引用本文： 俞澤元, 龍勃, 郭凌云, 羅長江, 周輝年, 焦作義. 經前入路完全腹腔鏡脾切除術的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1389-1392. doi: 10.7507/1007-9424.20160354 復制
由于脾臟的解剖位置特殊、質地脆弱、血供豐富等特點，腹腔鏡下脾切除術對術者的腹腔鏡技術水平要求較高，手術風險較大，普及較為緩慢。近年來，隨著腹腔鏡新器械的應用及腹腔鏡手術經驗的不斷積累，且腹腔鏡下脾切除具有術中出血量少、住院時間短、術后恢復快等優點，目前已被廣泛應用于臨床，甚至有望成為輕中度腫大脾臟切除的金標準[1-4]。我科在前期腹腔鏡脾臟切除經驗的基礎上，建立了經前入路完全腹腔鏡脾切除術，2012年3月至2015年6月期間共完成26例經前入路完全腹腔鏡脾切除術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組26例患者中男11例，女15例。年齡14～61歲，平均41.3歲。外傷性脾破裂2例，特發性血小板減少性紫癜4例，遺傳性球形細胞增多癥1例，脾囊腫3例，自身免疫性溶血性貧血5例，脾血管瘤2例，脾淋巴管瘤1例，肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進8例。術前行胃鏡及消化道鋇餐檢查：均無食管靜脈曲張，無腹水，肝功能Child分級為A級。術前行B超或CT檢查：脾臟正常大小11例，輕度腫大（上下徑＜15 cm） 8例，中度腫大（上下徑15～20 cm） 6例，重度腫大（上下徑＞20 cm） 1例。實驗室檢查：紅細胞（2.47～5.51）×1012/L，白細胞（1.68～7.62）×109/L，血小板（46～246）×109/L。
1.2 手術方法
采用經前入路完全腹腔鏡脾切除術。術前常規放置胃管和尿管，患者麻醉成功后，取頭高腳低、右傾、平臥位。術者位于患者左側，采用4孔法。臍下緣10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔，建立CO2氣腹，氣腹壓力為13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。在腹腔鏡下根據脾臟大小和部位選擇主操作孔及其他Trocar位置。本組病例中主操作孔12 mm Trocar位于左肋緣下3～4 cm腋前線上，劍突下和左中腹部2個5 mm Trocar為輔助操作孔，穿刺孔呈“倒三角形”分布，便于操作。先用超聲刀游離切斷胃結腸韌帶（圖 1），進入小網膜囊后離斷脾胃韌帶，顯露胰腺體尾部及胰腺上緣脾動脈，超聲刀游離切開胰腺尾部下緣橫結腸系膜前葉腹膜并沿正常解剖鈍性分離胰腺后間隙（圖 2），可顯露脾靜脈，游離胰腺尾部上緣與分離胰腺后方間隙匯合（圖 3），繼續沿胰腺尾部向左游離至脾門部，游離顯露脾蒂，緊靠脾門部用強生EC60直線切割閉合器白釘倉切割離斷脾蒂（圖 4）。用超聲刀離斷脾胃韌帶上端胃短血管，較粗血管可用生物夾夾閉，繼而游離離斷部分脾膈肌韌帶，再游離脾腎韌帶（圖 5）、剩余脾膈韌帶（圖 6），原位完整切除脾臟，將脾裝入標本袋中粉碎后經擴大穿刺孔取出，檢查創面無滲血，留置脾床引流管。
圖1
示打開胃結腸至脾胃韌帶 ? ?圖 2 示分離胰腺后間隙 ? ? 圖 3示分離胰腺尾部上緣與胰腺后方間隙匯合 ? ? 圖 4示Endo-GIA離斷脾蒂 ? ? 圖 5示游離脾腎韌帶至脾肌肌韌帶 ? ? 圖 6示游離脾膈韌帶
2 結果
26例經前入路完全腹腔鏡下脾切除術均順利完成。手術時間平均為93 min （72～120 min），術中失血量平均為60 mL （10～80 mL）。所有患者術后第1 d拔除胃腸減壓管、開始下床活動并恢復流質飲食，術后2～3 d腸蠕動恢復，肛門開始排氣。術后平均住院時間為7 d （6～9 d）。1例術后出現A級胰瘺，經引流6 d后痊愈；其余患者無胰瘺、發熱、腹腔膿腫、切口感染、上消化道出血等并發癥發生。
隨訪3個月時，所有患者恢復良好，血小板恢復正常。隨訪6個月時，4例特發性血小板減少性紫癜患者的貧血明顯改善，未行激素維持治療；5例自身免疫性溶血性貧血和1例遺傳性球形細胞增多癥患者的貧血改善明顯，膽紅素恢復正常；其余患者恢復良好。8例肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進患者定期門診抗病毒治療。全組患者隨訪5～32個月無死亡及門靜脈血栓形成。
3 討論
自1991年Delaitre等[5]首次報道腹腔鏡脾切除術以來，隨著腹腔鏡器械及技術的發展，腹腔鏡下脾切除術在國內外各大醫院被逐漸推廣應用，目前日趨成熟，且在國內基層醫院亦逐步開展應用。
3.1 腹腔鏡脾切除術的適應證及禁忌證
腹腔鏡脾切除術目前已經廣泛用于脾臟疾病的手術治療，其適應證主要有：① 血液系統疾病，如自身免疫缺陷綜合征相關血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、自身免疫溶血性貧血等。② 脾臟占位疾病：脾囊腫、錯構瘤、脾梗死、脾寄生蟲病及脾臟惡性腫瘤。③ 繼發性脾功能亢進，如肝硬化門靜脈高壓等。腹腔鏡脾切除術的禁忌證主要有：存在嚴重臟器功能不全而難以耐受全麻者，有手術史且伴有嚴重粘連者，嚴重脾破裂伴有休克及不可逆凝血功能障礙者，不過隨著腹腔鏡脾切除技術愈加成熟之后，其已成為相對禁忌證。
3.2 腹腔鏡脾切除術的優勢
腹腔鏡脾切除術具有創傷小、痛苦輕、住院時間短、術后恢復快、并發癥少、手術視野清晰等優勢，已被公認為是微創治療遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜、原發性脾功能亢進等脾相關疾病的“金標準” [6-12]。腹腔鏡下脾切除術操作放大了手術視野，可以減少胰腺及胃腸損傷；同時腹腔鏡下操作可抵達較為狹小及較深的空間，在處理脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶時較開腹手術具有明顯優勢，減少了術中由于脾臟撕裂出血而中轉開腹的發生。有關腹腔鏡下脾切除的臨床療效評價在國內外各研究中心正逐步進行，部分研究[13-17]結果顯示其近遠期療效明顯優于開腹脾切除術。通過本組病例我們體會到，與傳統腹腔鏡脾切除術相比，經前入路完全腹腔鏡下脾切除術，采用Endo-GIA （釘針高度為5 mm 的白色釘倉） 一次性閉合脾蒂，不單獨處理脾臟動靜脈，繼而游離離斷周圍韌帶，術中能夠優先控制出血，增加了手術安全性及可切除性，降低了開腹中轉率及手術風險，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量。另外，它能夠清晰解剖胰腺尾部與脾門解剖關系，避免離斷脾蒂時胰尾部損傷，減少了術后A級胰瘺的發生，從而降低了患者脾切除術后的發熱率，明顯縮短了患者的住院時間。
3.3 腹腔鏡脾切除術的局限性
腹腔鏡下脾切除術有其局限性，學習曲線較長，要有良好的團隊合作，要求術者具有嫻熟的腹腔鏡技術及開腹脾臟切除術的經驗，嚴格把握手術適應證是手術成功的關鍵因素[18-19]。筆者體會到，與傳統腹腔鏡脾切除術相比，經前入路腹腔鏡脾切除術其局限性是要求手術團隊應具有熟練的腹腔鏡胃切除術及胰腺體尾部切除經驗。若術者掌握此技術時，它將大大簡化傳統腹腔鏡脾切除術的流程，使得手術在可控下安全進行，降低術中因出血中轉開腹及術中胰腺尾部損傷。對于具有中重度食管胃底靜脈曲張（紅色征陽性）的門靜脈高壓癥患者，因脾臟周圍靜脈側支血管較多，且血管直徑粗、壁薄易撕裂，且超聲刀止血困難，同時需要行斷流術，是難度及風險較大的手術，不建議行經前入路完全腹腔鏡下脾切除術。本組病例中選取的病例主要為血液相關的脾臟疾病、脾功能亢進及原發性脾臟疾病，且巨脾（脾大達骨盆或超過中線到達右下或右上腹部）較少，因而手術時間短，術中出血量少，取出標本較為容易。
3.4 腹腔鏡下脾切除面臨的主要問題
3.4.1 術中出血及脾蒂的處理
目前，腹腔鏡下脾切除面臨的主要問題是術中出血，影響手術視野，造成止血困難，被迫中轉開腹，增加了手術風險；其次是脾蒂的有效處理，預防胰尾部損傷，減少術后胰瘺及脾熱的發生；還有脾臟游離及如何在微創下取出標本。針對這些問題，筆者依據傳統腹腔鏡脾切除及腹腔鏡下胰體尾切除的經驗，提出了經前入路完全腹腔鏡下脾切除術，此方法在簡單處理脾胃韌帶及脾結腸韌帶后，沿橫結腸系膜前葉在胰體尾下緣尋找到胰后間隙，向左游離至脾門部，從胰腺下緣分離胰后間隙與上緣相通，顯露解剖胰尾部與脾臟關系，使脾蒂成一寬帶血管束，使用Endo-GIA一次離斷，能夠有效地控制出血，徹底顯露胰尾部與脾臟解剖的關系，減少胰尾部損傷，解決了腹腔鏡脾切除中最為棘手的術中出血及如何處理脾蒂的問題。
3.4.2 巨脾
國內外研究[20-25]表明，巨脾已不是腹腔鏡脾切除術的禁忌證，在技術上已成熟可行，但巨脾使左上腹腔空間變小，手術暴露較為困難，巨脾組織質脆易碎，腹腔鏡下牽拉抓持困難且極易破裂出血，中轉開腹率較高，標本取出時間較長，無明顯臨床優勢。與傳統腹腔鏡脾切除術相比，經前入路腹腔鏡脾切除術優先離斷脾蒂，能夠有效控制出血，提高了手術安全性，但它也具有手術視野暴露困難及標本取出時間長的問題，從而使手術時間延長。在本組選取的病例中，中度脾大6例，重度脾大1例。筆者認為，由于巨脾占據了腹腔大多數空間，限制了腹腔鏡操作空間，術者術前要查體確定脾臟下緣，確定觀察孔位置，防止盲目從肚臍下緣進針刺破脾臟；進鏡后再次根據脾臟大小適當調整其他套管針位置，術中可調節手術床的傾斜度以改變體位，暴露手術視野行經前入路腹腔鏡下脾切除術。對于巨脾暴露困難、胃底靜脈曲張患者，行前入路腹腔鏡下脾切除術時，可先游離顯露脾動脈，用生物夾夾閉，控制出血，再游離脾蒂后用Endo-GIA離斷。游離切除脾臟過程中，電凝棒或吸引器將脾下極輕柔抬起，勿損傷脾臟，必要時可小切口輔助下行脾切除術，并對脾蒂殘端縫合處理，以保障手術安全為首要目標。通過本組病例我們體會，腹腔鏡下巨脾切除術時，手術視野暴露困難，腹腔鏡操作時空間較小，風險大，標本取出較為費時，多要夾碎脾臟組織后逐片取出，時間較長。因而筆者建議，對于巨脾可直接行開腹手術，盡量縮短手術時間，減少醫療費用。對于惡性腫瘤患者，為了保留腫瘤完整性，防止腫瘤播散，在標本袋中盡量完整取出標本。
綜上所述，隨著微創技術不斷進展及臨床解剖研究的深入，只要嚴格把握腹腔鏡脾臟切除術的適應證，具備嫻熟腹腔鏡技術，經前入路腹腔鏡脾切除術安全、可行的，較傳統腹腔鏡脾切除具有明顯優勢。
由于脾臟的解剖位置特殊、質地脆弱、血供豐富等特點，腹腔鏡下脾切除術對術者的腹腔鏡技術水平要求較高，手術風險較大，普及較為緩慢。近年來，隨著腹腔鏡新器械的應用及腹腔鏡手術經驗的不斷積累，且腹腔鏡下脾切除具有術中出血量少、住院時間短、術后恢復快等優點，目前已被廣泛應用于臨床，甚至有望成為輕中度腫大脾臟切除的金標準[1-4]。我科在前期腹腔鏡脾臟切除經驗的基礎上，建立了經前入路完全腹腔鏡脾切除術，2012年3月至2015年6月期間共完成26例經前入路完全腹腔鏡脾切除術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組26例患者中男11例，女15例。年齡14～61歲，平均41.3歲。外傷性脾破裂2例，特發性血小板減少性紫癜4例，遺傳性球形細胞增多癥1例，脾囊腫3例，自身免疫性溶血性貧血5例，脾血管瘤2例，脾淋巴管瘤1例，肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進8例。術前行胃鏡及消化道鋇餐檢查：均無食管靜脈曲張，無腹水，肝功能Child分級為A級。術前行B超或CT檢查：脾臟正常大小11例，輕度腫大（上下徑＜15 cm） 8例，中度腫大（上下徑15～20 cm） 6例，重度腫大（上下徑＞20 cm） 1例。實驗室檢查：紅細胞（2.47～5.51）×1012/L，白細胞（1.68～7.62）×109/L，血小板（46～246）×109/L。
1.2 手術方法
采用經前入路完全腹腔鏡脾切除術。術前常規放置胃管和尿管，患者麻醉成功后，取頭高腳低、右傾、平臥位。術者位于患者左側，采用4孔法。臍下緣10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔，建立CO2氣腹，氣腹壓力為13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。在腹腔鏡下根據脾臟大小和部位選擇主操作孔及其他Trocar位置。本組病例中主操作孔12 mm Trocar位于左肋緣下3～4 cm腋前線上，劍突下和左中腹部2個5 mm Trocar為輔助操作孔，穿刺孔呈“倒三角形”分布，便于操作。先用超聲刀游離切斷胃結腸韌帶（圖 1），進入小網膜囊后離斷脾胃韌帶，顯露胰腺體尾部及胰腺上緣脾動脈，超聲刀游離切開胰腺尾部下緣橫結腸系膜前葉腹膜并沿正常解剖鈍性分離胰腺后間隙（圖 2），可顯露脾靜脈，游離胰腺尾部上緣與分離胰腺后方間隙匯合（圖 3），繼續沿胰腺尾部向左游離至脾門部，游離顯露脾蒂，緊靠脾門部用強生EC60直線切割閉合器白釘倉切割離斷脾蒂（圖 4）。用超聲刀離斷脾胃韌帶上端胃短血管，較粗血管可用生物夾夾閉，繼而游離離斷部分脾膈肌韌帶，再游離脾腎韌帶（圖 5）、剩余脾膈韌帶（圖 6），原位完整切除脾臟，將脾裝入標本袋中粉碎后經擴大穿刺孔取出，檢查創面無滲血，留置脾床引流管。
圖1
示打開胃結腸至脾胃韌帶 ? ?圖 2 示分離胰腺后間隙 ? ? 圖 3示分離胰腺尾部上緣與胰腺后方間隙匯合 ? ? 圖 4示Endo-GIA離斷脾蒂 ? ? 圖 5示游離脾腎韌帶至脾肌肌韌帶 ? ? 圖 6示游離脾膈韌帶
2 結果
26例經前入路完全腹腔鏡下脾切除術均順利完成。手術時間平均為93 min （72～120 min），術中失血量平均為60 mL （10～80 mL）。所有患者術后第1 d拔除胃腸減壓管、開始下床活動并恢復流質飲食，術后2～3 d腸蠕動恢復，肛門開始排氣。術后平均住院時間為7 d （6～9 d）。1例術后出現A級胰瘺，經引流6 d后痊愈；其余患者無胰瘺、發熱、腹腔膿腫、切口感染、上消化道出血等并發癥發生。
隨訪3個月時，所有患者恢復良好，血小板恢復正常。隨訪6個月時，4例特發性血小板減少性紫癜患者的貧血明顯改善，未行激素維持治療；5例自身免疫性溶血性貧血和1例遺傳性球形細胞增多癥患者的貧血改善明顯，膽紅素恢復正常；其余患者恢復良好。8例肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進患者定期門診抗病毒治療。全組患者隨訪5～32個月無死亡及門靜脈血栓形成。
3 討論
自1991年Delaitre等[5]首次報道腹腔鏡脾切除術以來，隨著腹腔鏡器械及技術的發展，腹腔鏡下脾切除術在國內外各大醫院被逐漸推廣應用，目前日趨成熟，且在國內基層醫院亦逐步開展應用。
3.1 腹腔鏡脾切除術的適應證及禁忌證
腹腔鏡脾切除術目前已經廣泛用于脾臟疾病的手術治療，其適應證主要有：① 血液系統疾病，如自身免疫缺陷綜合征相關血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、自身免疫溶血性貧血等。② 脾臟占位疾病：脾囊腫、錯構瘤、脾梗死、脾寄生蟲病及脾臟惡性腫瘤。③ 繼發性脾功能亢進，如肝硬化門靜脈高壓等。腹腔鏡脾切除術的禁忌證主要有：存在嚴重臟器功能不全而難以耐受全麻者，有手術史且伴有嚴重粘連者，嚴重脾破裂伴有休克及不可逆凝血功能障礙者，不過隨著腹腔鏡脾切除技術愈加成熟之后，其已成為相對禁忌證。
3.2 腹腔鏡脾切除術的優勢
腹腔鏡脾切除術具有創傷小、痛苦輕、住院時間短、術后恢復快、并發癥少、手術視野清晰等優勢，已被公認為是微創治療遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜、原發性脾功能亢進等脾相關疾病的“金標準” [6-12]。腹腔鏡下脾切除術操作放大了手術視野，可以減少胰腺及胃腸損傷；同時腹腔鏡下操作可抵達較為狹小及較深的空間，在處理脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶時較開腹手術具有明顯優勢，減少了術中由于脾臟撕裂出血而中轉開腹的發生。有關腹腔鏡下脾切除的臨床療效評價在國內外各研究中心正逐步進行，部分研究[13-17]結果顯示其近遠期療效明顯優于開腹脾切除術。通過本組病例我們體會到，與傳統腹腔鏡脾切除術相比，經前入路完全腹腔鏡下脾切除術，采用Endo-GIA （釘針高度為5 mm 的白色釘倉） 一次性閉合脾蒂，不單獨處理脾臟動靜脈，繼而游離離斷周圍韌帶，術中能夠優先控制出血，增加了手術安全性及可切除性，降低了開腹中轉率及手術風險，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量。另外，它能夠清晰解剖胰腺尾部與脾門解剖關系，避免離斷脾蒂時胰尾部損傷，減少了術后A級胰瘺的發生，從而降低了患者脾切除術后的發熱率，明顯縮短了患者的住院時間。
3.3 腹腔鏡脾切除術的局限性
腹腔鏡下脾切除術有其局限性，學習曲線較長，要有良好的團隊合作，要求術者具有嫻熟的腹腔鏡技術及開腹脾臟切除術的經驗，嚴格把握手術適應證是手術成功的關鍵因素[18-19]。筆者體會到，與傳統腹腔鏡脾切除術相比，經前入路腹腔鏡脾切除術其局限性是要求手術團隊應具有熟練的腹腔鏡胃切除術及胰腺體尾部切除經驗。若術者掌握此技術時，它將大大簡化傳統腹腔鏡脾切除術的流程，使得手術在可控下安全進行，降低術中因出血中轉開腹及術中胰腺尾部損傷。對于具有中重度食管胃底靜脈曲張（紅色征陽性）的門靜脈高壓癥患者，因脾臟周圍靜脈側支血管較多，且血管直徑粗、壁薄易撕裂，且超聲刀止血困難，同時需要行斷流術，是難度及風險較大的手術，不建議行經前入路完全腹腔鏡下脾切除術。本組病例中選取的病例主要為血液相關的脾臟疾病、脾功能亢進及原發性脾臟疾病，且巨脾（脾大達骨盆或超過中線到達右下或右上腹部）較少，因而手術時間短，術中出血量少，取出標本較為容易。
3.4 腹腔鏡下脾切除面臨的主要問題
3.4.1 術中出血及脾蒂的處理
目前，腹腔鏡下脾切除面臨的主要問題是術中出血，影響手術視野，造成止血困難，被迫中轉開腹，增加了手術風險；其次是脾蒂的有效處理，預防胰尾部損傷，減少術后胰瘺及脾熱的發生；還有脾臟游離及如何在微創下取出標本。針對這些問題，筆者依據傳統腹腔鏡脾切除及腹腔鏡下胰體尾切除的經驗，提出了經前入路完全腹腔鏡下脾切除術，此方法在簡單處理脾胃韌帶及脾結腸韌帶后，沿橫結腸系膜前葉在胰體尾下緣尋找到胰后間隙，向左游離至脾門部，從胰腺下緣分離胰后間隙與上緣相通，顯露解剖胰尾部與脾臟關系，使脾蒂成一寬帶血管束，使用Endo-GIA一次離斷，能夠有效地控制出血，徹底顯露胰尾部與脾臟解剖的關系，減少胰尾部損傷，解決了腹腔鏡脾切除中最為棘手的術中出血及如何處理脾蒂的問題。
3.4.2 巨脾
國內外研究[20-25]表明，巨脾已不是腹腔鏡脾切除術的禁忌證，在技術上已成熟可行，但巨脾使左上腹腔空間變小，手術暴露較為困難，巨脾組織質脆易碎，腹腔鏡下牽拉抓持困難且極易破裂出血，中轉開腹率較高，標本取出時間較長，無明顯臨床優勢。與傳統腹腔鏡脾切除術相比，經前入路腹腔鏡脾切除術優先離斷脾蒂，能夠有效控制出血，提高了手術安全性，但它也具有手術視野暴露困難及標本取出時間長的問題，從而使手術時間延長。在本組選取的病例中，中度脾大6例，重度脾大1例。筆者認為，由于巨脾占據了腹腔大多數空間，限制了腹腔鏡操作空間，術者術前要查體確定脾臟下緣，確定觀察孔位置，防止盲目從肚臍下緣進針刺破脾臟；進鏡后再次根據脾臟大小適當調整其他套管針位置，術中可調節手術床的傾斜度以改變體位，暴露手術視野行經前入路腹腔鏡下脾切除術。對于巨脾暴露困難、胃底靜脈曲張患者，行前入路腹腔鏡下脾切除術時，可先游離顯露脾動脈，用生物夾夾閉，控制出血，再游離脾蒂后用Endo-GIA離斷。游離切除脾臟過程中，電凝棒或吸引器將脾下極輕柔抬起，勿損傷脾臟，必要時可小切口輔助下行脾切除術，并對脾蒂殘端縫合處理，以保障手術安全為首要目標。通過本組病例我們體會，腹腔鏡下巨脾切除術時，手術視野暴露困難，腹腔鏡操作時空間較小，風險大，標本取出較為費時，多要夾碎脾臟組織后逐片取出，時間較長。因而筆者建議，對于巨脾可直接行開腹手術，盡量縮短手術時間，減少醫療費用。對于惡性腫瘤患者，為了保留腫瘤完整性，防止腫瘤播散，在標本袋中盡量完整取出標本。
綜上所述，隨著微創技術不斷進展及臨床解剖研究的深入，只要嚴格把握腹腔鏡脾臟切除術的適應證，具備嫻熟腹腔鏡技術，經前入路腹腔鏡脾切除術安全、可行的，較傳統腹腔鏡脾切除具有明顯優勢。
