引用本文： 楊華, 王俊偉, 彭雪峰, 金心富. 腹腔鏡和開放式無張力疝修補術對患者術后早期疼痛的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1384-1388. doi: 10.7507/1007-9424.20160353 復制
腹股溝疝手術是普外科最常見的手術，全國每年可能有超過500萬例患者需要進行此類手術[1]。術后疼痛仍是目前困擾著患者與醫生的一種常見術后并發癥，在造成醫患關系緊張的同時，也影響患者的生活質量，健康相關生活質量已成為外科醫生關注的熱點[2]，越來越多的疝外科醫師意識到患者手術后是否存在疼痛也是衡量疝修補術質量的一個重要評價指標[3-5]。本研究納入自貢市第四人民醫院2013年7月至2015年6月期間120例初次接受腹股溝疝手術患者的臨床資料，旨在對比分析采用不同的無張力疝修補手術方式術后早期疼痛的程度及特點，為臨床預防和干預提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共納入自貢市第四人民醫院2013年7月至2015年6月期間初次接受腹股溝疝手術患者共120例，其中男98例，女22例。根據所采用的手術方式不同分為開放式手術組和腹腔鏡手術組，每組均為60例。2組患者的性別、年齡及疝分型比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.2 方法
1.2.1 納入及排除標準
納入標準：患者均為首次接受疝修補手術，且為單側腹股溝疝；患者具備良好溝通能力及認知能力。排除標準：復發性疝；既往長期服用止痛藥物、精神類藥物患者。
1.2.2 手術標準
手術由同一組醫生完成，統一手術標準[7]。其中開放式手術組中腹膜前間隙修補（Modify Kugel）術式55例，李金斯坦（Lichtenstein）術式5例；腹腔鏡手術組中TAPP術式 48例，TEP術式12例。開放式手術采用持續硬膜外麻醉，腹腔鏡手術采用全身麻醉。
1.2.3 評估方法
采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分法評估疼痛程度[8-9]，具體操作步驟：使用一條長約10 cm的標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，根據患者的主觀感受進行評分，見圖 1。
圖1
VAS評分
1.2.4 評估方案
術后患者自手術室返回病房開始，由受過專門培訓的醫護人員每2 h巡視病房1次，使用VAS評分評估患者疼痛程度，并記錄疼痛的部位和疼痛的特點，直至術后12 h；術后第2～7 d，每天早上8點醫生巡視病房時，使用VAS評分評估患者疼痛程度，并記錄疼痛的部位及疼痛的特點。其他資料收集包括手術時間及使用止痛藥物的時間和劑量。
1.3 統計學方法
采用統計學軟件PASW Statistics 18對數據進行分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示。各時間點之間數據比較采用兩因素重復測量方差分析，2組間數據比較采用成組t檢驗，檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 2組患者的手術情況
2組患者均順利完成手術。開腹手術組手術時間為（48.917±8.492） min，腹腔鏡手術組為（53.000±6.257） min，2組間比較差異無統計學意義（P＞0.050）。
2.2 2組患者術后VAS評分情況
2.2.1 術后12 h內VAS評分
術后12 h內，2組間患者總體VAS評分比較差異無統計學意義（F=1.674，P=0.198），提示術后12 h內2組患者總體疼痛程度差異不明顯；但2組患者VAS評分在各時間點比較差異有統計學意義（F=21.186，P=0.000），進一步對每個時間點2組的VAS評分進行成組t檢驗分析，差異均有統計學意義（P＜0.050）；同時，分組與時間的交互作用也具有統計學意義（F=87.038，P=0.000），提示2組患者VAS評分隨時間的變化趨勢受分組的影響。見表 2和圖 2。
圖2
術后12 h內2組的VAS評分變化曲線圖
表2
2組患者術后12 h內患者VAS評分比較
2.2.2 術后7 d內VAS評分
術后7 d內，VAS評分在2組間（F=46.358，P=0.000）以及各時點間（F=576.387，P=0.000） 比較差異均有統計學意義，提示VAS 評分在組間和各時點間的變化很大，且2組VAS評分均呈下降趨勢；進一步對每個時間點2組的VAS評分進行成組t檢驗分析，差異亦均有統計學意義（P＜0.050），從術后第2 d開始，開放式手術組VAS評分均明顯高于腹腔鏡手術組（P＜0.050）。分組和時間點的交互作用具有統計學意義（F=19.454，P=0.000），提示VAS評分隨時間點變化的趨勢受分組影響，腹腔鏡手術組的VAS評分水平下降幅度大于開放式手術組。見表 3及圖 3。
圖3
術后7 d內2組患者的VAS評分變化曲線圖
表3
2組患者術后7 d內患者VAS評分比較
2.3 2組患者的疼痛部位及特點
開放式手術組和腹腔鏡手術組患者在術后7 d內疼痛部位及疼痛特點構成比比較差異有統計學意義（χ2=10.108，P=0.001；χ2=7.144，P=0.028），開放式手術組患者疼痛主要體現為傷口區域的銳性疼痛，腹腔鏡手術組患者腹部鈍痛的比例明顯更高，傷口區域銳性疼痛的比例更低。整個住院期間使用止痛藥物的劑量2組間比較差異無統計學意義（t=0.872，P=0.386），見表 4。
表4
2組患者術后2 d疼痛部位及特點比較
3 討論
國際疼痛研究協會（IASP） [10]將疼痛定義為伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷并由這種損傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。目前，術后慢性疼痛是疝與腹壁外科研究的熱點，但對于圍手術期患者疼痛特點的研究相對較少。
腹股溝疝術后慢性疼痛有軀體痛、神經痛和內臟痛三大類[11]。疼痛發生的原因主要包括：① 補片因素：補片的排異及過敏反應；裁剪補片過大易扭曲導致異物感，裁剪過小易產生張力，從而導致補片壓迫骼腹股溝、骼腹下和生殖股神經；補片與精索粘連壓迫而引起術后會陰部、陰囊區疼痛等。② 手術因素：固定補片時，縫合到神經豐富和高度敏感的恥骨結節和恥骨的骨膜上[12]；損傷神經、切斷神經；術后感染或血腫等[13]。
隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的患者選擇接受腹腔鏡疝無張力修補術。多個隨機對照臨床試驗[14-15]結果發現，腹腔鏡疝無張力修補術在臨床安全性和有效性上與開放式無張力疝修補術具有相似的結果，在術后疼痛、神經感覺異常方面輕于開放式無張力疝修補術，同時治療雙側疝時無需另加切口，還可以發現對側隱匿疝并同時給予治療，在治療復發疝時可以避開原來的手術徑路，減少對本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷，最大可能地減少再次修補后的復發，同時降低神經、血管損傷和睪丸缺血的發生率。K?ninger等[16]對接受Shouldice （n=94）、Lichtenstein（n=94）及TAPP（n=94）術式的患者進行隨機對照分析，結果發現，分別有22%、24%和15%的患者出現輕微的不適和疼痛，分別有13%、5%和1%的患者出現中等強度的疼痛，Shouldice組和Lichtenstein組分別有3%的患者出現劇烈疼痛，但TAPP患者則無劇烈疼痛患者。
需要強調的是，微創并不代表“無痛”。何文等[17]使用腹股溝疼痛量表研究TAPP術后疼痛對生活的影響，結果發現，TAPP術后1個月時，疼痛對日常生活的影響仍十分普遍。本研究數據顯示，圍手術期尤其是在術后12 h內，開放式手術組和腹腔鏡手術組的疼痛程度評分方面比較差異無統計學意義，只是2組患者在各個時間點的疼痛程度和疼痛的變化趨勢上呈現不同的特點，由于術后鎮痛藥物的介入時間不同，使得2組患者VAS評分曲線均出現了明顯的轉折，腹腔鏡手術組VAS評分曲線的波谷出現在術后4 h左右，而開放式手術組VAS評分曲線波谷出現在術后8 h左右，這可能和2組患者使用不同的麻醉方式有關，因而針對患者術后的鎮痛治療提出了不同的要求；同時，在使用止痛藥物的劑量上，2組數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與開放式手術組相比，腹腔鏡手術組在術后7 d內，VAS評分的下降趨勢更為明顯，整體疼痛程度更輕，2組間各個時間點的VAS評分比較均有統計學意義（P＜0.050）。據文獻[12, 18]報道，腹腔鏡下網片的固定和血腫、血清腫對神經的壓迫是導致疼痛的主要原因，尤其是TAPP在腹腔鏡技術中慢性疼痛發生率較高，所以應盡量減少或避免用各種固定釘固定網片防止神經受壓，術中做到止血徹底。在術前談話時應客觀地分析手術的優缺點，萬勿以絕對代替概率，人為夸大微創手術的優點，誘導患者選擇手術方式，以免造成誤解和糾紛。另外，在手術方式的改進方面，我們仍然還有很長的路要走。
對于部分術后出現明顯異常疼痛感覺的患者，我們應該警惕其發展成為慢性疼痛的可能，應對措施包括：① 觀察等待1～2個月，部分患者可以自行緩解或消失，若癥狀無緩解或加重則需行進一步處理。② 心理疏導。③ 物理治療：理療熱敷，可促進局部炎癥吸收；針灸也是一重要手段，簡單且經濟。④ 神經阻滯：包括局部麻醉和周圍神經阻斷，周圍神經阻斷對治療短期疼痛比局部麻醉更有效，但缺乏遠期效果的隨訪研究。⑤ 藥物治療。⑥ 手術治療：包括神經松解或神經切除術，但治療作用尚有爭議[19]。
腹股溝疝手術是普外科最常見的手術，全國每年可能有超過500萬例患者需要進行此類手術[1]。術后疼痛仍是目前困擾著患者與醫生的一種常見術后并發癥，在造成醫患關系緊張的同時，也影響患者的生活質量，健康相關生活質量已成為外科醫生關注的熱點[2]，越來越多的疝外科醫師意識到患者手術后是否存在疼痛也是衡量疝修補術質量的一個重要評價指標[3-5]。本研究納入自貢市第四人民醫院2013年7月至2015年6月期間120例初次接受腹股溝疝手術患者的臨床資料，旨在對比分析采用不同的無張力疝修補手術方式術后早期疼痛的程度及特點，為臨床預防和干預提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共納入自貢市第四人民醫院2013年7月至2015年6月期間初次接受腹股溝疝手術患者共120例，其中男98例，女22例。根據所采用的手術方式不同分為開放式手術組和腹腔鏡手術組，每組均為60例。2組患者的性別、年齡及疝分型比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.2 方法
1.2.1 納入及排除標準
納入標準：患者均為首次接受疝修補手術，且為單側腹股溝疝；患者具備良好溝通能力及認知能力。排除標準：復發性疝；既往長期服用止痛藥物、精神類藥物患者。
1.2.2 手術標準
手術由同一組醫生完成，統一手術標準[7]。其中開放式手術組中腹膜前間隙修補（Modify Kugel）術式55例，李金斯坦（Lichtenstein）術式5例；腹腔鏡手術組中TAPP術式 48例，TEP術式12例。開放式手術采用持續硬膜外麻醉，腹腔鏡手術采用全身麻醉。
1.2.3 評估方法
采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分法評估疼痛程度[8-9]，具體操作步驟：使用一條長約10 cm的標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，根據患者的主觀感受進行評分，見圖 1。
圖1
VAS評分
1.2.4 評估方案
術后患者自手術室返回病房開始，由受過專門培訓的醫護人員每2 h巡視病房1次，使用VAS評分評估患者疼痛程度，并記錄疼痛的部位和疼痛的特點，直至術后12 h；術后第2～7 d，每天早上8點醫生巡視病房時，使用VAS評分評估患者疼痛程度，并記錄疼痛的部位及疼痛的特點。其他資料收集包括手術時間及使用止痛藥物的時間和劑量。
1.3 統計學方法
采用統計學軟件PASW Statistics 18對數據進行分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示。各時間點之間數據比較采用兩因素重復測量方差分析，2組間數據比較采用成組t檢驗，檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 2組患者的手術情況
2組患者均順利完成手術。開腹手術組手術時間為（48.917±8.492） min，腹腔鏡手術組為（53.000±6.257） min，2組間比較差異無統計學意義（P＞0.050）。
2.2 2組患者術后VAS評分情況
2.2.1 術后12 h內VAS評分
術后12 h內，2組間患者總體VAS評分比較差異無統計學意義（F=1.674，P=0.198），提示術后12 h內2組患者總體疼痛程度差異不明顯；但2組患者VAS評分在各時間點比較差異有統計學意義（F=21.186，P=0.000），進一步對每個時間點2組的VAS評分進行成組t檢驗分析，差異均有統計學意義（P＜0.050）；同時，分組與時間的交互作用也具有統計學意義（F=87.038，P=0.000），提示2組患者VAS評分隨時間的變化趨勢受分組的影響。見表 2和圖 2。
圖2
術后12 h內2組的VAS評分變化曲線圖
表2
2組患者術后12 h內患者VAS評分比較
2.2.2 術后7 d內VAS評分
術后7 d內，VAS評分在2組間（F=46.358，P=0.000）以及各時點間（F=576.387，P=0.000） 比較差異均有統計學意義，提示VAS 評分在組間和各時點間的變化很大，且2組VAS評分均呈下降趨勢；進一步對每個時間點2組的VAS評分進行成組t檢驗分析，差異亦均有統計學意義（P＜0.050），從術后第2 d開始，開放式手術組VAS評分均明顯高于腹腔鏡手術組（P＜0.050）。分組和時間點的交互作用具有統計學意義（F=19.454，P=0.000），提示VAS評分隨時間點變化的趨勢受分組影響，腹腔鏡手術組的VAS評分水平下降幅度大于開放式手術組。見表 3及圖 3。
圖3
術后7 d內2組患者的VAS評分變化曲線圖
表3
2組患者術后7 d內患者VAS評分比較
2.3 2組患者的疼痛部位及特點
開放式手術組和腹腔鏡手術組患者在術后7 d內疼痛部位及疼痛特點構成比比較差異有統計學意義（χ2=10.108，P=0.001；χ2=7.144，P=0.028），開放式手術組患者疼痛主要體現為傷口區域的銳性疼痛，腹腔鏡手術組患者腹部鈍痛的比例明顯更高，傷口區域銳性疼痛的比例更低。整個住院期間使用止痛藥物的劑量2組間比較差異無統計學意義（t=0.872，P=0.386），見表 4。
表4
2組患者術后2 d疼痛部位及特點比較
3 討論
國際疼痛研究協會（IASP） [10]將疼痛定義為伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷并由這種損傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。目前，術后慢性疼痛是疝與腹壁外科研究的熱點，但對于圍手術期患者疼痛特點的研究相對較少。
腹股溝疝術后慢性疼痛有軀體痛、神經痛和內臟痛三大類[11]。疼痛發生的原因主要包括：① 補片因素：補片的排異及過敏反應；裁剪補片過大易扭曲導致異物感，裁剪過小易產生張力，從而導致補片壓迫骼腹股溝、骼腹下和生殖股神經；補片與精索粘連壓迫而引起術后會陰部、陰囊區疼痛等。② 手術因素：固定補片時，縫合到神經豐富和高度敏感的恥骨結節和恥骨的骨膜上[12]；損傷神經、切斷神經；術后感染或血腫等[13]。
隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的患者選擇接受腹腔鏡疝無張力修補術。多個隨機對照臨床試驗[14-15]結果發現，腹腔鏡疝無張力修補術在臨床安全性和有效性上與開放式無張力疝修補術具有相似的結果，在術后疼痛、神經感覺異常方面輕于開放式無張力疝修補術，同時治療雙側疝時無需另加切口，還可以發現對側隱匿疝并同時給予治療，在治療復發疝時可以避開原來的手術徑路，減少對本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷，最大可能地減少再次修補后的復發，同時降低神經、血管損傷和睪丸缺血的發生率。K?ninger等[16]對接受Shouldice （n=94）、Lichtenstein（n=94）及TAPP（n=94）術式的患者進行隨機對照分析，結果發現，分別有22%、24%和15%的患者出現輕微的不適和疼痛，分別有13%、5%和1%的患者出現中等強度的疼痛，Shouldice組和Lichtenstein組分別有3%的患者出現劇烈疼痛，但TAPP患者則無劇烈疼痛患者。
需要強調的是，微創并不代表“無痛”。何文等[17]使用腹股溝疼痛量表研究TAPP術后疼痛對生活的影響，結果發現，TAPP術后1個月時，疼痛對日常生活的影響仍十分普遍。本研究數據顯示，圍手術期尤其是在術后12 h內，開放式手術組和腹腔鏡手術組的疼痛程度評分方面比較差異無統計學意義，只是2組患者在各個時間點的疼痛程度和疼痛的變化趨勢上呈現不同的特點，由于術后鎮痛藥物的介入時間不同，使得2組患者VAS評分曲線均出現了明顯的轉折，腹腔鏡手術組VAS評分曲線的波谷出現在術后4 h左右，而開放式手術組VAS評分曲線波谷出現在術后8 h左右，這可能和2組患者使用不同的麻醉方式有關，因而針對患者術后的鎮痛治療提出了不同的要求；同時，在使用止痛藥物的劑量上，2組數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與開放式手術組相比，腹腔鏡手術組在術后7 d內，VAS評分的下降趨勢更為明顯，整體疼痛程度更輕，2組間各個時間點的VAS評分比較均有統計學意義（P＜0.050）。據文獻[12, 18]報道，腹腔鏡下網片的固定和血腫、血清腫對神經的壓迫是導致疼痛的主要原因，尤其是TAPP在腹腔鏡技術中慢性疼痛發生率較高，所以應盡量減少或避免用各種固定釘固定網片防止神經受壓，術中做到止血徹底。在術前談話時應客觀地分析手術的優缺點，萬勿以絕對代替概率，人為夸大微創手術的優點，誘導患者選擇手術方式，以免造成誤解和糾紛。另外，在手術方式的改進方面，我們仍然還有很長的路要走。
對于部分術后出現明顯異常疼痛感覺的患者，我們應該警惕其發展成為慢性疼痛的可能，應對措施包括：① 觀察等待1～2個月，部分患者可以自行緩解或消失，若癥狀無緩解或加重則需行進一步處理。② 心理疏導。③ 物理治療：理療熱敷，可促進局部炎癥吸收；針灸也是一重要手段，簡單且經濟。④ 神經阻滯：包括局部麻醉和周圍神經阻斷，周圍神經阻斷對治療短期疼痛比局部麻醉更有效，但缺乏遠期效果的隨訪研究。⑤ 藥物治療。⑥ 手術治療：包括神經松解或神經切除術，但治療作用尚有爭議[19]。
