引用本文： 劉春陽, 郝迎學. 保留迷走神經胃癌根治術的研究現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1407-1412. doi: 10.7507/1007-9424.20160360 復制
保留迷走神經胃癌根治手術自1991年開展以來，至今已有25年。隨著外科手術器械的發展和胃癌手術經驗的積累，保留迷走神經胃癌根治術已取得了很大進步，它在保證胃癌根治手術徹底性的同時，最大限度地保留迷走神經的功能，維持了胃腸道生理功能穩定，具有安全性高、侵襲性小等特點，可明顯降低胃癌患者術后膽囊結石、腹瀉等并發癥的發生率，顯著提高患者的術后生活質量。但也有不少學者對該手術持有不同意見，如擔心淋巴結清掃不徹底、增加手術時間和出血量、腫瘤學安全性、遠期療效尚不確切等。筆者通過查閱國內外相關文獻對此做一綜述。
1 保留迷走神經胃癌根治術的可行性和安全性
1.1 胃迷走神經的解剖
胃迷走神經前干在食管右前方，后干走行在食管右后方，約在賁門水平，前干分出肝支和胃前支，后干分出腹腔支和胃后支。肝支發出后，向右較平直地走行于肝胃韌帶上部的無血管區，相當于副肝左動脈走行的部位，故保留肝支不會影響淋巴結的清除。而腹腔支變異相對較多，由后干分出后向右下斜行，在腹腔動脈和腸系膜上動脈起始部側面進入腹腔神經節內側角。
我國學者郭大川等[1]通過對成人尸體進行解剖學研究，采用剝離法暴露迷走神經前、后干及其分支，結果發現，胃癌根治手術中保留肝支是完全可能的，腹腔支遠離胃左動脈者也可保留，但緊貼胃左動脈走行者則有待進一步研究。日本學者Ando等[2]對109例早期胃癌和27例T2期胃癌患者行保留迷走神經胃癌根治術，對其中110例患者的腹腔支進行解剖學研究，將腹腔支與胃左動脈走行關系分為緊鄰動脈型（39.1%）、 交叉型（42.7%） 及遠離動脈型（18.2%） 3型，認為無論腹腔支與胃左動脈為何種關系，均可在不影響淋巴結清除的情況下保留腹腔支。另有日本學者的研究[3]也表明，腹腔干各分支動脈被內臟神經組織包圍，其周圍淋巴結位于血管神經被膜外側，并以層狀模式排列，動脈、神經叢和淋巴結三者之間存在一定間隙，且神經叢和淋巴結之間的間隙較為疏松。我國學者翟同善[4]連續對20例進展期胃癌患者的312枚非胃周淋巴結進行觀察，根據其大體形態、質地、色澤、與周圍組織關系等分為正常表現型、可疑轉移型及轉移型，并行組織學檢查，結果發現，其中144枚大體正常淋巴結中實有轉移淋巴結12枚（8.33%），轉移灶位于淋巴結邊緣竇，無被膜受侵；129枚可疑轉移淋巴結的實際轉移率為43.41%，但僅有2枚侵及被膜，所以認為前兩型淋巴結轉移灶幾乎無包膜浸潤，可徹底清除而不損傷神經；而在39枚轉移型淋巴結中有36枚已發生轉移，且有27枚侵及被膜，故轉移型淋巴結不適合保留迷走神經。結果提示，淋巴結轉移灶在淋巴結內的浸潤性生長范圍是決定沿神經叢淺層清掃能否達到根治的臨床病理學基礎。因而，對于進展期胃癌患者在術前做好充分評估，在無明確淋巴結轉移、完全熟悉胃周解剖關系和擁有熟練手術操作技巧的情況下，術中仔細辨認淋巴結、胃周血管和迷走神經的關系，做到徹底清掃淋巴結的同時保留迷走神經是可能的。迷走神經的這些解剖特點為保留迷走神經提供了理論基礎。
1.2 保留迷走神經胃癌根治手術的要點
胃迷走神經變異較多，胃周解剖復雜，術前要清晰掌握胃周解剖結構，術中進行精細操作，在徹底清掃淋巴結的情況下，盡可能保留神經，減少副損傷。
保留迷走神經肝支時，可采用順行或逆行兩種方法。順行法于腹段食管前切開腹膜，在食管漿膜面尋及白色迷走神經前干，向下依次顯露肝支和胃前支；逆行法在小網膜上部無血管區確認向右平直走行的肝支后，沿其下緣切開小網膜至腹段食管，然后再向上下分離出前干和胃前支。此過程中，需注意肝支通常有2～3束，為保留功能的完整性，在切斷肝胃韌帶時需在最下分支尾側切斷小網膜，充分保護前干及肝支后，再清掃No.1淋巴結，若無需清掃，則可不顯露食管腹段，以免影響賁門功能，同時注意發自胃左動脈的副肝血管。在清掃肝十二指腸韌帶時，盡可能保留肝叢，而肝后叢不在D2清掃范圍內，故肝叢的保留僅涉及肝前叢，即沿肝固有動脈和肝總動脈周圍神經叢淺面清掃淋巴結。沿胰腺上緣切開后腹膜并向頭側剝離，顯露肝總動脈周圍神經叢，于其淺面清除No.8a淋巴結，繼續向肝十二指腸韌帶分離，暴露肝固有動脈和門靜脈左緣，清除No.12a淋巴結并保留肝前神經叢。
保留迷走神經腹腔支時，于右膈肌腳前緣切開腹膜并沿食管腹段漿膜下間隙游離至食管背側，分離并辨認其右后方迷走神經后干，向下沿腹腔神經叢表面剝離清除No.9淋巴結至胃左動脈根部，隨之沿胃左動脈分離，在明確腹腔支和胃左動脈走行關系后，于分支處結扎切斷胃左動脈，并清掃No.7淋巴結，向右牽引迷走神經后干，并將胃左動脈遠側結扎端向左牽引，即可顯露腹腔支和胃后支。后干有胃左靜脈食管支伴行，故需緊鄰神經剝離避免出血，亦有胃后支十分靠近胃左動脈，而錯將胃后支按腹腔支予以保留。保留腹腔神經叢時，將胃胰韌帶提起，在神經與淋巴結之間游離至肝總動脈、脾動脈的匯合部，并由此向左沿脾動脈清掃No.11p淋巴結。在清掃No.9與No.16a淋巴結時應予以結扎，以防淋巴漏。No.11p淋巴結在腹腔動脈與脾動脈轉折部與No.16a淋巴結連接，此處游離易傷及深層的左側腎上腺，切勿游離過深。
1.3 保留迷走神經胃癌根治術的安全性
1991年日本學者Miwa等[5]率先嘗試對早期胃癌患者行保留迷走神經胃癌根治術，在1991～1994年間共39例患者接受該手術，術后隨訪觀察均無手術死亡及腫瘤復發。此后更多學者們對胃癌根治術中保留迷走神經的安全性進行了較多研究。
日本學者Sasada等[6]對670例早期胃癌術后患者（保留迷走神經手術即保迷組和傳統手術即傳統組分別為385和285例）進行長期隨訪觀察，結果顯示，保迷組和傳統組術中淋巴結清掃數量均數分別為37.8枚和32.4枚，保迷組總體5年生存率為94.7%，傳統組為90.4%，2組間5年生存率比較差異有統計學意義（P=0.003）。我國Wang等[7]對659例T1～T2期胃癌患者（保留迷走神經手術即保迷組和傳統手術即傳統組分別為232和427例）進行研究，保迷組患者5年生存率為86.2%，而傳統組為87.1%，2組間比較差異無統計學意義（P=0.872）。自1994年Kitano等[8]首次報道了腹腔鏡輔助胃癌根治術后，Takiguchi等[9]對42例行腹腔鏡胃癌根治術患者行同期對照試驗，保迷組（n=21） 和傳統組 （n=21）淋巴結清掃數量分別為（37±12.4） 枚和 （33±12.6）枚，2組間比較差異無統計學意義（P=0.32）；韓國一家大型綜合癌癥中心對163例早期胃癌患者進行隨機對照研究[10]發現，保迷組（n=85） 和傳統組 （n=78）術后5年復發率比較差異無統計學意義。以上研究從遠期生存方面證實了胃癌根治術中保留迷走神經的安全性。
我國學者房學東等[11]將60例無迷走神經直接侵犯的進展期胃癌患者隨機分為保迷組和傳統組，結果顯示，保迷組和傳統組淋巴結清掃總數分別為（32.2±1.6） 枚和 （33.0±1.4） 枚，2組間比較差異無統計學意義（P=0.055 0），說明保留迷走神經胃癌根治術在淋巴結清掃的徹底性方面與傳統手術相當，能保證腫瘤學的徹底性；保迷組和傳統組手術時間分別為（216.0±13.5） min和 （207.3±12.2） min，保迷組平均手術時間較傳統組長（P＜0.05），隨后對其進行分層分析，前15例保迷組平均手術時間較傳統組長 （P＜0.05），而后15例2組間比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；在術中出血量方面保迷組為（301.2±79.9） mL，傳統組為（291.7±63.1） mL，保迷組出血量雖略多于傳統組，但差異無統計學意義（P＞0.05），結果提示，對無迷走神經直接侵犯的進展期胃癌患者，行保留迷走神經胃癌根治術能達到與傳統術式相同的根治要求。謝小平等[12]將47例早期胃癌患者隨機分成保迷組和傳統組，2組患者的手術時間分別為（115.4±14.8） min和 （91.5±25.2） min，術中出血量分別為（143.7±59.9） mL和 （126.5±50.8） mL，淋巴結清掃數分別為（32.5±6.8） 枚和 （33.1±7.3） 枚，以上手術指標2組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。以上研究從手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況等方面分析了胃癌根治術中保留迷走神經的安全性，雖然各指標之間存在明顯差異，分析其原因可能與患者病情、統計方法、手術方式、清掃范圍、手術熟練程度等因素有關。但從以上研究結果可以看出，隨著保留迷走神經手術的不斷發展，在不減少淋巴結清掃數量情況下，手術時間越來越短，出血量也越來越少。
Kojima等[13]對105例行腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料進行回顧分析，結果顯示，保迷組（n=75）術后吻合口漏、狹窄、出血、腹腔膿腫、副損傷等手術并發癥發生率為14.7%（11例），傳統組（n=30）為17% （5例），2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Takiguchi等[9]也對手術并發癥進行觀察，結果保迷組患者發生率為14.3%（3例），傳統組為9.5%（2例），2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以上研究從手術并發癥方面分析了胃癌根治術中保留迷走神經的安全性。總體而言，與傳統手術相比，保留迷走神經胃癌根治術操作難度大，但是仍未明顯增加手術副損傷等圍手術期并發癥，進一步證實保留迷走神經胃癌根治術是安全的。
2 保留迷走神經胃癌根治術后的急性炎癥反應變化
早在20世紀八九十年代，就有大量動物實驗表明中樞神經系統和周圍免疫系統通過迷走神經相互作用。Pavlov等[14]通過研究發現，迷走神經及其釋放的遞質乙酰膽堿可構成抗炎通路，即迷走神經膽堿能抗炎通路，可預防并抑制全身性炎癥反應的過度發生。van Westerloo等[15]將大鼠皮下注射炎癥介質誘發急性炎癥反應后，通過刺激迷走神經，觀察到炎癥反應顯著被抑制，若在炎癥局部滴注乙酰膽堿也可明顯抑制炎癥反應過度發生。隨后Kessler等[16]的研究也發現，中樞神經系統通過迷走神經和周圍免疫系統相互影響。
細胞因子介導炎癥反應，其表達水平的上調標志著急性炎癥反應的發生，故可通過監測細胞因子上調程度評估炎癥反應是否發生及發生強度。Fujita等[17]將39例胃癌患者按全胃切除、標準遠端胃切除和保留迷走神經胃切除3種手術方式分為3組，分別記錄術后1、3、5、7 d時的C反應蛋白（CRP）、α-抗胰蛋白酶及術后0.5、24、48 h時的白細胞介素（IL）-6水平，研究胃癌保留迷走神經手術對術后急性炎癥反應的影響，然而未發現3組患者術后炎癥反應強度比較差異有統計學意義（P＞0.05）。我國繩繼健等[18]對排除感染、炎癥、腎功能衰竭及免疫性疾病的74例胃癌手術患者，通過術前和術后24 h時的CRP、IL-1β、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、IL-6、α-抗胰蛋白酶濃度監測，結果顯示，CRP、IL-6、TNF-α等在保迷組表達明顯低于傳統組（P＜0.05），而保迷組的IL-1β、α-抗胰蛋白酶亦低于傳統組，但差異無統計學意義（P＞0.05），表明迷走神經抗炎通路可明顯抑制CRP、IL-6、TNF-α等急性炎癥因子的分泌，進而降低急性炎癥反應的過度發生；該研究還監測了2組術后體溫的變化，結果顯示，保留迷走神經可降低術后發熱程度，間接影響急性炎癥反應的過度發生。但術后不明原因的發熱及其他術后應激性反應的發生是否與迷走神經的損傷有關仍需深入研究。以上研究結果明顯存在差異，分析Fujita等[17]的研究中樣本量偏小，未詳述患者的入組標準，且未明確排除可能影響炎癥反應的因素，基于樣本量、術前患者是否同質及有無混雜因素等方面考慮。
Goverse等[19]認為，胃腸道免疫系統不斷接觸食物抗原、共生菌群和潛在病原體，而這些復雜的抗原和共生體對提供必需營養至關重要，如免疫激活和耐受之間的平衡被打破，腸道免疫系統異常激活，會導致嚴重的胃腸道疾病如炎癥性腸病，因此要防止嚴重的異常炎癥反應發生。而中樞神經系統通過迷走神經動態調節胃腸道免疫系統平衡，通過對迷走神經與胃腸道免疫系統調節機制的研究，可能為治療腸道炎癥性疾病提供新見解、新方法。
3 保留迷走神經胃癌根治術后的胃腸激素分泌水平的變化
胃腸激素在神經體液共同調節下呈節律性變化，其中迷走神經在維持胃腸激素水平中起重要作用。目前越來越多的學者開始關注胃癌術后胃腸激素水平變化情況，主要包括促生長素、YY3-36肽、胃泌素、胰多肽等。
促生長素主要由胃內分泌細胞分泌，通過迷走神經調節下丘腦食欲信號和胃腸活動，并能誘導生長激素的釋放。Takiguchi等[9]對保留迷走神經胃癌根治術患者于術后第7 d分別檢測餐前及餐后2 h時的促生長素、生長激素、瘦素和胰島素量，結果顯示，保迷組和傳統組患者術后餐前促生長素水平均明顯降低，約為術前的50%，但其餐后2 h時的水平保迷組為（23±8） fmol/mL，明顯低于傳統組的（32±9） fmol/mL，差異具有統計學意義（P=0.005 8），且保迷組患者促生長素的餐后2 h與餐前比值在手術前后比較差異無統計學意義（0.41/0.44，P=0.52），而傳統組其比值比較差異有統計學意義（0.41/0.61，P=0.000 3）。據此認為，可根據此比值來判斷是否成功保留迷走神經，而研究中生長激素、瘦素和胰島素水平在手術前后比較差異無統計學意義。空腹促生長素濃度是食物攝入量的一個重要影響因素，而餐后促生長素的減少是人體維持體內平衡和控制能量平衡的必要條件。在該研究中未發現2組患者術后空腹促生長素水平有差異，而餐后水平保迷組降低明顯，且餐后與餐前比值和術前無差異，符合人體正常生理需要。Kim等[20]也對促生長素、胰島素、瘦素、生長激素進行觀察，結果16例患者手術前和術后1個月促生長素水平比較差異無統計學意義。以上研究只監測了患者術后第7 d或術后第1個月時的激素水平，而并未進行術后多次檢測和長期隨訪觀察，促生長素在兩種手術后是否存在差異和能否根據促生長素餐后與餐前比值來判斷迷走神經是否保留成功均需要長期觀察和進一步研究印證。
一項動物實驗[21]表明，迷走神經膽堿能通路能抑制YY肽的釋放，而在迷走神經切斷術后YY肽釋放顯著升高。Batterham等[22-23]發現，對大鼠腹腔內注射YY3-36肽，能降低大鼠的進食量及體重，之后對健康志愿者血管內注入YY3-36肽后，能引起持續時間至少24 h以上的食欲下降和進食量減少。Kim等[20]對胃癌患者手術前后進行YY3-36肽測定，結果發現術前YY3-36肽水平保迷組為（0.38±0.10） ng/mL，傳統組為（0.42±0.07） ng/mL，2組間比較差異無統計學意義；術后保迷組患者YY3-36肽升高至（0.44±0.07） ng/mL，不到20%，其升高程度明顯低于傳統組的（0.62±0.17） ng/mL，2組間比較差異有統計學意義（P=0.020）。保迷組YY肽分泌量升高程度明顯低于傳統組，有利于患者術后飲食的恢復和患者營養狀況的改善。
胡英斌等[24]將128例胃癌患者隨機分為保迷組和傳統組（各64例），對手術前后基礎胃酸分泌量、胃泌素、胰島素、胰多肽水平進行觀察，術前2組基礎值比較差異無統計學意義；術后第10 d時保迷組基礎胃酸為（1.72±0.57） mmol/h、胃泌素水平為（71.23±17.46） pg/mL，與術前 〔（1.73±0.24） mmol/h、 （78.43±21.32） pg/mL〕 相比差異無統計學意義，而傳統組術后第10 d時基礎胃酸為（2.24±0.37） mmol/h、 胃泌素水平為（92.23±16.05） pg/mL，較術前 〔（1.68±0.46） mmol/h、（68.45±15.32） pg/mL〕明顯升高（P＜0.005）；且術后2組患者基礎胃酸及胃泌素水平比較差異有統計學意義（P＜0.05）。吳厚賓等[25]對保迷組和傳統組患者手術前、后胃泌素分泌情況進行觀察，保迷組分別為（74.65±10.32） pg/mL和（73.82±7.73） pg/mL，傳統組分別為（73.57±9.16） pg/mL和（82.26±8.65） pg/mL，得出類似結論。有報道[26-27]認為，胃泌素對胃結直腸等胃腸道腫瘤細胞有促進生長的作用，且過高的胃泌素和胃酸分泌量增加了胃腸吻合口潰瘍和應激性潰瘍的發生率。故術后保持胃泌素及基礎胃酸水平穩定對患者術后恢復和遠期復發有益。胡英斌等[24]的研究中保迷組和傳統組胰多肽在術前分別為（66.94±19.43） pg/mL和 （60.54±15.62） pg/mL，術后第10 d時傳統組胰多肽水平為（19.33±4.43） pg/ml，較保迷組的（48.23±17.26） pg/mL明顯降低（P＜0.05）。胰多肽主要來源于胰腺PP細胞，進食是其分泌的主要刺激因素。有研究[28-29]證實，由進食引起的胰多肽分泌主要通過迷走神經興奮作用于PP細胞而成的，而迷走神經切斷及阿托品可阻斷胰多肽釋放，該研究認為，可以通過測量胰多肽水平來評價迷走神經保留的完整性，但目前研究中尚缺乏能有效評價迷走神經保留是否完整的量化指標。
4 保留迷走神經胃癌根治術后的并發癥及生活質量變化
隨著胃癌治療效果的不斷提高，患者術后生存時間明顯延長，術后并發癥被越來越多的醫生和患者所關注。
4.1 對并發癥的影響
傳統胃癌根治術在清掃淋巴結時，由于損傷了迷走神經，導致腹腔內臟器機能及胃腸激素水平異常，使患者膽囊結石、腹瀉、胃腸道功能紊亂、營養障礙、體重下降等發生率增高。Ihasz等[30]研究發現，刺激迷走神經，可促進膽囊收縮和Oddi括約肌松弛而排泄膽汁，迷走神經損傷后，可導致Oddi括約肌張力增加、膽囊收縮減弱，致膽汁排泄困難，使膽汁淤積和膽石形成。近年來，更多研究人員對胃癌術后并發膽囊結石進行了深入研究。Ando等[2]報道，保留迷走神經胃癌根治術后患者出現膽結石的發生率為1.8%。Tsuji等[31]對214例胃癌手術患者進行觀察，發現傳統D2遠端胃癌根治術后膽囊結石的發生率是13.6%，而保留迷走神經的遠端胃癌根治術后僅為1.7% （P=0.001 6）。Tomita等[32]對58例胃癌術后（保留迷走神經手術即保迷組和傳統手術即傳統組分別為30例和28例）患者進行為期10年的觀察結果發現，傳統組膽囊結石發生率明顯高于保迷組（P=0.007 4）。Chen等[33]通過meta分析就胃癌術后膽囊結石形成原因進行研究，對納入的5個獨立臨床試驗進行定量合成，P=0.78、I2=0，通過固定效應模型得出合并OR值 [95% CI]=0.13 [0.05，0.33]，P＜0.000 1，進一步證實了迷走神經損傷確是胃癌術后患者并發膽囊結石的原因。
傳統胃癌根治術不僅破壞了胃的解剖結構，還不可避免地損傷了迷走神經，從而擾亂了胃的調節機制，出現以胃排空障礙為主的胃腸功能紊亂。呂云福等[34]通過實驗動物應用生理記錄儀分別記錄保留與未保留迷走神經的胃平滑肌動作電位，并與正常動物對照，結果保留迷走神經的胃平滑肌動作電位比不保留者高12～25倍（P＜0.01），且保留組與正常對照組的波形無明顯差別（P＞0.05），且術后胃腸功能恢復時間、胃液滯留、惡心、嘔吐率等均明顯低于不保留者。日本Murakami等[35]通過體外電極記錄法對正常人和傳統胃癌根治術后、保留迷走神經胃癌根治術后患者的胃腸波形進行觀察分析，結果顯示，保迷組患者胃腸波形與正常組相似，而傳統組出現不規則慢波，且餐后慢波耦合出現頻率與胃腸道癥狀評分呈負相關（r=-0.75，P=0.002），認為保留的迷走神經影響殘胃電活動。Wang等[7]對659例T1～T2期胃癌患者術后情況進行長期隨訪觀察的結果顯示，保迷組食欲減退發生率（7.6%）明顯低于傳統組（17.1%，P=0.012）；術后1年體重下降大于5 kg發生率保迷組為6.3%，明顯低于傳統組（13.2%，P=0.003）；術后1年返流性食管炎發生率保迷組為2.6%，明顯低于傳統組（6.2%，P=0.021）；而保迷組術后1年內傾倒綜合征發生率（4.2%）與傳統組（4.6%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
4.2 對生活質量的影響
保留迷走神經胃癌根治術，可使腹腔臟器在神經營養的調節下，促進胃腸道功能盡快恢復，同時也可保證腹腔其他臟器早期恢復至正常功能，明顯改善術后營養狀況，提高生活質量。桑溫昌等[36]對113例胃癌術后患者1年時的營養情況進行分析，保迷組63例患者的血紅蛋白、血清白蛋白、體重指數分別為（129.86±76.39） g/L、（41.13±10.34） g/L、（21.56±3.16） kg/m2，而傳統組患者分別為（96.25±73.13） g/L、 （36.85±8.59） g/L、 （18.95±2.98） kg/m2，2組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。吳厚賓等[25]對40例胃癌術后患者第7 d及第6個月時的營養指標進行比較，術后第7 d時保迷組的白蛋白為（35.18±3.09） g/L、體重指數為（18.03±1.75） kg/m2，而傳統組分別為（32.47±3.28） g/L和（17.13±0.93） kg/m2；第6個月時保迷組的白蛋白為（39.35±4.70） g/L、 體重指數為（20.07±2.65） kg/m2，而傳統組分別為（33.52±4.92） g/L和（18.39±2.02） kg/m2，并應用生活質量評分表進行評分，保迷組與傳統組分別為（56.53±3.68）分和（32.30±3.47）分，保迷組的評分明顯高于傳統組（P＜0.05）。Kim等[10]采用歐洲癌癥研究與治療組織設計的多維度胃癌患者生活質量調查量表（EORTC QLQ-C30）對163例早期胃癌患者進行術后評價，結果顯示，保迷組術后第3、12個月時的腹瀉評分（3.0分、2.3分）明顯低于傳統組（10.9分、9.6分），差異有統計學意義（P=0.040、P=0.048），術后第3個月時傳統組食欲不振評分（12.1分）明顯高于保迷組（3.0分），術后第12個月時2組間比較差異有統計學意義（P=0.011）。結果認為，保留迷走神經胃癌手術可以明顯提高患者術后生活質量。Hiki等[37]對保留功能的胃癌根治術進行回顧分析也證實這一點。
5 展望
保留迷走神經胃癌根治術作為一種保留功能手術，已得到國內外較多學者的認可。在日本，早期胃癌已成為保留迷走神經胃癌根治術的手術適應證[38]，但其要成為國際公認的治療胃癌的標準術式，尤其是針對T2或T3期胃癌，仍存在一些亟待解決的問題。保留迷走神經胃癌根治術雖然受到眾多學者的關注，但其研究仍局限在單中心且病例數較少，目前仍缺乏多中心、大樣本、前瞻性的循證醫學資料。在我國現階段早期胃癌診斷率仍較低的情況下，應嚴格把握適應證，在保證根治效果的前提下，慎重、嚴格地開展該手術，并進行長期隨訪觀察，對改善胃癌患者的手術預后具有重要意義。
保留迷走神經胃癌根治手術自1991年開展以來，至今已有25年。隨著外科手術器械的發展和胃癌手術經驗的積累，保留迷走神經胃癌根治術已取得了很大進步，它在保證胃癌根治手術徹底性的同時，最大限度地保留迷走神經的功能，維持了胃腸道生理功能穩定，具有安全性高、侵襲性小等特點，可明顯降低胃癌患者術后膽囊結石、腹瀉等并發癥的發生率，顯著提高患者的術后生活質量。但也有不少學者對該手術持有不同意見，如擔心淋巴結清掃不徹底、增加手術時間和出血量、腫瘤學安全性、遠期療效尚不確切等。筆者通過查閱國內外相關文獻對此做一綜述。
1 保留迷走神經胃癌根治術的可行性和安全性
1.1 胃迷走神經的解剖
胃迷走神經前干在食管右前方，后干走行在食管右后方，約在賁門水平，前干分出肝支和胃前支，后干分出腹腔支和胃后支。肝支發出后，向右較平直地走行于肝胃韌帶上部的無血管區，相當于副肝左動脈走行的部位，故保留肝支不會影響淋巴結的清除。而腹腔支變異相對較多，由后干分出后向右下斜行，在腹腔動脈和腸系膜上動脈起始部側面進入腹腔神經節內側角。
我國學者郭大川等[1]通過對成人尸體進行解剖學研究，采用剝離法暴露迷走神經前、后干及其分支，結果發現，胃癌根治手術中保留肝支是完全可能的，腹腔支遠離胃左動脈者也可保留，但緊貼胃左動脈走行者則有待進一步研究。日本學者Ando等[2]對109例早期胃癌和27例T2期胃癌患者行保留迷走神經胃癌根治術，對其中110例患者的腹腔支進行解剖學研究，將腹腔支與胃左動脈走行關系分為緊鄰動脈型（39.1%）、 交叉型（42.7%） 及遠離動脈型（18.2%） 3型，認為無論腹腔支與胃左動脈為何種關系，均可在不影響淋巴結清除的情況下保留腹腔支。另有日本學者的研究[3]也表明，腹腔干各分支動脈被內臟神經組織包圍，其周圍淋巴結位于血管神經被膜外側，并以層狀模式排列，動脈、神經叢和淋巴結三者之間存在一定間隙，且神經叢和淋巴結之間的間隙較為疏松。我國學者翟同善[4]連續對20例進展期胃癌患者的312枚非胃周淋巴結進行觀察，根據其大體形態、質地、色澤、與周圍組織關系等分為正常表現型、可疑轉移型及轉移型，并行組織學檢查，結果發現，其中144枚大體正常淋巴結中實有轉移淋巴結12枚（8.33%），轉移灶位于淋巴結邊緣竇，無被膜受侵；129枚可疑轉移淋巴結的實際轉移率為43.41%，但僅有2枚侵及被膜，所以認為前兩型淋巴結轉移灶幾乎無包膜浸潤，可徹底清除而不損傷神經；而在39枚轉移型淋巴結中有36枚已發生轉移，且有27枚侵及被膜，故轉移型淋巴結不適合保留迷走神經。結果提示，淋巴結轉移灶在淋巴結內的浸潤性生長范圍是決定沿神經叢淺層清掃能否達到根治的臨床病理學基礎。因而，對于進展期胃癌患者在術前做好充分評估，在無明確淋巴結轉移、完全熟悉胃周解剖關系和擁有熟練手術操作技巧的情況下，術中仔細辨認淋巴結、胃周血管和迷走神經的關系，做到徹底清掃淋巴結的同時保留迷走神經是可能的。迷走神經的這些解剖特點為保留迷走神經提供了理論基礎。
1.2 保留迷走神經胃癌根治手術的要點
胃迷走神經變異較多，胃周解剖復雜，術前要清晰掌握胃周解剖結構，術中進行精細操作，在徹底清掃淋巴結的情況下，盡可能保留神經，減少副損傷。
保留迷走神經肝支時，可采用順行或逆行兩種方法。順行法于腹段食管前切開腹膜，在食管漿膜面尋及白色迷走神經前干，向下依次顯露肝支和胃前支；逆行法在小網膜上部無血管區確認向右平直走行的肝支后，沿其下緣切開小網膜至腹段食管，然后再向上下分離出前干和胃前支。此過程中，需注意肝支通常有2～3束，為保留功能的完整性，在切斷肝胃韌帶時需在最下分支尾側切斷小網膜，充分保護前干及肝支后，再清掃No.1淋巴結，若無需清掃，則可不顯露食管腹段，以免影響賁門功能，同時注意發自胃左動脈的副肝血管。在清掃肝十二指腸韌帶時，盡可能保留肝叢，而肝后叢不在D2清掃范圍內，故肝叢的保留僅涉及肝前叢，即沿肝固有動脈和肝總動脈周圍神經叢淺面清掃淋巴結。沿胰腺上緣切開后腹膜并向頭側剝離，顯露肝總動脈周圍神經叢，于其淺面清除No.8a淋巴結，繼續向肝十二指腸韌帶分離，暴露肝固有動脈和門靜脈左緣，清除No.12a淋巴結并保留肝前神經叢。
保留迷走神經腹腔支時，于右膈肌腳前緣切開腹膜并沿食管腹段漿膜下間隙游離至食管背側，分離并辨認其右后方迷走神經后干，向下沿腹腔神經叢表面剝離清除No.9淋巴結至胃左動脈根部，隨之沿胃左動脈分離，在明確腹腔支和胃左動脈走行關系后，于分支處結扎切斷胃左動脈，并清掃No.7淋巴結，向右牽引迷走神經后干，并將胃左動脈遠側結扎端向左牽引，即可顯露腹腔支和胃后支。后干有胃左靜脈食管支伴行，故需緊鄰神經剝離避免出血，亦有胃后支十分靠近胃左動脈，而錯將胃后支按腹腔支予以保留。保留腹腔神經叢時，將胃胰韌帶提起，在神經與淋巴結之間游離至肝總動脈、脾動脈的匯合部，并由此向左沿脾動脈清掃No.11p淋巴結。在清掃No.9與No.16a淋巴結時應予以結扎，以防淋巴漏。No.11p淋巴結在腹腔動脈與脾動脈轉折部與No.16a淋巴結連接，此處游離易傷及深層的左側腎上腺，切勿游離過深。
1.3 保留迷走神經胃癌根治術的安全性
1991年日本學者Miwa等[5]率先嘗試對早期胃癌患者行保留迷走神經胃癌根治術，在1991～1994年間共39例患者接受該手術，術后隨訪觀察均無手術死亡及腫瘤復發。此后更多學者們對胃癌根治術中保留迷走神經的安全性進行了較多研究。
日本學者Sasada等[6]對670例早期胃癌術后患者（保留迷走神經手術即保迷組和傳統手術即傳統組分別為385和285例）進行長期隨訪觀察，結果顯示，保迷組和傳統組術中淋巴結清掃數量均數分別為37.8枚和32.4枚，保迷組總體5年生存率為94.7%，傳統組為90.4%，2組間5年生存率比較差異有統計學意義（P=0.003）。我國Wang等[7]對659例T1～T2期胃癌患者（保留迷走神經手術即保迷組和傳統手術即傳統組分別為232和427例）進行研究，保迷組患者5年生存率為86.2%，而傳統組為87.1%，2組間比較差異無統計學意義（P=0.872）。自1994年Kitano等[8]首次報道了腹腔鏡輔助胃癌根治術后，Takiguchi等[9]對42例行腹腔鏡胃癌根治術患者行同期對照試驗，保迷組（n=21） 和傳統組 （n=21）淋巴結清掃數量分別為（37±12.4） 枚和 （33±12.6）枚，2組間比較差異無統計學意義（P=0.32）；韓國一家大型綜合癌癥中心對163例早期胃癌患者進行隨機對照研究[10]發現，保迷組（n=85） 和傳統組 （n=78）術后5年復發率比較差異無統計學意義。以上研究從遠期生存方面證實了胃癌根治術中保留迷走神經的安全性。
我國學者房學東等[11]將60例無迷走神經直接侵犯的進展期胃癌患者隨機分為保迷組和傳統組，結果顯示，保迷組和傳統組淋巴結清掃總數分別為（32.2±1.6） 枚和 （33.0±1.4） 枚，2組間比較差異無統計學意義（P=0.055 0），說明保留迷走神經胃癌根治術在淋巴結清掃的徹底性方面與傳統手術相當，能保證腫瘤學的徹底性；保迷組和傳統組手術時間分別為（216.0±13.5） min和 （207.3±12.2） min，保迷組平均手術時間較傳統組長（P＜0.05），隨后對其進行分層分析，前15例保迷組平均手術時間較傳統組長 （P＜0.05），而后15例2組間比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；在術中出血量方面保迷組為（301.2±79.9） mL，傳統組為（291.7±63.1） mL，保迷組出血量雖略多于傳統組，但差異無統計學意義（P＞0.05），結果提示，對無迷走神經直接侵犯的進展期胃癌患者，行保留迷走神經胃癌根治術能達到與傳統術式相同的根治要求。謝小平等[12]將47例早期胃癌患者隨機分成保迷組和傳統組，2組患者的手術時間分別為（115.4±14.8） min和 （91.5±25.2） min，術中出血量分別為（143.7±59.9） mL和 （126.5±50.8） mL，淋巴結清掃數分別為（32.5±6.8） 枚和 （33.1±7.3） 枚，以上手術指標2組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。以上研究從手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況等方面分析了胃癌根治術中保留迷走神經的安全性，雖然各指標之間存在明顯差異，分析其原因可能與患者病情、統計方法、手術方式、清掃范圍、手術熟練程度等因素有關。但從以上研究結果可以看出，隨著保留迷走神經手術的不斷發展，在不減少淋巴結清掃數量情況下，手術時間越來越短，出血量也越來越少。
Kojima等[13]對105例行腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料進行回顧分析，結果顯示，保迷組（n=75）術后吻合口漏、狹窄、出血、腹腔膿腫、副損傷等手術并發癥發生率為14.7%（11例），傳統組（n=30）為17% （5例），2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Takiguchi等[9]也對手術并發癥進行觀察，結果保迷組患者發生率為14.3%（3例），傳統組為9.5%（2例），2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以上研究從手術并發癥方面分析了胃癌根治術中保留迷走神經的安全性。總體而言，與傳統手術相比，保留迷走神經胃癌根治術操作難度大，但是仍未明顯增加手術副損傷等圍手術期并發癥，進一步證實保留迷走神經胃癌根治術是安全的。
2 保留迷走神經胃癌根治術后的急性炎癥反應變化
早在20世紀八九十年代，就有大量動物實驗表明中樞神經系統和周圍免疫系統通過迷走神經相互作用。Pavlov等[14]通過研究發現，迷走神經及其釋放的遞質乙酰膽堿可構成抗炎通路，即迷走神經膽堿能抗炎通路，可預防并抑制全身性炎癥反應的過度發生。van Westerloo等[15]將大鼠皮下注射炎癥介質誘發急性炎癥反應后，通過刺激迷走神經，觀察到炎癥反應顯著被抑制，若在炎癥局部滴注乙酰膽堿也可明顯抑制炎癥反應過度發生。隨后Kessler等[16]的研究也發現，中樞神經系統通過迷走神經和周圍免疫系統相互影響。
細胞因子介導炎癥反應，其表達水平的上調標志著急性炎癥反應的發生，故可通過監測細胞因子上調程度評估炎癥反應是否發生及發生強度。Fujita等[17]將39例胃癌患者按全胃切除、標準遠端胃切除和保留迷走神經胃切除3種手術方式分為3組，分別記錄術后1、3、5、7 d時的C反應蛋白（CRP）、α-抗胰蛋白酶及術后0.5、24、48 h時的白細胞介素（IL）-6水平，研究胃癌保留迷走神經手術對術后急性炎癥反應的影響，然而未發現3組患者術后炎癥反應強度比較差異有統計學意義（P＞0.05）。我國繩繼健等[18]對排除感染、炎癥、腎功能衰竭及免疫性疾病的74例胃癌手術患者，通過術前和術后24 h時的CRP、IL-1β、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、IL-6、α-抗胰蛋白酶濃度監測，結果顯示，CRP、IL-6、TNF-α等在保迷組表達明顯低于傳統組（P＜0.05），而保迷組的IL-1β、α-抗胰蛋白酶亦低于傳統組，但差異無統計學意義（P＞0.05），表明迷走神經抗炎通路可明顯抑制CRP、IL-6、TNF-α等急性炎癥因子的分泌，進而降低急性炎癥反應的過度發生；該研究還監測了2組術后體溫的變化，結果顯示，保留迷走神經可降低術后發熱程度，間接影響急性炎癥反應的過度發生。但術后不明原因的發熱及其他術后應激性反應的發生是否與迷走神經的損傷有關仍需深入研究。以上研究結果明顯存在差異，分析Fujita等[17]的研究中樣本量偏小，未詳述患者的入組標準，且未明確排除可能影響炎癥反應的因素，基于樣本量、術前患者是否同質及有無混雜因素等方面考慮。
Goverse等[19]認為，胃腸道免疫系統不斷接觸食物抗原、共生菌群和潛在病原體，而這些復雜的抗原和共生體對提供必需營養至關重要，如免疫激活和耐受之間的平衡被打破，腸道免疫系統異常激活，會導致嚴重的胃腸道疾病如炎癥性腸病，因此要防止嚴重的異常炎癥反應發生。而中樞神經系統通過迷走神經動態調節胃腸道免疫系統平衡，通過對迷走神經與胃腸道免疫系統調節機制的研究，可能為治療腸道炎癥性疾病提供新見解、新方法。
3 保留迷走神經胃癌根治術后的胃腸激素分泌水平的變化
胃腸激素在神經體液共同調節下呈節律性變化，其中迷走神經在維持胃腸激素水平中起重要作用。目前越來越多的學者開始關注胃癌術后胃腸激素水平變化情況，主要包括促生長素、YY3-36肽、胃泌素、胰多肽等。
促生長素主要由胃內分泌細胞分泌，通過迷走神經調節下丘腦食欲信號和胃腸活動，并能誘導生長激素的釋放。Takiguchi等[9]對保留迷走神經胃癌根治術患者于術后第7 d分別檢測餐前及餐后2 h時的促生長素、生長激素、瘦素和胰島素量，結果顯示，保迷組和傳統組患者術后餐前促生長素水平均明顯降低，約為術前的50%，但其餐后2 h時的水平保迷組為（23±8） fmol/mL，明顯低于傳統組的（32±9） fmol/mL，差異具有統計學意義（P=0.005 8），且保迷組患者促生長素的餐后2 h與餐前比值在手術前后比較差異無統計學意義（0.41/0.44，P=0.52），而傳統組其比值比較差異有統計學意義（0.41/0.61，P=0.000 3）。據此認為，可根據此比值來判斷是否成功保留迷走神經，而研究中生長激素、瘦素和胰島素水平在手術前后比較差異無統計學意義。空腹促生長素濃度是食物攝入量的一個重要影響因素，而餐后促生長素的減少是人體維持體內平衡和控制能量平衡的必要條件。在該研究中未發現2組患者術后空腹促生長素水平有差異，而餐后水平保迷組降低明顯，且餐后與餐前比值和術前無差異，符合人體正常生理需要。Kim等[20]也對促生長素、胰島素、瘦素、生長激素進行觀察，結果16例患者手術前和術后1個月促生長素水平比較差異無統計學意義。以上研究只監測了患者術后第7 d或術后第1個月時的激素水平，而并未進行術后多次檢測和長期隨訪觀察，促生長素在兩種手術后是否存在差異和能否根據促生長素餐后與餐前比值來判斷迷走神經是否保留成功均需要長期觀察和進一步研究印證。
一項動物實驗[21]表明，迷走神經膽堿能通路能抑制YY肽的釋放，而在迷走神經切斷術后YY肽釋放顯著升高。Batterham等[22-23]發現，對大鼠腹腔內注射YY3-36肽，能降低大鼠的進食量及體重，之后對健康志愿者血管內注入YY3-36肽后，能引起持續時間至少24 h以上的食欲下降和進食量減少。Kim等[20]對胃癌患者手術前后進行YY3-36肽測定，結果發現術前YY3-36肽水平保迷組為（0.38±0.10） ng/mL，傳統組為（0.42±0.07） ng/mL，2組間比較差異無統計學意義；術后保迷組患者YY3-36肽升高至（0.44±0.07） ng/mL，不到20%，其升高程度明顯低于傳統組的（0.62±0.17） ng/mL，2組間比較差異有統計學意義（P=0.020）。保迷組YY肽分泌量升高程度明顯低于傳統組，有利于患者術后飲食的恢復和患者營養狀況的改善。
胡英斌等[24]將128例胃癌患者隨機分為保迷組和傳統組（各64例），對手術前后基礎胃酸分泌量、胃泌素、胰島素、胰多肽水平進行觀察，術前2組基礎值比較差異無統計學意義；術后第10 d時保迷組基礎胃酸為（1.72±0.57） mmol/h、胃泌素水平為（71.23±17.46） pg/mL，與術前 〔（1.73±0.24） mmol/h、 （78.43±21.32） pg/mL〕 相比差異無統計學意義，而傳統組術后第10 d時基礎胃酸為（2.24±0.37） mmol/h、 胃泌素水平為（92.23±16.05） pg/mL，較術前 〔（1.68±0.46） mmol/h、（68.45±15.32） pg/mL〕明顯升高（P＜0.005）；且術后2組患者基礎胃酸及胃泌素水平比較差異有統計學意義（P＜0.05）。吳厚賓等[25]對保迷組和傳統組患者手術前、后胃泌素分泌情況進行觀察，保迷組分別為（74.65±10.32） pg/mL和（73.82±7.73） pg/mL，傳統組分別為（73.57±9.16） pg/mL和（82.26±8.65） pg/mL，得出類似結論。有報道[26-27]認為，胃泌素對胃結直腸等胃腸道腫瘤細胞有促進生長的作用，且過高的胃泌素和胃酸分泌量增加了胃腸吻合口潰瘍和應激性潰瘍的發生率。故術后保持胃泌素及基礎胃酸水平穩定對患者術后恢復和遠期復發有益。胡英斌等[24]的研究中保迷組和傳統組胰多肽在術前分別為（66.94±19.43） pg/mL和 （60.54±15.62） pg/mL，術后第10 d時傳統組胰多肽水平為（19.33±4.43） pg/ml，較保迷組的（48.23±17.26） pg/mL明顯降低（P＜0.05）。胰多肽主要來源于胰腺PP細胞，進食是其分泌的主要刺激因素。有研究[28-29]證實，由進食引起的胰多肽分泌主要通過迷走神經興奮作用于PP細胞而成的，而迷走神經切斷及阿托品可阻斷胰多肽釋放，該研究認為，可以通過測量胰多肽水平來評價迷走神經保留的完整性，但目前研究中尚缺乏能有效評價迷走神經保留是否完整的量化指標。
4 保留迷走神經胃癌根治術后的并發癥及生活質量變化
隨著胃癌治療效果的不斷提高，患者術后生存時間明顯延長，術后并發癥被越來越多的醫生和患者所關注。
4.1 對并發癥的影響
傳統胃癌根治術在清掃淋巴結時，由于損傷了迷走神經，導致腹腔內臟器機能及胃腸激素水平異常，使患者膽囊結石、腹瀉、胃腸道功能紊亂、營養障礙、體重下降等發生率增高。Ihasz等[30]研究發現，刺激迷走神經，可促進膽囊收縮和Oddi括約肌松弛而排泄膽汁，迷走神經損傷后，可導致Oddi括約肌張力增加、膽囊收縮減弱，致膽汁排泄困難，使膽汁淤積和膽石形成。近年來，更多研究人員對胃癌術后并發膽囊結石進行了深入研究。Ando等[2]報道，保留迷走神經胃癌根治術后患者出現膽結石的發生率為1.8%。Tsuji等[31]對214例胃癌手術患者進行觀察，發現傳統D2遠端胃癌根治術后膽囊結石的發生率是13.6%，而保留迷走神經的遠端胃癌根治術后僅為1.7% （P=0.001 6）。Tomita等[32]對58例胃癌術后（保留迷走神經手術即保迷組和傳統手術即傳統組分別為30例和28例）患者進行為期10年的觀察結果發現，傳統組膽囊結石發生率明顯高于保迷組（P=0.007 4）。Chen等[33]通過meta分析就胃癌術后膽囊結石形成原因進行研究，對納入的5個獨立臨床試驗進行定量合成，P=0.78、I2=0，通過固定效應模型得出合并OR值 [95% CI]=0.13 [0.05，0.33]，P＜0.000 1，進一步證實了迷走神經損傷確是胃癌術后患者并發膽囊結石的原因。
傳統胃癌根治術不僅破壞了胃的解剖結構，還不可避免地損傷了迷走神經，從而擾亂了胃的調節機制，出現以胃排空障礙為主的胃腸功能紊亂。呂云福等[34]通過實驗動物應用生理記錄儀分別記錄保留與未保留迷走神經的胃平滑肌動作電位，并與正常動物對照，結果保留迷走神經的胃平滑肌動作電位比不保留者高12～25倍（P＜0.01），且保留組與正常對照組的波形無明顯差別（P＞0.05），且術后胃腸功能恢復時間、胃液滯留、惡心、嘔吐率等均明顯低于不保留者。日本Murakami等[35]通過體外電極記錄法對正常人和傳統胃癌根治術后、保留迷走神經胃癌根治術后患者的胃腸波形進行觀察分析，結果顯示，保迷組患者胃腸波形與正常組相似，而傳統組出現不規則慢波，且餐后慢波耦合出現頻率與胃腸道癥狀評分呈負相關（r=-0.75，P=0.002），認為保留的迷走神經影響殘胃電活動。Wang等[7]對659例T1～T2期胃癌患者術后情況進行長期隨訪觀察的結果顯示，保迷組食欲減退發生率（7.6%）明顯低于傳統組（17.1%，P=0.012）；術后1年體重下降大于5 kg發生率保迷組為6.3%，明顯低于傳統組（13.2%，P=0.003）；術后1年返流性食管炎發生率保迷組為2.6%，明顯低于傳統組（6.2%，P=0.021）；而保迷組術后1年內傾倒綜合征發生率（4.2%）與傳統組（4.6%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
4.2 對生活質量的影響
保留迷走神經胃癌根治術，可使腹腔臟器在神經營養的調節下，促進胃腸道功能盡快恢復，同時也可保證腹腔其他臟器早期恢復至正常功能，明顯改善術后營養狀況，提高生活質量。桑溫昌等[36]對113例胃癌術后患者1年時的營養情況進行分析，保迷組63例患者的血紅蛋白、血清白蛋白、體重指數分別為（129.86±76.39） g/L、（41.13±10.34） g/L、（21.56±3.16） kg/m2，而傳統組患者分別為（96.25±73.13） g/L、 （36.85±8.59） g/L、 （18.95±2.98） kg/m2，2組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。吳厚賓等[25]對40例胃癌術后患者第7 d及第6個月時的營養指標進行比較，術后第7 d時保迷組的白蛋白為（35.18±3.09） g/L、體重指數為（18.03±1.75） kg/m2，而傳統組分別為（32.47±3.28） g/L和（17.13±0.93） kg/m2；第6個月時保迷組的白蛋白為（39.35±4.70） g/L、 體重指數為（20.07±2.65） kg/m2，而傳統組分別為（33.52±4.92） g/L和（18.39±2.02） kg/m2，并應用生活質量評分表進行評分，保迷組與傳統組分別為（56.53±3.68）分和（32.30±3.47）分，保迷組的評分明顯高于傳統組（P＜0.05）。Kim等[10]采用歐洲癌癥研究與治療組織設計的多維度胃癌患者生活質量調查量表（EORTC QLQ-C30）對163例早期胃癌患者進行術后評價，結果顯示，保迷組術后第3、12個月時的腹瀉評分（3.0分、2.3分）明顯低于傳統組（10.9分、9.6分），差異有統計學意義（P=0.040、P=0.048），術后第3個月時傳統組食欲不振評分（12.1分）明顯高于保迷組（3.0分），術后第12個月時2組間比較差異有統計學意義（P=0.011）。結果認為，保留迷走神經胃癌手術可以明顯提高患者術后生活質量。Hiki等[37]對保留功能的胃癌根治術進行回顧分析也證實這一點。
5 展望
保留迷走神經胃癌根治術作為一種保留功能手術，已得到國內外較多學者的認可。在日本，早期胃癌已成為保留迷走神經胃癌根治術的手術適應證[38]，但其要成為國際公認的治療胃癌的標準術式，尤其是針對T2或T3期胃癌，仍存在一些亟待解決的問題。保留迷走神經胃癌根治術雖然受到眾多學者的關注，但其研究仍局限在單中心且病例數較少，目前仍缺乏多中心、大樣本、前瞻性的循證醫學資料。在我國現階段早期胃癌診斷率仍較低的情況下，應嚴格把握適應證，在保證根治效果的前提下，慎重、嚴格地開展該手術，并進行長期隨訪觀察，對改善胃癌患者的手術預后具有重要意義。