引用本文： 李良, 楊仁保, 江鳴, 張軍. 結直腸漏評分系統在左半結直腸癌切除術后吻合口漏預測中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1370-1374. doi: 10.7507/1007-9424.20160350 復制
吻合口漏是結直腸癌切除術后的常見并發癥，尤其是在左半結腸癌、直腸癌切除術后發生率更高。盡管有研究[1-2]表明，吻合口漏并不增加結直腸癌術后局部復發與遠處轉移的風險，但是一旦發生，處理十分困難，較一般的并發癥治療過程長、耗費大，給患者造成生理上和心理上極大的痛苦。迄今為止的文獻[3-4]報道，吻合口漏與多種因素有關，如年齡、性別、血紅蛋白水平、術中出血量、是否合并腸梗阻等，但是這些因素均被證實為吻合口漏發生的非獨立危險因素。因此在日常的臨床工作中，我們迫切需要一種能預測個體患者術后發生吻合口漏的指標。近年來，Dekker等[5]建立了一個針對左半結直腸癌切除術后吻合口漏發生風險的結直腸漏評分（colon leakage score，CLS） 系統，能較為準確地預測術后吻合口漏的發生風險。本研究旨在探討CLS系統在左半結直腸癌術后吻合口漏發生的預測價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2010年1月1日至2014年12月1日期間收治的左半結直腸癌切除并Ⅰ期吻合的患者310例，其中行左半結腸切除術者42例，乙狀結腸切除術者54例，直腸切除術（Dixon） 者214例，所有病例均有完整的臨床資料。其中男171例，女139例。年齡35～83歲，（57±11） 歲。
術前相關病史，合并有糖尿病者27例，合并有腹部手術史者24例，既往有惡性腫瘤病史并手術治療者6例，合并有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等內科基礎疾病者49例。相關化驗指標，包括術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平。術后標本常規送病理，病理組織學分型：高分化癌55例，中分化癌192例，低分化癌63例。
所有患者術前均有腸鏡診斷結果，病理提示為腺癌、黏液腺癌或高級別上皮瘤變，手術指征明確。采用腹腔鏡手術或傳統開腹手術，術式為根治性左半結腸切除術或直腸癌前切除術，Ⅰ期吻合。對于術前出現不完全性腸梗阻患者行Ⅰ期吻合術式，是考慮到患者一般情況可，梗阻時間較短，并且術前已給予清潔灌腸及腸道準備。為減少主觀因素導致的差異，本研究所選取的患者由同一手術團隊的外科醫生完成，最大程度地減少由醫師個體經驗等主觀因素造成的影響。
1.2 術后吻合口漏的診斷標準
引流管引流出腸內容物；腸道造影顯示造影劑外泄或CT可見吻合口周圍腸壁不連續，周圍有積氣；再次手術探查到漏口。具備以上其中之一者即可診斷為術后吻合口漏[6-7]。
1.3 研究方法及評分系統的選擇
通過對比吻合口漏患者和未發生吻合口漏患者的CLS得分，對可能影響吻合口漏發生的因素進行單因素分析，以確定吻合口漏發生的危險因素。
CLS預測系統共包括11項指標[5, 8]，具體指標及每項指標的評分見表 1。
表1
CLS系統的評分情況（分）
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，分類資料變量分析采用χ2檢驗。應用受試者工作特征（receiver operating curve，ROC）曲線來評價CLS系統對吻合口漏發生的預測價值。檢驗水準α= 0.05。
2 結果
本組310例行結直腸癌根治術并Ⅰ期吻合的患者中有14例（4.5%） 患者發生了吻合口漏，其中1例為陰道直腸瘺。吻合口漏分別出現在術后4～6 d 10例，8～11 d 3例，22 d 1例。13例患者行二次造口術獲得治愈，1例因感染性休克伴發呼吸功能衰竭死亡。
2.1 CLS評分及診斷價值
發生吻合口漏患者的CLS評分為8～28分，（14.21±5.76） 分，未發生吻合口漏患者的CLS評分為1～17分，（4.43±3.36） 分，發生吻合口漏患者的CLS評分明顯高于未發生吻合口漏患者（t=9.474，P= 0.000）。ROC曲線 （圖 1） 分析得出CLS評分系統預測左半結直腸癌術后吻合口漏的靈敏度為92.9%，特異度為88.6%，AUC為0.957 （95% CI 0.924～0.991），最佳診斷值為10，約登指數為0.867。
圖1
CLS系統預測患者術后吻合口漏的ROC曲線
2.2 影響左半結直腸癌切除術后吻合口漏的臨床病理因素分析
對CLS系統所涉及的相關因素以及其他可能影響術后吻合口漏的相關因素進行單因素分析，結果顯示，吻合口漏的發生率與患者的年齡、術前血紅蛋白水平、腸梗阻狀態及失血量（總失血量）有關（P＜ 0.05），而與患者的性別、術前白蛋白水平、ASA評分、不良嗜好、分化程度、吻合口距肛緣距離、腫瘤大小、手術方式、是否合并糖尿病、手術時間及有無附加手術無關（P＞0.05）。需要指出的是，吻合口距離肛緣距離在≤5 cm、5～10 cm和＞10 cm時的吻合口漏發生率雖然結果無統計學意義，但仍顯示出低位直腸癌吻合口漏發生率隨吻合口距離肛緣距離越近呈現出增高趨勢。見表 2。
表2
310例結直腸癌切除術后吻合口漏發生的相關因素分析結果
3 討論
吻合口漏是結直腸癌切除術后的常見并發癥之一，并可導致死亡。有文獻[9-11]報道，結直腸癌切除術后吻合口漏發生率為2.1%～9.2%。本研究中，左側結直腸癌切除術后吻合口漏發生率為4.5%，略低于國外同類研究，其原因可能為國內外的吻合口漏的診斷標準不同，一些早期吻合口漏由于漏口較小，癥狀輕，常可自行愈合而未予診斷。
本研究還對可能影響術后吻合口漏的相關因素進行了分析，結果顯示，患者的年齡、術前血紅蛋白水平、腸梗阻狀態及總失血量與術后吻合口漏發生有關，與多數大樣本的臨床統計資料[12-15]基本一致。而在性別、不良生活習慣、基礎疾病病史及吻合口距肛緣距離與同類研究[16-17]結果相異。所有患者圍手術期均積極處理相關危險因素，如戒煙、糾正貧血、靜脈營養、術中輸血、控制血糖、血壓等，結果顯示，不同的手術方式（開腹與腔鏡）并不是造成術后吻合口漏發生的危險因素，這與Kawada等[18]的研究結果相似。Katsuno等[19]研究結果證實了總體上腹腔鏡手術方式并未增加吻合口漏的發生率，而在男性患者中腹腔鏡手術后會明顯增加術后吻合口漏的發生。吻合口位置是影響術后吻合口漏的重要因素，是目前唯一被文獻[4, 10, 12, 20-21]持續報道的造成術后吻合口漏的獨立危險因素。本研究中，吻合口距肛緣距離≤5 cm者術后吻合口漏的發生率為10.5%，雖然明顯高于吻合口距肛緣距離5～10 cm和＞10 cm者的3.2%和3.1%，但是結果比較差異無統計學意義（P=0.054），考慮其原因與樣本量有關。早期Rullier等[22]報道吻合口距肛緣距離5 cm以下和以上的吻合口漏發生率分別為19.1%和5%。近期Gong等[17]報道吻合口距肛緣距離4 cm以下者發生吻合口漏的風險是4 cm以上者的28倍。
近年來，結直腸癌的綜合治療越來越受到人們重視，特別是新輔助放化療的應用使結直腸癌患者局部復發與遠處轉移率明顯降低。然而遺憾的是，由于本研究所納入患者均未行新輔助放化療治療，因而不能得出新輔助放化療是否為吻合口漏發生的相關危險因素。傳統的觀點認為，術前放化療在殺傷腫瘤細胞的同時也引起了正常組織細胞DNA損傷，部分細胞壞死，術后組織愈合能力明顯減弱。Yamano等[23]的研究表明，新輔助化療的患者營養不良的比例明顯增加，從而進一步增加吻合口漏的發生風險。然而，Wang等[24]研究表明，局部進展期直腸癌術前進行50.6/41.8 Gy的放療可獲得較大的收益，并有較低的毒性反應。Hu等[25]的系統評價表明，新輔助治療并不明顯增加結直腸患者術后吻合口漏的發生率。
目前，關于吻合口漏的危險因素報道文獻較多，臨床尚無單一的指標預測術后吻合口漏的發生風險，迫切需求一種客觀的、準確的評分系統來指導臨床醫生做出行Ⅰ期吻合還是行保護性造口術的決定。Dekker等[5]制定的CLS系統是在總結了近20年內64篇關于左半結直腸癌切除術后吻合口漏的研究報道，通過logistic回歸模型得出了11項臨床因素作為評價指標；隨后該預測系統對139例左半結直腸癌手術患者進行驗證，驗證結果顯示，CLS系統預測左半結直腸癌術后吻合口漏的最佳診斷值為11，AUC為0.95。本研究中，CLS系統預測吻合口漏的AUC為0.957 （95% CI為0.924～0.991）。當CLS為10分時所對應的約登指數最大，為0.867，結果提示，本研究人群確立的CLS的診斷截點為10分較為合適，所對應的靈敏度為92.9%，特異度為88.6%，與Dekker等[5]的結果相似。結果提示，CLS系統預測左半結直腸切除術后吻合口漏的準確性較高。
通過預測吻合口漏的發生風險，可以提前對術后吻合口漏發生風險較高的患者采取相關的預防措施，如預防性造口、術中正確放置引流管、積極進行吻合口加強縫合、術后預防性應用生長抑素等藥物；對于預測術后吻合口漏發生風險較低的患者可以早期拔出引流管、早期給予腸內營養，以利于術后恢復。然而，CLS系統仍存在許多不足。首先，缺少關于術前營養狀況的評估，包括是否存在貧血、低蛋白血癥，是否輸血治療，術前低營養狀態可影響吻合口的愈合及腹盆腔的炎癥反應。其次，缺少術前基礎疾病的評估，包括是否合并肺部感染、高血壓、糖尿病等。最后，關于失血量的計算，為術前出血與術中出血的總和，其中術前出血量評估較困難，只能根據每日便血的次數及便血量，糞便顏色做出大致判斷；術中失血量應包括術后自肛門排出的存血，部分患者術后3 d內可排出量較多的血便。
總之，CLS系統對左半結直腸切除術后吻合口漏還是有較好的臨床價值，術前可對CLS系統及各個可能導致吻合口漏的危險因素進行綜合評判，積極完善術前準備，糾正貧血、營養不良、調節血壓血糖，戒煙、提高肺活量，腸道準備充分。本研究為回顧性研究，下一步工作可以繼續開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究來驗證CLS系統的臨床應用價值。
吻合口漏是結直腸癌切除術后的常見并發癥，尤其是在左半結腸癌、直腸癌切除術后發生率更高。盡管有研究[1-2]表明，吻合口漏并不增加結直腸癌術后局部復發與遠處轉移的風險，但是一旦發生，處理十分困難，較一般的并發癥治療過程長、耗費大，給患者造成生理上和心理上極大的痛苦。迄今為止的文獻[3-4]報道，吻合口漏與多種因素有關，如年齡、性別、血紅蛋白水平、術中出血量、是否合并腸梗阻等，但是這些因素均被證實為吻合口漏發生的非獨立危險因素。因此在日常的臨床工作中，我們迫切需要一種能預測個體患者術后發生吻合口漏的指標。近年來，Dekker等[5]建立了一個針對左半結直腸癌切除術后吻合口漏發生風險的結直腸漏評分（colon leakage score，CLS） 系統，能較為準確地預測術后吻合口漏的發生風險。本研究旨在探討CLS系統在左半結直腸癌術后吻合口漏發生的預測價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2010年1月1日至2014年12月1日期間收治的左半結直腸癌切除并Ⅰ期吻合的患者310例，其中行左半結腸切除術者42例，乙狀結腸切除術者54例，直腸切除術（Dixon） 者214例，所有病例均有完整的臨床資料。其中男171例，女139例。年齡35～83歲，（57±11） 歲。
術前相關病史，合并有糖尿病者27例，合并有腹部手術史者24例，既往有惡性腫瘤病史并手術治療者6例，合并有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等內科基礎疾病者49例。相關化驗指標，包括術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平。術后標本常規送病理，病理組織學分型：高分化癌55例，中分化癌192例，低分化癌63例。
所有患者術前均有腸鏡診斷結果，病理提示為腺癌、黏液腺癌或高級別上皮瘤變，手術指征明確。采用腹腔鏡手術或傳統開腹手術，術式為根治性左半結腸切除術或直腸癌前切除術，Ⅰ期吻合。對于術前出現不完全性腸梗阻患者行Ⅰ期吻合術式，是考慮到患者一般情況可，梗阻時間較短，并且術前已給予清潔灌腸及腸道準備。為減少主觀因素導致的差異，本研究所選取的患者由同一手術團隊的外科醫生完成，最大程度地減少由醫師個體經驗等主觀因素造成的影響。
1.2 術后吻合口漏的診斷標準
引流管引流出腸內容物；腸道造影顯示造影劑外泄或CT可見吻合口周圍腸壁不連續，周圍有積氣；再次手術探查到漏口。具備以上其中之一者即可診斷為術后吻合口漏[6-7]。
1.3 研究方法及評分系統的選擇
通過對比吻合口漏患者和未發生吻合口漏患者的CLS得分，對可能影響吻合口漏發生的因素進行單因素分析，以確定吻合口漏發生的危險因素。
CLS預測系統共包括11項指標[5, 8]，具體指標及每項指標的評分見表 1。
表1
CLS系統的評分情況（分）
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，分類資料變量分析采用χ2檢驗。應用受試者工作特征（receiver operating curve，ROC）曲線來評價CLS系統對吻合口漏發生的預測價值。檢驗水準α= 0.05。
2 結果
本組310例行結直腸癌根治術并Ⅰ期吻合的患者中有14例（4.5%） 患者發生了吻合口漏，其中1例為陰道直腸瘺。吻合口漏分別出現在術后4～6 d 10例，8～11 d 3例，22 d 1例。13例患者行二次造口術獲得治愈，1例因感染性休克伴發呼吸功能衰竭死亡。
2.1 CLS評分及診斷價值
發生吻合口漏患者的CLS評分為8～28分，（14.21±5.76） 分，未發生吻合口漏患者的CLS評分為1～17分，（4.43±3.36） 分，發生吻合口漏患者的CLS評分明顯高于未發生吻合口漏患者（t=9.474，P= 0.000）。ROC曲線 （圖 1） 分析得出CLS評分系統預測左半結直腸癌術后吻合口漏的靈敏度為92.9%，特異度為88.6%，AUC為0.957 （95% CI 0.924～0.991），最佳診斷值為10，約登指數為0.867。
圖1
CLS系統預測患者術后吻合口漏的ROC曲線
2.2 影響左半結直腸癌切除術后吻合口漏的臨床病理因素分析
對CLS系統所涉及的相關因素以及其他可能影響術后吻合口漏的相關因素進行單因素分析，結果顯示，吻合口漏的發生率與患者的年齡、術前血紅蛋白水平、腸梗阻狀態及失血量（總失血量）有關（P＜ 0.05），而與患者的性別、術前白蛋白水平、ASA評分、不良嗜好、分化程度、吻合口距肛緣距離、腫瘤大小、手術方式、是否合并糖尿病、手術時間及有無附加手術無關（P＞0.05）。需要指出的是，吻合口距離肛緣距離在≤5 cm、5～10 cm和＞10 cm時的吻合口漏發生率雖然結果無統計學意義，但仍顯示出低位直腸癌吻合口漏發生率隨吻合口距離肛緣距離越近呈現出增高趨勢。見表 2。
表2
310例結直腸癌切除術后吻合口漏發生的相關因素分析結果
3 討論
吻合口漏是結直腸癌切除術后的常見并發癥之一，并可導致死亡。有文獻[9-11]報道，結直腸癌切除術后吻合口漏發生率為2.1%～9.2%。本研究中，左側結直腸癌切除術后吻合口漏發生率為4.5%，略低于國外同類研究，其原因可能為國內外的吻合口漏的診斷標準不同，一些早期吻合口漏由于漏口較小，癥狀輕，常可自行愈合而未予診斷。
本研究還對可能影響術后吻合口漏的相關因素進行了分析，結果顯示，患者的年齡、術前血紅蛋白水平、腸梗阻狀態及總失血量與術后吻合口漏發生有關，與多數大樣本的臨床統計資料[12-15]基本一致。而在性別、不良生活習慣、基礎疾病病史及吻合口距肛緣距離與同類研究[16-17]結果相異。所有患者圍手術期均積極處理相關危險因素，如戒煙、糾正貧血、靜脈營養、術中輸血、控制血糖、血壓等，結果顯示，不同的手術方式（開腹與腔鏡）并不是造成術后吻合口漏發生的危險因素，這與Kawada等[18]的研究結果相似。Katsuno等[19]研究結果證實了總體上腹腔鏡手術方式并未增加吻合口漏的發生率，而在男性患者中腹腔鏡手術后會明顯增加術后吻合口漏的發生。吻合口位置是影響術后吻合口漏的重要因素，是目前唯一被文獻[4, 10, 12, 20-21]持續報道的造成術后吻合口漏的獨立危險因素。本研究中，吻合口距肛緣距離≤5 cm者術后吻合口漏的發生率為10.5%，雖然明顯高于吻合口距肛緣距離5～10 cm和＞10 cm者的3.2%和3.1%，但是結果比較差異無統計學意義（P=0.054），考慮其原因與樣本量有關。早期Rullier等[22]報道吻合口距肛緣距離5 cm以下和以上的吻合口漏發生率分別為19.1%和5%。近期Gong等[17]報道吻合口距肛緣距離4 cm以下者發生吻合口漏的風險是4 cm以上者的28倍。
近年來，結直腸癌的綜合治療越來越受到人們重視，特別是新輔助放化療的應用使結直腸癌患者局部復發與遠處轉移率明顯降低。然而遺憾的是，由于本研究所納入患者均未行新輔助放化療治療，因而不能得出新輔助放化療是否為吻合口漏發生的相關危險因素。傳統的觀點認為，術前放化療在殺傷腫瘤細胞的同時也引起了正常組織細胞DNA損傷，部分細胞壞死，術后組織愈合能力明顯減弱。Yamano等[23]的研究表明，新輔助化療的患者營養不良的比例明顯增加，從而進一步增加吻合口漏的發生風險。然而，Wang等[24]研究表明，局部進展期直腸癌術前進行50.6/41.8 Gy的放療可獲得較大的收益，并有較低的毒性反應。Hu等[25]的系統評價表明，新輔助治療并不明顯增加結直腸患者術后吻合口漏的發生率。
目前，關于吻合口漏的危險因素報道文獻較多，臨床尚無單一的指標預測術后吻合口漏的發生風險，迫切需求一種客觀的、準確的評分系統來指導臨床醫生做出行Ⅰ期吻合還是行保護性造口術的決定。Dekker等[5]制定的CLS系統是在總結了近20年內64篇關于左半結直腸癌切除術后吻合口漏的研究報道，通過logistic回歸模型得出了11項臨床因素作為評價指標；隨后該預測系統對139例左半結直腸癌手術患者進行驗證，驗證結果顯示，CLS系統預測左半結直腸癌術后吻合口漏的最佳診斷值為11，AUC為0.95。本研究中，CLS系統預測吻合口漏的AUC為0.957 （95% CI為0.924～0.991）。當CLS為10分時所對應的約登指數最大，為0.867，結果提示，本研究人群確立的CLS的診斷截點為10分較為合適，所對應的靈敏度為92.9%，特異度為88.6%，與Dekker等[5]的結果相似。結果提示，CLS系統預測左半結直腸切除術后吻合口漏的準確性較高。
通過預測吻合口漏的發生風險，可以提前對術后吻合口漏發生風險較高的患者采取相關的預防措施，如預防性造口、術中正確放置引流管、積極進行吻合口加強縫合、術后預防性應用生長抑素等藥物；對于預測術后吻合口漏發生風險較低的患者可以早期拔出引流管、早期給予腸內營養，以利于術后恢復。然而，CLS系統仍存在許多不足。首先，缺少關于術前營養狀況的評估，包括是否存在貧血、低蛋白血癥，是否輸血治療，術前低營養狀態可影響吻合口的愈合及腹盆腔的炎癥反應。其次，缺少術前基礎疾病的評估，包括是否合并肺部感染、高血壓、糖尿病等。最后，關于失血量的計算，為術前出血與術中出血的總和，其中術前出血量評估較困難，只能根據每日便血的次數及便血量，糞便顏色做出大致判斷；術中失血量應包括術后自肛門排出的存血，部分患者術后3 d內可排出量較多的血便。
總之，CLS系統對左半結直腸切除術后吻合口漏還是有較好的臨床價值，術前可對CLS系統及各個可能導致吻合口漏的危險因素進行綜合評判，積極完善術前準備，糾正貧血、營養不良、調節血壓血糖，戒煙、提高肺活量，腸道準備充分。本研究為回顧性研究，下一步工作可以繼續開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究來驗證CLS系統的臨床應用價值。
