引用本文： 謝飛, 牟廷剛, 楊林, 賴良. 超聲引導下經皮穿刺置管引流與腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫的隨機對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1503-1505. doi: 10.7507/1007-9424.20160379 復制
成年人急性闌尾炎中約有7%的患者會發展為闌尾周圍膿腫[1]。由于影像學的進步，闌尾周圍膿腫常常在手術之前就能夠得以確診[2]。盡管闌尾切除術被視為治療急性闌尾炎的金標準，但是對于闌尾周圍膿腫而言，其治療方式則存在較大爭議[3]。隨著腹腔鏡技術的不斷改善，闌尾周圍膿腫已不再局限于開腹引流手術，腹腔鏡手術已逐漸應用于闌尾周圍膿腫，但是由于其一期手術仍然存在盲腸瘺、腹腔感染擴散、中轉開腹率高等問題，其應用受到較大限制。本研究前瞻性收集了四川省內江市第一人民醫院于2009年12月至2015年12月期間收治的120例闌尾周圍膿腫患者，開展了超聲引導經皮穿刺置管引流和腹腔鏡手術比較的隨機對照研究，以探討超聲引導下經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫的應用價值及安全性。
1 臨床資料
1.1 納入標準和排除標準
納入標準[4]：①有急性闌尾炎病史，右下腹有壓痛性腫塊，超聲或CT檢查提示闌尾周圍膿腫，且膿腫直徑大于2 cm；②年齡18~80歲。排除標準：①入院前抗生素連續使用時間長于72 h；②入院前曾行穿刺引流者；③年齡小于18歲或大于80歲；④妊娠期闌尾周圍膿腫；⑤合并嚴重的心肺疾病及慢性病，不能耐受手術者；⑥彌漫性全腹膜炎患者。
1.2 研究對象
前瞻性收集120例闌尾周圍膿腫患者，采用隨機數字表法完全隨機分為超聲引導經皮穿刺置管引流組（置管引流組）和腹腔鏡組。2組患者的性別構成、年齡、膿腫直徑、白細胞計數、C反應蛋白水平及發病至手術時間比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性，見表 1。本研究為臨床隨機對照研究，盲法為單盲，方案獲筆者所在醫院醫學倫理委員會審查批準，且患者及家屬術前均簽署了知情同意書。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 治療
2組患者入院后均立即予以注射用頭孢替安2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每天2次；同時給予甲硝唑注射液500 mg靜脈滴注，每天2次。抗生素使用至患者體溫 < 37.5 ℃且癥狀消退后24 h。2組患者的手術由同一組醫生施行。
1.3.1 置管引流組
采用GE-E9超聲顯示儀（美國通用公司），探頭頻率為3~5 MHz。患者取平臥位，常規用腹部探頭做腹部掃查，重點掃查右下腹并記錄膿腫直徑與相關圖像，同時明確膿腫的位置、膿腔大小、膿腔距離體表的深度及其與毗鄰器官和血管的關系。根據膿腫的位置選擇安全性大、損傷小及并發癥少的直接穿刺路徑。常規消毒鋪巾，給予2%利多卡因皮下及針道浸潤麻醉，用11號尖刀片在進針點做一0.5 cm長的小切口。在超聲引導下將18 G套管穿刺針穿刺至膿腔，拔出針芯，回抽有膿液后證實穿刺針位于膿腔，同時抽取5 ml膿液送細菌培養+藥敏。然后沿針孔放入導絲，留置導絲后拔出穿刺針，順導絲置入10 F豬尾型多側孔導管，抽盡膿液后縫合固定導管，外接引流袋持續引流。
1.3.2 腹腔鏡組
患者行全身麻醉，體位采用頭低足高位（15°），并左傾斜15°~30°。采用三孔法，CO2氣腹壓為11~14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。以臍點為觀察孔，取左腹直肌外緣、臍水平下2 cm處為主操作孔，取臍與恥骨聯合中點處為輔助操作孔，經主操作孔和輔助操作孔分別置入10 mm及5 mm Trocar，常規探查腹腔后再處理回盲部病變。用分離鉗或吸引器鈍性分離腹壁、側腹膜與膿腫之間的粘連，分離大網膜與腸管及腸管間的粘連，顯露膿腔，擴大膿腔并吸盡膿液。如可分離出闌尾則電凝闌尾系膜至闌尾根部，用圈套器結扎闌尾根部后，距遠端0.5 cm處切斷闌尾，電凝殘端不包埋。闌尾由主操作孔取出。若闌尾根部發生壞疽、無法結扎，則行闌尾切除后用大網膜覆蓋根部，并于膿腔及盆腔分別放置1根引流管。
1.4 觀察指標及隨訪
術后每天測量患者體溫及抽血檢測靜脈血的白細胞計數。引流管若無膿液流出則予以盡早拔出并記錄拔出時間。記錄患者靜脈抗生素使用時間、住院時間、住院費用及術后并發癥（包括術后腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染、盲腸瘺、膿腫殘留、出血等）。當患者體溫正常、能正常進食、不需要服用止痛藥物及靜脈輸入抗生素治療時予以出院，并告知患者術后隨訪60 d（通過電話及門診復查的方式隨訪），隨訪期間若再次出現腹痛、發熱等情況及時入院復診。隨訪截止時間為自出院后第60天。置管引流組出院后均不要求常規施行闌尾切除術，若患者堅持予以切除則于穿刺置管引流治療60 d后施行[3]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料以絕對數及百分比（%）表示，統計方法采用成組χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組Z檢驗。檢驗水準α=0.050。
1.6 結果
2組患者的手術均成功實施，手術療效見表 2。由表 2可見，與腹腔鏡組比較，置管引流組的體溫恢復時間、白細胞計數恢復時間、抗生素應用時間、住院時間、住院費用及并發癥發生率均短于（低于）腹腔鏡組（P < 0.050），但引流時間長于腹腔鏡組（P < 0.001）。術后120例患者均獲訪，隨訪時間均為2.0個月。置管引流組術后有1例發生闌尾周圍膿腫殘留（術后第8天），經沖洗引流管而治愈。腹腔鏡組無中轉開腹病例，術后發生腸梗阻2例（術后第9天和術后第13天），腹腔膿腫4例（術后第5天2例，術后第6天及術后第8天各1例），切口感染2例（術后第4天及術后第6天），腸瘺1例（術后第7天），分別經腹部熱敷及胃腸減壓、超聲引導下置管引流、切口換藥及行右半結腸切除術治愈。
表2
2組患者的手術效果比較
2 討論
闌尾周圍膿腫多因急性闌尾炎化膿穿孔或壞疽引起，其病程進展緩慢，因闌尾被大網膜和鄰近腸管包裹而形成[5]。目前，對于闌尾周圍膿腫的治療是一期手術還是非手術治療存在較多的爭議[6]。主張非手術治療者認為，闌尾膿腫形成后闌尾周圍組織充血、水腫、粘連及解剖關系不清，致使手術困難，若強行手術會導致腸管、血管或神經損傷，易發生腸瘺、出血、感染擴散等并發癥[7-8]。主張一期手術治療者則認為，保守治療不能避免闌尾炎的復發，以及闌尾周圍炎癥、腫塊及膿腫引起的并發癥[9-10]。隨著腹腔鏡技術的不斷熟練和經驗積累，腹腔鏡手術逐漸成為闌尾周圍膿腫治療的一線治療手段[11]。有學者[12-13]證實，對于闌尾周圍膿腫，腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間、膿腫復發率、并發癥發生率以及術后是否需要實施附加干預措施的發生情況均明顯優于傳統手術組。Towfigh等[14]推薦腹腔鏡手術作為闌尾周圍膿腫的首選方法，并認為其適合于任何類型闌尾炎。
近年來超聲引導經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫得到了廣泛的應用，超聲檢查不僅無創傷、無痛苦、可重復，而且對局限性液性病變的診斷非常靈敏準確。與腹腔鏡手術相比，超聲引導經皮穿刺置管引流具有以下優勢：①在局麻下進行，患者易于接受，操作簡單，適合各級醫院開展；②超聲檢查對膿腫的定位準確，手術創傷小、安全性好、副損傷小，特別適合應用于高齡且合并其他內科疾病而不宜手術的患者；③術者可借助超聲對多分隔膿腫，以及盆腔、肝周膿腫進行穿刺引流，有利于提高復雜膿腫的療效[15]。
本研究結果顯示，置管引流組的體溫恢復時間、白細胞計數恢復時間、抗生素應用時間、住院時間及住院費用均短于（低于）腹腔鏡組（P < 0.001），說明該治療方法能夠迅速清除膿腔內膿液，減輕中毒癥狀，加速膿腔縮小甚至閉合，縮短住院時間，且治療過程中該組未發生腸穿孔、腹腔內大出血等并發癥，進一步說明該方法的安全性。由于膿液黏稠、豬尾型引流管側孔小或存在膿腫分隔，且部分接受超聲引導經皮穿刺置管引流的患者行多根引流管穿刺，需每日沖洗膿腔以保證膿液及壞死組織順利排出，故帶管時間長于腹腔鏡組（P < 0.001）。至于治療過程中發生的1例膿腫殘留，系因膿液黏稠、患者帶管出院后引流不暢而未及時處理有關，經入院沖洗引流管而治愈。此外，腹腔鏡組發生腸梗阻2例，腹腔膿腫4例，切口感染2例，盲腸瘺1例，共計9例并發癥（其中1例盲腸瘺附加手術處理），而置管引流組沒有發生需附加手術處理的病例，2組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P=0.036），腹腔鏡組較高。
綜上所述，超聲引導經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫, 與腹腔鏡手術相比，具有患者易于接受、安全可靠、創傷小、并發癥少、恢復快等優點，是目前治療闌尾周圍膿腫有效的治療方法。
成年人急性闌尾炎中約有7%的患者會發展為闌尾周圍膿腫[1]。由于影像學的進步，闌尾周圍膿腫常常在手術之前就能夠得以確診[2]。盡管闌尾切除術被視為治療急性闌尾炎的金標準，但是對于闌尾周圍膿腫而言，其治療方式則存在較大爭議[3]。隨著腹腔鏡技術的不斷改善，闌尾周圍膿腫已不再局限于開腹引流手術，腹腔鏡手術已逐漸應用于闌尾周圍膿腫，但是由于其一期手術仍然存在盲腸瘺、腹腔感染擴散、中轉開腹率高等問題，其應用受到較大限制。本研究前瞻性收集了四川省內江市第一人民醫院于2009年12月至2015年12月期間收治的120例闌尾周圍膿腫患者，開展了超聲引導經皮穿刺置管引流和腹腔鏡手術比較的隨機對照研究，以探討超聲引導下經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫的應用價值及安全性。
1 臨床資料
1.1 納入標準和排除標準
納入標準[4]：①有急性闌尾炎病史，右下腹有壓痛性腫塊，超聲或CT檢查提示闌尾周圍膿腫，且膿腫直徑大于2 cm；②年齡18~80歲。排除標準：①入院前抗生素連續使用時間長于72 h；②入院前曾行穿刺引流者；③年齡小于18歲或大于80歲；④妊娠期闌尾周圍膿腫；⑤合并嚴重的心肺疾病及慢性病，不能耐受手術者；⑥彌漫性全腹膜炎患者。
1.2 研究對象
前瞻性收集120例闌尾周圍膿腫患者，采用隨機數字表法完全隨機分為超聲引導經皮穿刺置管引流組（置管引流組）和腹腔鏡組。2組患者的性別構成、年齡、膿腫直徑、白細胞計數、C反應蛋白水平及發病至手術時間比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性，見表 1。本研究為臨床隨機對照研究，盲法為單盲，方案獲筆者所在醫院醫學倫理委員會審查批準，且患者及家屬術前均簽署了知情同意書。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 治療
2組患者入院后均立即予以注射用頭孢替安2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每天2次；同時給予甲硝唑注射液500 mg靜脈滴注，每天2次。抗生素使用至患者體溫 < 37.5 ℃且癥狀消退后24 h。2組患者的手術由同一組醫生施行。
1.3.1 置管引流組
采用GE-E9超聲顯示儀（美國通用公司），探頭頻率為3~5 MHz。患者取平臥位，常規用腹部探頭做腹部掃查，重點掃查右下腹并記錄膿腫直徑與相關圖像，同時明確膿腫的位置、膿腔大小、膿腔距離體表的深度及其與毗鄰器官和血管的關系。根據膿腫的位置選擇安全性大、損傷小及并發癥少的直接穿刺路徑。常規消毒鋪巾，給予2%利多卡因皮下及針道浸潤麻醉，用11號尖刀片在進針點做一0.5 cm長的小切口。在超聲引導下將18 G套管穿刺針穿刺至膿腔，拔出針芯，回抽有膿液后證實穿刺針位于膿腔，同時抽取5 ml膿液送細菌培養+藥敏。然后沿針孔放入導絲，留置導絲后拔出穿刺針，順導絲置入10 F豬尾型多側孔導管，抽盡膿液后縫合固定導管，外接引流袋持續引流。
1.3.2 腹腔鏡組
患者行全身麻醉，體位采用頭低足高位（15°），并左傾斜15°~30°。采用三孔法，CO2氣腹壓為11~14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。以臍點為觀察孔，取左腹直肌外緣、臍水平下2 cm處為主操作孔，取臍與恥骨聯合中點處為輔助操作孔，經主操作孔和輔助操作孔分別置入10 mm及5 mm Trocar，常規探查腹腔后再處理回盲部病變。用分離鉗或吸引器鈍性分離腹壁、側腹膜與膿腫之間的粘連，分離大網膜與腸管及腸管間的粘連，顯露膿腔，擴大膿腔并吸盡膿液。如可分離出闌尾則電凝闌尾系膜至闌尾根部，用圈套器結扎闌尾根部后，距遠端0.5 cm處切斷闌尾，電凝殘端不包埋。闌尾由主操作孔取出。若闌尾根部發生壞疽、無法結扎，則行闌尾切除后用大網膜覆蓋根部，并于膿腔及盆腔分別放置1根引流管。
1.4 觀察指標及隨訪
術后每天測量患者體溫及抽血檢測靜脈血的白細胞計數。引流管若無膿液流出則予以盡早拔出并記錄拔出時間。記錄患者靜脈抗生素使用時間、住院時間、住院費用及術后并發癥（包括術后腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染、盲腸瘺、膿腫殘留、出血等）。當患者體溫正常、能正常進食、不需要服用止痛藥物及靜脈輸入抗生素治療時予以出院，并告知患者術后隨訪60 d（通過電話及門診復查的方式隨訪），隨訪期間若再次出現腹痛、發熱等情況及時入院復診。隨訪截止時間為自出院后第60天。置管引流組出院后均不要求常規施行闌尾切除術，若患者堅持予以切除則于穿刺置管引流治療60 d后施行[3]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料以絕對數及百分比（%）表示，統計方法采用成組χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組Z檢驗。檢驗水準α=0.050。
1.6 結果
2組患者的手術均成功實施，手術療效見表 2。由表 2可見，與腹腔鏡組比較，置管引流組的體溫恢復時間、白細胞計數恢復時間、抗生素應用時間、住院時間、住院費用及并發癥發生率均短于（低于）腹腔鏡組（P < 0.050），但引流時間長于腹腔鏡組（P < 0.001）。術后120例患者均獲訪，隨訪時間均為2.0個月。置管引流組術后有1例發生闌尾周圍膿腫殘留（術后第8天），經沖洗引流管而治愈。腹腔鏡組無中轉開腹病例，術后發生腸梗阻2例（術后第9天和術后第13天），腹腔膿腫4例（術后第5天2例，術后第6天及術后第8天各1例），切口感染2例（術后第4天及術后第6天），腸瘺1例（術后第7天），分別經腹部熱敷及胃腸減壓、超聲引導下置管引流、切口換藥及行右半結腸切除術治愈。
表2
2組患者的手術效果比較
2 討論
闌尾周圍膿腫多因急性闌尾炎化膿穿孔或壞疽引起，其病程進展緩慢，因闌尾被大網膜和鄰近腸管包裹而形成[5]。目前，對于闌尾周圍膿腫的治療是一期手術還是非手術治療存在較多的爭議[6]。主張非手術治療者認為，闌尾膿腫形成后闌尾周圍組織充血、水腫、粘連及解剖關系不清，致使手術困難，若強行手術會導致腸管、血管或神經損傷，易發生腸瘺、出血、感染擴散等并發癥[7-8]。主張一期手術治療者則認為，保守治療不能避免闌尾炎的復發，以及闌尾周圍炎癥、腫塊及膿腫引起的并發癥[9-10]。隨著腹腔鏡技術的不斷熟練和經驗積累，腹腔鏡手術逐漸成為闌尾周圍膿腫治療的一線治療手段[11]。有學者[12-13]證實，對于闌尾周圍膿腫，腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間、膿腫復發率、并發癥發生率以及術后是否需要實施附加干預措施的發生情況均明顯優于傳統手術組。Towfigh等[14]推薦腹腔鏡手術作為闌尾周圍膿腫的首選方法，并認為其適合于任何類型闌尾炎。
近年來超聲引導經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫得到了廣泛的應用，超聲檢查不僅無創傷、無痛苦、可重復，而且對局限性液性病變的診斷非常靈敏準確。與腹腔鏡手術相比，超聲引導經皮穿刺置管引流具有以下優勢：①在局麻下進行，患者易于接受，操作簡單，適合各級醫院開展；②超聲檢查對膿腫的定位準確，手術創傷小、安全性好、副損傷小，特別適合應用于高齡且合并其他內科疾病而不宜手術的患者；③術者可借助超聲對多分隔膿腫，以及盆腔、肝周膿腫進行穿刺引流，有利于提高復雜膿腫的療效[15]。
本研究結果顯示，置管引流組的體溫恢復時間、白細胞計數恢復時間、抗生素應用時間、住院時間及住院費用均短于（低于）腹腔鏡組（P < 0.001），說明該治療方法能夠迅速清除膿腔內膿液，減輕中毒癥狀，加速膿腔縮小甚至閉合，縮短住院時間，且治療過程中該組未發生腸穿孔、腹腔內大出血等并發癥，進一步說明該方法的安全性。由于膿液黏稠、豬尾型引流管側孔小或存在膿腫分隔，且部分接受超聲引導經皮穿刺置管引流的患者行多根引流管穿刺，需每日沖洗膿腔以保證膿液及壞死組織順利排出，故帶管時間長于腹腔鏡組（P < 0.001）。至于治療過程中發生的1例膿腫殘留，系因膿液黏稠、患者帶管出院后引流不暢而未及時處理有關，經入院沖洗引流管而治愈。此外，腹腔鏡組發生腸梗阻2例，腹腔膿腫4例，切口感染2例，盲腸瘺1例，共計9例并發癥（其中1例盲腸瘺附加手術處理），而置管引流組沒有發生需附加手術處理的病例，2組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P=0.036），腹腔鏡組較高。
綜上所述，超聲引導經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫, 與腹腔鏡手術相比，具有患者易于接受、安全可靠、創傷小、并發癥少、恢復快等優點，是目前治療闌尾周圍膿腫有效的治療方法。
