引用本文： 王樹金, 李寧, 李蓓, 胡海杰, 陳利平. LC聯合LCBDE對老年與非老年膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效對比分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1455-1459. doi: 10.7507/1007-9424.20160369 復制
目前我國已經進入老齡化社會，老年人占總人口的比例逐年攀高，其膽道結石疾病的發病率也在逐年升高。在有癥狀的膽囊結石合并膽總管結石患者中，60歲及以上人群所占比例約為15%~60% [1]。很多老年患者伴有高血壓、糖尿病等疾病，且隨著年齡的增長，其自身臟器出現不可避免的退行性變化，自身免疫功能降低，從而導致對外科手術的耐受性較差[2]。開腹手術創傷大、術后恢復慢、費用高、住院時間長，正逐步被微創技術代替。現在常以外科手術來治療膽囊結石合并膽總管結石，其中腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管切開探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和LC+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）是主要的兩種微創手術方式[3-4]。近年來隨著LCBDE的不斷成熟，LC+LCBDE以其更低的遠期并發癥發生率和更寬泛的實施條件而逐漸成為首選方法[5-6]。筆者現對2010年9月至2015年11月期間四川大學華西醫院膽道外科收治的185例行LC+LCBDE治療的膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較LC+LCBDE治療老年與非老年膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例納入標準：明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石。病例排除標準：合并急性胰腺炎、肝內膽管結石、急性重癥膽管炎或膽管惡性腫瘤的患者。本組共納入185例膽囊結石合并膽總管結石患者，其術前診斷依據患者病史（入院時均存在腹痛癥狀）、肝功能、腹部超聲或MRI檢查，且所有患者均經手術及病理學檢查證實。185例患者的年齡為17~90歲，其中老年患者即年齡≥65歲[7]者74例（老年組），非老年患者即年齡 < 65歲者111例（非老年組）。
1.2 手術
本組所有患者均行LC+LCBDE。患者全麻，取仰臥位。建立CO2氣腹，氣腹壓力約為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。按LC 4孔法插入Trocar，要求劍突下操作孔位置較LC法低約2~3 cm。常規切除膽囊，用電凝鉤縱行切開膽總管前壁少許后再用剪刀適當擴大切口至1.5 cm長，如結石較大，則切口可適當延長。術中以膽道鏡取盡視野內結石，并探查證實十二指腸乳頭通暢。老年組有47例、非老年組有37例放置22號T管，并用4-0可吸收線全層間斷縫合切口，邊距約1 mm，針距約3 mm；老年組有27例、非老年組有74例以4-0可吸收線全層間斷縫合切口，邊距2 mm，針距3 mm。2組患者術后均于溫氏孔處放置腹腔引流管引流。
1.3 觀察指標
記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腹腔引流管留置時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用、術后各并發癥發生情況（包括膽汁漏、腹膜炎、術后出血、嘔吐、胸痛、術后發熱、急性胰腺炎、切口感染及尿路感染）、計劃外鎮痛、取石是否成功及中轉開腹情況。
1.4 隨訪
術后采用電話和門診復查方式進行隨訪，隨訪截止時間為2016年3月10日。觀察2組患者的結石復發和死亡情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組Z檢驗；服從偏態分布時以中位數（M）表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗（無序多分類和二分類資料）和成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料）。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 2組患者的一般臨床資料比較
老年組患者的年齡較非老年組大，差異具有統計學意義（P=0.001），而2組患者的性別、術前總膽紅素（TB）水平、術前丙氨酸轉氨酶（ALT）水平、結石數量、最大結石直徑、膽總管直徑、各術前合并癥（包括糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬變及腦梗死）、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+EST手術史及美國麻醉醫師協會（ASA）風險分級比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性，見表 1。本組17例糖尿病患者圍手術期間血糖控制平穩；18例高血壓患者均常規服用降血壓藥物，圍手術期間血壓控制平穩。
表1
2組患者術前的一般臨床特征比較
2.2 2組患者的術中術后指標比較
2組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.050），但老年組的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腹腔引流管留置時間（24 h引流量 < 10 mL為拔出標準）、術后住院時間、總住院時間及住院費用均長（高）于非老年組，且老年組的留置T管比例高于非老年組，差異均有統計學意義（P < 0.050），見表 2。
表2
2組患者的術中術后指標比較
2.3 2組患者的術后并發癥及計劃外鎮痛情況比較
在術后并發癥方面，本組患者有膽汁漏、腹膜炎、術后出血、嘔吐、胸痛及術后發熱（ > 38.5 ℃）發生，均未發生急性胰腺炎、切口感染及尿路感染。2組患者的各并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.050）。根據Clavien-Dindo分級標準[8-9]，老年組和非老年組各有3例和1例因再次手術或術后內鏡治療而納入Ⅲ級，但2組的Clavien-Dindo分級比較差異并無統計學意義（P > 0.050）。見表 3。
表3
2組患者術后并發癥和計劃外鎮痛情況比較（例）
計劃外鎮痛是指行常規鎮痛的基礎上，需要額外增加的鎮痛。2組患者的計劃外鎮痛情況比較差異有統計學意義（P=0.007），老年組的計劃外鎮痛比例較高。見表 3。
2.4 2組患者的手術療效比較
2組患者術中術后均無死亡病例。術后1個月行膽道造影或腹部超聲，結果發現，2組各有1例患者殘余結石，2組的取石成功率比較差異無統計學意義（P=1.000）。手術過程中，僅非老年組中有1例患者因腹腔內粘連過重而中轉開腹，2組患者的中轉開腹率比較差異無統計學意義（P=1.000）。術后所有患者均獲訪，隨訪時間5~12個月，平均8個月。隨訪期間，老年組中有2例患者再發結石，非老年組中有4例患者再發結石，均無死亡患者，2組的結石復發率比較差異無統計學意義（P=1.000）。見表 4。
表4
2組患者的手術療效比較（例）
3 討論
膽囊結石合并膽總管結石是膽道外科的常見病之一。目前我國膽囊結石的發病率為7%~10%，其中有10%~15%的患者合并膽總管結石[10]。該病是一種發生于肝膽管的代謝性感染性疾病，如不及時治療會給患者帶來極大的痛苦[11-13]。目前該病主要通過外科手術的方式來達到治療目的，其主要的手術方式包括：開腹膽囊切除+膽道探查術、LC+內鏡取石術及LC+腹腔鏡膽道探查術。過去開腹膽囊切除+膽道探查術是治療膽總管結石的金標準[14]。但是，得益于影像學技術的快速發展，內鏡和腹腔鏡技術得到了很大的提高，LC+內鏡取石術與LC+腹腔鏡膽道探查術憑借手術創傷小、術后患者痛苦輕、恢復快等優勢逐漸取代了開腹手術的地位，成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手術術式[15]。盡管ERCP+EST的取石成功率高，成功率可高達95%以上[16]，但也有研究表明，其早期并發癥的發生率可達8%~10% [17]，主要包括出血、術后胰腺炎、十二指腸損傷及其他損傷[18]；遠期可出現結石復發、反流性膽管炎、乳頭狹窄，甚至誘發膽管癌，發生率約為12% [17]。這可能是因為ERCP+EST破壞了Oddi括約肌的生理功能，從而導致其防止腸內容物反流進入膽管的屏障作用減弱甚至消失。LC+LCBDE相較于LC+ERCP+EST，其手術成功率及結石清除率均較高，且兩者總的治療效果沒有明顯差異[19-22]。但是前者最大的優點是避免了對Oddi括約肌的損傷，保持了十二指腸乳頭的完整性，降低了術后十二指腸損傷、胰腺炎、反流性膽管炎等嚴重并發癥的發生率。因此，LC+LCBDE治療膽囊結石及膽總管結石是近年來國內外學者[6, 23-24]廣泛推薦的術式。
相對于普通人群，老年人因機體耐受能力差，且多合并其他慢性疾病，故手術風險大，而LC+LCBDE以其較高的安全性和取石成功率更應該被應用。本組資料結果表明，老年組和非老年組的手術時間和術中出血量比較沒有明顯差異，而老年組的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腹腔引流管留置時間（24 h引流量 < 10 mL為拔出標準）、術后住院時間、總住院時間及住院費用均長（高）于非老年組，差異均有統計學意義（P < 0.050）。這跟老年患者需要更多的術前檢查來評估手術風險、接受有創操作后炎性滲出多及自身恢復慢有較大關系。因此，在手術中需操作精細、準確，避免不必要的損傷，盡可能降低因手術操作造成的術后應激反應，可以起到縮短術后恢復時間的效果。目前的研究[25-26]表明，LCBDE術中一期縫合要優于T管引流，本組老年組留置T管的比例較非老年組高（P=0.001）。本組患者留置T管的主要原因是結石梗阻引起的膽管炎癥，放置T管以達到引流、減壓的目的，最終加快炎癥消退。老年患者T管放置率高的主要原因是：身體機能減退和自身免疫功能下降，更需要通過術中放置T管引流、減壓來加快術后膽管炎癥的消退。
術后疼痛會限制患者的活動，進而延緩胃腸功能恢復，甚至有些患者因疼痛而產生負面情緒，影響了食欲和睡眠，拖累患者的術后恢復[27]。筆者發現，老年組的計劃外鎮痛比例高于非老年組，這會導致患者下床活動晚、肛門排氣時間延后，最終延長術后恢復時間。這也告誡我們，對于老年患者及時、有效的鎮痛可以幫助縮短恢復期，加快康復。此外，經比較2組的術后并發癥可以發現，老年組和非老年組包括膽汁漏、腹膜炎、術后出血、嘔吐、胸痛及術后發熱在內的術后常見并發癥的發生率比較差異并無統計學意義，且2組術后的Clavien-Dindo分級比較同樣未見明顯差異，這表明LC+LCBDE對于老年患者同樣具有較高的安全性。
此外，本組資料結果表明，老年組的取石成功率較高（98.65%），中轉開腹率及結石復發率較低，與非老年組比較沒有明顯差異，效果顯著。當然，對于術后遠期并發癥的發生情況及患者長期的生活質量情況，還有待進一步的隨訪來加以評估。
總之，LC+LCBDE用于治療老年膽囊結石合并膽總管結石患者，雖然其術后康復時間及住院時間要長于非老年組，且住院費用高于非老年組，但老年組和非老年組的并發癥發生率、取石成功率及結石復發率比較并無明顯差異，表明LC+LCBDE在老年膽囊結石合并膽總管結石患者的治療中同樣值得積極推廣、應用。
目前我國已經進入老齡化社會，老年人占總人口的比例逐年攀高，其膽道結石疾病的發病率也在逐年升高。在有癥狀的膽囊結石合并膽總管結石患者中，60歲及以上人群所占比例約為15%~60% [1]。很多老年患者伴有高血壓、糖尿病等疾病，且隨著年齡的增長，其自身臟器出現不可避免的退行性變化，自身免疫功能降低，從而導致對外科手術的耐受性較差[2]。開腹手術創傷大、術后恢復慢、費用高、住院時間長，正逐步被微創技術代替。現在常以外科手術來治療膽囊結石合并膽總管結石，其中腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管切開探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和LC+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）是主要的兩種微創手術方式[3-4]。近年來隨著LCBDE的不斷成熟，LC+LCBDE以其更低的遠期并發癥發生率和更寬泛的實施條件而逐漸成為首選方法[5-6]。筆者現對2010年9月至2015年11月期間四川大學華西醫院膽道外科收治的185例行LC+LCBDE治療的膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較LC+LCBDE治療老年與非老年膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例納入標準：明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石。病例排除標準：合并急性胰腺炎、肝內膽管結石、急性重癥膽管炎或膽管惡性腫瘤的患者。本組共納入185例膽囊結石合并膽總管結石患者，其術前診斷依據患者病史（入院時均存在腹痛癥狀）、肝功能、腹部超聲或MRI檢查，且所有患者均經手術及病理學檢查證實。185例患者的年齡為17~90歲，其中老年患者即年齡≥65歲[7]者74例（老年組），非老年患者即年齡 < 65歲者111例（非老年組）。
1.2 手術
本組所有患者均行LC+LCBDE。患者全麻，取仰臥位。建立CO2氣腹，氣腹壓力約為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。按LC 4孔法插入Trocar，要求劍突下操作孔位置較LC法低約2~3 cm。常規切除膽囊，用電凝鉤縱行切開膽總管前壁少許后再用剪刀適當擴大切口至1.5 cm長，如結石較大，則切口可適當延長。術中以膽道鏡取盡視野內結石，并探查證實十二指腸乳頭通暢。老年組有47例、非老年組有37例放置22號T管，并用4-0可吸收線全層間斷縫合切口，邊距約1 mm，針距約3 mm；老年組有27例、非老年組有74例以4-0可吸收線全層間斷縫合切口，邊距2 mm，針距3 mm。2組患者術后均于溫氏孔處放置腹腔引流管引流。
1.3 觀察指標
記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腹腔引流管留置時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用、術后各并發癥發生情況（包括膽汁漏、腹膜炎、術后出血、嘔吐、胸痛、術后發熱、急性胰腺炎、切口感染及尿路感染）、計劃外鎮痛、取石是否成功及中轉開腹情況。
1.4 隨訪
術后采用電話和門診復查方式進行隨訪，隨訪截止時間為2016年3月10日。觀察2組患者的結石復發和死亡情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組Z檢驗；服從偏態分布時以中位數（M）表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗（無序多分類和二分類資料）和成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料）。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 2組患者的一般臨床資料比較
老年組患者的年齡較非老年組大，差異具有統計學意義（P=0.001），而2組患者的性別、術前總膽紅素（TB）水平、術前丙氨酸轉氨酶（ALT）水平、結石數量、最大結石直徑、膽總管直徑、各術前合并癥（包括糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬變及腦梗死）、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+EST手術史及美國麻醉醫師協會（ASA）風險分級比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性，見表 1。本組17例糖尿病患者圍手術期間血糖控制平穩；18例高血壓患者均常規服用降血壓藥物，圍手術期間血壓控制平穩。
表1
2組患者術前的一般臨床特征比較
2.2 2組患者的術中術后指標比較
2組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.050），但老年組的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腹腔引流管留置時間（24 h引流量 < 10 mL為拔出標準）、術后住院時間、總住院時間及住院費用均長（高）于非老年組，且老年組的留置T管比例高于非老年組，差異均有統計學意義（P < 0.050），見表 2。
表2
2組患者的術中術后指標比較
2.3 2組患者的術后并發癥及計劃外鎮痛情況比較
在術后并發癥方面，本組患者有膽汁漏、腹膜炎、術后出血、嘔吐、胸痛及術后發熱（ > 38.5 ℃）發生，均未發生急性胰腺炎、切口感染及尿路感染。2組患者的各并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.050）。根據Clavien-Dindo分級標準[8-9]，老年組和非老年組各有3例和1例因再次手術或術后內鏡治療而納入Ⅲ級，但2組的Clavien-Dindo分級比較差異并無統計學意義（P > 0.050）。見表 3。
表3
2組患者術后并發癥和計劃外鎮痛情況比較（例）
計劃外鎮痛是指行常規鎮痛的基礎上，需要額外增加的鎮痛。2組患者的計劃外鎮痛情況比較差異有統計學意義（P=0.007），老年組的計劃外鎮痛比例較高。見表 3。
2.4 2組患者的手術療效比較
2組患者術中術后均無死亡病例。術后1個月行膽道造影或腹部超聲，結果發現，2組各有1例患者殘余結石，2組的取石成功率比較差異無統計學意義（P=1.000）。手術過程中，僅非老年組中有1例患者因腹腔內粘連過重而中轉開腹，2組患者的中轉開腹率比較差異無統計學意義（P=1.000）。術后所有患者均獲訪，隨訪時間5~12個月，平均8個月。隨訪期間，老年組中有2例患者再發結石，非老年組中有4例患者再發結石，均無死亡患者，2組的結石復發率比較差異無統計學意義（P=1.000）。見表 4。
表4
2組患者的手術療效比較（例）
3 討論
膽囊結石合并膽總管結石是膽道外科的常見病之一。目前我國膽囊結石的發病率為7%~10%，其中有10%~15%的患者合并膽總管結石[10]。該病是一種發生于肝膽管的代謝性感染性疾病，如不及時治療會給患者帶來極大的痛苦[11-13]。目前該病主要通過外科手術的方式來達到治療目的，其主要的手術方式包括：開腹膽囊切除+膽道探查術、LC+內鏡取石術及LC+腹腔鏡膽道探查術。過去開腹膽囊切除+膽道探查術是治療膽總管結石的金標準[14]。但是，得益于影像學技術的快速發展，內鏡和腹腔鏡技術得到了很大的提高，LC+內鏡取石術與LC+腹腔鏡膽道探查術憑借手術創傷小、術后患者痛苦輕、恢復快等優勢逐漸取代了開腹手術的地位，成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手術術式[15]。盡管ERCP+EST的取石成功率高，成功率可高達95%以上[16]，但也有研究表明，其早期并發癥的發生率可達8%~10% [17]，主要包括出血、術后胰腺炎、十二指腸損傷及其他損傷[18]；遠期可出現結石復發、反流性膽管炎、乳頭狹窄，甚至誘發膽管癌，發生率約為12% [17]。這可能是因為ERCP+EST破壞了Oddi括約肌的生理功能，從而導致其防止腸內容物反流進入膽管的屏障作用減弱甚至消失。LC+LCBDE相較于LC+ERCP+EST，其手術成功率及結石清除率均較高，且兩者總的治療效果沒有明顯差異[19-22]。但是前者最大的優點是避免了對Oddi括約肌的損傷，保持了十二指腸乳頭的完整性，降低了術后十二指腸損傷、胰腺炎、反流性膽管炎等嚴重并發癥的發生率。因此，LC+LCBDE治療膽囊結石及膽總管結石是近年來國內外學者[6, 23-24]廣泛推薦的術式。
相對于普通人群，老年人因機體耐受能力差，且多合并其他慢性疾病，故手術風險大，而LC+LCBDE以其較高的安全性和取石成功率更應該被應用。本組資料結果表明，老年組和非老年組的手術時間和術中出血量比較沒有明顯差異，而老年組的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腹腔引流管留置時間（24 h引流量 < 10 mL為拔出標準）、術后住院時間、總住院時間及住院費用均長（高）于非老年組，差異均有統計學意義（P < 0.050）。這跟老年患者需要更多的術前檢查來評估手術風險、接受有創操作后炎性滲出多及自身恢復慢有較大關系。因此，在手術中需操作精細、準確，避免不必要的損傷，盡可能降低因手術操作造成的術后應激反應，可以起到縮短術后恢復時間的效果。目前的研究[25-26]表明，LCBDE術中一期縫合要優于T管引流，本組老年組留置T管的比例較非老年組高（P=0.001）。本組患者留置T管的主要原因是結石梗阻引起的膽管炎癥，放置T管以達到引流、減壓的目的，最終加快炎癥消退。老年患者T管放置率高的主要原因是：身體機能減退和自身免疫功能下降，更需要通過術中放置T管引流、減壓來加快術后膽管炎癥的消退。
術后疼痛會限制患者的活動，進而延緩胃腸功能恢復，甚至有些患者因疼痛而產生負面情緒，影響了食欲和睡眠，拖累患者的術后恢復[27]。筆者發現，老年組的計劃外鎮痛比例高于非老年組，這會導致患者下床活動晚、肛門排氣時間延后，最終延長術后恢復時間。這也告誡我們，對于老年患者及時、有效的鎮痛可以幫助縮短恢復期，加快康復。此外，經比較2組的術后并發癥可以發現，老年組和非老年組包括膽汁漏、腹膜炎、術后出血、嘔吐、胸痛及術后發熱在內的術后常見并發癥的發生率比較差異并無統計學意義，且2組術后的Clavien-Dindo分級比較同樣未見明顯差異，這表明LC+LCBDE對于老年患者同樣具有較高的安全性。
此外，本組資料結果表明，老年組的取石成功率較高（98.65%），中轉開腹率及結石復發率較低，與非老年組比較沒有明顯差異，效果顯著。當然，對于術后遠期并發癥的發生情況及患者長期的生活質量情況，還有待進一步的隨訪來加以評估。
總之，LC+LCBDE用于治療老年膽囊結石合并膽總管結石患者，雖然其術后康復時間及住院時間要長于非老年組，且住院費用高于非老年組，但老年組和非老年組的并發癥發生率、取石成功率及結石復發率比較并無明顯差異，表明LC+LCBDE在老年膽囊結石合并膽總管結石患者的治療中同樣值得積極推廣、應用。
