引用本文： 劉勇, 夏軍強, 張琴. 腹腔鏡直腸癌經腹會陰聯合切除術中盆底腹膜重建對術后并發癥的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1375-1378. doi: 10.7507/1007-9424.20160351 復制
直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。在我國，直腸癌發病率占整個結直腸腫瘤的60%～70%，其中低位直腸癌約占直腸癌的3/4 [3]。對于腫瘤下緣距離肛緣5 cm以內的直腸癌患者，手術方式以經腹會陰聯合切除術為主。近年來，腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術已廣泛應用于臨床，其手術的安全性、可行性、腫瘤根治性及遠期療效已得到前瞻性隨機對照研究結果的證實[4]。但由于腹腔鏡下行盆底腹膜縫合操作相對較困難，或對盆底腹膜重建的重要性認識不足，目前仍有部分醫院及術者不行盆底腹膜的縫合關閉[5]，由此引發了較多爭議。為此，本研究對2013年7月至2016年1月期間收治入院的行腹腔鏡輔助經腹會陰聯合切除術后盆底腹膜重建的直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集我院2013年7月至2016年1月期間住院治療的37例低位直腸癌病例，其中男23例，女14例，男女比為1.63 ： 1。年齡41～83歲，（54.8±10.3） 歲。所有患者均行電子結腸鏡檢查并獲得病理確診。其中腺癌29例，印戒細胞癌4例，黏液腺癌2例，未分化癌1例，鱗狀癌1例。按UICC分期Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例。腫瘤下緣距肛緣距離為（3.3±0.8） cm。3例曾接受新輔助化療，于化療結束后2～4周手術。根據專科檢查、全腹增強CT或直腸核磁共振進行評估，適合腹腔鏡手術者方能入組，根據盆底腹膜是否重建分為盆底腹膜重建組和盆底腹膜未重建組。盆底腹膜未重建組在完成根治手術放置引流管后即撤除腹腔鏡器械，不再重建盆底腹膜。盆底腹膜重建組則恢復腹腔密閉狀態，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行盆底腹膜重建。2組在年齡、性別、分化程度、臨床分期等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2組患者一般臨床資料比較
1.2 手術方法
腹腔鏡手術操作參照中華醫學會外科學分會腔鏡與內鏡外科學組制定的《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008版）》 和全直腸系膜切除標準[6]，通常采用五孔法操作。先探查腹腔內各臟器，了解腫瘤位置、大小及腸系膜淋巴結情況，然后提起乙狀結腸由乙狀結腸與小骨盆交界處開始用超聲刀切開乙狀結腸和直腸系膜中線側黃白交界處的右側腹膜，進入Toldt間隙，向上達腸系膜下血管根部和降結腸系膜后間隙，在根部清除腸系膜下血管周圍淋巴脂肪組織，在根部選擇性切斷直腸上和乙狀結腸血管。注意辨清和保護左側輸尿管。解剖分離腸系膜下血管，清除其周圍的淋巴組織，切開乙狀結腸和直腸的外側腹膜，上至降結腸，下至盆底。切開直腸后間隙向盆底深部和兩側解剖，注意保護兩側盆神經、下腹下神經及分支。充分游離結直腸后，在距腫瘤上緣10 cm以上用強生 EC60 切割閉合器切斷乙狀結腸[7]，乙狀結腸自左下腹拖出造口，并一期開放。會陰組先荷包縫合關閉肛門，距離肛門3 cm做一梭形切口，切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結節和臀大肌內側分離，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術組會合，完整切除直腸癌標本。會陰部創面徹底止血，骶前間隙留置乳膠引流管1根，逐層關閉會陰切口。重建氣腹，沖洗腹、盆腔，觀察創面徹底止血。① 未行盆底腹膜重建患者盆腔放置引流管后不關閉盆底腹膜。② 行盆底腹膜重建患者使用3-0不可吸收線，自盆底側開始向近端連續縫合盆底腹膜，遇有張力時將兩側腹膜拉向中線靠攏，用Hem-o-lok夾關閉。注意縫合間距不應過大，不能遺留間隙或缺損，以防小腸嵌入造成內疝。重建后盆腔放置引流管。對于重建盆底腹膜的患者，如無異常可于術后第4 d起利用于骶前及盆腔放置的兩根引流管行持續灌洗，預防會陰切口感染。
1.3 觀察指標
術后隨訪3～24個月，對2組術后粘連性腸梗阻、盆腔感染、盆底腹膜裂孔疝、會陰部切口疝、放療后出現放射性腸炎等相關并發癥的發生率進行比較。
1.4 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計量資料數據以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹者。手術時間（以超聲刀切開乙狀結腸和直腸系膜中線側黃白交界處的右側腹膜為開始，至完整切除直腸癌標本結束）為（173.6±18.3） min，盆底腹膜縫合關閉時間為（28.6±7.5） min。術后隨訪3～24個月，22例未行盆底腹膜重建患者中共發生5例（22.7%）并發癥，其中出現粘連性腸梗阻2例，經保守治療后1例好轉，1例行二次手術證實為會陰部切口疝所致；會陰部切口疝1例；盆腔積液并感染1例，經保守治療后痊愈；術后放療引起放射性腸炎1例，經停止放療、硫糖鋁保留灌腸、口服谷氨酰胺等藥物治療1個月后好轉。15例行盆底腹膜重建患者中1例因殘留腹膜過短難以行盆底腹膜重建而放棄，共發生1例（6.7%）并發癥，為粘連性腸梗阻，經保守治療后好轉，其余未出現粘連性腸梗阻、盆腔感染、盆底腹膜裂孔疝、會陰部切口疝、放射性腸炎等并發癥。2組術后總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.367，P=0.096 1）。
3 討論
近年來，隨著腹腔鏡技術及新器械的日臻完善[8]，腹腔鏡輔助直腸癌根治術以其切口小、視野清晰、術中腫瘤非接觸、術后患者痛苦少、胃腸道功能恢復快等優勢已成為一種比較成熟的微創外科手術方式，逐漸被國內外學者所認可并獲得指南推薦[9-13]。相對于腹腔鏡下經腹直腸癌切除術（Dixon術），腹腔鏡經腹會陰聯合切除術由于標本自會陰部切口取出，腹部無需另做輔助小切口，其微創優勢更加明顯，已成為低位直腸癌根治的首選術式。因而，任鏡清等[14]認為，腹腔鏡直腸癌手術在近期療效上優于開腹手術，且遠期療效相當。盆底腹膜重建是直腸癌開腹手術的標準術式[15]。在腹腔鏡下，由于縫合盆底腹膜需要較高的操作技巧、難度大且耗時較長，因而部分外科醫生選擇不關閉盆底，使空虛的骶前腔隙與腹腔相通，導致腸管易進入盆腔造成盆底疝、腹內疝、粘連性腸梗阻、腹盆腔感染等并發癥[16]，如果發生盆底積液或會陰部切口感染，還會增加盆底感染和向腹腔擴散導致病情加重的危險性。
本研究中14例成功行盆底腹膜重建患者，除出現1例粘連性腸梗阻外均無粘連性腸梗阻、盆腔感染、盆底腹膜裂口疝等并發癥的發生，并發癥的發生率為6.7%；未行盆底腹膜重建患者則有22.7%的患者出現了術后并發癥，包括2例腸梗阻，1例盆腔感染，1例會陰部切口疝，1例放射性腸炎。本研究發現，是否行盆底腹膜重建對預防術后腸梗阻發生并無統計學意義，與樣本量較小是否有關有待于進一步大樣本量統計的證實。但筆者認為，腹膜是腹盆腔的天然屏障，盆底腹膜重建可保持腹膜完整性，使腹膜腔與盆底創面隔離，減少腸粘連機會[17]，提高手術安全性的同時可降低術后腹腔出血與感染的發生率。尤其是術后需要行輔助放療者，盆底腹膜重建避免了腸管滑入盆腔，可明顯起到預防放射性腸炎的作用。而不進行盆底腹膜重建，也會為日后再次手術帶來巨大麻煩。本研究中未行盆底腹膜重建患者中有1例因術后腸梗阻行二次手術時，發現腸管進入盆腔內與盆壁粘連嚴重，且回腸疝入會陰部切口而發生絞窄，給手術造成較大困難，手術時間明顯延長，最終行腸部分切除+端側吻合以解除梗阻。由此可見，盆底腹膜重建仍有其重要的臨床意義，是預防和可能減少經腹會陰聯合切除術后并發癥的重要手段。
根據直腸癌開放式手術的標準，直腸癌根治術后均應行盆底腹膜重建。但在臨床實際操作中，并非所有患者均能關閉盆底腹膜，如超低位直腸癌、肛管癌手術或腫瘤瘤體較大且周圍浸潤導致清掃范圍擴大、廣泛切除盆底肌肉和脂肪組織，進而盆腔增大、薄弱松弛，或切除盆底腹膜過多，縫合張力太大無法關閉等。本研究中有1例因腫瘤瘤體7 cm×4 cm 浸潤周圍盆壁而切除范圍過大，導致殘留腹膜過短難以縫合關閉而放棄。因此，筆者認為，對于以下情況不宜強行關閉盆底腹膜：① 過于肥胖，體重指數＞30 kg/m2者[18]；② 腫瘤（T3、T4）或瘤體較大（＞7 cm），切除后盆腔腹膜缺損較大，無法縫合或縫合不嚴密或張力大者[19]；③ 行新輔助放療者，因放療后可能導致盆底腹膜纖維化彈性差和張力大而無法縫合。
由于腹腔鏡下縫合打結操作比較費時費力，以往很多醫生認為，腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術中盆底腹膜重建難度較大。隨著腔鏡器械的不斷更新、技術培訓的不斷強化及技術團隊配合的默契熟練度，關閉盆底腹膜已不再是難事。我們的體會是，首先應從手術開始入路時就充分設計，在保證標準全直腸系膜切除術的同時應盡可能多地保留直腸兩側腹膜，沿乙狀結腸和直腸系膜中線側“黃白交界線”解剖，即沿Toldt線解剖，這樣就能盡可能多地保留盆底腹膜，為盆底重建成功創造有利條件。在清掃淋巴結時，也應注意避免過多地切除盆底腹膜，造成張力較大而增加縫合關閉的難度。縫合一般由腹膜反折向骶骨岬附近做連續縫合[20]，建議采用連續交鎖的縫合方法，助手協助術者收緊縫合線，縫合遇有張力時將兩側腹膜拉向中線靠攏，用Hem-o-lok夾關閉[21]。注意避免誤縫輸尿管、下腹下神經干和髂血管。其次，應選擇合適的縫線，最好選擇不可吸收、彈性較好有足夠張力的光滑縫線[22]，或是3-0 Angiotech Quilltm倒刺線，由于其吸收周期長，且縫合時不易松動，不會因過早吸收或收線不緊而形成盆底腹膜裂孔疝[23]，這是腔鏡下盆底腹膜縫合關閉后最常見的并發癥，其原因主要是盆腔的特殊解剖所致。眾所周知，盆腔是“漏斗”型結構，上寬下窄，空間相對狹小，經腹會陰聯合切除術后，由于失去了直腸及其系膜的填充和支持，盆腔呈“空洞”狀，如果不嚴密縫合切開的盆底腹膜，小腸很容易滑入盆底[24]，如出現盆底腹膜針距過大、縫線松弛或縫合處張力過高等因素時，小腸會在重力作用下疝入盆底腹膜內而形成嵌頓性腹內疝，而3-0 Angiotech Quilltm倒刺縫線可有效防止組織滑動，使縫合固定牢靠，同時還能減少傳統縫線線結脫落或斷裂，線結排異反應以及感染等并發癥。對于新輔助放療后的直腸癌手術患者，可能因放療后盆底腹膜纖維化、彈性差和張力大而無法縫合，此時應果斷放棄盆底腹膜重建。
總之，腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術盆底腹膜重建因其更加符合開腹手術的原則而仍有必要，是手術中不可忽視的操作步驟。其可以縮小盆腔創面、保持腹膜的完整性，盡可能減少盆腔粘連，降低術后并發癥，對于低位吻合者（吻合口距肛緣5 cm以內者）又可將吻合口隔離于盆腔內，阻止盆腔感染擴散，降低吻合口漏的發生率[25]，值得進一步總結。由于本研究樣本量偏小，且無長期隨訪資料，有關盆底腹膜重建的優劣仍需大樣本隨機臨床試驗的論證，但就目前已有的數據看來，該手術方式值得臨床推廣應用。對于術后需再次手術者可明顯降低手術難度，尤其對術后需放療的患者，可預防放射性小腸炎的發生，技術上安全、可行。
直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。在我國，直腸癌發病率占整個結直腸腫瘤的60%～70%，其中低位直腸癌約占直腸癌的3/4 [3]。對于腫瘤下緣距離肛緣5 cm以內的直腸癌患者，手術方式以經腹會陰聯合切除術為主。近年來，腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術已廣泛應用于臨床，其手術的安全性、可行性、腫瘤根治性及遠期療效已得到前瞻性隨機對照研究結果的證實[4]。但由于腹腔鏡下行盆底腹膜縫合操作相對較困難，或對盆底腹膜重建的重要性認識不足，目前仍有部分醫院及術者不行盆底腹膜的縫合關閉[5]，由此引發了較多爭議。為此，本研究對2013年7月至2016年1月期間收治入院的行腹腔鏡輔助經腹會陰聯合切除術后盆底腹膜重建的直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集我院2013年7月至2016年1月期間住院治療的37例低位直腸癌病例，其中男23例，女14例，男女比為1.63 ： 1。年齡41～83歲，（54.8±10.3） 歲。所有患者均行電子結腸鏡檢查并獲得病理確診。其中腺癌29例，印戒細胞癌4例，黏液腺癌2例，未分化癌1例，鱗狀癌1例。按UICC分期Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例。腫瘤下緣距肛緣距離為（3.3±0.8） cm。3例曾接受新輔助化療，于化療結束后2～4周手術。根據專科檢查、全腹增強CT或直腸核磁共振進行評估，適合腹腔鏡手術者方能入組，根據盆底腹膜是否重建分為盆底腹膜重建組和盆底腹膜未重建組。盆底腹膜未重建組在完成根治手術放置引流管后即撤除腹腔鏡器械，不再重建盆底腹膜。盆底腹膜重建組則恢復腹腔密閉狀態，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行盆底腹膜重建。2組在年齡、性別、分化程度、臨床分期等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2組患者一般臨床資料比較
1.2 手術方法
腹腔鏡手術操作參照中華醫學會外科學分會腔鏡與內鏡外科學組制定的《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008版）》 和全直腸系膜切除標準[6]，通常采用五孔法操作。先探查腹腔內各臟器，了解腫瘤位置、大小及腸系膜淋巴結情況，然后提起乙狀結腸由乙狀結腸與小骨盆交界處開始用超聲刀切開乙狀結腸和直腸系膜中線側黃白交界處的右側腹膜，進入Toldt間隙，向上達腸系膜下血管根部和降結腸系膜后間隙，在根部清除腸系膜下血管周圍淋巴脂肪組織，在根部選擇性切斷直腸上和乙狀結腸血管。注意辨清和保護左側輸尿管。解剖分離腸系膜下血管，清除其周圍的淋巴組織，切開乙狀結腸和直腸的外側腹膜，上至降結腸，下至盆底。切開直腸后間隙向盆底深部和兩側解剖，注意保護兩側盆神經、下腹下神經及分支。充分游離結直腸后，在距腫瘤上緣10 cm以上用強生 EC60 切割閉合器切斷乙狀結腸[7]，乙狀結腸自左下腹拖出造口，并一期開放。會陰組先荷包縫合關閉肛門，距離肛門3 cm做一梭形切口，切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結節和臀大肌內側分離，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術組會合，完整切除直腸癌標本。會陰部創面徹底止血，骶前間隙留置乳膠引流管1根，逐層關閉會陰切口。重建氣腹，沖洗腹、盆腔，觀察創面徹底止血。① 未行盆底腹膜重建患者盆腔放置引流管后不關閉盆底腹膜。② 行盆底腹膜重建患者使用3-0不可吸收線，自盆底側開始向近端連續縫合盆底腹膜，遇有張力時將兩側腹膜拉向中線靠攏，用Hem-o-lok夾關閉。注意縫合間距不應過大，不能遺留間隙或缺損，以防小腸嵌入造成內疝。重建后盆腔放置引流管。對于重建盆底腹膜的患者，如無異常可于術后第4 d起利用于骶前及盆腔放置的兩根引流管行持續灌洗，預防會陰切口感染。
1.3 觀察指標
術后隨訪3～24個月，對2組術后粘連性腸梗阻、盆腔感染、盆底腹膜裂孔疝、會陰部切口疝、放療后出現放射性腸炎等相關并發癥的發生率進行比較。
1.4 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計量資料數據以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹者。手術時間（以超聲刀切開乙狀結腸和直腸系膜中線側黃白交界處的右側腹膜為開始，至完整切除直腸癌標本結束）為（173.6±18.3） min，盆底腹膜縫合關閉時間為（28.6±7.5） min。術后隨訪3～24個月，22例未行盆底腹膜重建患者中共發生5例（22.7%）并發癥，其中出現粘連性腸梗阻2例，經保守治療后1例好轉，1例行二次手術證實為會陰部切口疝所致；會陰部切口疝1例；盆腔積液并感染1例，經保守治療后痊愈；術后放療引起放射性腸炎1例，經停止放療、硫糖鋁保留灌腸、口服谷氨酰胺等藥物治療1個月后好轉。15例行盆底腹膜重建患者中1例因殘留腹膜過短難以行盆底腹膜重建而放棄，共發生1例（6.7%）并發癥，為粘連性腸梗阻，經保守治療后好轉，其余未出現粘連性腸梗阻、盆腔感染、盆底腹膜裂孔疝、會陰部切口疝、放射性腸炎等并發癥。2組術后總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.367，P=0.096 1）。
3 討論
近年來，隨著腹腔鏡技術及新器械的日臻完善[8]，腹腔鏡輔助直腸癌根治術以其切口小、視野清晰、術中腫瘤非接觸、術后患者痛苦少、胃腸道功能恢復快等優勢已成為一種比較成熟的微創外科手術方式，逐漸被國內外學者所認可并獲得指南推薦[9-13]。相對于腹腔鏡下經腹直腸癌切除術（Dixon術），腹腔鏡經腹會陰聯合切除術由于標本自會陰部切口取出，腹部無需另做輔助小切口，其微創優勢更加明顯，已成為低位直腸癌根治的首選術式。因而，任鏡清等[14]認為，腹腔鏡直腸癌手術在近期療效上優于開腹手術，且遠期療效相當。盆底腹膜重建是直腸癌開腹手術的標準術式[15]。在腹腔鏡下，由于縫合盆底腹膜需要較高的操作技巧、難度大且耗時較長，因而部分外科醫生選擇不關閉盆底，使空虛的骶前腔隙與腹腔相通，導致腸管易進入盆腔造成盆底疝、腹內疝、粘連性腸梗阻、腹盆腔感染等并發癥[16]，如果發生盆底積液或會陰部切口感染，還會增加盆底感染和向腹腔擴散導致病情加重的危險性。
本研究中14例成功行盆底腹膜重建患者，除出現1例粘連性腸梗阻外均無粘連性腸梗阻、盆腔感染、盆底腹膜裂口疝等并發癥的發生，并發癥的發生率為6.7%；未行盆底腹膜重建患者則有22.7%的患者出現了術后并發癥，包括2例腸梗阻，1例盆腔感染，1例會陰部切口疝，1例放射性腸炎。本研究發現，是否行盆底腹膜重建對預防術后腸梗阻發生并無統計學意義，與樣本量較小是否有關有待于進一步大樣本量統計的證實。但筆者認為，腹膜是腹盆腔的天然屏障，盆底腹膜重建可保持腹膜完整性，使腹膜腔與盆底創面隔離，減少腸粘連機會[17]，提高手術安全性的同時可降低術后腹腔出血與感染的發生率。尤其是術后需要行輔助放療者，盆底腹膜重建避免了腸管滑入盆腔，可明顯起到預防放射性腸炎的作用。而不進行盆底腹膜重建，也會為日后再次手術帶來巨大麻煩。本研究中未行盆底腹膜重建患者中有1例因術后腸梗阻行二次手術時，發現腸管進入盆腔內與盆壁粘連嚴重，且回腸疝入會陰部切口而發生絞窄，給手術造成較大困難，手術時間明顯延長，最終行腸部分切除+端側吻合以解除梗阻。由此可見，盆底腹膜重建仍有其重要的臨床意義，是預防和可能減少經腹會陰聯合切除術后并發癥的重要手段。
根據直腸癌開放式手術的標準，直腸癌根治術后均應行盆底腹膜重建。但在臨床實際操作中，并非所有患者均能關閉盆底腹膜，如超低位直腸癌、肛管癌手術或腫瘤瘤體較大且周圍浸潤導致清掃范圍擴大、廣泛切除盆底肌肉和脂肪組織，進而盆腔增大、薄弱松弛，或切除盆底腹膜過多，縫合張力太大無法關閉等。本研究中有1例因腫瘤瘤體7 cm×4 cm 浸潤周圍盆壁而切除范圍過大，導致殘留腹膜過短難以縫合關閉而放棄。因此，筆者認為，對于以下情況不宜強行關閉盆底腹膜：① 過于肥胖，體重指數＞30 kg/m2者[18]；② 腫瘤（T3、T4）或瘤體較大（＞7 cm），切除后盆腔腹膜缺損較大，無法縫合或縫合不嚴密或張力大者[19]；③ 行新輔助放療者，因放療后可能導致盆底腹膜纖維化彈性差和張力大而無法縫合。
由于腹腔鏡下縫合打結操作比較費時費力，以往很多醫生認為，腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術中盆底腹膜重建難度較大。隨著腔鏡器械的不斷更新、技術培訓的不斷強化及技術團隊配合的默契熟練度，關閉盆底腹膜已不再是難事。我們的體會是，首先應從手術開始入路時就充分設計，在保證標準全直腸系膜切除術的同時應盡可能多地保留直腸兩側腹膜，沿乙狀結腸和直腸系膜中線側“黃白交界線”解剖，即沿Toldt線解剖，這樣就能盡可能多地保留盆底腹膜，為盆底重建成功創造有利條件。在清掃淋巴結時，也應注意避免過多地切除盆底腹膜，造成張力較大而增加縫合關閉的難度。縫合一般由腹膜反折向骶骨岬附近做連續縫合[20]，建議采用連續交鎖的縫合方法，助手協助術者收緊縫合線，縫合遇有張力時將兩側腹膜拉向中線靠攏，用Hem-o-lok夾關閉[21]。注意避免誤縫輸尿管、下腹下神經干和髂血管。其次，應選擇合適的縫線，最好選擇不可吸收、彈性較好有足夠張力的光滑縫線[22]，或是3-0 Angiotech Quilltm倒刺線，由于其吸收周期長，且縫合時不易松動，不會因過早吸收或收線不緊而形成盆底腹膜裂孔疝[23]，這是腔鏡下盆底腹膜縫合關閉后最常見的并發癥，其原因主要是盆腔的特殊解剖所致。眾所周知，盆腔是“漏斗”型結構，上寬下窄，空間相對狹小，經腹會陰聯合切除術后，由于失去了直腸及其系膜的填充和支持，盆腔呈“空洞”狀，如果不嚴密縫合切開的盆底腹膜，小腸很容易滑入盆底[24]，如出現盆底腹膜針距過大、縫線松弛或縫合處張力過高等因素時，小腸會在重力作用下疝入盆底腹膜內而形成嵌頓性腹內疝，而3-0 Angiotech Quilltm倒刺縫線可有效防止組織滑動，使縫合固定牢靠，同時還能減少傳統縫線線結脫落或斷裂，線結排異反應以及感染等并發癥。對于新輔助放療后的直腸癌手術患者，可能因放療后盆底腹膜纖維化、彈性差和張力大而無法縫合，此時應果斷放棄盆底腹膜重建。
總之，腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術盆底腹膜重建因其更加符合開腹手術的原則而仍有必要，是手術中不可忽視的操作步驟。其可以縮小盆腔創面、保持腹膜的完整性，盡可能減少盆腔粘連，降低術后并發癥，對于低位吻合者（吻合口距肛緣5 cm以內者）又可將吻合口隔離于盆腔內，阻止盆腔感染擴散，降低吻合口漏的發生率[25]，值得進一步總結。由于本研究樣本量偏小，且無長期隨訪資料，有關盆底腹膜重建的優劣仍需大樣本隨機臨床試驗的論證，但就目前已有的數據看來，該手術方式值得臨床推廣應用。對于術后需再次手術者可明顯降低手術難度，尤其對術后需放療的患者，可預防放射性小腸炎的發生，技術上安全、可行。
