引用本文： 程科, 莊競, 李保東, 劉永剛, 王金榜, 李丹, 馮偉宇, 徐冬利, 張輝亮. 納米碳淋巴示蹤劑在腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術中的應用及評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1460-1463. doi: 10.7507/1007-9424.20160370 復制
胃癌是我國常見的惡性腫瘤，每年全球有100萬新發胃癌病例，其中約50萬發生在中國，其發病率在我國仍以每年1.6%的速度上升[1]。以手術為主配合放化療是目前治療胃癌的主要手段。由于普查機制缺乏，我國的胃癌患者就診時有90%為進展期，其中Ⅱ~Ⅲc期胃癌占全部胃癌病例的80% [1]，此時患者已發生淋巴結轉移，治療效果不理想，接受胃癌根治術后仍會因手術過程中腫瘤切除或淋巴結清掃不徹底而出現腫瘤復發或轉移。標準的胃癌根治術不但要求癌灶的切除，而且要求胃周淋巴結的清掃必須徹底。淋巴結轉移與否及轉移數量對胃癌患者術后的治療和預后均至關重要，準確評估淋巴結轉移情況具有重要意義[2-4]。因此，有效的淋巴結清掃是提高胃癌手術療效的關鍵，相關淋巴結應盡可能被準確、徹底地檢出，行病理學檢查，結合術后病理報告了解患者腫瘤進展情況，從而對腫瘤進行準確的分期[5-6]。本研究旨在探討納米碳淋巴示蹤技術在腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術中的應用，旨在提高術中微小淋巴結檢出率及陽性淋巴結清掃率、縮短術后淋巴結檢獲時間，以更準確地判斷患者的病理分期。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①年齡20~75歲；②術前經胃鏡及活檢診斷為胃癌，根據CT、MRI檢查及術中探查排除肝、肺和左鎖骨上淋巴結轉移；③既往無上腹部手術史，且未行術前放化療；④腫瘤為單一病灶。排除標準：①年齡在20歲以下、75歲以上；②心肺功能差，無法耐受腹腔鏡手術者。前瞻性收集2014年3-9月期間鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的42例進展期胃癌患者，采用隨機數字表法均分為納米碳組及對照組。患者均經病理學檢查確診為胃腺癌，且均簽署了知情同意書。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準同意。2組患者的年齡、性別構成、腫瘤位置、浸潤深度（即T分期）、分化程度及cTNM期比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2組患者的臨床病理學特征比較
1.2 腹腔鏡下納米碳注入方法
術中先行腹腔鏡探查，確認無腹腔遠處轉移且腫瘤可以切除后，于腫瘤周圍注射稀釋后的納米碳混懸液（2 mL，50 mg）。具體方法：①將1 mL納米碳混懸液抽入2 mL注射器內，再抽吸1 mL生理鹽水用以稀釋；②選用一次性靜脈輸液針剪去針柄1/2以方便進出12 mm的Trocar孔，輸液針端口與注射器連接；③在腹腔鏡直視下用分離鉗夾住針頭通過Trocar孔送入腹腔，根據腫瘤直徑于腫瘤周緣約2 cm處選取8個點，靜脈輸液針斜行進入漿膜，于漿膜下潛行0.5 cm后緩慢注入0.25 mL混懸液（圖 1）；各注射點均用腔鏡紗布輕壓以防混懸液滲出。注射用時約2~3 min。對照組不予應用納米碳。
圖1
示腹腔鏡下注射納米碳示蹤劑
1.3 手術及標本處理
手術均由同一組腹腔鏡胃腸手術經驗豐富的醫師按照胃癌D2根治術標準施行。標本離體后由專人負責解剖以檢出淋巴結（圖 2）。記錄每例檢出淋巴結直徑、數目及檢出時間，納米碳組還需記錄淋巴結黑染情況。2組標本常規行HE染色，顯微鏡下觀察淋巴結轉移情況。
圖2
示離體標本中黑染的淋巴結（紅箭）
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對研究數據進行統計分析。2組計數資料用頻數和百分比表示，比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用均數±標準差（x±s）表示（均服從正態分布），組間比較采用成組t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中情況
納米碳組患者均示蹤成功，納米碳混懸液注射10 min后腫瘤周邊部分淋巴結及淋巴網管開始出現黑染，隨時間延長黑染范圍逐漸擴大。注射后術中視野清晰可見，未影響解剖層次的辨認及手術操作，手術過程順利，無中轉開腹患者。納米碳組的手術時間為（202.19±11.92）min，對照組為（204.48±12.03）min，2組手術時間比較差異無統計學意義（t=0.618，P > 0.05）。
2.2 檢獲淋巴結情況
納米碳組共檢出淋巴結678枚，其中淋巴結檢出數量為（32.28±4.10）枚/例，淋巴結檢出時間為（24.09±3.58）min；對照組共檢出淋巴結447枚，其中淋巴結檢出數量為（21.28±2.74）枚/例，淋巴結檢出時間為（32.76±4.76）min。納米碳組的淋巴結檢出數量較對照組多（t=7.346，P < 0.05），但淋巴結檢出時間卻短于對照組（t=7.686，P < 0.05）。納米碳組≤5 mm淋巴結（微小淋巴結）的檢出率高于對照組（P < 0.01），但納米碳組和對照組檢出淋巴結的轉移率比較差異卻無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者檢出淋巴結直徑和轉移情況比較〔例（%）〕
2.3 納米碳組淋巴結黑染情況
納米碳組檢出的678枚淋巴結中，黑染506枚（74.63%），其中轉移淋巴結133枚（26.28%）；未黑染172枚（25.37%），其中轉移淋巴結11枚（6.40%）。黑染淋巴結組的轉移率高于未黑染組（χ2=30.356，P < 0.01），也高于對照組（χ2=6.562，P=0.01）。
2.4 圍手術期并發癥與藥物不良反應
有2例發生術后并發癥，其中納米碳組發生術后吻合口漏1例，對照組發生切口感染1例。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.756，P > 0.05）。經術中和術后觀察均未見與納米碳注射相關的局部及全身不良反應。術后納米碳組獲訪21例，術后隨訪時間為6~12個月，中位數為8個月。隨訪期間也未見與納米碳注射相關的局部及全身不良反應。
3 討論
我國大部分胃癌患者就診時已發生淋巴結轉移[7]。目前，胃癌的治療仍以手術為主，圍手術期放化療僅能提高10%~20%的5年生存率[8-12]。影響胃癌患者預后的重要因素之一是周圍淋巴結是否發生轉移，離體標本中發生轉移淋巴結的數量是主要的預后指標[13-15]。因此，于術中準確評估胃周淋巴結一般情況并給予徹底清掃，對患者生存率的提高具有重要意義[16-17]。Son等[18]認為，為了提高N分期的準確性，進展期胃癌患者術后應檢出淋巴結≥16枚；Jiao等[19]的研究表明，淋巴結檢出≤15枚的患者發生局部和腹膜轉移的概率更高；梁寒教授[1]認為，清掃15枚以上淋巴結可顯著改善無淋巴結轉移胃癌患者的預后，清掃20枚以上淋巴結可改善無淋巴結轉移、低分化或未分化胃癌患者的遠期生存。
本研究結果顯示，納米碳組的淋巴結示蹤效果良好，淋巴結檢出數量高于對照組；黑染淋巴結組的轉移率高于未黑染組和對照組，提示淋巴結的黑染可能與轉移存在一定的關系。筆者認為，納米碳示蹤劑的應用具有以下優點：①稀釋1倍后液體容量增加，可使腫瘤邊緣注射位點增至8個，能更加全面地顯影腫瘤周圍淋巴結及淋巴回流路徑，降低患者經濟負擔；②黑染的淋巴結可指導外科醫生精細、徹底地對重點部位淋巴結進行清掃，年輕外科醫生也能更加明確手術清掃范圍；③術后標本中的黑染淋巴結易于辨認及分檢，便于行病理學檢查后判定是否存在癌轉移[20]。局部注射納米碳后，其標記并顯影區域淋巴系統，并隨腫瘤組織的離體而清除出體外。本研究納米碳組患者未見由納米碳注射引起的不良反應。此外，2組患者的圍手術期并發癥及手術時間比較差異均無統計學意義，可見此法并不引起術后并發癥增加和手術時間延長，腹腔鏡下注射納米碳淋巴示蹤技術是安全可行的。
眾多學者[21-22]近年來對胃周淋巴系統進行了研究，他們曾嘗試用碘油、印度墨水、亞甲藍等作為淋巴示蹤劑，但因顯影不佳、顆粒過大或特異性差等原因均未達到理想效果。20世紀80年代日本學者制作了直徑約為40 μm且淋巴結捕獲性良好的活性炭混懸注射液，大量碳顆粒被淋巴結的吞噬細胞吞噬，致使淋巴結黑染[23-24]。但因活性炭的直徑較大，其淋巴示蹤速度及趨向性均不理想。本研究使用的是平均直徑僅為150 nm的納米碳混懸液，應用效果較以往示蹤劑更佳，目前在胃腸道腫瘤的淋巴結示蹤領域中被廣泛運用[25]。由于毛細淋巴管的基膜發育不完全，其內皮細胞間隙為120~500 nm，而毛細血管內皮細胞的間隙為20~60 nm，故注射進入胃腫瘤旁漿膜下的納米碳被迅速引流至周圍淋巴管及淋巴結，大量碳顆粒滯留其中而黑染，易于術中辨認，提高了淋巴結特別是微小淋巴結的術中清掃及術后檢獲量，較其他示蹤劑優勢更大[26]，便于術中及術后醫護人員盡快發現、清掃并檢獲相關淋巴結。
總之，納米碳淋巴示蹤劑在腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術淋巴結清掃中的應用是安全可行的，其良好的示蹤效果指導了術中淋巴結清掃范圍，術后淋巴結檢出難度降低，檢出時間縮短，淋巴結檢出數量增加，尤其是提高了微小淋巴結的檢出率，對術后精確的病理分期、預后判斷及下一步治療方案的選擇都有重要的臨床意義。
胃癌是我國常見的惡性腫瘤，每年全球有100萬新發胃癌病例，其中約50萬發生在中國，其發病率在我國仍以每年1.6%的速度上升[1]。以手術為主配合放化療是目前治療胃癌的主要手段。由于普查機制缺乏，我國的胃癌患者就診時有90%為進展期，其中Ⅱ~Ⅲc期胃癌占全部胃癌病例的80% [1]，此時患者已發生淋巴結轉移，治療效果不理想，接受胃癌根治術后仍會因手術過程中腫瘤切除或淋巴結清掃不徹底而出現腫瘤復發或轉移。標準的胃癌根治術不但要求癌灶的切除，而且要求胃周淋巴結的清掃必須徹底。淋巴結轉移與否及轉移數量對胃癌患者術后的治療和預后均至關重要，準確評估淋巴結轉移情況具有重要意義[2-4]。因此，有效的淋巴結清掃是提高胃癌手術療效的關鍵，相關淋巴結應盡可能被準確、徹底地檢出，行病理學檢查，結合術后病理報告了解患者腫瘤進展情況，從而對腫瘤進行準確的分期[5-6]。本研究旨在探討納米碳淋巴示蹤技術在腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術中的應用，旨在提高術中微小淋巴結檢出率及陽性淋巴結清掃率、縮短術后淋巴結檢獲時間，以更準確地判斷患者的病理分期。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①年齡20~75歲；②術前經胃鏡及活檢診斷為胃癌，根據CT、MRI檢查及術中探查排除肝、肺和左鎖骨上淋巴結轉移；③既往無上腹部手術史，且未行術前放化療；④腫瘤為單一病灶。排除標準：①年齡在20歲以下、75歲以上；②心肺功能差，無法耐受腹腔鏡手術者。前瞻性收集2014年3-9月期間鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的42例進展期胃癌患者，采用隨機數字表法均分為納米碳組及對照組。患者均經病理學檢查確診為胃腺癌，且均簽署了知情同意書。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準同意。2組患者的年齡、性別構成、腫瘤位置、浸潤深度（即T分期）、分化程度及cTNM期比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2組患者的臨床病理學特征比較
1.2 腹腔鏡下納米碳注入方法
術中先行腹腔鏡探查，確認無腹腔遠處轉移且腫瘤可以切除后，于腫瘤周圍注射稀釋后的納米碳混懸液（2 mL，50 mg）。具體方法：①將1 mL納米碳混懸液抽入2 mL注射器內，再抽吸1 mL生理鹽水用以稀釋；②選用一次性靜脈輸液針剪去針柄1/2以方便進出12 mm的Trocar孔，輸液針端口與注射器連接；③在腹腔鏡直視下用分離鉗夾住針頭通過Trocar孔送入腹腔，根據腫瘤直徑于腫瘤周緣約2 cm處選取8個點，靜脈輸液針斜行進入漿膜，于漿膜下潛行0.5 cm后緩慢注入0.25 mL混懸液（圖 1）；各注射點均用腔鏡紗布輕壓以防混懸液滲出。注射用時約2~3 min。對照組不予應用納米碳。
圖1
示腹腔鏡下注射納米碳示蹤劑
1.3 手術及標本處理
手術均由同一組腹腔鏡胃腸手術經驗豐富的醫師按照胃癌D2根治術標準施行。標本離體后由專人負責解剖以檢出淋巴結（圖 2）。記錄每例檢出淋巴結直徑、數目及檢出時間，納米碳組還需記錄淋巴結黑染情況。2組標本常規行HE染色，顯微鏡下觀察淋巴結轉移情況。
圖2
示離體標本中黑染的淋巴結（紅箭）
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對研究數據進行統計分析。2組計數資料用頻數和百分比表示，比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用均數±標準差（x±s）表示（均服從正態分布），組間比較采用成組t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中情況
納米碳組患者均示蹤成功，納米碳混懸液注射10 min后腫瘤周邊部分淋巴結及淋巴網管開始出現黑染，隨時間延長黑染范圍逐漸擴大。注射后術中視野清晰可見，未影響解剖層次的辨認及手術操作，手術過程順利，無中轉開腹患者。納米碳組的手術時間為（202.19±11.92）min，對照組為（204.48±12.03）min，2組手術時間比較差異無統計學意義（t=0.618，P > 0.05）。
2.2 檢獲淋巴結情況
納米碳組共檢出淋巴結678枚，其中淋巴結檢出數量為（32.28±4.10）枚/例，淋巴結檢出時間為（24.09±3.58）min；對照組共檢出淋巴結447枚，其中淋巴結檢出數量為（21.28±2.74）枚/例，淋巴結檢出時間為（32.76±4.76）min。納米碳組的淋巴結檢出數量較對照組多（t=7.346，P < 0.05），但淋巴結檢出時間卻短于對照組（t=7.686，P < 0.05）。納米碳組≤5 mm淋巴結（微小淋巴結）的檢出率高于對照組（P < 0.01），但納米碳組和對照組檢出淋巴結的轉移率比較差異卻無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者檢出淋巴結直徑和轉移情況比較〔例（%）〕
2.3 納米碳組淋巴結黑染情況
納米碳組檢出的678枚淋巴結中，黑染506枚（74.63%），其中轉移淋巴結133枚（26.28%）；未黑染172枚（25.37%），其中轉移淋巴結11枚（6.40%）。黑染淋巴結組的轉移率高于未黑染組（χ2=30.356，P < 0.01），也高于對照組（χ2=6.562，P=0.01）。
2.4 圍手術期并發癥與藥物不良反應
有2例發生術后并發癥，其中納米碳組發生術后吻合口漏1例，對照組發生切口感染1例。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.756，P > 0.05）。經術中和術后觀察均未見與納米碳注射相關的局部及全身不良反應。術后納米碳組獲訪21例，術后隨訪時間為6~12個月，中位數為8個月。隨訪期間也未見與納米碳注射相關的局部及全身不良反應。
3 討論
我國大部分胃癌患者就診時已發生淋巴結轉移[7]。目前，胃癌的治療仍以手術為主，圍手術期放化療僅能提高10%~20%的5年生存率[8-12]。影響胃癌患者預后的重要因素之一是周圍淋巴結是否發生轉移，離體標本中發生轉移淋巴結的數量是主要的預后指標[13-15]。因此，于術中準確評估胃周淋巴結一般情況并給予徹底清掃，對患者生存率的提高具有重要意義[16-17]。Son等[18]認為，為了提高N分期的準確性，進展期胃癌患者術后應檢出淋巴結≥16枚；Jiao等[19]的研究表明，淋巴結檢出≤15枚的患者發生局部和腹膜轉移的概率更高；梁寒教授[1]認為，清掃15枚以上淋巴結可顯著改善無淋巴結轉移胃癌患者的預后，清掃20枚以上淋巴結可改善無淋巴結轉移、低分化或未分化胃癌患者的遠期生存。
本研究結果顯示，納米碳組的淋巴結示蹤效果良好，淋巴結檢出數量高于對照組；黑染淋巴結組的轉移率高于未黑染組和對照組，提示淋巴結的黑染可能與轉移存在一定的關系。筆者認為，納米碳示蹤劑的應用具有以下優點：①稀釋1倍后液體容量增加，可使腫瘤邊緣注射位點增至8個，能更加全面地顯影腫瘤周圍淋巴結及淋巴回流路徑，降低患者經濟負擔；②黑染的淋巴結可指導外科醫生精細、徹底地對重點部位淋巴結進行清掃，年輕外科醫生也能更加明確手術清掃范圍；③術后標本中的黑染淋巴結易于辨認及分檢，便于行病理學檢查后判定是否存在癌轉移[20]。局部注射納米碳后，其標記并顯影區域淋巴系統，并隨腫瘤組織的離體而清除出體外。本研究納米碳組患者未見由納米碳注射引起的不良反應。此外，2組患者的圍手術期并發癥及手術時間比較差異均無統計學意義，可見此法并不引起術后并發癥增加和手術時間延長，腹腔鏡下注射納米碳淋巴示蹤技術是安全可行的。
眾多學者[21-22]近年來對胃周淋巴系統進行了研究，他們曾嘗試用碘油、印度墨水、亞甲藍等作為淋巴示蹤劑，但因顯影不佳、顆粒過大或特異性差等原因均未達到理想效果。20世紀80年代日本學者制作了直徑約為40 μm且淋巴結捕獲性良好的活性炭混懸注射液，大量碳顆粒被淋巴結的吞噬細胞吞噬，致使淋巴結黑染[23-24]。但因活性炭的直徑較大，其淋巴示蹤速度及趨向性均不理想。本研究使用的是平均直徑僅為150 nm的納米碳混懸液，應用效果較以往示蹤劑更佳，目前在胃腸道腫瘤的淋巴結示蹤領域中被廣泛運用[25]。由于毛細淋巴管的基膜發育不完全，其內皮細胞間隙為120~500 nm，而毛細血管內皮細胞的間隙為20~60 nm，故注射進入胃腫瘤旁漿膜下的納米碳被迅速引流至周圍淋巴管及淋巴結，大量碳顆粒滯留其中而黑染，易于術中辨認，提高了淋巴結特別是微小淋巴結的術中清掃及術后檢獲量，較其他示蹤劑優勢更大[26]，便于術中及術后醫護人員盡快發現、清掃并檢獲相關淋巴結。
總之，納米碳淋巴示蹤劑在腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術淋巴結清掃中的應用是安全可行的，其良好的示蹤效果指導了術中淋巴結清掃范圍，術后淋巴結檢出難度降低，檢出時間縮短，淋巴結檢出數量增加，尤其是提高了微小淋巴結的檢出率，對術后精確的病理分期、預后判斷及下一步治療方案的選擇都有重要的臨床意義。
