引用本文： 王冠, 羅蘭云, 鄒海波, 駱樂, 向光明, 薛華, 姚豫桐, 黃孝倫. 中晚期肝泡型包蟲病36例手術治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1379-1383. doi: 10.7507/1007-9424.20160352 復制
泡型包蟲病又稱多房棘球蚴病，主要發生于肝臟，少見于肺、腦，罕見于腎臟、脊柱、心臟等部位[1]。由于肝泡型包蟲病患者發病早期無明顯特異性癥狀，往往在出現明顯的黃疸、營養不良、腹腔積液、下肢水腫等癥狀時才有意識到大醫院就診。肝泡型包蟲病在肝內呈惡性腫瘤般地侵襲性生長，當患者出現以上癥狀時，疾病分期已處于中晚期，全身情況差，病灶體積大，累及肝內重要血管、膽管系統，向肝外浸潤生長侵犯下腔靜脈、膈肌、腎、腎上腺等鄰近組織器官，并向遠處的肝外器官（如肺、腦等）轉移。中晚期肝泡型包蟲病患者個體差異大，病情嚴重且復雜，治療難度高，現將針對我中心的中晚期肝泡型包蟲病患者手術治療的經驗進行回顧性總結。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 納入標準及分期
納入我中心2014年8月至2016 年3月期間收治的行手術治療的中晚期肝泡型包蟲病患者。根據國內外指南及專家共識[2-4]對肝泡型包蟲病患者進行分期，早期：病灶局限于1個肝段；中期：病灶侵犯2個及2個以上肝段；晚期：并發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、腹腔積液、肺或腦轉移，出現消瘦、器官衰竭等。
1.1.2 排除標準
① 肝囊型包蟲病及肝混合型（囊型和泡型）包蟲病患者；② 早期肝泡型包蟲病患者；③ 入院后未接受手術治療，僅行內科保守治療后出院的患者；④ 出院后無法進行定期門診隨訪的患者。
1.2 一般資料
根據納入和排除標準，本研究共納入中晚期肝泡型包蟲病患者36例，其中男16例，女20例。男女比例1 : 1.25。藏族31例，漢族5例。患者年齡16～70歲，（42.1±12.6） 歲。腹脹、腹痛24例，消瘦、營養不良21例，黃疸12例，腹腔積液11例，畏寒發熱1例，咳嗽伴咳膽汁染色痰1例。中期肝泡型包蟲病患者6例，晚期肝泡型包蟲病患者30例。根據世界衛生組織包蟲病專家組對肝泡型包蟲病PNM分型標準[2-3]分型（表 1），P0者1例，P2者7例，P3者20例，P4者8例；N0者12例，N1者24例；M0者27例，M1者9例（其中單純肺轉移5例，肺轉移合并后腹膜轉移2例，胸壁轉移1例，腦轉移1例）。術前Child-Pugh分級A級20例，B級13例，C級3例。術前影像學評估及術中探查證實病變累及第一肝門者19例、第二肝門者28例、下腔靜脈者20例、膈肌者21例、右腎上腺者3例、腹腔盆腔種植者1例，合并膽管-支氣管瘺1例。將36例患者根據手術治療方式分為根治性手術組（手術切除范圍超過病灶邊緣1 cm的正常肝組織）、準根治性手術[5]組（無法徹底切除病灶，切除范圍小于距病灶邊緣1 cm，術后殘留緊鄰重要血管或肝門部膽管的少量病灶）及姑息性手術組（無法切除病灶，以緩解病情、改善患者一般情況為目的）。3組的臨床資料見表 2。
表1
肝泡型包蟲病PNM分型
表2
36例中晚期肝泡型包蟲病患者的臨床資料
1.3 治療方式
所有患者均于術前檢查完善后召集多學科協作診療團隊進行術前討論，評估手術風險，合理選擇手術時間，并根據每例患者病情特點決定最終治療方式。遵循損傷控制外科原則，進行必要的圍手術期營養支持、術前減黃等治療，術中注意優化肝門阻斷策略以降低缺血再灌注損傷。一般情況良好，殘肝儲備功能足夠，術前評估能達到根治性手術切除的患者，貫徹精準肝切除的理念，必要時聯合相關科室行聯合臟器切除、人工血管替代、微波消融等治療，保證切緣范圍及病灶根除徹底。無法達到根治性手術切除的患者，術中先移除遠離需保留的重要膽管及血管區域的大部分病灶后，再對余下病灶進行精細剝除，力求最大限度降低術后病灶負荷（圖 1）。對于無法手術切除或一般情況差而無法耐受手術的患者，行膿腔穿刺引流或膽管穿刺引流，達到控制感染、緩解病灶壓迫癥狀的目的。所有患者在術后肝功能恢復后予長期口服阿苯達唑治療。
圖1
示一行準根治性手術患者術中情況。1A：術中彩超定位后于病灶表面劃出預切線；1B：緣預切線切開病灶后，見斷面呈乏血供性改變；1C：病灶內膿腔見膽汁染色，考慮病灶與膽管相通；1D：移除病灶大部后，獲得良好的手術視野和操作空間 ? ?圖 2 示一行根治性手術患者的CT結果。2A：術前腹部CT提示肝內多發泡型包蟲病灶；2B：行根治性術后4個月時的腹部CT復查未見肝內病灶復發 ? ? 圖 3示一行準根治性手術患者的CT結果。3A：術前顱腦CT提示右側腦室后角旁泡型包蟲病灶轉移；3B：行準根治性手術并規范服用阿苯達唑治療18個月后，顱腦CT復查提示顱內轉移病灶體積明顯縮小，病灶周圍水腫情況減輕
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 手術方式
本組患者中，15例行根治性手術切除，其中1例合并右膈肌部分切除修補，1例合并右膈肌部分切除修補及右胸壁病灶切除，2例合并右膈肌部分切除修補及右下肺部分切除；17例行準根治性手術切除，其中7例第一肝門病灶殘留，13例下腔靜脈病灶殘留，2例殘肝內病灶殘留，1例顱內病灶殘留；4例行姑息性手術治療，其中2例行后腹膜病灶部分切除+膿腔切開引流術，1例行膽腸吻合術，1例行B超定位下經皮膿腔穿刺引流術。
2.2 術中情況
因姑息性手術組患者總例數較少，未納入統計學分析。根治性手術組與準根治性手術組患者的手術時間及術中失血量比較差異無統計學意義（t=1.066，P=0.940；t=0.598，P=0.221）。見表 3。
表3
36例中晚期肝泡型包蟲病患者的臨床資料
2.3 術后并發癥發生情況
根治性手術組患者中共有5例（33.3%）出現術后并發癥，其中3例出現胸腔積液，1例出現T管拔管后膽汁漏，1例出現肺部感染。準根治性手術組患者中共有6例（35.2%）出現術后并發癥，其中5例出現殘腔膽汁漏伴腹腔感染；1例出現術后肝功能衰竭，營養不良，自動出院后2 d于當地醫院死亡。姑息性手術組患者中1例（25.0%）出現腹腔感染。根治性手術組與準根治性手術組患者術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.602）。按照Clavien-Dindo手術并發癥分級標準[6]：準根治性手術組患者中，1例為Ⅲa級，4例為Ⅲd級，1例為Ⅴ級；根治性手術組患者中，4例為Ⅱ級，1例為Ⅲa級。
2.4 術后隨訪情況
除1例于自動出院后2 d死亡外，其余35例患者均定期于門診復查隨訪。所有隨訪患者常規于術后1個月、3個月、6個月、1年行胸腹部CT復查。術后CT結果顯示，根治性手術組無一例患者出現術后復發（圖 2），準根治性手術組患者1例出現肝門部殘余病灶增大，其余患者肝內、肝外病灶穩定，合并肺轉移及腦轉移患者在口服阿苯達唑后腦轉移病灶控制效果明顯（圖 3）。姑息性手術組患者2例出現后腹膜病灶增大，1例出現穿刺引流膿腫周圍病灶增大。
3 討論
肝泡型包蟲病是一種基于多房棘球蚴感染的人畜共患寄生蟲疾病。國內多個治療中心針對肝泡型包蟲病治療的研究[7-9]結果顯示，根治性手術治療對提高患者術后生活質量及降低術后復發率比準根治性手術或姑息性手術具有較明顯的優勢。因肝泡型包蟲病具有惡性腫瘤侵襲性生長的特性，對部分中晚期肝泡型包蟲病患者，病灶累及肝門部重要血管和膽管，使部分病例難以或無法達到根治性切除。本中心作為四川省包蟲病手術質量控制中心，在臨床工作中收治了大量的中晚期肝泡型包蟲病患者，對其手術治療策略選擇應結合患者的具體情況制定個體化的手術治療方案。
3.1 根治性手術治療
根治性手術治療可以完整切除肝泡型包蟲病灶及病灶周圍的增生活躍帶。本組病例的隨訪結果顯示，根治性手術組無一例患者出現術后復發，有良好的預后效果。我們的經驗是，在術前通過影像學檢查對病灶與肝內肝周重要血管及膽管系統的毗鄰關系進行分析判斷，明確有無肝外轉移，對殘肝體積進行測量；綜合肝功能分級、血肝功能生化指標、吲哚菁綠排泄試驗結果等對肝儲備功能進行綜合評估[10-11]，對于儲備功能良好、殘肝體積足夠者，我們均力爭達到根治性切除；對于病灶累及重要血管者，在切除血管后行自體血管或人造血管替換；對于侵犯膈肌和右肺者行膈肌和相應肺葉切除并行膈肌修補；對于有淋巴結轉移、侵犯鄰近組織器官者行相應區域淋巴結清掃及受累組織器官切除，均能達到根治性切除的目的。
3.2 準根治性手術治療
因病灶累及下腔靜脈、第一肝門匯合部等關鍵部位而又不具備相應的血管及膽管重建條件，或是因出現全肝彌漫性病變時，常無法達到前述的根治性手術切除。若完全不進行有效的手術干預，患者將很快死于膽管感染、肝功能衰竭等并發癥。肝泡型包蟲病雖然具有惡性腫瘤侵襲性生長的特征，但本身仍屬良性病變。我們的經驗是，基于肝泡型包蟲病病灶乏血供的特點，行最大限度的病灶切除能夠達到降低腫瘤負荷、控制感染的目的，并為可能進行的二期手術贏得時間。在術中彩超定位確定肝內重要血管和膽管的位置和走行方向后，先利用“掏核”[12]或減體積[13]的方法移除大部分無血供區域病灶，減輕對門靜脈和肝后下腔靜脈的壓迫。在獲得良好的視野和擴大的操作空間后，再對需保留的重要結構周圍的少量殘余病灶進行精細剝離，達到最大化切除。因病灶侵犯及解剖結構辨別困難，在病灶剝離過程中造成膽管損傷所致的術后殘腔膽汁漏是準根治性手術后最常見并發癥，本組中達到29.4%（5/17）。
如何減少術后膽汁漏的發生，我們的經驗是，在最后病灶剝離和切除斷面處理過程中，常規打開膽總管，探清主要膽管分支的走行方向和暢通情況，并在阻斷膽總管下端后經膽總管開口向肝內膽管注入亞甲藍稀釋溶液，仔細修補各漏液點。對于有左、右肝管損傷的患者，行膽管整形修補后放置T管臂作為支撐，支撐臂須達損傷處近端，并延長T管拔除時間至術后半年以上。根據T管造影結果是否存在膽管狹窄再決定是否需行膽管球囊擴張或支架植入。
本組中1例患者，由于殘肝體積不足無法達到根治性切除，我們在切除位于右肝及肝尾葉的病灶主體后，同期對左肝多處殘余小病灶（直徑＜3 cm）進行彩超定位下微波消融治療。術后3個月腹部CT結果顯示，該患者左肝病灶微波消融完全，無病灶復發。由于微波消融治療具有微創、恢復快、痛苦小等特性，我們將繼續嘗試將它應用于準根治性手術患者的補充治療及早期肝泡型包蟲病的微創治療中，并與傳統切除術后的治療效果進行對比觀察隨訪。
3.3 姑息性手術治療
由于部分患者無法耐受手術或因病灶后腹膜轉移侵犯腹主動脈等大血管無法行手術切除而行姑息治療，本研究中有4例，通過開腹切除部分包蟲囊壁或行彩超引導下經皮穿刺膿腔引流，術后通過術中留置的雙套管或穿刺引流管對膿腔進行灌洗引流，達到控制感染及改善患者一般情況的目的。盡管存在術后大量包蟲病灶殘留，需長期帶管等弊端，但我們認為，姑息性手術的意義在于控制嚴重的急性期感染，為終末期肝泡型包蟲病患者二期手術或是接受今后可能出現的新興治療方式爭取機會。
3.4 治療中的其他輔助情況或原則
3.4.1 多學科協作原則
多學科診療模式是一種基于多學科專科醫師會診，得出最優化治療方案的新型醫療模式，最早被歐美國家提出并應用于惡性腫瘤的診斷和治療[14-15]。中晚期肝泡型包蟲病患者病情復雜，手術治療困難，我們科室成立了包括手術醫師、麻醉師、手術室護士在內的固定手術團隊，并常規召集包括肝膽外科、影像科、超聲科、介入科、麻醉科、重癥醫學科、營養科及其他手術科室在內的專科專家開展術前多學科診療模式討論。多學科診療模式以多學科討論的方式取代了以往的單學科經驗性治療，提高了治療的綜合性和合理性。影像科醫師的影像學解讀有助于對病灶切除可能的判斷和手術方案的制定；超聲科與介入科醫師提供必要時的術前PTCD減黃，術中超聲定位，術后對可能出現的殘腔感染行穿刺引流及對膽管狹窄行球囊擴張、支架植入等方面的幫助；麻醉科醫師和重癥醫學科醫師協同為患者圍手術期安全保駕護航；營養科醫師制定圍手術期腸內腸外營養攝入方案以增加患者對手術的耐受能力，縮短術后恢復時間；胸外科、神經外科等其他手術科室醫師對合并肝外轉移的患者進行術前及術中會診，提供必要的協同手術幫助。
3.4.2 損傷控制原則
中晚期肝泡型包蟲病患者患病時間長，不少患者在術前合并嚴重的黃疸、消瘦、腹腔積液，術中發現有明顯的膽汁淤積性肝硬化、肝淤血等。為降低圍手術期并發癥的發生率和病死率，我們在治療中嚴格貫徹損傷控制外科的原則：對于術前嚴重營養不良的患者（Alb＜28 g/L），積極在營養科醫師指導下進行營養支持，改善患者一般情況，糾正低蛋白血癥，對癥利尿減少漿膜腔積液；對于術前合并明顯梗阻性黃疸（TBIL＞200 μmol/L）的患者力爭進行術前PTCD減黃，根據血清膽紅素下降及肝功能恢復情況擇期安排手術；對于合并明顯膽管感染或未行術前減黃的合并黃疸患者，術中第一時間行膽總管切開，降低膽管壓力，減輕肝臟淤膽，控制感染；為最大限度降低肝臟缺血再灌注損傷，在切肝過程中盡量避免進行全肝血流阻斷，力爭解剖第一肝門后進行患側單側阻斷或雙側交替阻斷，注意控制單次阻斷時間（根據術前肝臟功能儲備結果選擇每次阻斷15～30 min）。
3.4.3 阿苯達唑輔助
我中心收治的所有肝泡型包蟲病患者術后均推薦口服阿苯達唑10～15 mg/d，服用時間根據實際病情持續至少術后2年，隨訪結果顯示，術后結合規律口服阿苯達唑治療，根治性手術組所有患者未見肝內病灶復發；準根治性手術組患者除1例患者第一肝門部病灶增大外，其余患者肝內病灶穩定；對于姑息性手術組患者，由于對原發泡型包蟲病灶幾乎未進行手術切除，單純術后口服阿苯達唑治療效果差，所有病例均出現不同程度的病灶進展增大；阿苯達唑對泡型包蟲病肝外病灶控制效果明顯，所有合并肺、腦轉移患者肝外病灶未見增大，部分病灶可見明顯縮小。
3.5 其他治療
自2001年起，針對前述常規方法無法達到根治性切除的中晚期肝泡型包蟲病患者，國內一些有治療經驗的單位和肝移植中心開始使用異體或自體肝移植手術進行治療，結果顯示其對于改善患者預后、降低術后復發率有顯著效果[16-18]。近年來放射治療、高強度聚焦超聲刀等方法[19-21]也被應用于無法行手術切除或頑固復發的肝泡型包蟲病和肝外泡型包蟲病灶的臨床治療中，但其療效仍需更多治療后隨訪數據的支持。由于現有抗包蟲病藥物對肝內病變的治療效果有限，針對泡型包蟲病灶上免疫位點檢測的研究也逐漸開展起來[22]，相信肝泡型包蟲病的生物免疫治療也會在將來投入臨床使用。
綜上，我們認為，盡管中晚期肝泡型包蟲病患者的病情重，治療難，但在個體化治療方案設計基礎上，結合多學科診療及損傷控制外科理念指導，能夠給這部分患者帶來最大化的治療收益。
泡型包蟲病又稱多房棘球蚴病，主要發生于肝臟，少見于肺、腦，罕見于腎臟、脊柱、心臟等部位[1]。由于肝泡型包蟲病患者發病早期無明顯特異性癥狀，往往在出現明顯的黃疸、營養不良、腹腔積液、下肢水腫等癥狀時才有意識到大醫院就診。肝泡型包蟲病在肝內呈惡性腫瘤般地侵襲性生長，當患者出現以上癥狀時，疾病分期已處于中晚期，全身情況差，病灶體積大，累及肝內重要血管、膽管系統，向肝外浸潤生長侵犯下腔靜脈、膈肌、腎、腎上腺等鄰近組織器官，并向遠處的肝外器官（如肺、腦等）轉移。中晚期肝泡型包蟲病患者個體差異大，病情嚴重且復雜，治療難度高，現將針對我中心的中晚期肝泡型包蟲病患者手術治療的經驗進行回顧性總結。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 納入標準及分期
納入我中心2014年8月至2016 年3月期間收治的行手術治療的中晚期肝泡型包蟲病患者。根據國內外指南及專家共識[2-4]對肝泡型包蟲病患者進行分期，早期：病灶局限于1個肝段；中期：病灶侵犯2個及2個以上肝段；晚期：并發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、腹腔積液、肺或腦轉移，出現消瘦、器官衰竭等。
1.1.2 排除標準
① 肝囊型包蟲病及肝混合型（囊型和泡型）包蟲病患者；② 早期肝泡型包蟲病患者；③ 入院后未接受手術治療，僅行內科保守治療后出院的患者；④ 出院后無法進行定期門診隨訪的患者。
1.2 一般資料
根據納入和排除標準，本研究共納入中晚期肝泡型包蟲病患者36例，其中男16例，女20例。男女比例1 : 1.25。藏族31例，漢族5例。患者年齡16～70歲，（42.1±12.6） 歲。腹脹、腹痛24例，消瘦、營養不良21例，黃疸12例，腹腔積液11例，畏寒發熱1例，咳嗽伴咳膽汁染色痰1例。中期肝泡型包蟲病患者6例，晚期肝泡型包蟲病患者30例。根據世界衛生組織包蟲病專家組對肝泡型包蟲病PNM分型標準[2-3]分型（表 1），P0者1例，P2者7例，P3者20例，P4者8例；N0者12例，N1者24例；M0者27例，M1者9例（其中單純肺轉移5例，肺轉移合并后腹膜轉移2例，胸壁轉移1例，腦轉移1例）。術前Child-Pugh分級A級20例，B級13例，C級3例。術前影像學評估及術中探查證實病變累及第一肝門者19例、第二肝門者28例、下腔靜脈者20例、膈肌者21例、右腎上腺者3例、腹腔盆腔種植者1例，合并膽管-支氣管瘺1例。將36例患者根據手術治療方式分為根治性手術組（手術切除范圍超過病灶邊緣1 cm的正常肝組織）、準根治性手術[5]組（無法徹底切除病灶，切除范圍小于距病灶邊緣1 cm，術后殘留緊鄰重要血管或肝門部膽管的少量病灶）及姑息性手術組（無法切除病灶，以緩解病情、改善患者一般情況為目的）。3組的臨床資料見表 2。
表1
肝泡型包蟲病PNM分型
表2
36例中晚期肝泡型包蟲病患者的臨床資料
1.3 治療方式
所有患者均于術前檢查完善后召集多學科協作診療團隊進行術前討論，評估手術風險，合理選擇手術時間，并根據每例患者病情特點決定最終治療方式。遵循損傷控制外科原則，進行必要的圍手術期營養支持、術前減黃等治療，術中注意優化肝門阻斷策略以降低缺血再灌注損傷。一般情況良好，殘肝儲備功能足夠，術前評估能達到根治性手術切除的患者，貫徹精準肝切除的理念，必要時聯合相關科室行聯合臟器切除、人工血管替代、微波消融等治療，保證切緣范圍及病灶根除徹底。無法達到根治性手術切除的患者，術中先移除遠離需保留的重要膽管及血管區域的大部分病灶后，再對余下病灶進行精細剝除，力求最大限度降低術后病灶負荷（圖 1）。對于無法手術切除或一般情況差而無法耐受手術的患者，行膿腔穿刺引流或膽管穿刺引流，達到控制感染、緩解病灶壓迫癥狀的目的。所有患者在術后肝功能恢復后予長期口服阿苯達唑治療。
圖1
示一行準根治性手術患者術中情況。1A：術中彩超定位后于病灶表面劃出預切線；1B：緣預切線切開病灶后，見斷面呈乏血供性改變；1C：病灶內膿腔見膽汁染色，考慮病灶與膽管相通；1D：移除病灶大部后，獲得良好的手術視野和操作空間 ? ?圖 2 示一行根治性手術患者的CT結果。2A：術前腹部CT提示肝內多發泡型包蟲病灶；2B：行根治性術后4個月時的腹部CT復查未見肝內病灶復發 ? ? 圖 3示一行準根治性手術患者的CT結果。3A：術前顱腦CT提示右側腦室后角旁泡型包蟲病灶轉移；3B：行準根治性手術并規范服用阿苯達唑治療18個月后，顱腦CT復查提示顱內轉移病灶體積明顯縮小，病灶周圍水腫情況減輕
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 手術方式
本組患者中，15例行根治性手術切除，其中1例合并右膈肌部分切除修補，1例合并右膈肌部分切除修補及右胸壁病灶切除，2例合并右膈肌部分切除修補及右下肺部分切除；17例行準根治性手術切除，其中7例第一肝門病灶殘留，13例下腔靜脈病灶殘留，2例殘肝內病灶殘留，1例顱內病灶殘留；4例行姑息性手術治療，其中2例行后腹膜病灶部分切除+膿腔切開引流術，1例行膽腸吻合術，1例行B超定位下經皮膿腔穿刺引流術。
2.2 術中情況
因姑息性手術組患者總例數較少，未納入統計學分析。根治性手術組與準根治性手術組患者的手術時間及術中失血量比較差異無統計學意義（t=1.066，P=0.940；t=0.598，P=0.221）。見表 3。
表3
36例中晚期肝泡型包蟲病患者的臨床資料
2.3 術后并發癥發生情況
根治性手術組患者中共有5例（33.3%）出現術后并發癥，其中3例出現胸腔積液，1例出現T管拔管后膽汁漏，1例出現肺部感染。準根治性手術組患者中共有6例（35.2%）出現術后并發癥，其中5例出現殘腔膽汁漏伴腹腔感染；1例出現術后肝功能衰竭，營養不良，自動出院后2 d于當地醫院死亡。姑息性手術組患者中1例（25.0%）出現腹腔感染。根治性手術組與準根治性手術組患者術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.602）。按照Clavien-Dindo手術并發癥分級標準[6]：準根治性手術組患者中，1例為Ⅲa級，4例為Ⅲd級，1例為Ⅴ級；根治性手術組患者中，4例為Ⅱ級，1例為Ⅲa級。
2.4 術后隨訪情況
除1例于自動出院后2 d死亡外，其余35例患者均定期于門診復查隨訪。所有隨訪患者常規于術后1個月、3個月、6個月、1年行胸腹部CT復查。術后CT結果顯示，根治性手術組無一例患者出現術后復發（圖 2），準根治性手術組患者1例出現肝門部殘余病灶增大，其余患者肝內、肝外病灶穩定，合并肺轉移及腦轉移患者在口服阿苯達唑后腦轉移病灶控制效果明顯（圖 3）。姑息性手術組患者2例出現后腹膜病灶增大，1例出現穿刺引流膿腫周圍病灶增大。
3 討論
肝泡型包蟲病是一種基于多房棘球蚴感染的人畜共患寄生蟲疾病。國內多個治療中心針對肝泡型包蟲病治療的研究[7-9]結果顯示，根治性手術治療對提高患者術后生活質量及降低術后復發率比準根治性手術或姑息性手術具有較明顯的優勢。因肝泡型包蟲病具有惡性腫瘤侵襲性生長的特性，對部分中晚期肝泡型包蟲病患者，病灶累及肝門部重要血管和膽管，使部分病例難以或無法達到根治性切除。本中心作為四川省包蟲病手術質量控制中心，在臨床工作中收治了大量的中晚期肝泡型包蟲病患者，對其手術治療策略選擇應結合患者的具體情況制定個體化的手術治療方案。
3.1 根治性手術治療
根治性手術治療可以完整切除肝泡型包蟲病灶及病灶周圍的增生活躍帶。本組病例的隨訪結果顯示，根治性手術組無一例患者出現術后復發，有良好的預后效果。我們的經驗是，在術前通過影像學檢查對病灶與肝內肝周重要血管及膽管系統的毗鄰關系進行分析判斷，明確有無肝外轉移，對殘肝體積進行測量；綜合肝功能分級、血肝功能生化指標、吲哚菁綠排泄試驗結果等對肝儲備功能進行綜合評估[10-11]，對于儲備功能良好、殘肝體積足夠者，我們均力爭達到根治性切除；對于病灶累及重要血管者，在切除血管后行自體血管或人造血管替換；對于侵犯膈肌和右肺者行膈肌和相應肺葉切除并行膈肌修補；對于有淋巴結轉移、侵犯鄰近組織器官者行相應區域淋巴結清掃及受累組織器官切除，均能達到根治性切除的目的。
3.2 準根治性手術治療
因病灶累及下腔靜脈、第一肝門匯合部等關鍵部位而又不具備相應的血管及膽管重建條件，或是因出現全肝彌漫性病變時，常無法達到前述的根治性手術切除。若完全不進行有效的手術干預，患者將很快死于膽管感染、肝功能衰竭等并發癥。肝泡型包蟲病雖然具有惡性腫瘤侵襲性生長的特征，但本身仍屬良性病變。我們的經驗是，基于肝泡型包蟲病病灶乏血供的特點，行最大限度的病灶切除能夠達到降低腫瘤負荷、控制感染的目的，并為可能進行的二期手術贏得時間。在術中彩超定位確定肝內重要血管和膽管的位置和走行方向后，先利用“掏核”[12]或減體積[13]的方法移除大部分無血供區域病灶，減輕對門靜脈和肝后下腔靜脈的壓迫。在獲得良好的視野和擴大的操作空間后，再對需保留的重要結構周圍的少量殘余病灶進行精細剝離，達到最大化切除。因病灶侵犯及解剖結構辨別困難，在病灶剝離過程中造成膽管損傷所致的術后殘腔膽汁漏是準根治性手術后最常見并發癥，本組中達到29.4%（5/17）。
如何減少術后膽汁漏的發生，我們的經驗是，在最后病灶剝離和切除斷面處理過程中，常規打開膽總管，探清主要膽管分支的走行方向和暢通情況，并在阻斷膽總管下端后經膽總管開口向肝內膽管注入亞甲藍稀釋溶液，仔細修補各漏液點。對于有左、右肝管損傷的患者，行膽管整形修補后放置T管臂作為支撐，支撐臂須達損傷處近端，并延長T管拔除時間至術后半年以上。根據T管造影結果是否存在膽管狹窄再決定是否需行膽管球囊擴張或支架植入。
本組中1例患者，由于殘肝體積不足無法達到根治性切除，我們在切除位于右肝及肝尾葉的病灶主體后，同期對左肝多處殘余小病灶（直徑＜3 cm）進行彩超定位下微波消融治療。術后3個月腹部CT結果顯示，該患者左肝病灶微波消融完全，無病灶復發。由于微波消融治療具有微創、恢復快、痛苦小等特性，我們將繼續嘗試將它應用于準根治性手術患者的補充治療及早期肝泡型包蟲病的微創治療中，并與傳統切除術后的治療效果進行對比觀察隨訪。
3.3 姑息性手術治療
由于部分患者無法耐受手術或因病灶后腹膜轉移侵犯腹主動脈等大血管無法行手術切除而行姑息治療，本研究中有4例，通過開腹切除部分包蟲囊壁或行彩超引導下經皮穿刺膿腔引流，術后通過術中留置的雙套管或穿刺引流管對膿腔進行灌洗引流，達到控制感染及改善患者一般情況的目的。盡管存在術后大量包蟲病灶殘留，需長期帶管等弊端，但我們認為，姑息性手術的意義在于控制嚴重的急性期感染，為終末期肝泡型包蟲病患者二期手術或是接受今后可能出現的新興治療方式爭取機會。
3.4 治療中的其他輔助情況或原則
3.4.1 多學科協作原則
多學科診療模式是一種基于多學科專科醫師會診，得出最優化治療方案的新型醫療模式，最早被歐美國家提出并應用于惡性腫瘤的診斷和治療[14-15]。中晚期肝泡型包蟲病患者病情復雜，手術治療困難，我們科室成立了包括手術醫師、麻醉師、手術室護士在內的固定手術團隊，并常規召集包括肝膽外科、影像科、超聲科、介入科、麻醉科、重癥醫學科、營養科及其他手術科室在內的專科專家開展術前多學科診療模式討論。多學科診療模式以多學科討論的方式取代了以往的單學科經驗性治療，提高了治療的綜合性和合理性。影像科醫師的影像學解讀有助于對病灶切除可能的判斷和手術方案的制定；超聲科與介入科醫師提供必要時的術前PTCD減黃，術中超聲定位，術后對可能出現的殘腔感染行穿刺引流及對膽管狹窄行球囊擴張、支架植入等方面的幫助；麻醉科醫師和重癥醫學科醫師協同為患者圍手術期安全保駕護航；營養科醫師制定圍手術期腸內腸外營養攝入方案以增加患者對手術的耐受能力，縮短術后恢復時間；胸外科、神經外科等其他手術科室醫師對合并肝外轉移的患者進行術前及術中會診，提供必要的協同手術幫助。
3.4.2 損傷控制原則
中晚期肝泡型包蟲病患者患病時間長，不少患者在術前合并嚴重的黃疸、消瘦、腹腔積液，術中發現有明顯的膽汁淤積性肝硬化、肝淤血等。為降低圍手術期并發癥的發生率和病死率，我們在治療中嚴格貫徹損傷控制外科的原則：對于術前嚴重營養不良的患者（Alb＜28 g/L），積極在營養科醫師指導下進行營養支持，改善患者一般情況，糾正低蛋白血癥，對癥利尿減少漿膜腔積液；對于術前合并明顯梗阻性黃疸（TBIL＞200 μmol/L）的患者力爭進行術前PTCD減黃，根據血清膽紅素下降及肝功能恢復情況擇期安排手術；對于合并明顯膽管感染或未行術前減黃的合并黃疸患者，術中第一時間行膽總管切開，降低膽管壓力，減輕肝臟淤膽，控制感染；為最大限度降低肝臟缺血再灌注損傷，在切肝過程中盡量避免進行全肝血流阻斷，力爭解剖第一肝門后進行患側單側阻斷或雙側交替阻斷，注意控制單次阻斷時間（根據術前肝臟功能儲備結果選擇每次阻斷15～30 min）。
3.4.3 阿苯達唑輔助
我中心收治的所有肝泡型包蟲病患者術后均推薦口服阿苯達唑10～15 mg/d，服用時間根據實際病情持續至少術后2年，隨訪結果顯示，術后結合規律口服阿苯達唑治療，根治性手術組所有患者未見肝內病灶復發；準根治性手術組患者除1例患者第一肝門部病灶增大外，其余患者肝內病灶穩定；對于姑息性手術組患者，由于對原發泡型包蟲病灶幾乎未進行手術切除，單純術后口服阿苯達唑治療效果差，所有病例均出現不同程度的病灶進展增大；阿苯達唑對泡型包蟲病肝外病灶控制效果明顯，所有合并肺、腦轉移患者肝外病灶未見增大，部分病灶可見明顯縮小。
3.5 其他治療
自2001年起，針對前述常規方法無法達到根治性切除的中晚期肝泡型包蟲病患者，國內一些有治療經驗的單位和肝移植中心開始使用異體或自體肝移植手術進行治療，結果顯示其對于改善患者預后、降低術后復發率有顯著效果[16-18]。近年來放射治療、高強度聚焦超聲刀等方法[19-21]也被應用于無法行手術切除或頑固復發的肝泡型包蟲病和肝外泡型包蟲病灶的臨床治療中，但其療效仍需更多治療后隨訪數據的支持。由于現有抗包蟲病藥物對肝內病變的治療效果有限，針對泡型包蟲病灶上免疫位點檢測的研究也逐漸開展起來[22]，相信肝泡型包蟲病的生物免疫治療也會在將來投入臨床使用。
綜上，我們認為，盡管中晚期肝泡型包蟲病患者的病情重，治療難，但在個體化治療方案設計基礎上，結合多學科診療及損傷控制外科理念指導，能夠給這部分患者帶來最大化的治療收益。
