毛糙、闌尾腔內積液等。闌尾直徑是評價闌尾是否發炎的標志之一，本組急性闌尾炎組患者的闌尾直徑明顯大于正常闌尾組。過去超聲常常采用6 mm作為判定闌尾炎的臨界點[16]。本組急性闌尾炎病例的闌尾直徑為6.2~21.9 mm，均大于6 mm。正常闌尾組的闌尾直徑為3.7~8.6 mm，其中24例（63.2%）病例的闌尾直徑大于6 mm，該部分病例闌尾腔內完全充滿氣體或大部分充滿氣體，闌尾壁菲薄，漿膜面清晰。Huwart等[17]報道了1組成年人群，其正常闌尾最大直徑可達11.0 mm。本組資料結果表明，將闌尾直徑大于6 mm作為闌尾炎的診斷標準可導致假陽性結果。闌尾壁厚度是另一個常用的判定闌尾是否發炎的指標，過去常常采用大于3 mm作為闌尾炎的標準[15]。本組正常闌尾組的闌尾壁厚為（1.7±0.8）mm，其中僅1例（2.6%）的闌尾直徑為3.4 mm，大于3 mm。急性闌尾炎組的闌尾壁厚為（4.3±2.2）mm，其中8例（12.7%）的闌尾壁厚度≤3 mm，該8例病例的闌尾腔內均明顯積液，闌尾腔內壓力增大，導致闌尾壁變薄，其余腔內無明顯積液或部分積液的病例的闌尾壁厚度均大于3 mm。因此不能單純采用闌尾壁厚度來判定有無闌尾炎。基于上述，闌尾壁厚小于3 mm時，如果闌尾腔內充滿氣體或大部分為氣體，則為正常闌尾表現；如闌尾腔內充滿液體，壁有張力，則提示可能存在闌尾炎。
老年人急性闌尾炎的CT間接征象為闌尾周圍炎，包括闌尾周圍脂肪條帶征、鄰近壁腹膜增厚、闌尾系膜淋巴結腫大、闌尾周圍局限性積液、膿腫或腹腔游離氣體[3, 15]。但不能單憑闌尾周圍炎診斷闌尾炎，因為闌尾周圍炎性反應或闌尾周圍膿腫亦可見于盲腸炎、回腸末段炎、腸道穿孔所致的腹膜炎、右側附件炎及結腸憩室炎波及闌尾周圍時[18-20]。闌尾周圍炎CT征象的發現率在急性壞疽性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎病例中依次降低，主要見于急性壞疽性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，說明闌尾周圍炎標志著急性闌尾炎的嚴重程度[20]。闌尾炎表現加上闌尾周圍積氣則為闌尾穿孔的可靠征象。闌尾周圍膿腫表現為闌尾周圍包裹性積液。闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為闌尾炎較嚴重的并發癥，僅見于壞疽性闌尾炎[15]。本組正常闌尾組無一例表現為鄰近壁腹膜增厚、周圍脂肪條帶征、闌尾系膜淋巴結腫大、闌尾周圍局限性積液、闌尾周圍膿腫及腹腔游離氣體。
3.3 檢查方法的優化選擇
超聲檢查便捷、無電離輻射，但易受闌尾位置、腸氣干擾以及操作者技能的限制。超聲診斷闌尾炎的假陰性率較高，準確性有限，且難以全面評價闌尾炎對周圍結構的累及情況[21-24]。MDCT及其后處理圖像能多方位、多角度地觀察闌尾的解剖位置，對急性闌尾炎具有較高的敏感性、特異性和準確性，對臨床表現不典型的闌尾炎和闌尾解剖位置異常者的優勢明顯。MDCT對闌尾的準確定位可幫助外科醫師判斷手術最佳切口部位，使切口最小化，并能最大限度地降低術后并發癥的發生率[22-24]，且由于MDCT技術的快速進步，術前CT檢查的輻射劑量已經較前大大降低。術前CT檢查能大大降低陰性闌尾的切除率[25-26]。
綜上所述，MDCT能很好地顯示老年人闌尾的解剖位置及其周圍組織結構的病理改變，對急性闌尾炎具有較高的診斷準確性，能為術前診斷及處理提供可靠的依據。但需要注意的是，單純采用直徑大于6 mm判定闌尾炎可導致假陽性結果。
