引用本文： 唐波, 曾冬竹, 張超, 雷曉, 甘露, 陳華, 羅華星, 李川, 余佩武. 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術456例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1419-1423. doi: 10.7507/1007-9424.20160363 復制
微創是目前外科手術的發展主流，在結直腸外科領域，以腹腔鏡為代表的微創技術得到了廣泛應用。而達芬奇機器人手術系統的問世，將微創外科推進到了新的高度。近年來達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術報道日漸增多[1-5]。筆者回顧性分析了2010年3月至2016年3月期間筆者所在醫院中心收治的456例接受達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的直腸癌患者的臨床資料，總結其手術安全性和近中期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：①電子結腸鏡檢查表明腫瘤距肛緣 < 15 cm，病理診斷為直腸腺癌；②術前CT檢查示腫瘤無直接腹壁或毗鄰器官侵犯（T4期），MRI檢查示T分期為T3期以內，且環周切緣陰性；③心、肺等重要器官功能良好，無手術禁忌證；④無盆腹腔廣泛轉移。排除標準：①直腸神經內分泌癌、鱗癌、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；②腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉移者；③腫瘤梗阻伴腹脹或穿孔伴繼發腹膜炎；④腹腔廣泛嚴重粘連者。
1.2 臨床資料
本組共納入456例接受達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的病例，其中男280例（61.4%），女176例（38.6%）；年齡24~85歲、（56.0±21.2）歲；BMI 8.7~29.1 kg/m2、（23.3±2.9）kg/m2；術前行電子結腸鏡檢查確定腫瘤距肛緣距離，并由此分為直腸上段（10~15 cm）、中段（5~10 cm）及下段（ < 5 cm），其中腫瘤位于直腸上段55例（12.1%），中段243例（53.3%），下段158例（34.6%）。
1.3 手術方法
手術時患者取截石位，手術采用四孔法（圖 1）：取臍孔偏右上3 cm處作為觀察孔；取觀察孔偏右下8 cm處作為機械臂Ⅰ主操作孔；取觀察孔偏左上8 cm處作為輔助操作孔，用于助手操作；左側臍與髂前上棘連線中外1/3處為機械臂Ⅱ操作孔。簡要手術步驟為：以機械臂Ⅱ提起直腸系膜根部腹膜，進入Toldts間隙，向上游離至腸系膜下動脈根部，離斷腸系膜下動脈及靜脈，并清掃周圍淋巴結；拓展Toldts間隙，保護深面左側輸尿管和生殖血管，向遠端游離直腸直至預切平面（圖 2）。手術操作嚴格按照全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）操作標準進行，直腸中、上段癌向遠端游離至距腫瘤以遠5 cm即可，直腸下段癌向遠端游離至距腫瘤以遠2.0~3.0 cm即可，或行腹會陰聯合直腸癌根治術，最后在小切口輔助下完成消化道重建[4]。
圖1
示達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的Trocar分布。A：輔助操作孔；C：鏡頭；Ⅰ：操作臂Ⅰ；Ⅱ：操作臂Ⅱ??圖 2?示達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的操作步驟。2A：裸化腸系膜下動脈；2B：游離直腸后間隙；2C：游離直腸右側壁；2D：游離直腸左側壁；2E：游離直腸前間隙
1.4 觀察指標與隨訪
收集指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、遠切緣距腫瘤邊緣距離、肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥等。術后由專人進行電話、書信隨訪。記錄的生存時間為手術時間至末次隨訪時間、死亡時間，或隨訪截止時間（2016年6月30日）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用頻數和百分比表示。生存曲線繪制采用Kaplan-Meier法。
2 結果
2.1 手術基本情況
456例直腸癌根治術中，445例（97.6%）成功完成達芬奇機器人手術系統輔助手術，另11例中轉開腹，中轉率為（2.4%）。手術方式：經腹直腸前切除術322例（70.6%），腹會陰聯合直腸癌根治術126例（27.6%），經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術8例（1.8%），其中12例聯合預防性回腸造瘺術（2.6%）。手術時間為（192±60）min，術中出血量為（110±93）mL，清掃淋巴結（19±6）枚，遠切緣距腫瘤邊緣距離為（3.5±1.8）cm。所有切除標本均行直腸系膜完整性評價，其中系膜完整437例（95.8%）；TNM分期：Ⅰ期118例（25.9%），Ⅱ期140例（30.7%），Ⅲ期178例（39.0%），Ⅳ期20例（4.4%）。
2.2 術后恢復和并發癥發生情況
本組患者的術后下床活動時間為（2.9±1.5）d，肛門排氣時間為（2.7±1.7）d，術后住院時間為（7.1±1.6）d。術后發生并發癥40例（8.8%）。其中吻合口漏19例（4.2%），12例為微小瘺，經營養支持及持續引流后吻合口愈合，余7例患者因瘺量較大發生急性腹膜炎，行橫結腸或回腸造瘺術，均順利康復；發生吻合口出血2例（0.4%），均經保守治療治愈；發生輸尿管損傷1例（0.2%），置入雙J管后康復出院；發生肺部感染10例（2.2%），經抗感染治療后痊愈；發生腸梗阻2例（0.4%），尿潴留6例（1.3%），均經保守治療治愈。
2.3 隨訪結果
術后431例患者獲訪（94.5%），隨訪時間為3~75個月，平均29.1個月。隨訪期間發生復發或轉移70例（16.2%），死亡60例（13.9%），患者的3年累積生存率為81.0%（圖 3）。
圖3
示獲訪患者的生存曲線
3 討論
3.1 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的根治效果和近期療效
微創外科是目前直腸外科發展的新趨勢，腹腔鏡手術治療直腸腫瘤在技術上已趨于成熟，多項研究[4-6]已證實，腹腔鏡直腸癌手術能達到與傳統開腹手術相同的根治效果，且具有手術創傷小、患者術后恢復快等優勢。然而如何突破人和器械因素的限制，使腹腔鏡手術操作進一步智能化、精細化，是目前外科醫師關注的焦點。近年來達芬奇機器人手術系統的出現有望使腹腔鏡手術發生質的飛躍。
達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術開展較晚，2007年Baik等[7]報道了第1例達芬奇機器人手術系統輔助的保留盆腔自主神經的直腸癌TME手術，其后相關報道逐年增多，圍繞手術的安全性和可行性開展了系列研究。Gómez Ruiz等[8]報道了198例達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術的效果：中轉開腹率為4.5%，平均術后住院時間為8 d；36例患者接受輸血治療，平均輸血量為162 mL；Clavien Ⅲ~Ⅳ級并發癥所占比例為12.1%；平均清掃淋巴結11.7枚，平均遠切緣距腫瘤邊緣距離為3.3 cm，術后死亡率為0.5%，局部復發率為5%，平均隨訪時間為27.6個月。Ghezzi等[9]對比研究了達芬奇機器人手術系統輔助手術與開腹手術在中低位直腸癌TME術中的應用，結果表明，在手術安全性與腫瘤近期療效方面兩組相似，但達芬奇機器人手術系統的視野顯露更好，便于識別并保護盆腔自主神經，且直腸系膜兩側的游離操作更為方便。Serin等[10]比較了接受新輔助化療的男性中低位直腸癌患者的臨床療效，其中達芬奇機器人手術系統輔助手術14例（機器人組），腹腔鏡手術65例（腹腔鏡組），該研究者對2組患者的臨床特征、圍手術期康復情況、術后并發癥和病理學特征進行了比較，結果機器人組的手術時間（182 min比140 min）、清掃淋巴結數（32枚比23枚）及遠切緣距離腫瘤邊緣距離（27.5 mm比15 mm）均明顯長于（多于）腹腔鏡組，但在圍手術期康復和術后并發癥發生率方面2組比較差異并無統計學意義；機器人組的平均環周切緣距離為10 mm，腹腔鏡組為6.5 mm，2組間比較差異無統計學意義。本組病例的清掃淋巴結數量為（19±6）枚，遠切緣距離腫瘤邊緣距離為（3.5±1.8）cm，切除標本評價示直腸系膜完整率達95.8%，術后并發癥發生率為8.8%，提示術后近期療效好。
3.2 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的技術特點
筆者體會，達芬奇機器人手術系統在行低位直腸癌TME手術時具有明顯的優勢。TME已成為直腸癌根治術的“金標準”。位于腹膜返折以下的低位直腸癌手術的技術難度較大，主要是因為盆腔狹小、腫瘤位置深在、周圍毗鄰器官多及結構復雜。而達芬奇機器人手術系統強大的機器臂伸縮功能使其可向上游離降結腸系膜至近脾曲處，向下游離到盆底，從而達到直腸系膜的充分游離，保證了直腸腫瘤充分切除后的無張力吻合。此外，放大的高清三維立體圖像使醫生在進行解剖分離、結扎并切斷腸系膜下血管時的操作簡便易行。本組病例均行腸系膜下動脈血管鞘內分離、離斷，以保證淋巴結清掃的徹底性。此外，達芬奇機器人手術系統對于盆腔自主神經具有更好的辨識度，可以清晰顯示左右腹下神經和骶2~4節副交感神經，從而減少神經副損傷，維護自主神經功能。2013年Luca等[11]報道了74例達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌TME手術對排尿功能和性功能的影響，結果表明：術后1個月的性功能、性滿意度和排尿功能與術前比較均明顯下降；術后1年再評估結果表明，性功能和性滿意度與術前比較差異已無統計學意義，且排尿功能與術前比較差異也無統計學意義。因此該研究者認為，達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌TME手術能顯著降低盆腔自主神經的誤損傷率。Baek等[12]的研究結果亦證實，達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術能更好地進行自主神經保護，從而維護男性患者的排尿功能和性功能。
3.3 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術對不同TNM分期患者的中期臨床療效
達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術的臨床療效是目前關注的焦點，Baek等[13]報道了64例TNM分期為Ⅰ~Ⅲ患者的術后隨訪結果，結果示：平均隨訪時間為20.2個月，隨訪期間6例復發或轉移，其中2例為局部復發合并遠處轉移，4例為遠處轉移，3年總生存率和無瘤生存率分別為96.2%和73.7%。Park等[14]報道了2006~2011年期間的分期為Ⅰ~Ⅲ期的217例直腸癌患者的臨床資料，其中腹腔鏡組84例，機器人組133例，結果示：平均隨訪時間為58個月，機器人組的5年總生存率和無瘤生存率分別為92.8%和81.9%，腹腔鏡組分別為93.5%和78.7%，2組的5年總生存率和無瘤生存率比較差異無統計學意義；機器人組和腹腔鏡組的局部復發率分別為2.3%和1.2%，2組比較差異也無統計學意義。本組病例的3年累積生存率為81.0%，與國內外報道[15-25]相當。
綜上，達芬奇機器人手術技術作為微創外科領域的新興技術，現已在胃腸外科逐漸廣泛應用。本組資料結果表明：達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術安全可行，近中期療效好，但遠期療效還需更多臨床研究來證實。
微創是目前外科手術的發展主流，在結直腸外科領域，以腹腔鏡為代表的微創技術得到了廣泛應用。而達芬奇機器人手術系統的問世，將微創外科推進到了新的高度。近年來達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術報道日漸增多[1-5]。筆者回顧性分析了2010年3月至2016年3月期間筆者所在醫院中心收治的456例接受達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的直腸癌患者的臨床資料，總結其手術安全性和近中期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：①電子結腸鏡檢查表明腫瘤距肛緣 < 15 cm，病理診斷為直腸腺癌；②術前CT檢查示腫瘤無直接腹壁或毗鄰器官侵犯（T4期），MRI檢查示T分期為T3期以內，且環周切緣陰性；③心、肺等重要器官功能良好，無手術禁忌證；④無盆腹腔廣泛轉移。排除標準：①直腸神經內分泌癌、鱗癌、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；②腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉移者；③腫瘤梗阻伴腹脹或穿孔伴繼發腹膜炎；④腹腔廣泛嚴重粘連者。
1.2 臨床資料
本組共納入456例接受達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的病例，其中男280例（61.4%），女176例（38.6%）；年齡24~85歲、（56.0±21.2）歲；BMI 8.7~29.1 kg/m2、（23.3±2.9）kg/m2；術前行電子結腸鏡檢查確定腫瘤距肛緣距離，并由此分為直腸上段（10~15 cm）、中段（5~10 cm）及下段（ < 5 cm），其中腫瘤位于直腸上段55例（12.1%），中段243例（53.3%），下段158例（34.6%）。
1.3 手術方法
手術時患者取截石位，手術采用四孔法（圖 1）：取臍孔偏右上3 cm處作為觀察孔；取觀察孔偏右下8 cm處作為機械臂Ⅰ主操作孔；取觀察孔偏左上8 cm處作為輔助操作孔，用于助手操作；左側臍與髂前上棘連線中外1/3處為機械臂Ⅱ操作孔。簡要手術步驟為：以機械臂Ⅱ提起直腸系膜根部腹膜，進入Toldts間隙，向上游離至腸系膜下動脈根部，離斷腸系膜下動脈及靜脈，并清掃周圍淋巴結；拓展Toldts間隙，保護深面左側輸尿管和生殖血管，向遠端游離直腸直至預切平面（圖 2）。手術操作嚴格按照全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）操作標準進行，直腸中、上段癌向遠端游離至距腫瘤以遠5 cm即可，直腸下段癌向遠端游離至距腫瘤以遠2.0~3.0 cm即可，或行腹會陰聯合直腸癌根治術，最后在小切口輔助下完成消化道重建[4]。
圖1
示達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的Trocar分布。A：輔助操作孔；C：鏡頭；Ⅰ：操作臂Ⅰ；Ⅱ：操作臂Ⅱ??圖 2?示達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的操作步驟。2A：裸化腸系膜下動脈；2B：游離直腸后間隙；2C：游離直腸右側壁；2D：游離直腸左側壁；2E：游離直腸前間隙
1.4 觀察指標與隨訪
收集指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、遠切緣距腫瘤邊緣距離、肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥等。術后由專人進行電話、書信隨訪。記錄的生存時間為手術時間至末次隨訪時間、死亡時間，或隨訪截止時間（2016年6月30日）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用頻數和百分比表示。生存曲線繪制采用Kaplan-Meier法。
2 結果
2.1 手術基本情況
456例直腸癌根治術中，445例（97.6%）成功完成達芬奇機器人手術系統輔助手術，另11例中轉開腹，中轉率為（2.4%）。手術方式：經腹直腸前切除術322例（70.6%），腹會陰聯合直腸癌根治術126例（27.6%），經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術8例（1.8%），其中12例聯合預防性回腸造瘺術（2.6%）。手術時間為（192±60）min，術中出血量為（110±93）mL，清掃淋巴結（19±6）枚，遠切緣距腫瘤邊緣距離為（3.5±1.8）cm。所有切除標本均行直腸系膜完整性評價，其中系膜完整437例（95.8%）；TNM分期：Ⅰ期118例（25.9%），Ⅱ期140例（30.7%），Ⅲ期178例（39.0%），Ⅳ期20例（4.4%）。
2.2 術后恢復和并發癥發生情況
本組患者的術后下床活動時間為（2.9±1.5）d，肛門排氣時間為（2.7±1.7）d，術后住院時間為（7.1±1.6）d。術后發生并發癥40例（8.8%）。其中吻合口漏19例（4.2%），12例為微小瘺，經營養支持及持續引流后吻合口愈合，余7例患者因瘺量較大發生急性腹膜炎，行橫結腸或回腸造瘺術，均順利康復；發生吻合口出血2例（0.4%），均經保守治療治愈；發生輸尿管損傷1例（0.2%），置入雙J管后康復出院；發生肺部感染10例（2.2%），經抗感染治療后痊愈；發生腸梗阻2例（0.4%），尿潴留6例（1.3%），均經保守治療治愈。
2.3 隨訪結果
術后431例患者獲訪（94.5%），隨訪時間為3~75個月，平均29.1個月。隨訪期間發生復發或轉移70例（16.2%），死亡60例（13.9%），患者的3年累積生存率為81.0%（圖 3）。
圖3
示獲訪患者的生存曲線
3 討論
3.1 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的根治效果和近期療效
微創外科是目前直腸外科發展的新趨勢，腹腔鏡手術治療直腸腫瘤在技術上已趨于成熟，多項研究[4-6]已證實，腹腔鏡直腸癌手術能達到與傳統開腹手術相同的根治效果，且具有手術創傷小、患者術后恢復快等優勢。然而如何突破人和器械因素的限制，使腹腔鏡手術操作進一步智能化、精細化，是目前外科醫師關注的焦點。近年來達芬奇機器人手術系統的出現有望使腹腔鏡手術發生質的飛躍。
達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術開展較晚，2007年Baik等[7]報道了第1例達芬奇機器人手術系統輔助的保留盆腔自主神經的直腸癌TME手術，其后相關報道逐年增多，圍繞手術的安全性和可行性開展了系列研究。Gómez Ruiz等[8]報道了198例達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術的效果：中轉開腹率為4.5%，平均術后住院時間為8 d；36例患者接受輸血治療，平均輸血量為162 mL；Clavien Ⅲ~Ⅳ級并發癥所占比例為12.1%；平均清掃淋巴結11.7枚，平均遠切緣距腫瘤邊緣距離為3.3 cm，術后死亡率為0.5%，局部復發率為5%，平均隨訪時間為27.6個月。Ghezzi等[9]對比研究了達芬奇機器人手術系統輔助手術與開腹手術在中低位直腸癌TME術中的應用，結果表明，在手術安全性與腫瘤近期療效方面兩組相似，但達芬奇機器人手術系統的視野顯露更好，便于識別并保護盆腔自主神經，且直腸系膜兩側的游離操作更為方便。Serin等[10]比較了接受新輔助化療的男性中低位直腸癌患者的臨床療效，其中達芬奇機器人手術系統輔助手術14例（機器人組），腹腔鏡手術65例（腹腔鏡組），該研究者對2組患者的臨床特征、圍手術期康復情況、術后并發癥和病理學特征進行了比較，結果機器人組的手術時間（182 min比140 min）、清掃淋巴結數（32枚比23枚）及遠切緣距離腫瘤邊緣距離（27.5 mm比15 mm）均明顯長于（多于）腹腔鏡組，但在圍手術期康復和術后并發癥發生率方面2組比較差異并無統計學意義；機器人組的平均環周切緣距離為10 mm，腹腔鏡組為6.5 mm，2組間比較差異無統計學意義。本組病例的清掃淋巴結數量為（19±6）枚，遠切緣距離腫瘤邊緣距離為（3.5±1.8）cm，切除標本評價示直腸系膜完整率達95.8%，術后并發癥發生率為8.8%，提示術后近期療效好。
3.2 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌根治術的技術特點
筆者體會，達芬奇機器人手術系統在行低位直腸癌TME手術時具有明顯的優勢。TME已成為直腸癌根治術的“金標準”。位于腹膜返折以下的低位直腸癌手術的技術難度較大，主要是因為盆腔狹小、腫瘤位置深在、周圍毗鄰器官多及結構復雜。而達芬奇機器人手術系統強大的機器臂伸縮功能使其可向上游離降結腸系膜至近脾曲處，向下游離到盆底，從而達到直腸系膜的充分游離，保證了直腸腫瘤充分切除后的無張力吻合。此外，放大的高清三維立體圖像使醫生在進行解剖分離、結扎并切斷腸系膜下血管時的操作簡便易行。本組病例均行腸系膜下動脈血管鞘內分離、離斷，以保證淋巴結清掃的徹底性。此外，達芬奇機器人手術系統對于盆腔自主神經具有更好的辨識度，可以清晰顯示左右腹下神經和骶2~4節副交感神經，從而減少神經副損傷，維護自主神經功能。2013年Luca等[11]報道了74例達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌TME手術對排尿功能和性功能的影響，結果表明：術后1個月的性功能、性滿意度和排尿功能與術前比較均明顯下降；術后1年再評估結果表明，性功能和性滿意度與術前比較差異已無統計學意義，且排尿功能與術前比較差異也無統計學意義。因此該研究者認為，達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌TME手術能顯著降低盆腔自主神經的誤損傷率。Baek等[12]的研究結果亦證實，達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術能更好地進行自主神經保護，從而維護男性患者的排尿功能和性功能。
3.3 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術對不同TNM分期患者的中期臨床療效
達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術的臨床療效是目前關注的焦點，Baek等[13]報道了64例TNM分期為Ⅰ~Ⅲ患者的術后隨訪結果，結果示：平均隨訪時間為20.2個月，隨訪期間6例復發或轉移，其中2例為局部復發合并遠處轉移，4例為遠處轉移，3年總生存率和無瘤生存率分別為96.2%和73.7%。Park等[14]報道了2006~2011年期間的分期為Ⅰ~Ⅲ期的217例直腸癌患者的臨床資料，其中腹腔鏡組84例，機器人組133例，結果示：平均隨訪時間為58個月，機器人組的5年總生存率和無瘤生存率分別為92.8%和81.9%，腹腔鏡組分別為93.5%和78.7%，2組的5年總生存率和無瘤生存率比較差異無統計學意義；機器人組和腹腔鏡組的局部復發率分別為2.3%和1.2%，2組比較差異也無統計學意義。本組病例的3年累積生存率為81.0%，與國內外報道[15-25]相當。
綜上，達芬奇機器人手術技術作為微創外科領域的新興技術，現已在胃腸外科逐漸廣泛應用。本組資料結果表明：達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術安全可行，近中期療效好，但遠期療效還需更多臨床研究來證實。
