引用本文： 張衛, 朱曉明. 淺談3D腹腔鏡在低位直腸癌根治術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1417-1418. doi: 10.7507/1007-9424.20160362 復制
腹腔鏡技術在直腸癌手術中的應用已有20年。在結直腸外科領域，腹腔鏡直腸癌手術憑借其微創、術后恢復快等特點，已被廣泛應用。近年來，3D技術與腹腔鏡的完美結合為結直腸外科醫師提供了全新的手術體驗。1990年德國人研發出了3D腹腔鏡設備，但因使用體驗較差及技術限制，當時未能得以推廣[1]。隨著科技的進步，成熟的3D技術改善了視覺疲勞等缺陷，使3D腹腔鏡在外科領域的應用得到普及。2012年，3D腹腔鏡技術進入中國，其特有的立體感和縱深感給外科醫生帶來了超強的視覺沖擊，在許多醫院它甚至超越了原來的2D腹腔鏡，成為術者的首選術式。現筆者結合自己的經驗，總結了3D腹腔鏡技術在低位直腸癌根治術中的應用體會。
1 3D腹腔鏡在低位直腸癌手術中的優勢
3D腹腔鏡下低位直腸癌根治術是在已經成熟、規范的2D腹腔鏡手術基礎上開展的，只不過3D技術能夠提供立體的視野和操作的縱深感，而手術步驟和手術技巧并無差別。筆者認為，3D腹腔鏡在低位直腸癌手術中的優勢主要體現在以下幾點。
1.1 血管的離斷
3D視野下，術者對血管的空間走行更加明確，避免了不必要的出血。在裸化腸系膜下動脈時，可通過調整3D四方向腹腔鏡鏡頭，使術者獲得從上向下看的視野，故能夠看到血管腹側的情況，從而可輕松地將血管表面的系膜組織切除，使腸系膜下動脈骨骼化。對于年齡較大的低位直腸癌患者，筆者通常會考慮保留左結腸動脈，此時俯視的視野有利于術者在腸系膜下動脈表面剝離系膜、尋找左結腸分支。此外，在清掃腸系膜下動脈根部第253組淋巴結時，高清的3D視野有助于術者精細辨別血管周圍的自主神經并予以保護。
1.2 直腸的游離
在結扎腸系膜下血管后，剩余的主要工作就是直腸的游離。由于低位直腸位于盆腔深處，周圍有許多重要的筋膜、神經和血管。特別是在男性患者中，狹小的盆腔內、直腸周圍還分布著影響排尿功能和性功能的神經血管束，因而在這一過程中識別正確的解剖層次非常重要。3D腹腔鏡提供的立體視野在這里發揮了重要作用。如在進行骶前分離時，術者能明顯感受到骶前間隙中的疏松結締組織像“蜂窩樣”、層次清晰地呈現在眼前，術者可清楚地看到兩側的腹下神經沿盆壁向骶前筋膜的后方向盆腔深處延伸，故在操作過程中能夠很容易地對神經進行保護（圖 1）。繼續向下分離至盆底時，3D腹腔鏡的四方向鏡頭在這里的優勢體現得淋漓盡致。在進入狹小的盆腔后，四方向鏡頭的頭端可向上彎曲形成仰視角度，將盆底術野清晰地暴露在術者眼前；它同時還能根據術者的操作部位左右轉動，可始終將術野放在鏡頭的中央，利于操作，避免了2D腹腔鏡在進入骶前時需要通過30°鏡完成180°的翻轉，從而減少了畫面的大幅度晃動。此外，在分離直腸前壁時，3D腹腔鏡可通過鏡頭下彎從斜上方觀察直腸與精囊腺（陰道壁）之間的間隙（圖 2），扶鏡手不必再像操作2D腹腔鏡一樣需將鏡頭伸到很近的距離進行觀察而失去了整體觀，借助3D腹腔鏡的立體感和放大作用，扶鏡手可將鏡頭保持在一定的距離，既能方便精細操作，又能獲得一個全景術野，有利于術者在分離前壁時對整體的把控，特別是對男性患者有助于避免損傷走行于直腸前外側的神經血管束（圖 3）。
圖1
示直腸側方神經。1：右側腹下神經；2：腹膜返折；3：直腸系膜??圖 2?示直腸前壁結構。1：Denonvilliers筋膜；2：精囊腺；3：直腸??圖 3?示神經血管束。1：閉孔動脈分支；2：膀胱下動脈；3：直腸中動脈；4：膀胱下動脈前列腺支；5：來自盆叢的神經纖維；6：直腸固有筋膜；7：精囊腺
1.3 離斷腸管及鏡下縫合
在進行腸管離斷前，吻合口部位的腸管裸化在3D腹腔鏡下也變得十分容易。3D腹腔鏡的立體感和空間感有助于腫瘤下切緣距離的判斷，同時四方向鏡頭可將擬裸化部位清晰地呈現在視野的中央，減少了在裸化過程中損傷腸管的風險。對于低位吻合，筆者通常會通過縫合吻合口的兩個角來加固吻合口，而腹腔鏡下縫合打結這一技術難度較高的操作也在3D腹腔鏡下變得容易。在3D的視野下進行調針、判斷進針點和出針點、繞線、打結、剪線等操作都因距離感的存在而變得更加快捷流暢，有助于提高操作效率，節省手術時間。
筆者認為，3D腹腔鏡的優勢在于三維的視覺體驗和四方向鏡頭提供的多角度視野。三維的視覺體驗彌補了2D腹腔鏡下二維平面對空間感和距離感的缺乏，這極大提高了術者的鏡下操作效率。當然，高年資醫師可憑借常年積累的經驗和技術填補立體感的缺失所造成的精確性方面的不足，可輕松實現由2D到3D的無縫銜接。但對于年輕醫師，3D腹腔鏡的出現可明顯縮短他們掌握腹腔鏡技術的時間。朱曉明等[2]曾分析了具有開腹手術經驗外科醫師（ > 200例次/年）的腹腔鏡直腸癌根治術學習曲線，結果表明，在獨立完成40例手術后手術時間可達到相對穩定的平臺期，相信借助3D腹腔鏡的優勢，腹腔鏡初學者能夠更快地到達平臺期。同時國外的一系列研究[3-5]也證實，3D腹腔鏡能夠幫助腹腔鏡初學者縮短學習曲線、減少鏡下操作失誤。
2 小結
總之，在微創外科理念已成為主流的今天，腹腔鏡技術無疑是結直腸外科醫師必須掌握的一項技能。3D腹腔鏡作為高科技和醫學完美結合的典范，為外科醫師更快、更好地掌握腹腔鏡技術開辟了新的途徑。同時，與同是微創的機器人手術相比，門檻低、費用少的腹腔鏡技術更值得推廣應用[6]。未來在3D腹腔鏡的基礎上，融合裸眼3D、虛擬現實（virtual reality，VR）等更加先進的科技，腹腔鏡技術完全有可能成為微創外科的突破性技術。
腹腔鏡技術在直腸癌手術中的應用已有20年。在結直腸外科領域，腹腔鏡直腸癌手術憑借其微創、術后恢復快等特點，已被廣泛應用。近年來，3D技術與腹腔鏡的完美結合為結直腸外科醫師提供了全新的手術體驗。1990年德國人研發出了3D腹腔鏡設備，但因使用體驗較差及技術限制，當時未能得以推廣[1]。隨著科技的進步，成熟的3D技術改善了視覺疲勞等缺陷，使3D腹腔鏡在外科領域的應用得到普及。2012年，3D腹腔鏡技術進入中國，其特有的立體感和縱深感給外科醫生帶來了超強的視覺沖擊，在許多醫院它甚至超越了原來的2D腹腔鏡，成為術者的首選術式。現筆者結合自己的經驗，總結了3D腹腔鏡技術在低位直腸癌根治術中的應用體會。
1 3D腹腔鏡在低位直腸癌手術中的優勢
3D腹腔鏡下低位直腸癌根治術是在已經成熟、規范的2D腹腔鏡手術基礎上開展的，只不過3D技術能夠提供立體的視野和操作的縱深感，而手術步驟和手術技巧并無差別。筆者認為，3D腹腔鏡在低位直腸癌手術中的優勢主要體現在以下幾點。
1.1 血管的離斷
3D視野下，術者對血管的空間走行更加明確，避免了不必要的出血。在裸化腸系膜下動脈時，可通過調整3D四方向腹腔鏡鏡頭，使術者獲得從上向下看的視野，故能夠看到血管腹側的情況，從而可輕松地將血管表面的系膜組織切除，使腸系膜下動脈骨骼化。對于年齡較大的低位直腸癌患者，筆者通常會考慮保留左結腸動脈，此時俯視的視野有利于術者在腸系膜下動脈表面剝離系膜、尋找左結腸分支。此外，在清掃腸系膜下動脈根部第253組淋巴結時，高清的3D視野有助于術者精細辨別血管周圍的自主神經并予以保護。
1.2 直腸的游離
在結扎腸系膜下血管后，剩余的主要工作就是直腸的游離。由于低位直腸位于盆腔深處，周圍有許多重要的筋膜、神經和血管。特別是在男性患者中，狹小的盆腔內、直腸周圍還分布著影響排尿功能和性功能的神經血管束，因而在這一過程中識別正確的解剖層次非常重要。3D腹腔鏡提供的立體視野在這里發揮了重要作用。如在進行骶前分離時，術者能明顯感受到骶前間隙中的疏松結締組織像“蜂窩樣”、層次清晰地呈現在眼前，術者可清楚地看到兩側的腹下神經沿盆壁向骶前筋膜的后方向盆腔深處延伸，故在操作過程中能夠很容易地對神經進行保護（圖 1）。繼續向下分離至盆底時，3D腹腔鏡的四方向鏡頭在這里的優勢體現得淋漓盡致。在進入狹小的盆腔后，四方向鏡頭的頭端可向上彎曲形成仰視角度，將盆底術野清晰地暴露在術者眼前；它同時還能根據術者的操作部位左右轉動，可始終將術野放在鏡頭的中央，利于操作，避免了2D腹腔鏡在進入骶前時需要通過30°鏡完成180°的翻轉，從而減少了畫面的大幅度晃動。此外，在分離直腸前壁時，3D腹腔鏡可通過鏡頭下彎從斜上方觀察直腸與精囊腺（陰道壁）之間的間隙（圖 2），扶鏡手不必再像操作2D腹腔鏡一樣需將鏡頭伸到很近的距離進行觀察而失去了整體觀，借助3D腹腔鏡的立體感和放大作用，扶鏡手可將鏡頭保持在一定的距離，既能方便精細操作，又能獲得一個全景術野，有利于術者在分離前壁時對整體的把控，特別是對男性患者有助于避免損傷走行于直腸前外側的神經血管束（圖 3）。
圖1
示直腸側方神經。1：右側腹下神經；2：腹膜返折；3：直腸系膜??圖 2?示直腸前壁結構。1：Denonvilliers筋膜；2：精囊腺；3：直腸??圖 3?示神經血管束。1：閉孔動脈分支；2：膀胱下動脈；3：直腸中動脈；4：膀胱下動脈前列腺支；5：來自盆叢的神經纖維；6：直腸固有筋膜；7：精囊腺
1.3 離斷腸管及鏡下縫合
在進行腸管離斷前，吻合口部位的腸管裸化在3D腹腔鏡下也變得十分容易。3D腹腔鏡的立體感和空間感有助于腫瘤下切緣距離的判斷，同時四方向鏡頭可將擬裸化部位清晰地呈現在視野的中央，減少了在裸化過程中損傷腸管的風險。對于低位吻合，筆者通常會通過縫合吻合口的兩個角來加固吻合口，而腹腔鏡下縫合打結這一技術難度較高的操作也在3D腹腔鏡下變得容易。在3D的視野下進行調針、判斷進針點和出針點、繞線、打結、剪線等操作都因距離感的存在而變得更加快捷流暢，有助于提高操作效率，節省手術時間。
筆者認為，3D腹腔鏡的優勢在于三維的視覺體驗和四方向鏡頭提供的多角度視野。三維的視覺體驗彌補了2D腹腔鏡下二維平面對空間感和距離感的缺乏，這極大提高了術者的鏡下操作效率。當然，高年資醫師可憑借常年積累的經驗和技術填補立體感的缺失所造成的精確性方面的不足，可輕松實現由2D到3D的無縫銜接。但對于年輕醫師，3D腹腔鏡的出現可明顯縮短他們掌握腹腔鏡技術的時間。朱曉明等[2]曾分析了具有開腹手術經驗外科醫師（ > 200例次/年）的腹腔鏡直腸癌根治術學習曲線，結果表明，在獨立完成40例手術后手術時間可達到相對穩定的平臺期，相信借助3D腹腔鏡的優勢，腹腔鏡初學者能夠更快地到達平臺期。同時國外的一系列研究[3-5]也證實，3D腹腔鏡能夠幫助腹腔鏡初學者縮短學習曲線、減少鏡下操作失誤。
2 小結
總之，在微創外科理念已成為主流的今天，腹腔鏡技術無疑是結直腸外科醫師必須掌握的一項技能。3D腹腔鏡作為高科技和醫學完美結合的典范，為外科醫師更快、更好地掌握腹腔鏡技術開辟了新的途徑。同時，與同是微創的機器人手術相比，門檻低、費用少的腹腔鏡技術更值得推廣應用[6]。未來在3D腹腔鏡的基礎上，融合裸眼3D、虛擬現實（virtual reality，VR）等更加先進的科技，腹腔鏡技術完全有可能成為微創外科的突破性技術。
