引用本文： 楊國春, 陳洪剛, 劉其飛, 賈洪剛, 劉洪雁. 經皮腎鏡治療重癥急性胰腺炎的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1366-1369. doi: 10.7507/1007-9424.20160349 復制
急性胰腺炎是指由多種病因所致胰酶在胰腺內被激活后引起的炎癥反應，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹癥，病理組織表現為胰腺組織自身消化、水腫、出血，常伴發多器官功能不全等并發癥，當前在我國的發病率逐年增高[1]，嚴重威脅患者生命[2]。SAP的發病原因多樣，最常見于膽管疾病、暴飲暴食、大量飲酒等，也表現為炎癥細胞產生多種炎癥因子，觸發炎癥介質瀑布效應[3-4]。SAP的傳統治療方法是內科藥物綜合治療和（或）開腹手術治療，但是開腹手術治療創傷較大，術后患者死亡率增高，且易出現并發癥[5]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，越來越多的膽胰疾病可采用內鏡途徑實現微創治療[6]。然而目前對于采用經皮腎鏡治療急性胰腺炎在某些方面還存在一定的爭議[7-8]，其可能的主要原因是由于缺乏在此方面的對比研究。為此，本研究通過對比研究探討了經皮腎鏡治療SAP的臨床治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 均符合中國急性胰腺炎診治指南（草案）中關于SAP的診斷標準[1]；② 年齡20～80歲，適合手術治療；③ 反復發作2次或2次以上；④ 知情同意本研究且得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：① 慢性胰腺炎患者；② 合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、免疫系統疾病；③ 孕婦或哺乳期婦女。
根據納入和排除標準，本研究回顧性搜集了2012年8月至2015年11月期間在我院診治的SAP患者86例，根據治療方式的不同分為腎鏡治療組（腎鏡組）與開腹治療組（開腹組），每組均為43例。2組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、胰腺CT嚴重指數評分、急診入院時間及體重指數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者一般資料比較結果
1.2 治療方法
2組均給予基礎藥物治療，包括禁食、胃腸減壓、使用β2受體阻滯劑和生長抑素，鎮靜、解痙、止痛處理，預防性抗生素應用，抗休克，維持水電解質平衡。腎鏡組采用經皮腎鏡治療，患者全身麻醉后仰臥位，經CT引導穿刺引流管，經腹膜后進路，切口長度3～5 cm，交換導絲，利用鞘管順著導絲擴張隧道，抽出鞘管，通過戳卡進氣孔向其內注入生理鹽水，吸出膿液及壞死組織。建立CO2氣腹，保持壓力在12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），向膿腔置入腎鏡，低壓沖洗胰腺病灶，膿液吸盡后，采用抓鉗松動胰腺病灶并鉗夾清除壞死組織，常規進行負壓吸引，使用生理鹽水沖洗和液體引流，直到膿腫壁呈現粉紅色，停止清創。開腹組采用常規開腹手術治療，去除胰周大量滲出物，胰腺處理方法同腎鏡組。
1.3 觀察指標
1.3.1 術后恢復情況
觀察2組患者的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間和術后住院時間。腹痛緩解的標準為VAS評分小于2分。
1.3.2 血清C反應蛋白（CRP）
檢測所有患者術前1 d及術后第14 d時的CRP。抽取患者空腹靜脈血3 mL，4 ℃低溫離心后分離上層血清，CRP含量采用酶聯免疫吸附實驗測定，嚴格按照說明書操作進行檢測。
1.3.3 并發癥情況
觀察2組患者術后第14 d時的并發癥發生情況，包括腎功能衰竭、切口疝、腹腔出血、腸瘺、胰性腦病等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗或樣本t檢驗；而計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗或確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者術后恢復情況
腎鏡組的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間和術后住院時間均明顯少于開腹組（P＜0.05），見表 2。
表2
2組患者術后恢復情況比較（d，x±s）
2.2 2組患者的血清CRP含量
腎鏡組與開腹組術后第14 d時的血清CRP含量均分別明顯低于各組術前1 d時的CRP含量（P＜0.05）；術后第14 d時，血清CRP含量在腎鏡組明顯低于開腹組（P＜0.05）。見表 3。
表3
2組患者手術前后血清CRP含量比較（mg/L，x±s）
2.3 2組患者的術后并發癥發生情況
腎鏡組共發生并發癥6例（14.0%），開腹組共發生并發癥14例（32.6%），腎鏡組的總并發癥發生率明顯低于開腹組（χ2=3.599，P＜0.05）。2組患者的具體并發癥發生情況見表 4。
表4
2組患者術后并發癥發生情況（例）
3 討論
急性胰腺炎根據病情程度不同可分為輕癥急性胰腺炎和SAP，輕癥急性胰腺炎在臨床較多見，病情通常呈自限性，預后良好；而SAP以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱為顯著臨床特點，預后較差，多需急診治療[9]。有研究[10]表明，SAP早期，胰周大量液體積聚，容易導致腹腔高壓，并且積液中含有大量炎性介質，若不及時清除，可引起全身炎癥反應綜合征及多臟器功能障礙綜合征。
SAP的常規保守治療主要包括抗休克治療、維持水及電解質平衡、禁食、胃腸減壓、血液濾過凈化、營養支持、抗生素應用、鎮靜、解痙、止痛處理等治療，但是療效一直不太理想，死亡率一直未降低[11-12]。而開腹手術和持續灌洗引流雖然能有效地清除壞死組織，但是其創傷大，導致術后并發癥較多。
目前，隨著微創技術的不斷發展與探索，經皮腎鏡技術得到了廣泛應用[13]。經皮腎鏡下能擴展視野，有利于對壞死組織與膿腔壁組織進行分離，也有利于建立局部防御屏障，改善機體的防衛功能[14]。本研究結果顯示，腎鏡組的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間和術后住院時間均明顯少于開腹組（P＜0.05），結果提示，經皮腎鏡治療SAP能促進患者的早期康復。
SAP治療的目的是消除誘因，防止進行性胰腺壞死，緩解病情與改善預后，但是其治療能否改變SAP的自然病程、降低其并發癥發生率及死亡率、對于SAP方法的選擇等仍然是當前學者關注的問題[15]。不過也有學者[16]認為，手術治療可能加重全身炎癥反應綜合征及各臟器負擔，導致手術并發癥增多；保守治療有利于幫助患者渡過早期嚴重應激反應期，減少并發癥發生，降低危險性。而經皮腎鏡技術當前比較成熟，清除壞死灶、腹腔引流的效果較好[17]。本研究結果顯示，腎鏡組發生并發癥6例（14.0%），開腹組發生并發癥14例（32.6%），腎鏡組總并發癥發生率明顯低于開腹組（P＜0.05），結果提示，經皮腎鏡治療SAP是一個較好的選擇，可避免開腹手術對腹腔及胰腺的侵襲，降低腎功能衰竭、切口疝、腹腔出血、腸瘺、胰性腦病等并發癥的發生率。
有文獻[18-19]報道，大約80.0%的SAP患者死于繼發性感染所致的并發癥，其中過度的炎性介質釋放是發生繼發性感染的主要原因。而微循環障礙是SAP的啟動因子和持續損傷因子，細胞因子的級聯放大反應是導致多器官功能衰竭的關鍵因素[20]。血清CRP含量能夠較為準確地反映炎癥的存在和嚴重程度，CRP可與脂蛋白結合，誘導內皮細胞致炎因子的表達，導致細胞間黏附因子的分泌，在胰腺炎的臨床診斷和危險評估方面有很重要的作用[21-22]。本研究中，腎鏡組與開腹組術后第14 d時的血清CRP含量均明顯低于術前1 d時的CRP含量（P＜0.05），同時腎鏡組術后第14 d時的血清CRP含量明顯低于開腹組（P＜0.05）。結果提示，經皮腎鏡手術治療對腹腔乃至全身干擾較輕，可有效地稀釋和引流腹腔內毒性滲液，緩解炎性遞質的損害，從而遏制全身炎癥反應，控制疾病的進展。
總之，經皮腎鏡治療SAP具有住院時間短、術后恢復快等優點，能減少術后并發癥的發生，其作用機制可能與其緩解全身炎癥反應有關。不過本組資料為回顧性的病例分析，所得結果僅作為變化趨勢，今后還需加大樣本量以進行進一步分析。
急性胰腺炎是指由多種病因所致胰酶在胰腺內被激活后引起的炎癥反應，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹癥，病理組織表現為胰腺組織自身消化、水腫、出血，常伴發多器官功能不全等并發癥，當前在我國的發病率逐年增高[1]，嚴重威脅患者生命[2]。SAP的發病原因多樣，最常見于膽管疾病、暴飲暴食、大量飲酒等，也表現為炎癥細胞產生多種炎癥因子，觸發炎癥介質瀑布效應[3-4]。SAP的傳統治療方法是內科藥物綜合治療和（或）開腹手術治療，但是開腹手術治療創傷較大，術后患者死亡率增高，且易出現并發癥[5]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，越來越多的膽胰疾病可采用內鏡途徑實現微創治療[6]。然而目前對于采用經皮腎鏡治療急性胰腺炎在某些方面還存在一定的爭議[7-8]，其可能的主要原因是由于缺乏在此方面的對比研究。為此，本研究通過對比研究探討了經皮腎鏡治療SAP的臨床治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 均符合中國急性胰腺炎診治指南（草案）中關于SAP的診斷標準[1]；② 年齡20～80歲，適合手術治療；③ 反復發作2次或2次以上；④ 知情同意本研究且得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：① 慢性胰腺炎患者；② 合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、免疫系統疾病；③ 孕婦或哺乳期婦女。
根據納入和排除標準，本研究回顧性搜集了2012年8月至2015年11月期間在我院診治的SAP患者86例，根據治療方式的不同分為腎鏡治療組（腎鏡組）與開腹治療組（開腹組），每組均為43例。2組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、胰腺CT嚴重指數評分、急診入院時間及體重指數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者一般資料比較結果
1.2 治療方法
2組均給予基礎藥物治療，包括禁食、胃腸減壓、使用β2受體阻滯劑和生長抑素，鎮靜、解痙、止痛處理，預防性抗生素應用，抗休克，維持水電解質平衡。腎鏡組采用經皮腎鏡治療，患者全身麻醉后仰臥位，經CT引導穿刺引流管，經腹膜后進路，切口長度3～5 cm，交換導絲，利用鞘管順著導絲擴張隧道，抽出鞘管，通過戳卡進氣孔向其內注入生理鹽水，吸出膿液及壞死組織。建立CO2氣腹，保持壓力在12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），向膿腔置入腎鏡，低壓沖洗胰腺病灶，膿液吸盡后，采用抓鉗松動胰腺病灶并鉗夾清除壞死組織，常規進行負壓吸引，使用生理鹽水沖洗和液體引流，直到膿腫壁呈現粉紅色，停止清創。開腹組采用常規開腹手術治療，去除胰周大量滲出物，胰腺處理方法同腎鏡組。
1.3 觀察指標
1.3.1 術后恢復情況
觀察2組患者的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間和術后住院時間。腹痛緩解的標準為VAS評分小于2分。
1.3.2 血清C反應蛋白（CRP）
檢測所有患者術前1 d及術后第14 d時的CRP。抽取患者空腹靜脈血3 mL，4 ℃低溫離心后分離上層血清，CRP含量采用酶聯免疫吸附實驗測定，嚴格按照說明書操作進行檢測。
1.3.3 并發癥情況
觀察2組患者術后第14 d時的并發癥發生情況，包括腎功能衰竭、切口疝、腹腔出血、腸瘺、胰性腦病等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗或樣本t檢驗；而計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗或確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者術后恢復情況
腎鏡組的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間和術后住院時間均明顯少于開腹組（P＜0.05），見表 2。
表2
2組患者術后恢復情況比較（d，x±s）
2.2 2組患者的血清CRP含量
腎鏡組與開腹組術后第14 d時的血清CRP含量均分別明顯低于各組術前1 d時的CRP含量（P＜0.05）；術后第14 d時，血清CRP含量在腎鏡組明顯低于開腹組（P＜0.05）。見表 3。
表3
2組患者手術前后血清CRP含量比較（mg/L，x±s）
2.3 2組患者的術后并發癥發生情況
腎鏡組共發生并發癥6例（14.0%），開腹組共發生并發癥14例（32.6%），腎鏡組的總并發癥發生率明顯低于開腹組（χ2=3.599，P＜0.05）。2組患者的具體并發癥發生情況見表 4。
表4
2組患者術后并發癥發生情況（例）
3 討論
急性胰腺炎根據病情程度不同可分為輕癥急性胰腺炎和SAP，輕癥急性胰腺炎在臨床較多見，病情通常呈自限性，預后良好；而SAP以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱為顯著臨床特點，預后較差，多需急診治療[9]。有研究[10]表明，SAP早期，胰周大量液體積聚，容易導致腹腔高壓，并且積液中含有大量炎性介質，若不及時清除，可引起全身炎癥反應綜合征及多臟器功能障礙綜合征。
SAP的常規保守治療主要包括抗休克治療、維持水及電解質平衡、禁食、胃腸減壓、血液濾過凈化、營養支持、抗生素應用、鎮靜、解痙、止痛處理等治療，但是療效一直不太理想，死亡率一直未降低[11-12]。而開腹手術和持續灌洗引流雖然能有效地清除壞死組織，但是其創傷大，導致術后并發癥較多。
目前，隨著微創技術的不斷發展與探索，經皮腎鏡技術得到了廣泛應用[13]。經皮腎鏡下能擴展視野，有利于對壞死組織與膿腔壁組織進行分離，也有利于建立局部防御屏障，改善機體的防衛功能[14]。本研究結果顯示，腎鏡組的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間和術后住院時間均明顯少于開腹組（P＜0.05），結果提示，經皮腎鏡治療SAP能促進患者的早期康復。
SAP治療的目的是消除誘因，防止進行性胰腺壞死，緩解病情與改善預后，但是其治療能否改變SAP的自然病程、降低其并發癥發生率及死亡率、對于SAP方法的選擇等仍然是當前學者關注的問題[15]。不過也有學者[16]認為，手術治療可能加重全身炎癥反應綜合征及各臟器負擔，導致手術并發癥增多；保守治療有利于幫助患者渡過早期嚴重應激反應期，減少并發癥發生，降低危險性。而經皮腎鏡技術當前比較成熟，清除壞死灶、腹腔引流的效果較好[17]。本研究結果顯示，腎鏡組發生并發癥6例（14.0%），開腹組發生并發癥14例（32.6%），腎鏡組總并發癥發生率明顯低于開腹組（P＜0.05），結果提示，經皮腎鏡治療SAP是一個較好的選擇，可避免開腹手術對腹腔及胰腺的侵襲，降低腎功能衰竭、切口疝、腹腔出血、腸瘺、胰性腦病等并發癥的發生率。
有文獻[18-19]報道，大約80.0%的SAP患者死于繼發性感染所致的并發癥，其中過度的炎性介質釋放是發生繼發性感染的主要原因。而微循環障礙是SAP的啟動因子和持續損傷因子，細胞因子的級聯放大反應是導致多器官功能衰竭的關鍵因素[20]。血清CRP含量能夠較為準確地反映炎癥的存在和嚴重程度，CRP可與脂蛋白結合，誘導內皮細胞致炎因子的表達，導致細胞間黏附因子的分泌，在胰腺炎的臨床診斷和危險評估方面有很重要的作用[21-22]。本研究中，腎鏡組與開腹組術后第14 d時的血清CRP含量均明顯低于術前1 d時的CRP含量（P＜0.05），同時腎鏡組術后第14 d時的血清CRP含量明顯低于開腹組（P＜0.05）。結果提示，經皮腎鏡手術治療對腹腔乃至全身干擾較輕，可有效地稀釋和引流腹腔內毒性滲液，緩解炎性遞質的損害，從而遏制全身炎癥反應，控制疾病的進展。
總之，經皮腎鏡治療SAP具有住院時間短、術后恢復快等優點，能減少術后并發癥的發生，其作用機制可能與其緩解全身炎癥反應有關。不過本組資料為回顧性的病例分析，所得結果僅作為變化趨勢，今后還需加大樣本量以進行進一步分析。
