引用本文： 王得勝, 黃擎雄, 馮平, 馬德奎, 曾海鋒, 邱昌洪. 甲狀腺再次手術喉返神經損傷的原因及預防策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1513-1515. doi: 10.7507/1007-9424.20160382 復制
喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥，國內報道其發生率為0.3%~9%，再次手術的RLN損傷發生率則高達24% [1]。預防RLN損傷是甲狀腺再次手術時必須面對的難題。筆者回顧性分析了肇慶市第一人民醫院普外科于2010年1月至2016年1月6年期間收治的59例甲狀腺再次手術患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：甲狀腺腫物未接受射頻消融治療，均先后2次行傳統開放性甲狀腺手術。排除標準：行腹腔鏡甲狀腺手術患者；合并鼻咽癌、腮腺腫瘤、聲帶息肉或腫瘤、甲狀舌管囊腫等鼻咽喉疾病及胸腹部腫瘤伴頸部有淋巴結轉移患者。本組共納入甲狀腺再次手術患者共59例，其中男18例，女41例；年齡19~75歲，平均46.5歲。首次手術方式：患側甲狀腺腫物摘除/切除4例，雙側甲狀腺部分/次全切除46例，患側腺葉切除+對側葉部分/次全切除3例，患側腺葉切除及中央區淋巴清掃+對側葉部分/次全切除5例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃1例。首次手術后3例患者出現聲音嘶啞，其中2例確診為暫時性RLN損傷（喉鏡檢查判定輕度聲帶麻痹），3個月后發音恢復正常；另1例術后3個月時聲音嘶啞仍未恢復，喉鏡檢查示左側聲帶仍在旁正中位固定，確診為左側RLN永久性損傷。首次術后病理診斷：結節性甲狀腺腫48例，甲狀腺功能亢進5例，甲狀腺乳頭狀腺癌（包括微小乳頭狀腺癌）6例。
1.2 再次手術情況
手術時間：距首次手術時間為3 d至22年，平均21.6個月。再次手術指征：結節性甲狀腺腫復發、單個結節直徑≥4 cm，或雙側甲狀腺腫大不對稱，影響外觀共11例；甲狀腺功能亢進復發5例；術后再發甲狀腺腫物、可疑甲狀腺癌37例；甲狀腺乳頭狀腺癌術后復發5例；甲狀腺乳頭狀腺癌根治術后頸部淋巴結轉移1例。手術取原切口或原切口加延長“反L/L”型切口進入。對可疑惡性變者，術中標本送冰凍病理檢查。甲狀腺癌患者的手術方式參考《美國甲狀腺學會2009年分化型甲狀腺癌診治指南》，并結合首次手術情況確定甲狀腺切除及淋巴結清掃范圍[2-3]：結節性甲狀腺腫患者行患側全切除或近全切除術；甲狀腺功能亢進患者行雙側甲狀腺次全切除術。患者術前均行常規術前準備，包括術前喉鏡檢查（再次確診1例左側RLN損傷），告知患者及家屬手術風險并簽字。再次手術：一側葉全切除+對側葉部分或次全切除34例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃12例，甲狀腺全切除+雙側中央區及頸側區淋巴結清掃7例，一側葉殘余甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃1例，一側葉殘余甲狀腺全切除+雙側中央區及頸側區淋巴結清掃4例，中央區及側頸區淋巴結清掃1例。患者手術過程均順利，術后均正常拔出氣管插管，并行心電監護及血氧飽和度監護。再次術后病理診斷：結節性甲狀腺腫22例，甲狀腺功能亢進5例，結節性甲狀腺腫并甲狀腺乳頭狀腺癌（包括微小乳頭狀腺癌）25例，甲狀腺乳頭狀腺癌6例，甲狀腺乳頭狀腺癌頸部淋巴結轉移1例。
1.3 結果
術后有7例新發RLN損傷，損傷率為11.9%。6例出現聲音嘶啞，喉鏡檢查均為單側聲帶麻痹，經保守治療1~3個月恢復正常。1例于術后6 h出現通氣困難，予以氣管插管，轉ICU監護治療。術后第3天行雙側RLN探查，發現雙側RLN完整，右側RLN近入喉處縫扎，左側RLN區域有血腫及較嚴重的水腫，考慮系解剖游離過度、局部水腫壓迫或術中吸引牽拉損傷所致，遂行雙側RLN松解，氣管切開，住院38 d后帶氣管套管出院。3個月后回院復查，仍有聲音嘶啞，喉鏡檢查示一側聲帶麻痹，氣管套管實驗性封塞超24 h患者通氣正常，予以拔出氣管套管。
2 討論
RLN損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥，預防RLN損傷是甲狀腺再次手術尤為緊迫的問題[4-5]。RLN多呈白色彎曲狀，直徑1~2 mm，表面可見甲狀腺下動脈發出的細小分支[1]。但再次手術時RLN因包膜破壞而失去“灰白色”光澤，不易與血管及纖維束區分。甲狀腺首次手術造成原有解剖間隙、層次消失，術后瘢痕組織將RLN湮滅其中。且病變復發時甲狀腺腺體多不規則，無真假被膜，與周圍組織存在廣泛致密的瘢痕粘連，粘連牽拉或腫瘤擠壓導致解剖變化。這致使術者無法依靠一般性的解剖標志，如甲狀腺下動脈、Zuekerkandl結節、Berry韌帶等，或在RLN走行相對固定的解剖位置找到RLN。如果患者原本RLN有解剖性變異，如喉不返神經、喉外分支的存在，或更為罕見的走行于甲狀腺表面及穿入甲狀腺體內[6]，則再次手術時情況更加復雜。
RLN損傷分暫時性與永久性損傷，暫時性損傷時的聲嘶多由術中牽拉、術后血腫或瘢痕壓迫所致，而永久性損傷時的聲嘶多因RLN直接損傷，如鉗夾、切斷、縫扎等引起。首次手術結扎了甲狀腺供血血管，腺體周圍形成大量側支，再次手術分離時容易出血、滲血，術者難以在術野中直視辨認并保護RLN，而有可能盲目止血、鉗夾、縫扎等，造成神經損傷[4]。筆者就有過手術解剖分離時感覺無從下手，結果在毫無警示的情況下損傷RLN的經歷。甲狀腺癌病灶位于Berry韌帶附近時或甲狀腺背側的甲狀腺癌侵透被膜時RLN容易受侵犯，面頸部中央區轉移淋巴結有時也會將RLN包繞其中，在將神經剝離的過程中勢必造成神經的牽拉傷，這種損傷幾乎不可避免[6]。本組有1例RLN永久性損傷者，為甲狀腺癌術后復發并淋巴結轉移患者，由于RLN已被病灶包裹，手術時為求病灶的完整切除而進行勉強剝離，最終導致RLN永久性損傷。
甲狀腺再次手術要最大限度地減少RLN損傷的發生，術者必須是手術經驗豐富的甲狀腺專科醫師[7]，且務必保持術野清晰，止血要在直視下進行，勿過多使用吸引器，切忌盲目、粗暴鉗夾和縫合。解剖操作需平行于RLN的走向，自前向后、由下向上、由淺入深交替進行，RLN走行區域禁止使用電刀。探查神經時，用蚊式血管鉗沿RLN走行方向平行分離，精細化解剖甲狀腺后被膜，且操作應輕柔；薄層分離，對條索樣組織不要輕易切斷、鉗夾，特別是在入喉處的操作更要謹慎[6]。
RLN最易損傷的區域是從RLN與甲狀腺下動脈交叉處至甲狀軟骨下角RLN入喉處，即“甲狀腺危險區” [8]。國內外文獻[9-10]報道，甲狀腺手術常規顯露RLN是預防和減少RLN損傷的重要方法。也有文獻[11]總結：甲狀腺再次手術或高風險手術時選擇適當的解剖途徑顯露RLN，可有效降低RLN損傷的發生率。筆者體會，應了解患者首次手術方式，明確病理性質，依術中探查具體情況確定手術方式后決定是否探查RLN及探查路徑。結節性甲狀腺腫良性復發時，不必全程顯露RLN。本組有22例系結節性甲狀腺腫復發而再次手術，2例術后出現暫時性RLN損傷，該2例患者術中均發現RLN走行區的瘢痕粘連較重，RLN損傷考慮系探查時鉗夾或牽拉所致，故建議對此類患者，為避免損傷可行RLN區域的保護。一側甲狀腺癌患者首次手術時已行患側甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃，對側復發需再次手術時，該側可避免再次行中央區淋巴結清掃。已有一側RLN損傷者，再次手術時對健側中央區盡量不要探查，避免可能發生的健側RLN損傷，而導致氣管切開[1, 12]。如果是甲狀腺癌復發，除非癌腫浸潤，最好全程暴露RLN，但應避免“骨骼化”。再次手術時RLN探查應盡量從初次手術未解剖的部位入手，因此處沒有瘢痕粘連，殘存的甲狀腺及部分完好結構層次可引導尋找RLN。對于一側甲狀腺已經做過部分切除，但上極在首次手術時未離斷者，應采用上極入路，離斷上極后將上極牽向內下方，沿喉部向氣管解剖，在入喉處尋找RLN，找到主干后再向下追蹤。對于上極有較大腫瘤或粘連明顯者，可采用下極入路，從甲狀腺下極下方即RLN中下段開始顯露。由于大多數再次手術病例甲狀腺下極血管已經做結扎處理，因此RLN中下段走行的位置是不確定的，同時又缺乏解剖標志指引，故從這里開始尋找RLN風險較大且耗時。通常在首次手術行甲狀腺部分或次全切除時，對甲狀腺中下極外下的解剖較少，再次手術時該處的瘢痕粘連較少，所以對于上下極粘連均較重者，可采用外側入路。分離胸鎖乳突肌前緣與胸骨甲狀肌之間的筋膜后，顯露食管旁軟組織，在甲狀腺中下極外下方尋找RLN。無論采用何種方法顯露RLN，術者都必須清楚RLN在入喉處和氣管食管溝是其行徑的“穩定區” [6]。
術中神經監測儀在歐美國家已經被廣泛應用，多數學者認為其只能降低暫時性RLN損傷發生率，不能降低永久性RLN損傷發生率[5]。甲狀腺再次手術的難點是術中解剖RLN走行區域的瘢痕粘連并保護RLN，使用神經監測儀幫助判斷是否是RLN，有助于手術顯露和保護RLN。Yc等[13]報道，甲狀腺癌再次手術時應用神經監測儀組較未應用組，其RLN損傷發生率顯著降低。故筆者建議，有條件單位應用術中神經監測儀。
甲狀腺再次手術時RLN的損傷風險較首次手術明顯上升[14]。首次手術前應正確診斷、嚴格把握手術指征、制定合理的手術方案，盡量避免甲狀腺再手術[15-16]，以避免甲狀腺再次手術導致RLN損傷。
喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥，國內報道其發生率為0.3%~9%，再次手術的RLN損傷發生率則高達24% [1]。預防RLN損傷是甲狀腺再次手術時必須面對的難題。筆者回顧性分析了肇慶市第一人民醫院普外科于2010年1月至2016年1月6年期間收治的59例甲狀腺再次手術患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：甲狀腺腫物未接受射頻消融治療，均先后2次行傳統開放性甲狀腺手術。排除標準：行腹腔鏡甲狀腺手術患者；合并鼻咽癌、腮腺腫瘤、聲帶息肉或腫瘤、甲狀舌管囊腫等鼻咽喉疾病及胸腹部腫瘤伴頸部有淋巴結轉移患者。本組共納入甲狀腺再次手術患者共59例，其中男18例，女41例；年齡19~75歲，平均46.5歲。首次手術方式：患側甲狀腺腫物摘除/切除4例，雙側甲狀腺部分/次全切除46例，患側腺葉切除+對側葉部分/次全切除3例，患側腺葉切除及中央區淋巴清掃+對側葉部分/次全切除5例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃1例。首次手術后3例患者出現聲音嘶啞，其中2例確診為暫時性RLN損傷（喉鏡檢查判定輕度聲帶麻痹），3個月后發音恢復正常；另1例術后3個月時聲音嘶啞仍未恢復，喉鏡檢查示左側聲帶仍在旁正中位固定，確診為左側RLN永久性損傷。首次術后病理診斷：結節性甲狀腺腫48例，甲狀腺功能亢進5例，甲狀腺乳頭狀腺癌（包括微小乳頭狀腺癌）6例。
1.2 再次手術情況
手術時間：距首次手術時間為3 d至22年，平均21.6個月。再次手術指征：結節性甲狀腺腫復發、單個結節直徑≥4 cm，或雙側甲狀腺腫大不對稱，影響外觀共11例；甲狀腺功能亢進復發5例；術后再發甲狀腺腫物、可疑甲狀腺癌37例；甲狀腺乳頭狀腺癌術后復發5例；甲狀腺乳頭狀腺癌根治術后頸部淋巴結轉移1例。手術取原切口或原切口加延長“反L/L”型切口進入。對可疑惡性變者，術中標本送冰凍病理檢查。甲狀腺癌患者的手術方式參考《美國甲狀腺學會2009年分化型甲狀腺癌診治指南》，并結合首次手術情況確定甲狀腺切除及淋巴結清掃范圍[2-3]：結節性甲狀腺腫患者行患側全切除或近全切除術；甲狀腺功能亢進患者行雙側甲狀腺次全切除術。患者術前均行常規術前準備，包括術前喉鏡檢查（再次確診1例左側RLN損傷），告知患者及家屬手術風險并簽字。再次手術：一側葉全切除+對側葉部分或次全切除34例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃12例，甲狀腺全切除+雙側中央區及頸側區淋巴結清掃7例，一側葉殘余甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃1例，一側葉殘余甲狀腺全切除+雙側中央區及頸側區淋巴結清掃4例，中央區及側頸區淋巴結清掃1例。患者手術過程均順利，術后均正常拔出氣管插管，并行心電監護及血氧飽和度監護。再次術后病理診斷：結節性甲狀腺腫22例，甲狀腺功能亢進5例，結節性甲狀腺腫并甲狀腺乳頭狀腺癌（包括微小乳頭狀腺癌）25例，甲狀腺乳頭狀腺癌6例，甲狀腺乳頭狀腺癌頸部淋巴結轉移1例。
1.3 結果
術后有7例新發RLN損傷，損傷率為11.9%。6例出現聲音嘶啞，喉鏡檢查均為單側聲帶麻痹，經保守治療1~3個月恢復正常。1例于術后6 h出現通氣困難，予以氣管插管，轉ICU監護治療。術后第3天行雙側RLN探查，發現雙側RLN完整，右側RLN近入喉處縫扎，左側RLN區域有血腫及較嚴重的水腫，考慮系解剖游離過度、局部水腫壓迫或術中吸引牽拉損傷所致，遂行雙側RLN松解，氣管切開，住院38 d后帶氣管套管出院。3個月后回院復查，仍有聲音嘶啞，喉鏡檢查示一側聲帶麻痹，氣管套管實驗性封塞超24 h患者通氣正常，予以拔出氣管套管。
2 討論
RLN損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥，預防RLN損傷是甲狀腺再次手術尤為緊迫的問題[4-5]。RLN多呈白色彎曲狀，直徑1~2 mm，表面可見甲狀腺下動脈發出的細小分支[1]。但再次手術時RLN因包膜破壞而失去“灰白色”光澤，不易與血管及纖維束區分。甲狀腺首次手術造成原有解剖間隙、層次消失，術后瘢痕組織將RLN湮滅其中。且病變復發時甲狀腺腺體多不規則，無真假被膜，與周圍組織存在廣泛致密的瘢痕粘連，粘連牽拉或腫瘤擠壓導致解剖變化。這致使術者無法依靠一般性的解剖標志，如甲狀腺下動脈、Zuekerkandl結節、Berry韌帶等，或在RLN走行相對固定的解剖位置找到RLN。如果患者原本RLN有解剖性變異，如喉不返神經、喉外分支的存在，或更為罕見的走行于甲狀腺表面及穿入甲狀腺體內[6]，則再次手術時情況更加復雜。
RLN損傷分暫時性與永久性損傷，暫時性損傷時的聲嘶多由術中牽拉、術后血腫或瘢痕壓迫所致，而永久性損傷時的聲嘶多因RLN直接損傷，如鉗夾、切斷、縫扎等引起。首次手術結扎了甲狀腺供血血管，腺體周圍形成大量側支，再次手術分離時容易出血、滲血，術者難以在術野中直視辨認并保護RLN，而有可能盲目止血、鉗夾、縫扎等，造成神經損傷[4]。筆者就有過手術解剖分離時感覺無從下手，結果在毫無警示的情況下損傷RLN的經歷。甲狀腺癌病灶位于Berry韌帶附近時或甲狀腺背側的甲狀腺癌侵透被膜時RLN容易受侵犯，面頸部中央區轉移淋巴結有時也會將RLN包繞其中，在將神經剝離的過程中勢必造成神經的牽拉傷，這種損傷幾乎不可避免[6]。本組有1例RLN永久性損傷者，為甲狀腺癌術后復發并淋巴結轉移患者，由于RLN已被病灶包裹，手術時為求病灶的完整切除而進行勉強剝離，最終導致RLN永久性損傷。
甲狀腺再次手術要最大限度地減少RLN損傷的發生，術者必須是手術經驗豐富的甲狀腺專科醫師[7]，且務必保持術野清晰，止血要在直視下進行，勿過多使用吸引器，切忌盲目、粗暴鉗夾和縫合。解剖操作需平行于RLN的走向，自前向后、由下向上、由淺入深交替進行，RLN走行區域禁止使用電刀。探查神經時，用蚊式血管鉗沿RLN走行方向平行分離，精細化解剖甲狀腺后被膜，且操作應輕柔；薄層分離，對條索樣組織不要輕易切斷、鉗夾，特別是在入喉處的操作更要謹慎[6]。
RLN最易損傷的區域是從RLN與甲狀腺下動脈交叉處至甲狀軟骨下角RLN入喉處，即“甲狀腺危險區” [8]。國內外文獻[9-10]報道，甲狀腺手術常規顯露RLN是預防和減少RLN損傷的重要方法。也有文獻[11]總結：甲狀腺再次手術或高風險手術時選擇適當的解剖途徑顯露RLN，可有效降低RLN損傷的發生率。筆者體會，應了解患者首次手術方式，明確病理性質，依術中探查具體情況確定手術方式后決定是否探查RLN及探查路徑。結節性甲狀腺腫良性復發時，不必全程顯露RLN。本組有22例系結節性甲狀腺腫復發而再次手術，2例術后出現暫時性RLN損傷，該2例患者術中均發現RLN走行區的瘢痕粘連較重，RLN損傷考慮系探查時鉗夾或牽拉所致，故建議對此類患者，為避免損傷可行RLN區域的保護。一側甲狀腺癌患者首次手術時已行患側甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃，對側復發需再次手術時，該側可避免再次行中央區淋巴結清掃。已有一側RLN損傷者，再次手術時對健側中央區盡量不要探查，避免可能發生的健側RLN損傷，而導致氣管切開[1, 12]。如果是甲狀腺癌復發，除非癌腫浸潤，最好全程暴露RLN，但應避免“骨骼化”。再次手術時RLN探查應盡量從初次手術未解剖的部位入手，因此處沒有瘢痕粘連，殘存的甲狀腺及部分完好結構層次可引導尋找RLN。對于一側甲狀腺已經做過部分切除，但上極在首次手術時未離斷者，應采用上極入路，離斷上極后將上極牽向內下方，沿喉部向氣管解剖，在入喉處尋找RLN，找到主干后再向下追蹤。對于上極有較大腫瘤或粘連明顯者，可采用下極入路，從甲狀腺下極下方即RLN中下段開始顯露。由于大多數再次手術病例甲狀腺下極血管已經做結扎處理，因此RLN中下段走行的位置是不確定的，同時又缺乏解剖標志指引，故從這里開始尋找RLN風險較大且耗時。通常在首次手術行甲狀腺部分或次全切除時，對甲狀腺中下極外下的解剖較少，再次手術時該處的瘢痕粘連較少，所以對于上下極粘連均較重者，可采用外側入路。分離胸鎖乳突肌前緣與胸骨甲狀肌之間的筋膜后，顯露食管旁軟組織，在甲狀腺中下極外下方尋找RLN。無論采用何種方法顯露RLN，術者都必須清楚RLN在入喉處和氣管食管溝是其行徑的“穩定區” [6]。
術中神經監測儀在歐美國家已經被廣泛應用，多數學者認為其只能降低暫時性RLN損傷發生率，不能降低永久性RLN損傷發生率[5]。甲狀腺再次手術的難點是術中解剖RLN走行區域的瘢痕粘連并保護RLN，使用神經監測儀幫助判斷是否是RLN，有助于手術顯露和保護RLN。Yc等[13]報道，甲狀腺癌再次手術時應用神經監測儀組較未應用組，其RLN損傷發生率顯著降低。故筆者建議，有條件單位應用術中神經監測儀。
甲狀腺再次手術時RLN的損傷風險較首次手術明顯上升[14]。首次手術前應正確診斷、嚴格把握手術指征、制定合理的手術方案，盡量避免甲狀腺再手術[15-16]，以避免甲狀腺再次手術導致RLN損傷。