引用本文： 顧越雷, 李峰, 樊強, 張龍龍, 楊孫虎. 胃食管反流病的基礎研究進展及臨床診治現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1413-1417. doi: 10.7507/1007-9424.20160361 復制
胃食管反流病是指胃內容物反流引起的一系列癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1]。胃食管反流病的典型癥狀是燒心和反流，并導致食管黏膜糜爛、潰瘍，也可引起咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害，出現食管外癥狀如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等。胃食管反流病在西方國家發病率約為15%～20%，國內相對較低，約為5%～10% [2]。隨著我國人民生活習慣及飲食結構的改變，其發病率呈上升趨勢，同時人們對胃食管反流病的發病機制及臨床診治的研究也在不斷深入，但仍存在諸多爭議。因此，現就目前胃食管反流病的基礎研究進展及臨床診治現狀做一綜述。
1 胃食管反流病的發病機制
1.1 食管裂孔疝（hiatus hernia）引起學說
在過去的幾十年里，對于食管裂孔疝在胃食管反流病的發病機制中是否起到重要作用的觀點爭論很大。最早提及食管裂孔疝與胃食管反流病的關系是在20世紀50年代[3]，直至20世紀70年代，人們才認為胃食管反流是由于食管裂孔疝引起的。
目前，食管裂孔疝公認的定義是指食管以外的任何腹腔結構通過擴大的膈肌食管裂孔疝入胸腔[4]。據文獻[5]報道，食管裂孔疝在全世界的發病率約為10%～50%。患有食管裂孔疝的患者與正常人相比，有更頻繁的反流發作和更嚴重的食管酸暴露[6]，同時內鏡下顯示有更嚴重的食管炎癥[7]。此外，也已證實食管裂孔疝的大小與食管酸暴露程度及酸清除時間的延長具有相關性[8]。
通常，在腹壓增大和呼吸時，膈腳收縮，從而引起食管下段括約肌壓力增大以代償胃食管之間的壓力梯度[9]。在靜息狀態下，膈腳亦影響食管下段括約肌壓力，這已被一項研究所證實，食管裂孔疝患者有兩個高壓梯度，一個存在于食管下段括約肌水平，另一個存在于膈腳水平[10]。食管裂孔疝患者的食管下段括約肌和膈腳之間沒有重疊區，這將導致抗反流屏障機能不全并增加反流的可能性。此外，食管裂孔疝患者由于疝的膨脹造成食管胃連接處橫斷面積增大，從而比那些不患有食管裂孔疝的胃食管反流病患者有更大的空間使得液體發生反流[11]。并且Kahrilas等[12]總結得出，那些合并食管裂孔疝的胃食管反流病患者由于持續性空氣進入引起的胃擴張會導致一過性食管下段括約肌松弛的發生頻率增加。食管裂孔疝導致胃食管反流病的另一個機制是食管裂孔疝疝囊（位于食管下段括約肌近端與膈腳遠端之間），使胃容量受限，以及可能成為反流液的儲備池，從而在吞咽時由于食管下段括約肌松弛而發生反流[13]。可見，食管裂孔疝能夠通過各種不同的機制引起胃食管反流病。
1.2 食管下段括約肌壓力降低（hypotensive lower esophageal sphincter pressure）引起學說
隨著食管測壓技術的發展，人們逐漸將研究熱點轉向食管下段括約肌。食管下段括約肌是一段位于食管遠端長約2～4 cm的特殊的環形肌，該處靜息狀態時壓力約為10～30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），比胃內壓高5～10 mm Hg，為抵抗反流的功能性屏障。食管下段括約肌接受迷走神經的支配，同時也受體液及消化道其他激素影響。胃泌素、胃動素等使食管下段括約肌收縮，而縮膽囊素、血管活性腸肽、胰高血糖素等使食管下段括約肌松弛發生反流。膽堿能、β-腎上腺素能、鈣離子拮抗劑、嗎啡、地西泮、多巴胺等藥物都可以降低食管下段括約肌的靜息壓[14]。現已清楚，基礎的食管下段括約肌壓力對胃食管反流病來說是一個相關性較小的病理生理因素，因為只有小部分的胃食管反流病患者的食管下段括約肌壓力一直是低壓狀態[15]。但是有研究運用高分辨率測壓法提示了一些與食管下段括約肌壓力相關的最新參數，如食管下段括約肌壓力積分[16]或者食管胃連接處收縮積分[17]的降低都與胃食管反流相關。
1976年，隨著套筒的發明而發現了一過性食管下段括約肌松弛[18]。一過性食管下段括約肌松弛是一種迷走神經介導的現象并且被認為是胃食管反流病的一個重要的病理生理因素，因為大量的研究證實反流幾乎完全發生在一過性食管下段括約肌松弛期間，而不是發生在基礎性食管下段括約肌持續低壓的周期內[19]。一過性食管下段括約肌松弛持續10～45 s或更長，尤其在飯后和直立位發生更頻繁，這種由胃擴張觸發的現象是氣體在噯氣時從胃排出的一種機制，并且這種現象在食用富含難消化的碳水化合物后發生更加頻繁，這是由于結腸的發酵作用分泌了過多的因子如胰高血糖樣肽-1 [20]。隨著時間的進展，有研究[21]證明具有反流疾病患者比對照組并沒有更頻繁的一過性食管下段括約肌松弛，但是一過性食管下段括約肌松弛在胃食管反流病患者身上更有可能與酸反流相關。
1.3 酸袋（acid pocket）引起學說
胃食管反流病患者反流的發作大多是在餐后，然而由于食物的緩沖作用，餐后胃內的pH值是最高的。為研究這個現象，Fletcher等[22]采用雙通道pH導管來監測10名健康者和40例胃食管反流病患者的食管、胃在餐前餐后的pH動態變化情況，結果發現，健康者和胃食管反流病患者餐后于胃食管交界處均存在一個未緩沖的高酸區域，他們將其命名為酸袋。Clarke等[23]比較了24名健康者與32例胃食管反流病患者的酸袋情況，發現胃食管反流病患者酸袋出現的頻率更高，長度更長。Rohof等[24]的研究結果支持酸袋位置具有重要作用，91%的酸反流發生在膈上位置的酸袋，而只有11%的反流發生在位于膈下的酸袋，且酸袋的位置受到裂孔疝的影響。此外，另有研究[25]證實，當使用質子泵抑制劑治療的患者發生反流時，酸袋亦能扮演蓄水池的角色，質子泵抑制劑雖然能減小酸袋的大小，但是卻導致膈下更頻繁地形成酸袋。
1.4 食管清除能力減弱（prolonged esophageal clea-rance）引起學說
當反流物進入食管后，食管清除機制就成了主要的防御機制，該機制通過食管的物理蠕動和分泌化學物質來實現，其中的化學物質主要是能升高pH值的唾液及碳酸氫鹽。唾液分泌減少，可導致食管酸暴露時間增加，食管炎發病率升高。此外，另一項研究[26]結果顯示，31%的胃食管反流病患者有異常的食管運動，該運動實質是頻繁的食管無效運動。而且，Simren等[27]通過給予健康受試者西地那非來誘導無效的食管運動，證明了無效的食管運動只與仰臥位的酸清除相關，而對直立位的酸清除幾乎沒有影響。然而，盡管在胃食管反流病患者身上有食管運動功能障礙的存在，但這還不十分明確其相關性，因為有研究[28]認為，反流導致的食管炎癥可以使食管體部蠕動功能降低，所以還不是很清楚食管運動功能障礙是胃食管反流病的結果還是病因。
1.5 延遲性胃排空（delayed gastric emptying）引起學說
Penagini等[29]的研究表明，與健康志愿者相比，胃食管反流病患者可觀察到有更頻繁的延遲性胃排空。而延遲性胃排空是否在胃食管反流病的病理生理機制中起著重要的作用仍然尚未明確，因為有些研究已經發現了延遲性胃排空與食管酸暴露之間的相關性，但是Gourcerol等[30]的研究未發現延遲性胃排空與食管酸暴露之間的相關性，研究認為，延遲性胃排空障礙導致胃食管反流病的一種可能機制是由于飯后胃擴張而加強了一過性食管下段括約肌松弛的觸發，雖然該研究發現了延遲性胃排空與平時和飯后液體反流或混合物反流事件的發生率增加相關，但與食管酸暴露無關。然而，使用普盧卡必利來加速胃排空也能夠減少食管酸暴露[31]。
2 胃食管反流病的臨床表現
胃食管反流病以燒心和反流為典型表現。隨著對胃食管反流病研究和認識的深入，胃食管反流病的食管外癥狀被日益重視，如反復發作的難治性哮喘、慢性咳嗽、胸悶、不典型胸骨后疼痛、咽部不適和異物感，甚至出現抑郁、焦慮等精神癥狀[32]。食管外癥狀表現多樣，極易誤診，其發生機理復雜。
目前公認的胃食管反流引起食管外癥狀的潛在機理有3種：① 反流物直接刺激氣管上皮。胃酸等胃內容物反流入氣管，直接刺激氣管和支氣管黏膜引起炎癥及支氣管痙攣，導致支氣管哮喘經久不愈。② 酸反流引起咳嗽反射傳入，造成氣道超敏反應。Allen等[33]通過動物實驗證實，酸微吸入能夠破壞氣管上皮的完整性，并觸發急性氣道高反應。另有研究[34-35]通過動物實驗也驗證了胃內容物（亞甲藍溶液）可經咽反射至氣管和肺部；同時利用影像學檢查顯示了胃食管反流經咽的噴射過程，并肉眼見到了此種噴射。③ 食管與氣管之間的神經反射。神經反射主要是通過感受氣道損傷表面神經釋放的速激肽及其他神經傳導因子，不僅介導咳嗽、支氣管痙攣、黏液分泌、血管擴張及髓鞘形成，還介導由多形核白細胞募集形成的神經源性炎癥[36]。
3 胃食管反流病的診斷方法
胃食管反流病的診斷是基于：① 反流癥狀；② 胃鏡下發現反流性食管炎；③ 食管過度酸反流的客觀證據。問診、胃鏡檢查、24 h食管pH監測及質子泵抑制劑診斷性試驗是臨床診斷胃食管反流病的主要方法，但目前關于胃食管反流病國際上尚無統一的診斷標準。
如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可做出胃食管反流病的初步臨床診斷，其診斷靈敏度為67%，特異度為77% [37]。胃鏡檢查若發現有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。上消化道內鏡具有直視、可行組織活檢、鏡下微創治療等優點，近年來出現了各種新顯像模式的特殊內鏡，包括共聚焦激光顯微鏡、窄帶成像技術等，較普通內鏡有更高的靈敏度[38]，對Barrett食管炎有更高的檢出率[39]。對有典型癥狀而內鏡檢查陰性者，則監測24 h食管pH，若證實有食管過度酸反流，則診斷成立。美國胃腸病學會提出食管反流監測診斷胃食管反流病的敏感度為77%～100%，特異度為85%～100% [40]。臨床上，對疑診本病而內鏡檢查陰性的患者常用質子泵抑制劑做試驗性治療(如奧美拉唑20 mg，2次/d，療程2周)，癥狀緩解者可考慮為胃食管反流病，其敏感性及特異性分別為81%和62% [41]。近年來，歐美國家設計了胃食管反流病調查問卷來診斷胃食管反流病[42]，其具有良好的真實性和可靠性，在調查問卷積分≥8分時，診斷胃食管反流病的靈敏度和特異度分別約為81%和70% [43]。
4 胃食管反流病的治療方式
胃食管反流病有多種治療方式，包括藥物治療、內鏡治療以及外科治療。① 藥物治療目前常用質子泵抑制劑，通過抑制胃酸分泌來達到緩解癥狀的治療目的，但不能從機制上改善反流，需長期服藥，且仍有10%～40%的患者對質子泵抑制劑治療反應不佳[44]。② 各種內鏡下的治療方法雖然創傷較小，但遠期療效尚不明確。胃鏡下食管射頻治療對合并食管外癥狀的胃食管反流病患者有良好的近、遠期療效，與藥物及腹腔鏡胃底折疊術構成了階梯式互補性抗反流的綜合治療體系，但其機制有待于進一步研究，其器械本身也需要不斷改進[45]。③ 外科治療是通過手術方式使食管下段形成一個高壓帶，提高食管下段括約肌的壓力，阻止胃內容物的反流，從本質上解決了胃食管反流病的病理異常。自從引入了現代腹腔鏡技術的治療方法，胃食管反流病的外科治療已經發生了巨大的改變，開腹手術造成的不適、巨大的組織創傷和危險已經被腹腔鏡技術的手術微創化所代替。目前最常用的抗反流術式是腹腔鏡下胃底折疊術。
腹腔鏡下胃底折疊術的手術適應證：對于已確診為胃食管反流病且滿足以下條件之一者，方可進行手術治療：① 內科藥物治療失敗；② 雖然藥物治療療效確切，但是患者不愿長期服藥或無法負擔長期服藥的高昂費用[46]；③ 出現胃食管反流病并發癥，如Barrett食管炎、消化性潰瘍等；④ 伴有食管外臨床表現，如哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛等[47]。
腹腔鏡下胃底折疊術的原理是將胃底包繞在食管下段，形成一個單向的瓣膜，恢復胃食管連接處的功能，減少一過性食管下段括約肌松弛發生的次數，從而阻止反流發生。根據胃底包繞食管下段的程度，其可分為全胃底折疊術（Nissen腹腔鏡下胃底折疊術）及部分胃底折疊術（Dor腹腔鏡下胃底折疊術及Toupet腹腔鏡下胃底折疊術） [48]。部分胃底折疊術對反流的控制效果與全胃底折疊術相同，但副作用更小[49-50]；手術成功率約為80.0%；術后3～5年內，絕大多數患者的反流癥狀明顯改善或消失，術后也無需繼續服用質子泵抑制劑藥物治療；術后吞咽困難、胃腸脹氣等并發癥的發生率約5.0%～20.0%；術后胃食管反流病的復發率不超過15.0% [51-52]。
腹腔鏡抗返流手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等優點，具有重要的臨床指導意義和應用前景。
5 小結
胃食管反流病是一公認的多因素疾病，它是由多種發病機制引起的，主要的學說包括食管裂孔疝、食管下段括約肌壓力降低、酸袋、食管清除能力減弱及延遲性胃排空。對胃食管反流病發病機制的更好理解對其診斷及治療意義重大。胃食管反流病臨床表現以食管外癥狀為特點，其表現多樣，機理復雜。各種診斷方法包括觀察癥狀、胃鏡檢查、24 h食管pH監測、質子泵抑制劑試驗及胃食管反流病調查問卷，在不同程度上提高了胃食管反流病的診斷靈敏度和特異度。在治療方面，藥物治療仍是胃食管反流病的主要治療手段，但存在一些不足及療效上的問題；腹腔鏡抗反流手術開創了胃食管反流病外科治療新途徑，亦有顯著的效果。總之，目前對胃食管反流病的發病機制尚不完全清楚，國際上還沒有統一規范的診斷標準，治療方面還需進一步深入研究。
胃食管反流病是指胃內容物反流引起的一系列癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1]。胃食管反流病的典型癥狀是燒心和反流，并導致食管黏膜糜爛、潰瘍，也可引起咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害，出現食管外癥狀如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等。胃食管反流病在西方國家發病率約為15%～20%，國內相對較低，約為5%～10% [2]。隨著我國人民生活習慣及飲食結構的改變，其發病率呈上升趨勢，同時人們對胃食管反流病的發病機制及臨床診治的研究也在不斷深入，但仍存在諸多爭議。因此，現就目前胃食管反流病的基礎研究進展及臨床診治現狀做一綜述。
1 胃食管反流病的發病機制
1.1 食管裂孔疝（hiatus hernia）引起學說
在過去的幾十年里，對于食管裂孔疝在胃食管反流病的發病機制中是否起到重要作用的觀點爭論很大。最早提及食管裂孔疝與胃食管反流病的關系是在20世紀50年代[3]，直至20世紀70年代，人們才認為胃食管反流是由于食管裂孔疝引起的。
目前，食管裂孔疝公認的定義是指食管以外的任何腹腔結構通過擴大的膈肌食管裂孔疝入胸腔[4]。據文獻[5]報道，食管裂孔疝在全世界的發病率約為10%～50%。患有食管裂孔疝的患者與正常人相比，有更頻繁的反流發作和更嚴重的食管酸暴露[6]，同時內鏡下顯示有更嚴重的食管炎癥[7]。此外，也已證實食管裂孔疝的大小與食管酸暴露程度及酸清除時間的延長具有相關性[8]。
通常，在腹壓增大和呼吸時，膈腳收縮，從而引起食管下段括約肌壓力增大以代償胃食管之間的壓力梯度[9]。在靜息狀態下，膈腳亦影響食管下段括約肌壓力，這已被一項研究所證實，食管裂孔疝患者有兩個高壓梯度，一個存在于食管下段括約肌水平，另一個存在于膈腳水平[10]。食管裂孔疝患者的食管下段括約肌和膈腳之間沒有重疊區，這將導致抗反流屏障機能不全并增加反流的可能性。此外，食管裂孔疝患者由于疝的膨脹造成食管胃連接處橫斷面積增大，從而比那些不患有食管裂孔疝的胃食管反流病患者有更大的空間使得液體發生反流[11]。并且Kahrilas等[12]總結得出，那些合并食管裂孔疝的胃食管反流病患者由于持續性空氣進入引起的胃擴張會導致一過性食管下段括約肌松弛的發生頻率增加。食管裂孔疝導致胃食管反流病的另一個機制是食管裂孔疝疝囊（位于食管下段括約肌近端與膈腳遠端之間），使胃容量受限，以及可能成為反流液的儲備池，從而在吞咽時由于食管下段括約肌松弛而發生反流[13]。可見，食管裂孔疝能夠通過各種不同的機制引起胃食管反流病。
1.2 食管下段括約肌壓力降低（hypotensive lower esophageal sphincter pressure）引起學說
隨著食管測壓技術的發展，人們逐漸將研究熱點轉向食管下段括約肌。食管下段括約肌是一段位于食管遠端長約2～4 cm的特殊的環形肌，該處靜息狀態時壓力約為10～30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），比胃內壓高5～10 mm Hg，為抵抗反流的功能性屏障。食管下段括約肌接受迷走神經的支配，同時也受體液及消化道其他激素影響。胃泌素、胃動素等使食管下段括約肌收縮，而縮膽囊素、血管活性腸肽、胰高血糖素等使食管下段括約肌松弛發生反流。膽堿能、β-腎上腺素能、鈣離子拮抗劑、嗎啡、地西泮、多巴胺等藥物都可以降低食管下段括約肌的靜息壓[14]。現已清楚，基礎的食管下段括約肌壓力對胃食管反流病來說是一個相關性較小的病理生理因素，因為只有小部分的胃食管反流病患者的食管下段括約肌壓力一直是低壓狀態[15]。但是有研究運用高分辨率測壓法提示了一些與食管下段括約肌壓力相關的最新參數，如食管下段括約肌壓力積分[16]或者食管胃連接處收縮積分[17]的降低都與胃食管反流相關。
1976年，隨著套筒的發明而發現了一過性食管下段括約肌松弛[18]。一過性食管下段括約肌松弛是一種迷走神經介導的現象并且被認為是胃食管反流病的一個重要的病理生理因素，因為大量的研究證實反流幾乎完全發生在一過性食管下段括約肌松弛期間，而不是發生在基礎性食管下段括約肌持續低壓的周期內[19]。一過性食管下段括約肌松弛持續10～45 s或更長，尤其在飯后和直立位發生更頻繁，這種由胃擴張觸發的現象是氣體在噯氣時從胃排出的一種機制，并且這種現象在食用富含難消化的碳水化合物后發生更加頻繁，這是由于結腸的發酵作用分泌了過多的因子如胰高血糖樣肽-1 [20]。隨著時間的進展，有研究[21]證明具有反流疾病患者比對照組并沒有更頻繁的一過性食管下段括約肌松弛，但是一過性食管下段括約肌松弛在胃食管反流病患者身上更有可能與酸反流相關。
1.3 酸袋（acid pocket）引起學說
胃食管反流病患者反流的發作大多是在餐后，然而由于食物的緩沖作用，餐后胃內的pH值是最高的。為研究這個現象，Fletcher等[22]采用雙通道pH導管來監測10名健康者和40例胃食管反流病患者的食管、胃在餐前餐后的pH動態變化情況，結果發現，健康者和胃食管反流病患者餐后于胃食管交界處均存在一個未緩沖的高酸區域，他們將其命名為酸袋。Clarke等[23]比較了24名健康者與32例胃食管反流病患者的酸袋情況，發現胃食管反流病患者酸袋出現的頻率更高，長度更長。Rohof等[24]的研究結果支持酸袋位置具有重要作用，91%的酸反流發生在膈上位置的酸袋，而只有11%的反流發生在位于膈下的酸袋，且酸袋的位置受到裂孔疝的影響。此外，另有研究[25]證實，當使用質子泵抑制劑治療的患者發生反流時，酸袋亦能扮演蓄水池的角色，質子泵抑制劑雖然能減小酸袋的大小，但是卻導致膈下更頻繁地形成酸袋。
1.4 食管清除能力減弱（prolonged esophageal clea-rance）引起學說
當反流物進入食管后，食管清除機制就成了主要的防御機制，該機制通過食管的物理蠕動和分泌化學物質來實現，其中的化學物質主要是能升高pH值的唾液及碳酸氫鹽。唾液分泌減少，可導致食管酸暴露時間增加，食管炎發病率升高。此外，另一項研究[26]結果顯示，31%的胃食管反流病患者有異常的食管運動，該運動實質是頻繁的食管無效運動。而且，Simren等[27]通過給予健康受試者西地那非來誘導無效的食管運動，證明了無效的食管運動只與仰臥位的酸清除相關，而對直立位的酸清除幾乎沒有影響。然而，盡管在胃食管反流病患者身上有食管運動功能障礙的存在，但這還不十分明確其相關性，因為有研究[28]認為，反流導致的食管炎癥可以使食管體部蠕動功能降低，所以還不是很清楚食管運動功能障礙是胃食管反流病的結果還是病因。
1.5 延遲性胃排空（delayed gastric emptying）引起學說
Penagini等[29]的研究表明，與健康志愿者相比，胃食管反流病患者可觀察到有更頻繁的延遲性胃排空。而延遲性胃排空是否在胃食管反流病的病理生理機制中起著重要的作用仍然尚未明確，因為有些研究已經發現了延遲性胃排空與食管酸暴露之間的相關性，但是Gourcerol等[30]的研究未發現延遲性胃排空與食管酸暴露之間的相關性，研究認為，延遲性胃排空障礙導致胃食管反流病的一種可能機制是由于飯后胃擴張而加強了一過性食管下段括約肌松弛的觸發，雖然該研究發現了延遲性胃排空與平時和飯后液體反流或混合物反流事件的發生率增加相關，但與食管酸暴露無關。然而，使用普盧卡必利來加速胃排空也能夠減少食管酸暴露[31]。
2 胃食管反流病的臨床表現
胃食管反流病以燒心和反流為典型表現。隨著對胃食管反流病研究和認識的深入，胃食管反流病的食管外癥狀被日益重視，如反復發作的難治性哮喘、慢性咳嗽、胸悶、不典型胸骨后疼痛、咽部不適和異物感，甚至出現抑郁、焦慮等精神癥狀[32]。食管外癥狀表現多樣，極易誤診，其發生機理復雜。
目前公認的胃食管反流引起食管外癥狀的潛在機理有3種：① 反流物直接刺激氣管上皮。胃酸等胃內容物反流入氣管，直接刺激氣管和支氣管黏膜引起炎癥及支氣管痙攣，導致支氣管哮喘經久不愈。② 酸反流引起咳嗽反射傳入，造成氣道超敏反應。Allen等[33]通過動物實驗證實，酸微吸入能夠破壞氣管上皮的完整性，并觸發急性氣道高反應。另有研究[34-35]通過動物實驗也驗證了胃內容物（亞甲藍溶液）可經咽反射至氣管和肺部；同時利用影像學檢查顯示了胃食管反流經咽的噴射過程，并肉眼見到了此種噴射。③ 食管與氣管之間的神經反射。神經反射主要是通過感受氣道損傷表面神經釋放的速激肽及其他神經傳導因子，不僅介導咳嗽、支氣管痙攣、黏液分泌、血管擴張及髓鞘形成，還介導由多形核白細胞募集形成的神經源性炎癥[36]。
3 胃食管反流病的診斷方法
胃食管反流病的診斷是基于：① 反流癥狀；② 胃鏡下發現反流性食管炎；③ 食管過度酸反流的客觀證據。問診、胃鏡檢查、24 h食管pH監測及質子泵抑制劑診斷性試驗是臨床診斷胃食管反流病的主要方法，但目前關于胃食管反流病國際上尚無統一的診斷標準。
如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可做出胃食管反流病的初步臨床診斷，其診斷靈敏度為67%，特異度為77% [37]。胃鏡檢查若發現有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。上消化道內鏡具有直視、可行組織活檢、鏡下微創治療等優點，近年來出現了各種新顯像模式的特殊內鏡，包括共聚焦激光顯微鏡、窄帶成像技術等，較普通內鏡有更高的靈敏度[38]，對Barrett食管炎有更高的檢出率[39]。對有典型癥狀而內鏡檢查陰性者，則監測24 h食管pH，若證實有食管過度酸反流，則診斷成立。美國胃腸病學會提出食管反流監測診斷胃食管反流病的敏感度為77%～100%，特異度為85%～100% [40]。臨床上，對疑診本病而內鏡檢查陰性的患者常用質子泵抑制劑做試驗性治療(如奧美拉唑20 mg，2次/d，療程2周)，癥狀緩解者可考慮為胃食管反流病，其敏感性及特異性分別為81%和62% [41]。近年來，歐美國家設計了胃食管反流病調查問卷來診斷胃食管反流病[42]，其具有良好的真實性和可靠性，在調查問卷積分≥8分時，診斷胃食管反流病的靈敏度和特異度分別約為81%和70% [43]。
4 胃食管反流病的治療方式
胃食管反流病有多種治療方式，包括藥物治療、內鏡治療以及外科治療。① 藥物治療目前常用質子泵抑制劑，通過抑制胃酸分泌來達到緩解癥狀的治療目的，但不能從機制上改善反流，需長期服藥，且仍有10%～40%的患者對質子泵抑制劑治療反應不佳[44]。② 各種內鏡下的治療方法雖然創傷較小，但遠期療效尚不明確。胃鏡下食管射頻治療對合并食管外癥狀的胃食管反流病患者有良好的近、遠期療效，與藥物及腹腔鏡胃底折疊術構成了階梯式互補性抗反流的綜合治療體系，但其機制有待于進一步研究，其器械本身也需要不斷改進[45]。③ 外科治療是通過手術方式使食管下段形成一個高壓帶，提高食管下段括約肌的壓力，阻止胃內容物的反流，從本質上解決了胃食管反流病的病理異常。自從引入了現代腹腔鏡技術的治療方法，胃食管反流病的外科治療已經發生了巨大的改變，開腹手術造成的不適、巨大的組織創傷和危險已經被腹腔鏡技術的手術微創化所代替。目前最常用的抗反流術式是腹腔鏡下胃底折疊術。
腹腔鏡下胃底折疊術的手術適應證：對于已確診為胃食管反流病且滿足以下條件之一者，方可進行手術治療：① 內科藥物治療失敗；② 雖然藥物治療療效確切，但是患者不愿長期服藥或無法負擔長期服藥的高昂費用[46]；③ 出現胃食管反流病并發癥，如Barrett食管炎、消化性潰瘍等；④ 伴有食管外臨床表現，如哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛等[47]。
腹腔鏡下胃底折疊術的原理是將胃底包繞在食管下段，形成一個單向的瓣膜，恢復胃食管連接處的功能，減少一過性食管下段括約肌松弛發生的次數，從而阻止反流發生。根據胃底包繞食管下段的程度，其可分為全胃底折疊術（Nissen腹腔鏡下胃底折疊術）及部分胃底折疊術（Dor腹腔鏡下胃底折疊術及Toupet腹腔鏡下胃底折疊術） [48]。部分胃底折疊術對反流的控制效果與全胃底折疊術相同，但副作用更小[49-50]；手術成功率約為80.0%；術后3～5年內，絕大多數患者的反流癥狀明顯改善或消失，術后也無需繼續服用質子泵抑制劑藥物治療；術后吞咽困難、胃腸脹氣等并發癥的發生率約5.0%～20.0%；術后胃食管反流病的復發率不超過15.0% [51-52]。
腹腔鏡抗返流手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等優點，具有重要的臨床指導意義和應用前景。
5 小結
胃食管反流病是一公認的多因素疾病，它是由多種發病機制引起的，主要的學說包括食管裂孔疝、食管下段括約肌壓力降低、酸袋、食管清除能力減弱及延遲性胃排空。對胃食管反流病發病機制的更好理解對其診斷及治療意義重大。胃食管反流病臨床表現以食管外癥狀為特點，其表現多樣，機理復雜。各種診斷方法包括觀察癥狀、胃鏡檢查、24 h食管pH監測、質子泵抑制劑試驗及胃食管反流病調查問卷，在不同程度上提高了胃食管反流病的診斷靈敏度和特異度。在治療方面，藥物治療仍是胃食管反流病的主要治療手段，但存在一些不足及療效上的問題；腹腔鏡抗反流手術開創了胃食管反流病外科治療新途徑，亦有顯著的效果。總之，目前對胃食管反流病的發病機制尚不完全清楚，國際上還沒有統一規范的診斷標準，治療方面還需進一步深入研究。