引用本文： 王輝, 孟松, 李超, 時林森, 姚立彬, 朱孝成. 妊娠闌尾炎的診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1397-1399. doi: 10.7507/1007-9424.20160357 復制
妊娠合并急性闌尾炎是常見的外科急腹癥之一，發病率約為1/1 500[1]，由于其缺乏典型癥狀，診斷較為困難[2]。若不能及時正確地診斷和治療，易發展成穿孔性闌尾炎，給孕婦和胎兒帶來極大的危害[3-4]。現將我院2011年10月至2015年10月期間收治的50例妊娠闌尾炎病例總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共50例妊娠闌尾炎患者，年齡 17～39歲，（25.9±4.4）歲。其中早期妊娠11例，中期妊娠19例，晚期妊娠20例。所有孕婦術前均無妊娠相關并發癥。
1.2 臨床表現
轉移性右下腹痛24例，右下腹痛20例，全下腹痛4例，右上腹痛2例。伴惡心或嘔吐34例，伴發熱22例。右下腹壓痛33例，右中腹壓痛15例，右上腹壓痛1例，全腹壓痛1例。具有腹膜炎體征者32例。血白細胞計數升高者44例，＞15.0×109/L者29例；中性粒細胞百分比增高者50例。所有患者術前均行彩超檢查，診斷為闌尾炎者26例。
1.3 治療方式及觀察指標
有26例患者入院即選擇手術治療，其中1例為在門診保守治療2 d，腹痛加重，遂選擇手術治療；有24例患者入院即選擇保守治療，治療（2.8±1.77） d （1.5～10 d） 后腹痛未見好轉11例，腹痛加重13例，遂放棄保守治療而選擇手術治療。38例行闌尾切除術，12例晚期妊娠者行剖宮產術+闌尾切除術。有25例患者在發病時間24 h內即手術治療（觀察組），有25例患者發病時間超過24 h先行保守治療無效后再行手術治療（對照組），比較2組患者的平均住院時間、早產率、切口感染率和術中引流管放置率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0統計分析軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本非參數檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
觀察組和對照組患者的年齡、孕周、白細胞計數、體溫比較差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組急性蜂窩織性闌尾炎患者所占比例明顯高于對照組（P＜0.05），而對照組急性壞疽性闌尾炎患者所占比例明顯高于觀察組（P＜0.05），見表 1。觀察組的平均住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），觀察組的早產率、切口感染率及術中引流管放置率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表 2。
表1
2組患者年齡、孕周、體溫、白細胞計數及病理類型比較
表2
2組患者的住院時間、早產率、切口感染率及術中引流管放置率比較
2 討論
2.1 妊娠闌尾炎的診斷
早期妊娠闌尾炎的癥狀和體征與非妊娠期闌尾炎基本相同，診斷并不困難。而中晚期妊娠闌尾炎患者，由于子宮增大，盲腸和闌尾被子宮推向右上腹，導致患者腹部壓痛點上移，腹痛可能位于中腹部或右上腹部，壓痛亦可能轉移至右側中上腹部。由于腹壁抬高和松弛，腹腔炎癥不能刺激壁層腹膜，患者腹膜炎體征不明顯，導致急性闌尾炎診斷困難，誤診率明顯增加[5]。本組病例轉移性右下腹痛24例，右下腹痛20例，占總病例數的88%。右下腹痛是妊娠闌尾炎的最主要及最重要的臨床癥狀，所以仔細地進行體格檢查是診斷的關鍵。
早孕反應如厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道癥狀與闌尾炎癥狀相似，但并非所有妊娠闌尾炎均表現為發熱、惡心及嘔吐。妊娠期白細胞總數呈生理性增高[6]，但與正常妊娠相比，急性闌尾炎患者的白細胞水平升高比率更高。本組病例中有44例（88%）血白細胞計數升高，升高＞15.0×109/L者29例。血白細胞水平升高對本病診斷有重要參考價值。
彩超是妊娠闌尾炎首選的影像學檢查，具有方便、快捷、安全的優點[7-8]。此外，彩超可應用于排除卵巢扭轉、腎結石、膽囊結石等引起腹痛的病因。有研究[8]發現，彩超診斷妊娠闌尾炎的陽性率為88.2%。本組彩超診斷結果陽性率僅為（52%），結果令人不滿意，分析其原因可能與懷孕周期、患者的肥胖指數、腹腔氣體過多或操作者的技術等因素有關。
所以針對妊娠闌尾炎患者，應詳細地詢問病史，認真地進行體格檢查，并結合實驗室檢查、彩超檢查等結果，方能做出正確診斷。
2.2 妊娠闌尾炎的治療
妊娠闌尾炎一旦確診，首選治療方法是手術。本組有24例患者先行保守治療，應用了對胎兒影響小且敏感的抗腸道內菌群的廣譜抗生素頭孢類抗生素，治療1.5～10 d，腹痛未見好轉11例，腹痛加重13例，遂放棄保守治療而選擇手術治療。從長期和短期的治療效果看，妊娠闌尾炎保守治療效果欠佳[9]。如果保守治療效果不好，可能導致闌尾穿孔，增加早產、流產等嚴重后果[10]。Abbasi等[11]研究發現，與非妊娠闌尾炎相比，妊娠闌尾炎患者并發癥發生率更高，盡量避免保守治療。
診斷或手術的延誤會導致腹腔炎癥的進展，易引起流產、早產或死胎等，威脅母子的生命安全[12]。發病時間24 h內的患者少見闌尾穿孔，而發病時間超過24 h的患者闌尾穿孔發生率增加52% [13]，若一旦并發闌尾穿孔，早產率增加25%，胎兒死亡率可達21%～35% [14-15]。妊娠期急性闌尾炎患者胎兒死亡率約為8.5%，若并發腹膜炎或闌尾壞疽，胎兒死亡率可達70% [16]。本研究結果發現，發病時間24 h內行手術者的平均住院時間少于發病時間超過24 h行手術者，且其早產率、切口感染率和術中引流管放置率也更低。發病時間超過24 h的患者中急性壞疽性闌尾炎所占比例較高，其可能增加胎兒死亡率。分析未能在24 h內行手術的原因主要有：① 患者及其家屬未重視而未及時到醫院就診；② 患者及其家屬顧慮手術對胎兒的風險而猶豫不決；③ 臨床癥狀和體征不典型，診斷及治療不及時；④ 妊娠闌尾炎處理棘手，部分臨床醫生不愿對此類患者行手術治療，勸導其接受保守治療或轉院治療。
總之，妊娠闌尾炎缺乏典型的臨床癥狀和體征，診斷困難，容易漏診、誤診，應詳細詢問病史，仔細進行體格檢查和實驗室檢查，腹部彩超在本病的診斷中具有重要作用。若本病延誤診斷和治療，會危及產婦及胎兒的生命安全。手術是治療本病的首選，最佳手術時間是發病24 h內，以降低胎兒、孕產婦病死率和相關并發癥的發生率。
妊娠合并急性闌尾炎是常見的外科急腹癥之一，發病率約為1/1 500[1]，由于其缺乏典型癥狀，診斷較為困難[2]。若不能及時正確地診斷和治療，易發展成穿孔性闌尾炎，給孕婦和胎兒帶來極大的危害[3-4]。現將我院2011年10月至2015年10月期間收治的50例妊娠闌尾炎病例總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共50例妊娠闌尾炎患者，年齡 17～39歲，（25.9±4.4）歲。其中早期妊娠11例，中期妊娠19例，晚期妊娠20例。所有孕婦術前均無妊娠相關并發癥。
1.2 臨床表現
轉移性右下腹痛24例，右下腹痛20例，全下腹痛4例，右上腹痛2例。伴惡心或嘔吐34例，伴發熱22例。右下腹壓痛33例，右中腹壓痛15例，右上腹壓痛1例，全腹壓痛1例。具有腹膜炎體征者32例。血白細胞計數升高者44例，＞15.0×109/L者29例；中性粒細胞百分比增高者50例。所有患者術前均行彩超檢查，診斷為闌尾炎者26例。
1.3 治療方式及觀察指標
有26例患者入院即選擇手術治療，其中1例為在門診保守治療2 d，腹痛加重，遂選擇手術治療；有24例患者入院即選擇保守治療，治療（2.8±1.77） d （1.5～10 d） 后腹痛未見好轉11例，腹痛加重13例，遂放棄保守治療而選擇手術治療。38例行闌尾切除術，12例晚期妊娠者行剖宮產術+闌尾切除術。有25例患者在發病時間24 h內即手術治療（觀察組），有25例患者發病時間超過24 h先行保守治療無效后再行手術治療（對照組），比較2組患者的平均住院時間、早產率、切口感染率和術中引流管放置率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0統計分析軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本非參數檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
觀察組和對照組患者的年齡、孕周、白細胞計數、體溫比較差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組急性蜂窩織性闌尾炎患者所占比例明顯高于對照組（P＜0.05），而對照組急性壞疽性闌尾炎患者所占比例明顯高于觀察組（P＜0.05），見表 1。觀察組的平均住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），觀察組的早產率、切口感染率及術中引流管放置率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表 2。
表1
2組患者年齡、孕周、體溫、白細胞計數及病理類型比較
表2
2組患者的住院時間、早產率、切口感染率及術中引流管放置率比較
2 討論
2.1 妊娠闌尾炎的診斷
早期妊娠闌尾炎的癥狀和體征與非妊娠期闌尾炎基本相同，診斷并不困難。而中晚期妊娠闌尾炎患者，由于子宮增大，盲腸和闌尾被子宮推向右上腹，導致患者腹部壓痛點上移，腹痛可能位于中腹部或右上腹部，壓痛亦可能轉移至右側中上腹部。由于腹壁抬高和松弛，腹腔炎癥不能刺激壁層腹膜，患者腹膜炎體征不明顯，導致急性闌尾炎診斷困難，誤診率明顯增加[5]。本組病例轉移性右下腹痛24例，右下腹痛20例，占總病例數的88%。右下腹痛是妊娠闌尾炎的最主要及最重要的臨床癥狀，所以仔細地進行體格檢查是診斷的關鍵。
早孕反應如厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道癥狀與闌尾炎癥狀相似，但并非所有妊娠闌尾炎均表現為發熱、惡心及嘔吐。妊娠期白細胞總數呈生理性增高[6]，但與正常妊娠相比，急性闌尾炎患者的白細胞水平升高比率更高。本組病例中有44例（88%）血白細胞計數升高，升高＞15.0×109/L者29例。血白細胞水平升高對本病診斷有重要參考價值。
彩超是妊娠闌尾炎首選的影像學檢查，具有方便、快捷、安全的優點[7-8]。此外，彩超可應用于排除卵巢扭轉、腎結石、膽囊結石等引起腹痛的病因。有研究[8]發現，彩超診斷妊娠闌尾炎的陽性率為88.2%。本組彩超診斷結果陽性率僅為（52%），結果令人不滿意，分析其原因可能與懷孕周期、患者的肥胖指數、腹腔氣體過多或操作者的技術等因素有關。
所以針對妊娠闌尾炎患者，應詳細地詢問病史，認真地進行體格檢查，并結合實驗室檢查、彩超檢查等結果，方能做出正確診斷。
2.2 妊娠闌尾炎的治療
妊娠闌尾炎一旦確診，首選治療方法是手術。本組有24例患者先行保守治療，應用了對胎兒影響小且敏感的抗腸道內菌群的廣譜抗生素頭孢類抗生素，治療1.5～10 d，腹痛未見好轉11例，腹痛加重13例，遂放棄保守治療而選擇手術治療。從長期和短期的治療效果看，妊娠闌尾炎保守治療效果欠佳[9]。如果保守治療效果不好，可能導致闌尾穿孔，增加早產、流產等嚴重后果[10]。Abbasi等[11]研究發現，與非妊娠闌尾炎相比，妊娠闌尾炎患者并發癥發生率更高，盡量避免保守治療。
診斷或手術的延誤會導致腹腔炎癥的進展，易引起流產、早產或死胎等，威脅母子的生命安全[12]。發病時間24 h內的患者少見闌尾穿孔，而發病時間超過24 h的患者闌尾穿孔發生率增加52% [13]，若一旦并發闌尾穿孔，早產率增加25%，胎兒死亡率可達21%～35% [14-15]。妊娠期急性闌尾炎患者胎兒死亡率約為8.5%，若并發腹膜炎或闌尾壞疽，胎兒死亡率可達70% [16]。本研究結果發現，發病時間24 h內行手術者的平均住院時間少于發病時間超過24 h行手術者，且其早產率、切口感染率和術中引流管放置率也更低。發病時間超過24 h的患者中急性壞疽性闌尾炎所占比例較高，其可能增加胎兒死亡率。分析未能在24 h內行手術的原因主要有：① 患者及其家屬未重視而未及時到醫院就診；② 患者及其家屬顧慮手術對胎兒的風險而猶豫不決；③ 臨床癥狀和體征不典型，診斷及治療不及時；④ 妊娠闌尾炎處理棘手，部分臨床醫生不愿對此類患者行手術治療，勸導其接受保守治療或轉院治療。
總之，妊娠闌尾炎缺乏典型的臨床癥狀和體征，診斷困難，容易漏診、誤診，應詳細詢問病史，仔細進行體格檢查和實驗室檢查，腹部彩超在本病的診斷中具有重要作用。若本病延誤診斷和治療，會危及產婦及胎兒的生命安全。手術是治療本病的首選，最佳手術時間是發病24 h內，以降低胎兒、孕產婦病死率和相關并發癥的發生率。
