引用本文： 吳顏軍, 張麗娥, 楊希恩, 洪濤, 鄭小龍, 郭慶. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇及其對生活質量的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1516-1518. doi: 10.7507/1007-9424.20160383 復制
急性結石性膽囊炎是臨床上肝膽外科常見的急腹癥，隨著腔鏡技術的不斷發展和進步，腹腔鏡膽囊切除術在急性結石性膽囊炎的治療中應用廣泛，逐漸成為一種標準術式[1]。但是由于存在各種因素的影響，導致約2%~30%患者的腹腔鏡手術難以順利進行而需中轉開腹[2-4]，從而導致并發癥發生率增加，影響患者的生存質量。手術時機的選擇是結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術能否順利實施的重要影響因素之一[5]，然而目前對于此類患者手術時機的選擇及不同時機下手術對患者預后及生活質量的影響仍缺乏明確的共識。筆者回顧性分析了不同手術時機治療急性結石性膽囊炎患者的預后，并隨訪患者的短期生活質量，以探討手術時機的選擇。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①臨床表現為發熱、腹痛、黃染等，結合輔助檢查符合急性結石性膽囊炎的診斷標準，且術后病理證實為急性結石性膽囊炎；②年齡 < 80歲；③無膽囊破裂。排除標準：①合并膽管結石；②合并嚴重的肝、腎、心、肺等臟器功能障礙；③存在腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證。回顧性收集2013年5月至2015年5月期間筆者所在醫院住院部收治的、符合納入標準的200例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，其中男105例，女95例；年齡35~71歲、（43.35±12.64）歲。由于患者的入院時間不一、入院后因各種實際因素導致手術時機不同，故將患者手術距起病的時間間隔定義為手術時機。本組患者的手術距起病時間即手術時機包括已出現明顯的感染癥狀后給予抗感染治療、合并他疾病者優先對癥處理、各種原因拖延手術所占用時間等。根據手術時機將患者分為4組： < 24 h組62例、24~48 h（含48 h）組58例、48~72 h（含72 h）組47例及 > 72 h組33例。4組患者的性別構成、年齡、體溫、白細胞計數、丙氨酸轉氨酶（ALT）及總膽紅素水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
4組患者的一般資料
1.2 手術
全麻下患者取頭高足低左側臥位，常規消毒術區皮膚及鋪無菌巾。所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術，手術采用三孔法，如術野顯露不全或者術中操作存在一定困難可改用四孔法。對于膽囊腫大而張力較高者首先在膽囊的底部進行穿刺抽液，以利于減壓；再游離膽囊，采用超聲刀逐步分離膽囊，用鈦夾夾閉膽囊管，以超聲刀或者組織剪切斷膽囊管；檢查膽囊床并徹底止血后如發現滲血、滲液較多，則予以放置腹腔引流管。如術中需中轉開腹手術者，均于右肋下做斜切口行開腹膽囊切除術，術后留置引流管。
1.3 觀察指標及隨訪
收集患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間、住院費用、術中中轉開腹及術后短期并發癥（包括術后腹脹、腹瀉、消化不良等）發生情況。出院后采用門診及電話隨訪的方式隨訪患者的生存質量，生存質量采用消化病生存質量指數（gastrointestinal life quality index，GLQI）進行評定。該量表共計36項調查問卷項目，每項分值為0~4分，總分144分。分別記錄術前、出院時及術后6個月的GLQI評分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料以例數和百分比（%）表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 4組患者的手術療效比較
①術中出血量和手術時間。與 < 24 h組比較，24~48 h組、48~72 h組及 > 72 h組的術中出血量和手術時間均較多或較長（P < 0.05）； > 72 h組的術中出血量和手術時間均多于（長于）24~48 h組和48~72 h組（P < 0.05），但24~48 h組和48~72 h組的術中出血量和手術時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。②術后住院時間。 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的住院時間均短于 > 72 h組（P < 0.05），但 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。③住院費用和并發癥發生率。4組患者的住院費用和并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。④中轉開腹率。 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的中轉開腹率均低于 > 72 h組（P < 0.05），但 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的中轉開腹率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
4組患者的手術療效比較
2.2 4組患者術前、出院時和術后6個月時的GLQI評分比較
術前4組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；出院時 < 24 h組患者的GLQI評分高于24~48 h組、48~72 h組和 > 72 h組，差異有統計學意義（P < 0.05），但后3組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6個月時4組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
4組患者術前、出院時和術后6個月的GLQI評分（分，x±s）
3 討論
傳統上認為，急性結石性膽囊炎時由于膽囊壁的炎性增厚、膽囊周圍組織的炎性滲出，以及Calot三角區組織的充血水腫、局部粘連等因素，導致腹腔鏡下實施膽囊切除術時膽囊床較易出血，膽管損傷、中轉開腹等風險顯著增高。然而，膽囊局部區域組織病理改變的嚴重程度與急性結石性膽囊炎的發病時間密切相關。目前多數學者[6-8]認為，急性結石性膽囊炎發病不超過72 h時可急診行腹腔鏡膽囊切除術，而發病時間超過72 h的患者應待內科保守治療、病情穩定后2~4周、甚至3個月后擇期行手術治療。然而也有研究者[9]認為48 h甚至24 h內手術的效果最佳。該研究[9]報道，急性結石性膽囊炎患者在出現癥狀48 h內行腹腔鏡手術的中轉開腹率為3.85%，一旦超過48 h再行腹腔鏡手術，則其中轉開腹率升至26.92%。但也有研究者[5]認為，急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機為發病后72~96 h，而非72 h以內。
本組資料結果表明， > 72 h組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間及中轉開腹率均高于或長于其余3組，提示急性結石性膽囊炎患者出現癥狀后72 h內行腹腔鏡膽囊切除術的手術效果優于超過72 h手術者。從筆者的經驗來看，病程超過72 h的急性結石性膽囊炎患者，術中由于膽囊充血明顯，Calot三角區內結締組織炎癥粘連明顯而致密、且部分轉為纖維性粘連，給術中分離帶來了極大的不便，從而增加了術中出血量，延長了手術時間，并發癥發生增加，中轉開腹風險也增高。柳己海[10]證實，急性結石性膽囊炎患者若在病程超過48 h后再行腹腔鏡膽囊切除術，則其手術時間以及并發癥發生率均要顯著高于48 h內行手術者。王曉軍等[11]對比了急性結石性膽囊炎患者不同手術時機接受手術的結果，認為出現癥狀48 h以內行腹腔鏡手術的成功率最高。本組資料結果與上述研究[10-11]結果相似，但是上述兩項研究[10-11]均只限于探討病程在48 h以內與48 h以上患者的結局差異，而對于病程在48 h以內、接受不同時機腹腔鏡手術的患者是否存在不同結局卻未予涉及。筆者將48 h內的手術時機分為2組，即 < 24 h組和24~48 h組，進一步探討了不同手術時機組患者的效果差異，結果表明： < 24 h組患者的術中出血量和手術時間均少于或短于24~48 h組、48~72 h組及 > 72 h組，但4組患者的短期并發癥發生率比較差異并無統計學意義（P > 0.05）。楊樹鋼等[12]的研究證實，急性結石性膽囊炎患者發病24 h內行腹腔鏡手術的手術時間明顯短于其他時間段手術者，與本組研究結果相吻合。
由于結石性膽囊炎患者既往長期存在反復的腹痛、腹脹、惡心等不適，因而嚴重影響生活質量。隨著人們生活水平的提高，手術的目的不僅是要治愈疾病，更要提高患者的生活質量，因此筆者在這基礎上進一步分析了出院后不同時機組患者生活質量的差異。結果表明，出院時 < 24 h組患者的GLQI評分高于24~48 h組、48~72 h組和 > 72 h組，差異有統計學意義（P < 0.05），但后3組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6個月時4組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。因此對于急性結石性膽囊炎患者而言，24 h以內手術不僅能夠提高手術效果，而且能改善其出院時的生活質量，但其對術后6個月的生存質量并無顯著改善。
綜上所述，急性結石性膽囊炎患者發病72 h內為腹腔鏡下手術切除的較佳時機，尤其是在24 h以內行腹腔鏡膽囊切除術不僅安全可行，而且可減少術中出血量和縮短手術時間，提高出院時的生活質量。但在臨床實踐中應綜合考慮其他可能影響結局的因素，并結合患者的評估結果，選擇個體化的治療方案。
急性結石性膽囊炎是臨床上肝膽外科常見的急腹癥，隨著腔鏡技術的不斷發展和進步，腹腔鏡膽囊切除術在急性結石性膽囊炎的治療中應用廣泛，逐漸成為一種標準術式[1]。但是由于存在各種因素的影響，導致約2%~30%患者的腹腔鏡手術難以順利進行而需中轉開腹[2-4]，從而導致并發癥發生率增加，影響患者的生存質量。手術時機的選擇是結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術能否順利實施的重要影響因素之一[5]，然而目前對于此類患者手術時機的選擇及不同時機下手術對患者預后及生活質量的影響仍缺乏明確的共識。筆者回顧性分析了不同手術時機治療急性結石性膽囊炎患者的預后，并隨訪患者的短期生活質量，以探討手術時機的選擇。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①臨床表現為發熱、腹痛、黃染等，結合輔助檢查符合急性結石性膽囊炎的診斷標準，且術后病理證實為急性結石性膽囊炎；②年齡 < 80歲；③無膽囊破裂。排除標準：①合并膽管結石；②合并嚴重的肝、腎、心、肺等臟器功能障礙；③存在腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證。回顧性收集2013年5月至2015年5月期間筆者所在醫院住院部收治的、符合納入標準的200例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，其中男105例，女95例；年齡35~71歲、（43.35±12.64）歲。由于患者的入院時間不一、入院后因各種實際因素導致手術時機不同，故將患者手術距起病的時間間隔定義為手術時機。本組患者的手術距起病時間即手術時機包括已出現明顯的感染癥狀后給予抗感染治療、合并他疾病者優先對癥處理、各種原因拖延手術所占用時間等。根據手術時機將患者分為4組： < 24 h組62例、24~48 h（含48 h）組58例、48~72 h（含72 h）組47例及 > 72 h組33例。4組患者的性別構成、年齡、體溫、白細胞計數、丙氨酸轉氨酶（ALT）及總膽紅素水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
4組患者的一般資料
1.2 手術
全麻下患者取頭高足低左側臥位，常規消毒術區皮膚及鋪無菌巾。所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術，手術采用三孔法，如術野顯露不全或者術中操作存在一定困難可改用四孔法。對于膽囊腫大而張力較高者首先在膽囊的底部進行穿刺抽液，以利于減壓；再游離膽囊，采用超聲刀逐步分離膽囊，用鈦夾夾閉膽囊管，以超聲刀或者組織剪切斷膽囊管；檢查膽囊床并徹底止血后如發現滲血、滲液較多，則予以放置腹腔引流管。如術中需中轉開腹手術者，均于右肋下做斜切口行開腹膽囊切除術，術后留置引流管。
1.3 觀察指標及隨訪
收集患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間、住院費用、術中中轉開腹及術后短期并發癥（包括術后腹脹、腹瀉、消化不良等）發生情況。出院后采用門診及電話隨訪的方式隨訪患者的生存質量，生存質量采用消化病生存質量指數（gastrointestinal life quality index，GLQI）進行評定。該量表共計36項調查問卷項目，每項分值為0~4分，總分144分。分別記錄術前、出院時及術后6個月的GLQI評分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料以例數和百分比（%）表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 4組患者的手術療效比較
①術中出血量和手術時間。與 < 24 h組比較，24~48 h組、48~72 h組及 > 72 h組的術中出血量和手術時間均較多或較長（P < 0.05）； > 72 h組的術中出血量和手術時間均多于（長于）24~48 h組和48~72 h組（P < 0.05），但24~48 h組和48~72 h組的術中出血量和手術時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。②術后住院時間。 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的住院時間均短于 > 72 h組（P < 0.05），但 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。③住院費用和并發癥發生率。4組患者的住院費用和并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。④中轉開腹率。 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的中轉開腹率均低于 > 72 h組（P < 0.05），但 < 24 h組、24~48 h組及48~72 h組的中轉開腹率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
4組患者的手術療效比較
2.2 4組患者術前、出院時和術后6個月時的GLQI評分比較
術前4組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；出院時 < 24 h組患者的GLQI評分高于24~48 h組、48~72 h組和 > 72 h組，差異有統計學意義（P < 0.05），但后3組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6個月時4組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
4組患者術前、出院時和術后6個月的GLQI評分（分，x±s）
3 討論
傳統上認為，急性結石性膽囊炎時由于膽囊壁的炎性增厚、膽囊周圍組織的炎性滲出，以及Calot三角區組織的充血水腫、局部粘連等因素，導致腹腔鏡下實施膽囊切除術時膽囊床較易出血，膽管損傷、中轉開腹等風險顯著增高。然而，膽囊局部區域組織病理改變的嚴重程度與急性結石性膽囊炎的發病時間密切相關。目前多數學者[6-8]認為，急性結石性膽囊炎發病不超過72 h時可急診行腹腔鏡膽囊切除術，而發病時間超過72 h的患者應待內科保守治療、病情穩定后2~4周、甚至3個月后擇期行手術治療。然而也有研究者[9]認為48 h甚至24 h內手術的效果最佳。該研究[9]報道，急性結石性膽囊炎患者在出現癥狀48 h內行腹腔鏡手術的中轉開腹率為3.85%，一旦超過48 h再行腹腔鏡手術，則其中轉開腹率升至26.92%。但也有研究者[5]認為，急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機為發病后72~96 h，而非72 h以內。
本組資料結果表明， > 72 h組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間及中轉開腹率均高于或長于其余3組，提示急性結石性膽囊炎患者出現癥狀后72 h內行腹腔鏡膽囊切除術的手術效果優于超過72 h手術者。從筆者的經驗來看，病程超過72 h的急性結石性膽囊炎患者，術中由于膽囊充血明顯，Calot三角區內結締組織炎癥粘連明顯而致密、且部分轉為纖維性粘連，給術中分離帶來了極大的不便，從而增加了術中出血量，延長了手術時間，并發癥發生增加，中轉開腹風險也增高。柳己海[10]證實，急性結石性膽囊炎患者若在病程超過48 h后再行腹腔鏡膽囊切除術，則其手術時間以及并發癥發生率均要顯著高于48 h內行手術者。王曉軍等[11]對比了急性結石性膽囊炎患者不同手術時機接受手術的結果，認為出現癥狀48 h以內行腹腔鏡手術的成功率最高。本組資料結果與上述研究[10-11]結果相似，但是上述兩項研究[10-11]均只限于探討病程在48 h以內與48 h以上患者的結局差異，而對于病程在48 h以內、接受不同時機腹腔鏡手術的患者是否存在不同結局卻未予涉及。筆者將48 h內的手術時機分為2組，即 < 24 h組和24~48 h組，進一步探討了不同手術時機組患者的效果差異，結果表明： < 24 h組患者的術中出血量和手術時間均少于或短于24~48 h組、48~72 h組及 > 72 h組，但4組患者的短期并發癥發生率比較差異并無統計學意義（P > 0.05）。楊樹鋼等[12]的研究證實，急性結石性膽囊炎患者發病24 h內行腹腔鏡手術的手術時間明顯短于其他時間段手術者，與本組研究結果相吻合。
由于結石性膽囊炎患者既往長期存在反復的腹痛、腹脹、惡心等不適，因而嚴重影響生活質量。隨著人們生活水平的提高，手術的目的不僅是要治愈疾病，更要提高患者的生活質量，因此筆者在這基礎上進一步分析了出院后不同時機組患者生活質量的差異。結果表明，出院時 < 24 h組患者的GLQI評分高于24~48 h組、48~72 h組和 > 72 h組，差異有統計學意義（P < 0.05），但后3組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6個月時4組患者的GLQI評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。因此對于急性結石性膽囊炎患者而言，24 h以內手術不僅能夠提高手術效果，而且能改善其出院時的生活質量，但其對術后6個月的生存質量并無顯著改善。
綜上所述，急性結石性膽囊炎患者發病72 h內為腹腔鏡下手術切除的較佳時機，尤其是在24 h以內行腹腔鏡膽囊切除術不僅安全可行，而且可減少術中出血量和縮短手術時間，提高出院時的生活質量。但在臨床實踐中應綜合考慮其他可能影響結局的因素，并結合患者的評估結果，選擇個體化的治療方案。
