引用本文： 柳金強, 張瑞, 周威, 張磊, 馬嬌嬌, 楊學文, 肖書傲, 連肖, 郭曼, 張洪偉, 洪流. 根治性遠端胃切除后3種消化道重建方式的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1477-1482. doi: 10.7507/1007-9424.20160373 復制
胃癌在我國城鄉的發病率和死亡率分別居于第2位和第3位[1]。手術是目前胃癌的主要治療方式，也是唯一的臨床治愈方式。由于進展期胃下部癌是我國胃癌的主要種類，因此根治性遠端胃切除術仍是臨床上實施得最多的胃癌手術[2]。近年來，隨著規范化胃癌D2根治術的廣泛開展，腫瘤根治性切除已進入平臺期，研究方向開始向如何減少術后并發癥及提高患者生活質量轉移，與其密切相關的消化道重建方式也日益成為研究的熱點[3]。本研究采用配比法回顧性分析、評價了胃癌患者接受根治性遠端胃切除術后分別行Roux-en-Y吻合、Billroth Ⅱ式+Braun吻合（B-Ⅱ+Braun吻合）及Billroth Ⅰ式吻合（B-Ⅰ式吻合）三種重建方式的臨床療效，以期為根治性遠端胃切除術后消化道重建方式的合理選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①患者為初發胃癌；②年齡18~75歲；③根治性遠端胃切除術后的消化道重建為Roux-en-Y吻合、B-Ⅱ+Braun吻合或B-Ⅰ式吻合；④術后病理學診斷為胃癌且無遠處轉移；⑤腫瘤病理類型為腺癌、黏液腺癌或印戒細胞癌；⑥病例資料及隨訪資料相對完整。排除標準：①術前有腹部手術史；②合并其他惡性腫瘤病史；③術前曾行放療或化療；④術中合并其他臟器切除（肝臟、胰腺、脾臟及結腸）。回顧性收集筆者所在醫院2010年1月至2013年1月期間接受開腹根治性遠端胃切除術的、符合納入標準的862例患者，按消化道重建方式分為：Roux-en-Y組57例、B-Ⅱ+Braun組619例及B-Ⅰ組186例。3組患者的臨床資料見表 1，其腫瘤分期參考美國癌癥協會（AJCC）第7版的TNM分期標準[4]。由表 1可見，3組患者的腫瘤直徑、pT分期及pN分期比較差異均有統計學意義（P < 0.050），可比性較差。為減少組間病例數量及患者臨床資料差異所致的偏倚，以性別、年齡（差異 < 5歲）、腫瘤直徑（差異 < 1 cm）、腫瘤pT分期及腫瘤pN分期為匹配變量，將3組病例行Gmatch匹配，每組32例，共96例患者。其中男72例，女24例，男女比為3：1；年齡40~72歲，平均57歲；腫瘤直徑1~6 cm，平均3.88 cm；pT1期18例，pT2期30例，pT3期21例，pT4期27例；pN0期45例，pN1期15例，pN2期21例，pN3期15例；高分化6例，中分化32例，低分化51例，黏液腺癌7例。匹配后3組患者的臨床資料見表 2。由表 2可見，3組患者的性別構成、年齡、腫瘤直徑、pT分期、pN分期及分化程度比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性。
表1
匹配前3組患者的臨床病理學特征比較
表2
行Gmatch配比后3組患者的臨床病理學特征比較
1.2 手術
①B-Ⅰ式吻合：標準遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術后，行殘胃-十二指腸吻合。②B-Ⅱ+Braun吻合：標準遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術后，關閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶以遠15~20 cm處提起空腸，行殘胃-空腸吻合；距吻合口下10~15 cm處行空腸輸入袢-輸出袢側側吻合（Braun吻合），吻合口直徑約為3 cm。③Roux-en-Y吻合：標準遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術后，關閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶以遠15~20 cm處離斷空腸，遠端空腸行殘胃-空腸吻合，距吻合口下25~30 cm處行近端空腸-遠端空腸端側吻合。
1.3 觀察指標
①3組患者的手術時間、術中出血量、是否輸血、淋巴結檢出數、切緣距腫瘤最近距離、術后首次排氣時間、術后胃管保留時間、術后首次進半流食時間、術后住院時間等圍手術期相關指標；②術后近期（30 d內）并發癥；③術后1年以上內鏡復查結果：根據Kubo等[5]及Miwa等[6]所用的分級標準判斷食物潴留、反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎發生情況，分類均為有或無；④術后3年生存率及生存情況。
1.4 隨訪
術后第1年每3個月隨訪1次，第2年起每半年隨訪1次。隨訪方式為門診面訪、電話問詢以及信件通訊相結合。全組病例術后隨訪6~56個月（中位數為21個月），末次隨訪時間為2015年1月30日。
1.5 統計學方法
采用SAS 9.2統計軟件行Gmatch匹配，采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態或近似正態分布時，以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較的檢驗水準α’=0.012 5；非正態分布資料以中位數（四分位數間距）表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料比較采用成組χ2檢驗。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank檢驗比較3組患者的生存情況。檢驗水準α=0.050。
2 結果
3組均無手術所致死亡患者，均達到R0切除，淋巴結清掃亦均能達到D2根治要求。
2.1 3組患者的圍手術期相關指標比較
3組患者的術中出血量、輸血情況、淋巴結檢出數、切緣距腫瘤最近距離、術后首次排氣時間及術后胃管保留時間比較差異均無統計學意義（P > 0.050），但3組患者的手術時間、術后首次進半流食的時間及術后住院時間比較差異均有統計學意義（P < 0.050），見表 3。其中，B-Ⅰ組的手術時間短于Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組（P < 0.012 5），但Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組比較差異無統計學意義（P > 0.012 5）；B-Ⅰ組術后首次進半流食的時間較B-Ⅱ+Braun組早（P < 0.012 5），但Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組比較、Roux-en-Y組和B-Ⅰ組比較差異均無統計學意義（P > 0.012 5）；B-Ⅱ+Braun組和B-Ⅰ組的術后住院時間均短于Roux-en-Y組（P < 0.012 5），但B-Ⅱ+Braun組和B-Ⅰ組比較差異無統計學意義（P > 0.012 5）。
表3
3組患者的圍手術期相關指標比較
2.2 3組患者的術后近期并發癥比較
Roux-en-Y組、B-Ⅱ+Braun組及B-Ⅰ組分別發生并發癥4例（12.5%）、2例（6.2%）及1例（3.1%），3組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.495），見表 4。B-Ⅱ+Braun組和Roux-en-Y組術后分別有1例患者因十二指腸殘端瘺和腸梗阻保守治療無效行二次手術，其余發生并發癥的患者均經保守對癥支持治療康復出院。
表4
3組患者的術后近期并發癥〔例（%）〕
2.3 3組患者的術后1年以上胃鏡復查結果比較
3組患者的食物潴留發生率比較差異無統計學意義（P > 0.050），但3組患者的反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎的發生率均不同（P < 0.050），見表 5。Roux-en-Y組的反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎的發生率均低于B-Ⅱ+Braun組和B-Ⅰ組（P < 0.012 5），但后2組的反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.012 5）。
表5
3組患者術后1年胃鏡復查結果比較
2.4 3組患者的總體生存情況比較
研究所納入的患者均為術后有效隨訪患者。Roux-en-Y組、B-Ⅱ+Braun組及B-Ⅰ組的術后3年累積生存率分別為69.4%、73.1%及75.0%，3組患者的生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.911），見圖 1。
圖1
示3組患者的生存曲線
3 討論
在保證腫瘤根治性切除的同時，患者術后良好的生活質量是現代胃癌外科研究的熱點問題之一[7]。由于胃大部切除破壞了消化道的連續性和完整性，影響食物的消化和吸收，同時導致術后出現反流、營養障礙等并發癥，影響患者的生活質量，因此國內外學者設計和改進了多種消化道重建方式。我國2014年的《胃切除術后消化道重建技術專家共識》 [8]指出，重建術式應遵循以下基本原則：①吻合的安全性是第一位（吻合部位的血運佳、張力低及盡量少的吻合口數量）；②具有食物貯存及排出的功能，并且有防止反流性胃炎和食管炎的功能，盡量利用生理路徑；③盡量保證術后內鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道及胰的檢查）。但目前尚無一種術式能滿足上述所有要求。
3.1 圍手術期相關指標和術后并發癥
有關Roux-en-Y吻合、B-Ⅰ式吻合和B-Ⅱ式吻合并發癥的研究已較多。日本Imamura等[9]開展的多中心隨機對照研究（RCT）結果顯示：在圍手術期并發癥發生率方面，B-Ⅰ式吻合顯著低于Roux-en-Y吻合。Kang等[10]的研究表明，B-Ⅱ式吻合的總并發癥發生率顯著高于B-Ⅰ式吻合，并強調B-Ⅱ式吻合后應特別注意十二指腸殘端瘺的發生。雖然本組資料結果顯示，3組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義，但B-Ⅰ組術后只發生切口脂肪液化1例，無腸梗阻、吻合口漏等嚴重并發癥發生。分析其原因可能有：B-Ⅰ式吻合的手術操作簡單，術后食物可經十二指腸，符合生理結構，且只有1個吻合口，吻合口以下腸管無損傷，保持了腸道肌肉和電生理的連續性，因而術后發生腸梗阻和腸瘺的概率相對較小。這可能同時也是B-Ⅰ組的手術時間短、術后進半流食時間早及住院時間短的原因之一。
本組資料結果表明，Roux-en-Y組的術后總并發癥發生率（12.5%）與B-Ⅱ+Braun組（6.2%）比較差異無統計學意義。Tran等[11]的回顧性研究和Lee等[12]的RCT研究均顯示，Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組的術后并發癥發生率相似（分別為39%比41%和12.8%比11.5%），差異無統計學意義，說明兩種術式本身在手術安全性方面并無顯著差異。Roux潴留綜合征是Roux-en-Y吻合后特有的并發癥，其發生率為10%~30%，發生機制有小腸異位起搏和Y腳長度（即吻合口距離）兩種學說[13]。Gustavsson等[14]研究發現，吻合口間距大于40 cm的患者術后易發生Roux潴留綜合征。本組無一例患者發生Roux潴留綜合征，一方面可能因吻合口距離較近（25~30 cm），另一方面可能與樣本量較小有關。
3.2 抗反流作用
胃大部切除術后十二指腸內容物反流與反流性胃炎及反流性食管炎的發生均密切相關，其甚至可能誘發殘胃癌、Barretts食管、食管癌等惡性病變[15-16]。有學者[17-19]認為，在B-Ⅱ式吻合中增加Braun吻合可因有效分流而減少反流性胃炎的發生，改善患者生存，甚至認為其可作為Roux-en-Y吻合的替代術式。但本組資料結果顯示，B-Ⅱ+Braun組與其他2組相比其內鏡下各反流相關結果并無優勢：B-Ⅱ+Braun組術后的反流性胃炎的發生率為70.8%，高于Roux-en-Y組（31.8%），且有2例患者發生重度（ > 3級）反流性胃炎。分析該結果可能與Braun吻合口的位置及直徑有關：劉錚等[17]和Vogel等[19]的研究中吻合口間距分別為16~18 cm和30 cm，吻合口直徑分別為3.5~4.0 cm和5~6 cm，均長于本研究（吻合口間距為10~15 cm，吻合口直徑約3 cm）。但Lee等[12]的研究顯示，即使吻合口間距取25 cm，B-Ⅱ+Braun吻合后膽汁反流及反流相關并發癥的發生率仍顯著高于B-Ⅰ式吻合和Roux-en-Y吻合。關于腹腔鏡遠端胃癌根治術的相關研究[20]亦顯示，術后2年時B-Ⅱ+Braun組較Roux-en-Y組更易發生殘胃炎、膽汁反流及食管炎。Chan等[21]的研究表明，增加Braun吻合并不能有效轉流膽汁。這可能提示Braun吻合本身的抗反流作用有限。
多項研究[22-24]顯示，Roux-en-Y吻合的抗反流作用顯著優于B-Ⅰ式吻合和B-Ⅱ式吻合。本組資料結果顯示，Roux-en-Y組有18.2%的患者存在膽汁反流，低于B-Ⅰ組（57.1%）和B-Ⅱ+Braun組（62.5%）。反流性胃炎和反流性食管炎方面亦得到相似的結果。這可能是因為，Roux-en-Y吻合的吻合口間距較遠（胃-空腸吻合和腸-腸吻合的間距為25~30 cm），有效限制了十二指腸內容物向殘胃反流。但考慮到Roux潴留綜合征因素，吻合口間距并非愈長愈好。此外，Namikawa等[25]研究表明，His角（食管與胃夾角）相對較小可能是Roux-en-Y抗反流作用顯著的另一機制。
3.3 預后
本組3組患者均達到R0切除，淋巴結清掃亦均達到D2根治要求，3組術后平均淋巴結檢出數均在20枚左右，且術后整體生存情況比較差異無統計學意義。提示3種術式的腫瘤根治效果相似，無論選擇哪一種重建方式，都不影響患者的預后。
綜上所述，根治性遠端胃切除術后Roux-en-Y吻合、B-Ⅱ+Braun吻合以及B-Ⅰ式吻合三種消化道重建方式的腫瘤根治效果相似；Roux-en-Y吻合的抗反流效果顯著；B-Ⅱ+Braun吻合雖臨床應用廣泛，但其在術后并發癥、抗反流等方面并無顯著優勢；B-Ⅰ式吻合具有操作簡單、手術時間短、術后恢復快且最符合生理結構的優點。因此，對行根治性遠端胃大部切除術的患者，消化道重建可優先選擇B-Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合。盡管筆者采用配對法使3組患者的基線資料更為平衡，但仍存在病例數較少、屬于回顧性研究等局限性，更進一步結果尚需要大樣本的RCT研究，以提供更高質量的證據。
胃癌在我國城鄉的發病率和死亡率分別居于第2位和第3位[1]。手術是目前胃癌的主要治療方式，也是唯一的臨床治愈方式。由于進展期胃下部癌是我國胃癌的主要種類，因此根治性遠端胃切除術仍是臨床上實施得最多的胃癌手術[2]。近年來，隨著規范化胃癌D2根治術的廣泛開展，腫瘤根治性切除已進入平臺期，研究方向開始向如何減少術后并發癥及提高患者生活質量轉移，與其密切相關的消化道重建方式也日益成為研究的熱點[3]。本研究采用配比法回顧性分析、評價了胃癌患者接受根治性遠端胃切除術后分別行Roux-en-Y吻合、Billroth Ⅱ式+Braun吻合（B-Ⅱ+Braun吻合）及Billroth Ⅰ式吻合（B-Ⅰ式吻合）三種重建方式的臨床療效，以期為根治性遠端胃切除術后消化道重建方式的合理選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①患者為初發胃癌；②年齡18~75歲；③根治性遠端胃切除術后的消化道重建為Roux-en-Y吻合、B-Ⅱ+Braun吻合或B-Ⅰ式吻合；④術后病理學診斷為胃癌且無遠處轉移；⑤腫瘤病理類型為腺癌、黏液腺癌或印戒細胞癌；⑥病例資料及隨訪資料相對完整。排除標準：①術前有腹部手術史；②合并其他惡性腫瘤病史；③術前曾行放療或化療；④術中合并其他臟器切除（肝臟、胰腺、脾臟及結腸）。回顧性收集筆者所在醫院2010年1月至2013年1月期間接受開腹根治性遠端胃切除術的、符合納入標準的862例患者，按消化道重建方式分為：Roux-en-Y組57例、B-Ⅱ+Braun組619例及B-Ⅰ組186例。3組患者的臨床資料見表 1，其腫瘤分期參考美國癌癥協會（AJCC）第7版的TNM分期標準[4]。由表 1可見，3組患者的腫瘤直徑、pT分期及pN分期比較差異均有統計學意義（P < 0.050），可比性較差。為減少組間病例數量及患者臨床資料差異所致的偏倚，以性別、年齡（差異 < 5歲）、腫瘤直徑（差異 < 1 cm）、腫瘤pT分期及腫瘤pN分期為匹配變量，將3組病例行Gmatch匹配，每組32例，共96例患者。其中男72例，女24例，男女比為3：1；年齡40~72歲，平均57歲；腫瘤直徑1~6 cm，平均3.88 cm；pT1期18例，pT2期30例，pT3期21例，pT4期27例；pN0期45例，pN1期15例，pN2期21例，pN3期15例；高分化6例，中分化32例，低分化51例，黏液腺癌7例。匹配后3組患者的臨床資料見表 2。由表 2可見，3組患者的性別構成、年齡、腫瘤直徑、pT分期、pN分期及分化程度比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性。
表1
匹配前3組患者的臨床病理學特征比較
表2
行Gmatch配比后3組患者的臨床病理學特征比較
1.2 手術
①B-Ⅰ式吻合：標準遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術后，行殘胃-十二指腸吻合。②B-Ⅱ+Braun吻合：標準遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術后，關閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶以遠15~20 cm處提起空腸，行殘胃-空腸吻合；距吻合口下10~15 cm處行空腸輸入袢-輸出袢側側吻合（Braun吻合），吻合口直徑約為3 cm。③Roux-en-Y吻合：標準遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術后，關閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶以遠15~20 cm處離斷空腸，遠端空腸行殘胃-空腸吻合，距吻合口下25~30 cm處行近端空腸-遠端空腸端側吻合。
1.3 觀察指標
①3組患者的手術時間、術中出血量、是否輸血、淋巴結檢出數、切緣距腫瘤最近距離、術后首次排氣時間、術后胃管保留時間、術后首次進半流食時間、術后住院時間等圍手術期相關指標；②術后近期（30 d內）并發癥；③術后1年以上內鏡復查結果：根據Kubo等[5]及Miwa等[6]所用的分級標準判斷食物潴留、反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎發生情況，分類均為有或無；④術后3年生存率及生存情況。
1.4 隨訪
術后第1年每3個月隨訪1次，第2年起每半年隨訪1次。隨訪方式為門診面訪、電話問詢以及信件通訊相結合。全組病例術后隨訪6~56個月（中位數為21個月），末次隨訪時間為2015年1月30日。
1.5 統計學方法
采用SAS 9.2統計軟件行Gmatch匹配，采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態或近似正態分布時，以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較的檢驗水準α’=0.012 5；非正態分布資料以中位數（四分位數間距）表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料比較采用成組χ2檢驗。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank檢驗比較3組患者的生存情況。檢驗水準α=0.050。
2 結果
3組均無手術所致死亡患者，均達到R0切除，淋巴結清掃亦均能達到D2根治要求。
2.1 3組患者的圍手術期相關指標比較
3組患者的術中出血量、輸血情況、淋巴結檢出數、切緣距腫瘤最近距離、術后首次排氣時間及術后胃管保留時間比較差異均無統計學意義（P > 0.050），但3組患者的手術時間、術后首次進半流食的時間及術后住院時間比較差異均有統計學意義（P < 0.050），見表 3。其中，B-Ⅰ組的手術時間短于Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組（P < 0.012 5），但Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組比較差異無統計學意義（P > 0.012 5）；B-Ⅰ組術后首次進半流食的時間較B-Ⅱ+Braun組早（P < 0.012 5），但Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組比較、Roux-en-Y組和B-Ⅰ組比較差異均無統計學意義（P > 0.012 5）；B-Ⅱ+Braun組和B-Ⅰ組的術后住院時間均短于Roux-en-Y組（P < 0.012 5），但B-Ⅱ+Braun組和B-Ⅰ組比較差異無統計學意義（P > 0.012 5）。
表3
3組患者的圍手術期相關指標比較
2.2 3組患者的術后近期并發癥比較
Roux-en-Y組、B-Ⅱ+Braun組及B-Ⅰ組分別發生并發癥4例（12.5%）、2例（6.2%）及1例（3.1%），3組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.495），見表 4。B-Ⅱ+Braun組和Roux-en-Y組術后分別有1例患者因十二指腸殘端瘺和腸梗阻保守治療無效行二次手術，其余發生并發癥的患者均經保守對癥支持治療康復出院。
表4
3組患者的術后近期并發癥〔例（%）〕
2.3 3組患者的術后1年以上胃鏡復查結果比較
3組患者的食物潴留發生率比較差異無統計學意義（P > 0.050），但3組患者的反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎的發生率均不同（P < 0.050），見表 5。Roux-en-Y組的反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎的發生率均低于B-Ⅱ+Braun組和B-Ⅰ組（P < 0.012 5），但后2組的反流性胃炎、膽汁反流及反流性食管炎發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.012 5）。
表5
3組患者術后1年胃鏡復查結果比較
2.4 3組患者的總體生存情況比較
研究所納入的患者均為術后有效隨訪患者。Roux-en-Y組、B-Ⅱ+Braun組及B-Ⅰ組的術后3年累積生存率分別為69.4%、73.1%及75.0%，3組患者的生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.911），見圖 1。
圖1
示3組患者的生存曲線
3 討論
在保證腫瘤根治性切除的同時，患者術后良好的生活質量是現代胃癌外科研究的熱點問題之一[7]。由于胃大部切除破壞了消化道的連續性和完整性，影響食物的消化和吸收，同時導致術后出現反流、營養障礙等并發癥，影響患者的生活質量，因此國內外學者設計和改進了多種消化道重建方式。我國2014年的《胃切除術后消化道重建技術專家共識》 [8]指出，重建術式應遵循以下基本原則：①吻合的安全性是第一位（吻合部位的血運佳、張力低及盡量少的吻合口數量）；②具有食物貯存及排出的功能，并且有防止反流性胃炎和食管炎的功能，盡量利用生理路徑；③盡量保證術后內鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道及胰的檢查）。但目前尚無一種術式能滿足上述所有要求。
3.1 圍手術期相關指標和術后并發癥
有關Roux-en-Y吻合、B-Ⅰ式吻合和B-Ⅱ式吻合并發癥的研究已較多。日本Imamura等[9]開展的多中心隨機對照研究（RCT）結果顯示：在圍手術期并發癥發生率方面，B-Ⅰ式吻合顯著低于Roux-en-Y吻合。Kang等[10]的研究表明，B-Ⅱ式吻合的總并發癥發生率顯著高于B-Ⅰ式吻合，并強調B-Ⅱ式吻合后應特別注意十二指腸殘端瘺的發生。雖然本組資料結果顯示，3組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義，但B-Ⅰ組術后只發生切口脂肪液化1例，無腸梗阻、吻合口漏等嚴重并發癥發生。分析其原因可能有：B-Ⅰ式吻合的手術操作簡單，術后食物可經十二指腸，符合生理結構，且只有1個吻合口，吻合口以下腸管無損傷，保持了腸道肌肉和電生理的連續性，因而術后發生腸梗阻和腸瘺的概率相對較小。這可能同時也是B-Ⅰ組的手術時間短、術后進半流食時間早及住院時間短的原因之一。
本組資料結果表明，Roux-en-Y組的術后總并發癥發生率（12.5%）與B-Ⅱ+Braun組（6.2%）比較差異無統計學意義。Tran等[11]的回顧性研究和Lee等[12]的RCT研究均顯示，Roux-en-Y組和B-Ⅱ+Braun組的術后并發癥發生率相似（分別為39%比41%和12.8%比11.5%），差異無統計學意義，說明兩種術式本身在手術安全性方面并無顯著差異。Roux潴留綜合征是Roux-en-Y吻合后特有的并發癥，其發生率為10%~30%，發生機制有小腸異位起搏和Y腳長度（即吻合口距離）兩種學說[13]。Gustavsson等[14]研究發現，吻合口間距大于40 cm的患者術后易發生Roux潴留綜合征。本組無一例患者發生Roux潴留綜合征，一方面可能因吻合口距離較近（25~30 cm），另一方面可能與樣本量較小有關。
3.2 抗反流作用
胃大部切除術后十二指腸內容物反流與反流性胃炎及反流性食管炎的發生均密切相關，其甚至可能誘發殘胃癌、Barretts食管、食管癌等惡性病變[15-16]。有學者[17-19]認為，在B-Ⅱ式吻合中增加Braun吻合可因有效分流而減少反流性胃炎的發生，改善患者生存，甚至認為其可作為Roux-en-Y吻合的替代術式。但本組資料結果顯示，B-Ⅱ+Braun組與其他2組相比其內鏡下各反流相關結果并無優勢：B-Ⅱ+Braun組術后的反流性胃炎的發生率為70.8%，高于Roux-en-Y組（31.8%），且有2例患者發生重度（ > 3級）反流性胃炎。分析該結果可能與Braun吻合口的位置及直徑有關：劉錚等[17]和Vogel等[19]的研究中吻合口間距分別為16~18 cm和30 cm，吻合口直徑分別為3.5~4.0 cm和5~6 cm，均長于本研究（吻合口間距為10~15 cm，吻合口直徑約3 cm）。但Lee等[12]的研究顯示，即使吻合口間距取25 cm，B-Ⅱ+Braun吻合后膽汁反流及反流相關并發癥的發生率仍顯著高于B-Ⅰ式吻合和Roux-en-Y吻合。關于腹腔鏡遠端胃癌根治術的相關研究[20]亦顯示，術后2年時B-Ⅱ+Braun組較Roux-en-Y組更易發生殘胃炎、膽汁反流及食管炎。Chan等[21]的研究表明，增加Braun吻合并不能有效轉流膽汁。這可能提示Braun吻合本身的抗反流作用有限。
多項研究[22-24]顯示，Roux-en-Y吻合的抗反流作用顯著優于B-Ⅰ式吻合和B-Ⅱ式吻合。本組資料結果顯示，Roux-en-Y組有18.2%的患者存在膽汁反流，低于B-Ⅰ組（57.1%）和B-Ⅱ+Braun組（62.5%）。反流性胃炎和反流性食管炎方面亦得到相似的結果。這可能是因為，Roux-en-Y吻合的吻合口間距較遠（胃-空腸吻合和腸-腸吻合的間距為25~30 cm），有效限制了十二指腸內容物向殘胃反流。但考慮到Roux潴留綜合征因素，吻合口間距并非愈長愈好。此外，Namikawa等[25]研究表明，His角（食管與胃夾角）相對較小可能是Roux-en-Y抗反流作用顯著的另一機制。
3.3 預后
本組3組患者均達到R0切除，淋巴結清掃亦均達到D2根治要求，3組術后平均淋巴結檢出數均在20枚左右，且術后整體生存情況比較差異無統計學意義。提示3種術式的腫瘤根治效果相似，無論選擇哪一種重建方式，都不影響患者的預后。
綜上所述，根治性遠端胃切除術后Roux-en-Y吻合、B-Ⅱ+Braun吻合以及B-Ⅰ式吻合三種消化道重建方式的腫瘤根治效果相似；Roux-en-Y吻合的抗反流效果顯著；B-Ⅱ+Braun吻合雖臨床應用廣泛，但其在術后并發癥、抗反流等方面并無顯著優勢；B-Ⅰ式吻合具有操作簡單、手術時間短、術后恢復快且最符合生理結構的優點。因此，對行根治性遠端胃大部切除術的患者，消化道重建可優先選擇B-Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合。盡管筆者采用配對法使3組患者的基線資料更為平衡，但仍存在病例數較少、屬于回顧性研究等局限性，更進一步結果尚需要大樣本的RCT研究，以提供更高質量的證據。
