引用本文： 張建新, 金煒東, 蔡遜, 張智勇, 葉家欣, 馬丹丹. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1362-1365. doi: 10.7507/1007-9424.20160348 復制
膽總管結石是膽道外科常見疾病之一，通常合并有梗阻性黃疸，易引起急性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥，其治療往往較無癥狀膽管結石更為積極，應及時手術干預，解除膽管梗阻。血吸蟲性肝硬化患者膽系結石的發病率和病死率明顯高于非肝硬化患者，而且肝硬化的嚴重程度與膽系結石的發病率呈正相關[1]。由于患者解剖和病理生理發生變化，增大了手術操作難度，使其出現相對一定的死亡率和較高的并發癥發生率[2-3]。筆者對2012年9月至2015年9月期間我院收治的血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石行手術治療的患者進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月至2015年9月期間我院收治血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石行手術治療的患者45例，其中男25例，女20例。年齡41～68歲，中位年齡57歲。45例患者均同時合并膽囊結石，因而同時行膽囊切除術。所有患者均有明確的血吸蟲感染病史，無肝炎病史，肝炎免疫篩查陰性，術前經彩超、CT證實為血吸蟲性肝硬化，術中探查均存在不同程度左肝體積增大、肝門輕度右旋移位及膽囊三角、肝門部血管迂曲。根據手術方式的不同分為傳統開腹組和腹腔鏡組，2組的一般資料見表 1。
表1
傳統開腹組和腹腔鏡組患者的一般情況比較
1.2 術前處理
術前完善常規肝腎功能、電解質、凝血功能等篩查、心肺功能檢查、肝膽脾及門靜脈彩超、上腹部CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）。術前給予患者補充維生素K1及白蛋白、限水限鈉及保肝藥物治療，預防性使用抗生素藥物。
1.3 手術方法
腹腔鏡組采用氣管內插管全身麻醉，頭高足低左側斜臥位。于臍下做一10 mm切口，確認氣腹針進腹后充CO2氣體，氣腹壓力在12 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）。腹腔鏡直視下置入其余Trocar （劍突下2.0 cm偏右側1.0 cm處和右側肋緣下各1個），均指向肝門部操作區域。常規順行或逆行法切除膽囊，但膽囊管予以可吸收夾夾閉，暫不予以切斷，以備術中牽拉作用。對于膽囊完整切除困難者行膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜電凝燒灼。在膽總管前壁縱向切開，膽道鏡下網籃取石，結石嵌頓者予以液電碎石，反復加壓沖洗。膽道鏡探查無結石殘余、膽管出血、膽管狹窄等后退出。根據膽總管直徑留置合適的T管，可吸收縫合間斷全層對位縫合膽總管切口，注水試驗排除膽汁漏。沖洗腹腔，于Winslow孔留置腹腔引流管1根。傳統開腹組采用傳統膽總管探查手術方式。
1.4 術后處理
T管及腹腔引流管接接引流，觀察引流量及引流物性質。膽汁送細菌培養。腹部CT證實無腹腔積液則拔腹腔引流管。術后7～9 d開始間斷夾閉T管，術后4～8周T管造影（傳統開腹組第4周造影，腹腔鏡組術后第8周造影），肝功能恢復正常、無殘留結石者拔除T管。
1.5 手術情況與并發癥觀察
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量數據用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料用χ2檢驗，單項有序資料，用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 傳統開腹組和腹腔鏡組患者的手術情況比較
45例患者均治愈出院。傳統開腹組和腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
傳統開腹組和腹腔鏡組患者的手術情況比較
2.2 傳統開腹組和腹腔鏡組患者的術后并發癥比較
傳統開腹組術后共發生并發癥3例（12.0%），其中肺部感染2例，切口感染1例，無膽汁漏發生；而腹腔鏡組共發生并發癥2例（10.0%），其中膽汁漏1例（為A級膽汁漏，僅保持腹腔引流管引流通暢而治愈），肺部感染1例，無切口感染發生。2組術后均未發生膽總管殘余結石，2組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.0，P=0.61）。
3 討論
肝硬化患者較正常人更易形成膽管結石。膽總管結石則往往引起梗阻性黃疸，進而引發膽管炎，促進肝硬化的進展，部分患者會繼發貧血、凝血功能障礙、水電解質平衡紊亂、肝膿腫、胰腺炎、肝功能衰竭、腎功能不全等并發癥。血吸蟲性肝硬化是由于血吸蟲卵在肝內大量沉積，使門靜脈主干和分支周圍有大量纖維組織增生而引起。肝臟表面呈邊緣凹凸不平的波浪狀，肝裂增寬，肝葉比例失調，右肝萎縮，左肝及尾狀葉代償性增大，導致肝臟明顯右旋，膽囊三角深陷，膽總管走形也隨之改變。加之血吸蟲肝硬化患者多伴有門靜脈高壓，胃十二指腸及膽總管周圍靜脈出現大量側支循環，血管走向迂曲，管壁菲薄，組織脆性增加，觸之易出血。術中一旦出現血管破損，則可發生頑固性出血，鏡下止血困難。另外，肝硬化患者肝臟合成凝血因子減少，纖溶亢進及脾功能亢進所致血小板減少，使患者存在出血傾向[4-6]。所以血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石，行腹腔鏡下膽總管切開取石術的難度相對較高，曾有學者[7]主張將其列為腹腔鏡手術禁忌證之一。因此，在選擇治療方案和圍手術期管理時應充分考慮肝硬化患者的特殊性，以最小創傷達到最佳的治療效果。
正確的圍手術期處理在肝硬化患者的治療中起重要作用，可以極大地減少并發癥的發生，改善患者預后。我們的體會是，要全面評估患者的身體狀況，除非急救手術，否則應將Child-Pugh C級列為手術禁忌證，若Child-Pugh C級患者手術治療，易出現反復滲血、頑固性腹水、肝功能衰竭，從而出現手術成功但治療失敗的情況。圍手術期積極有效的治療措施包括：① 補充維生素K1等改善凝血功能；② 輸注人血白蛋白等糾正低蛋白血癥；③ 限制水鈉攝入，適當予以利尿劑消除腹水；④ 營養支持治療、糾正貧血等改善患者免疫功能；⑤ 動態觀察患者肝功能、腹水變化；⑥ 放置腹腔引流管，術后嚴密觀察引流量及性質并及時處理。
隨著內鏡技術和腹腔鏡外科技術進入外科領域，傳統外科在觀念上發生了巨大的轉變，微創手術的觀念正在得到發展和確立[8-9]。傳統的膽總管探查手術創傷大，術后并發癥多；而內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）具有微創、恢復快、住院時間短等優點[10-12]。然而這種微創的治療方法卻不是萬能的，僅用于部分選擇病例，它的缺陷在于治療往往分兩階段進行，會增加治療費用，延長住院時間，膽總管殘余結石的發病率也較高[13-14]。另外，EST近期可造成急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔、上消化道出血等并發癥，遠期則可能出現頑固的反流性膽管炎，而腸液的反流不僅會對患者造成長期的巨大痛苦，也會造成反復的膽管結石形成[15-16]。因此，選擇治療方案時應充分考慮EST的遠期并發癥，年輕患者更應盡量選擇腹腔鏡膽總管探查術以保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能[17]。
近年來，隨著腹腔鏡手術技術的不斷完善，腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石已被越來越多的學者廣泛推薦[18-19]。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療膽總管結石及膽囊結石避免了分階段治療，縮短了住院時間，降低了治療費用，術后并發癥發生率低[14, 20]。通過一次手術，同時解決了膽囊結石及膽總管結石，也保留了十二指腸乳頭功能的完整性。術中纖維膽道鏡檢查，可以觀察左右肝管及其分支、膽總管、肝總管及十二指腸乳頭開放情況，減少膽管殘留結石的發生。部分患者可以行膽總管探查一期縫合[21-22]，更進一步縮短療程。
本組研究結果顯示，對于血吸蟲性肝硬化肝功能分級Child-Pugh A、B級者，行傳統開腹手術和腹腔鏡手術者的平均手術時間、術中平均出血量、術后平均住院時間及術后總并發癥發生率比較差異均無統計學意義，結果提示，對于血吸蟲性肝硬化患者，肝功能分級Child-Pugh A、B級者行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管取石術是安全、可行的。但血吸蟲性肝硬化患者行腹腔鏡膽總管探查術的手術風險和難度高于一般患者，必須高度重視。手術中應注意：① 氣腹壓不宜設置過高（≤12 mm Hg），氣腹造成的腹腔內高壓將導致肝臟、門靜脈血流減少，進一步引起肝功能損害[23]。② Trocar的位置并非一成不變，應綜合考慮膽囊切除、膽道鏡檢查、膽總管縫合等便利因素及肝硬化后第一肝門旋轉而改變的解剖位置。腹腔鏡Trocar選擇在臍下，以避開曲張的臍靜脈，防止戳孔出血和皮下血腫。主操作孔應盡可能靠近膽總管切口，余操作孔也宜向右偏移，以便于膽總管的顯露和操作。③ 減少術中出血。盡量在膽總管“無血管區”用電鉤、超聲刀進行銳性分離，操作輕柔精細，避免撕拉等鈍性分離。對于明顯曲張、增粗血管，在切斷前應予以縫扎處理。④ 膽總管切開須謹慎。切開前針刺確認膽總管。切開時采用電鉤縱行切開，既防止過熱損傷，又減少出血。切口不宜過大，以減少膽管壁出血，同時可減輕膽管縫合所致的相對狹窄。⑤ 取石應掌握技巧。取石網籃操作輕柔，遇到阻力切忌強行通過，以免損傷膽管壁造成膽管出血、膽管壁夾層或膽管破裂。可以進行體內沖擊波碎石或鈥激光碎石。⑥ 膽總管切口縫合應注意全層間斷對位縫合，并使其漿膜化。縫合完成后，進行T管注水試驗，鏡下觀察縫合部分有無滲漏，必要時加針縫合，以降低術后膽汁漏發生的風險。⑦ 對于粘連嚴重、膽管變異、嚴重出血等異常情況，應果斷中轉開腹手術，避免嚴重并發癥的發生。⑧ 急診手術應盡量采取簡單、快捷的手術方法，如選擇膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜電凝燒灼。⑨ 妥善固定T管，避免意外滑脫，即使有殘余結石亦可二期經T管竇道取石。T管拔除時間宜適當延長，因為腹腔鏡手術對臟器及組織干擾少，纖維竇道形成時間相對延后，過早拔管則容易發生膽汁漏。
總之，雖然血吸蟲性肝硬化患者的特殊性會導致腹腔鏡膽總管探查術實施困難，但本組數據說明，腹腔鏡手術仍是安全、有效的。腹腔鏡聯合膽道鏡治療血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石具有創傷小、恢復快、膽管結石清除徹底、保留十二指腸乳頭括約肌功能、遠期并發癥發生率低等優點，但需要手術者具有嫻熟的腹腔鏡、膽道鏡操作技術，充分認識血吸蟲性肝硬化患者的特點，同時應重視圍手術期的綜合處理。
膽總管結石是膽道外科常見疾病之一，通常合并有梗阻性黃疸，易引起急性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥，其治療往往較無癥狀膽管結石更為積極，應及時手術干預，解除膽管梗阻。血吸蟲性肝硬化患者膽系結石的發病率和病死率明顯高于非肝硬化患者，而且肝硬化的嚴重程度與膽系結石的發病率呈正相關[1]。由于患者解剖和病理生理發生變化，增大了手術操作難度，使其出現相對一定的死亡率和較高的并發癥發生率[2-3]。筆者對2012年9月至2015年9月期間我院收治的血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石行手術治療的患者進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月至2015年9月期間我院收治血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石行手術治療的患者45例，其中男25例，女20例。年齡41～68歲，中位年齡57歲。45例患者均同時合并膽囊結石，因而同時行膽囊切除術。所有患者均有明確的血吸蟲感染病史，無肝炎病史，肝炎免疫篩查陰性，術前經彩超、CT證實為血吸蟲性肝硬化，術中探查均存在不同程度左肝體積增大、肝門輕度右旋移位及膽囊三角、肝門部血管迂曲。根據手術方式的不同分為傳統開腹組和腹腔鏡組，2組的一般資料見表 1。
表1
傳統開腹組和腹腔鏡組患者的一般情況比較
1.2 術前處理
術前完善常規肝腎功能、電解質、凝血功能等篩查、心肺功能檢查、肝膽脾及門靜脈彩超、上腹部CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）。術前給予患者補充維生素K1及白蛋白、限水限鈉及保肝藥物治療，預防性使用抗生素藥物。
1.3 手術方法
腹腔鏡組采用氣管內插管全身麻醉，頭高足低左側斜臥位。于臍下做一10 mm切口，確認氣腹針進腹后充CO2氣體，氣腹壓力在12 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）。腹腔鏡直視下置入其余Trocar （劍突下2.0 cm偏右側1.0 cm處和右側肋緣下各1個），均指向肝門部操作區域。常規順行或逆行法切除膽囊，但膽囊管予以可吸收夾夾閉，暫不予以切斷，以備術中牽拉作用。對于膽囊完整切除困難者行膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜電凝燒灼。在膽總管前壁縱向切開，膽道鏡下網籃取石，結石嵌頓者予以液電碎石，反復加壓沖洗。膽道鏡探查無結石殘余、膽管出血、膽管狹窄等后退出。根據膽總管直徑留置合適的T管，可吸收縫合間斷全層對位縫合膽總管切口，注水試驗排除膽汁漏。沖洗腹腔，于Winslow孔留置腹腔引流管1根。傳統開腹組采用傳統膽總管探查手術方式。
1.4 術后處理
T管及腹腔引流管接接引流，觀察引流量及引流物性質。膽汁送細菌培養。腹部CT證實無腹腔積液則拔腹腔引流管。術后7～9 d開始間斷夾閉T管，術后4～8周T管造影（傳統開腹組第4周造影，腹腔鏡組術后第8周造影），肝功能恢復正常、無殘留結石者拔除T管。
1.5 手術情況與并發癥觀察
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量數據用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料用χ2檢驗，單項有序資料，用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 傳統開腹組和腹腔鏡組患者的手術情況比較
45例患者均治愈出院。傳統開腹組和腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
傳統開腹組和腹腔鏡組患者的手術情況比較
2.2 傳統開腹組和腹腔鏡組患者的術后并發癥比較
傳統開腹組術后共發生并發癥3例（12.0%），其中肺部感染2例，切口感染1例，無膽汁漏發生；而腹腔鏡組共發生并發癥2例（10.0%），其中膽汁漏1例（為A級膽汁漏，僅保持腹腔引流管引流通暢而治愈），肺部感染1例，無切口感染發生。2組術后均未發生膽總管殘余結石，2組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.0，P=0.61）。
3 討論
肝硬化患者較正常人更易形成膽管結石。膽總管結石則往往引起梗阻性黃疸，進而引發膽管炎，促進肝硬化的進展，部分患者會繼發貧血、凝血功能障礙、水電解質平衡紊亂、肝膿腫、胰腺炎、肝功能衰竭、腎功能不全等并發癥。血吸蟲性肝硬化是由于血吸蟲卵在肝內大量沉積，使門靜脈主干和分支周圍有大量纖維組織增生而引起。肝臟表面呈邊緣凹凸不平的波浪狀，肝裂增寬，肝葉比例失調，右肝萎縮，左肝及尾狀葉代償性增大，導致肝臟明顯右旋，膽囊三角深陷，膽總管走形也隨之改變。加之血吸蟲肝硬化患者多伴有門靜脈高壓，胃十二指腸及膽總管周圍靜脈出現大量側支循環，血管走向迂曲，管壁菲薄，組織脆性增加，觸之易出血。術中一旦出現血管破損，則可發生頑固性出血，鏡下止血困難。另外，肝硬化患者肝臟合成凝血因子減少，纖溶亢進及脾功能亢進所致血小板減少，使患者存在出血傾向[4-6]。所以血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石，行腹腔鏡下膽總管切開取石術的難度相對較高，曾有學者[7]主張將其列為腹腔鏡手術禁忌證之一。因此，在選擇治療方案和圍手術期管理時應充分考慮肝硬化患者的特殊性，以最小創傷達到最佳的治療效果。
正確的圍手術期處理在肝硬化患者的治療中起重要作用，可以極大地減少并發癥的發生，改善患者預后。我們的體會是，要全面評估患者的身體狀況，除非急救手術，否則應將Child-Pugh C級列為手術禁忌證，若Child-Pugh C級患者手術治療，易出現反復滲血、頑固性腹水、肝功能衰竭，從而出現手術成功但治療失敗的情況。圍手術期積極有效的治療措施包括：① 補充維生素K1等改善凝血功能；② 輸注人血白蛋白等糾正低蛋白血癥；③ 限制水鈉攝入，適當予以利尿劑消除腹水；④ 營養支持治療、糾正貧血等改善患者免疫功能；⑤ 動態觀察患者肝功能、腹水變化；⑥ 放置腹腔引流管，術后嚴密觀察引流量及性質并及時處理。
隨著內鏡技術和腹腔鏡外科技術進入外科領域，傳統外科在觀念上發生了巨大的轉變，微創手術的觀念正在得到發展和確立[8-9]。傳統的膽總管探查手術創傷大，術后并發癥多；而內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）具有微創、恢復快、住院時間短等優點[10-12]。然而這種微創的治療方法卻不是萬能的，僅用于部分選擇病例，它的缺陷在于治療往往分兩階段進行，會增加治療費用，延長住院時間，膽總管殘余結石的發病率也較高[13-14]。另外，EST近期可造成急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔、上消化道出血等并發癥，遠期則可能出現頑固的反流性膽管炎，而腸液的反流不僅會對患者造成長期的巨大痛苦，也會造成反復的膽管結石形成[15-16]。因此，選擇治療方案時應充分考慮EST的遠期并發癥，年輕患者更應盡量選擇腹腔鏡膽總管探查術以保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能[17]。
近年來，隨著腹腔鏡手術技術的不斷完善，腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石已被越來越多的學者廣泛推薦[18-19]。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療膽總管結石及膽囊結石避免了分階段治療，縮短了住院時間，降低了治療費用，術后并發癥發生率低[14, 20]。通過一次手術，同時解決了膽囊結石及膽總管結石，也保留了十二指腸乳頭功能的完整性。術中纖維膽道鏡檢查，可以觀察左右肝管及其分支、膽總管、肝總管及十二指腸乳頭開放情況，減少膽管殘留結石的發生。部分患者可以行膽總管探查一期縫合[21-22]，更進一步縮短療程。
本組研究結果顯示，對于血吸蟲性肝硬化肝功能分級Child-Pugh A、B級者，行傳統開腹手術和腹腔鏡手術者的平均手術時間、術中平均出血量、術后平均住院時間及術后總并發癥發生率比較差異均無統計學意義，結果提示，對于血吸蟲性肝硬化患者，肝功能分級Child-Pugh A、B級者行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管取石術是安全、可行的。但血吸蟲性肝硬化患者行腹腔鏡膽總管探查術的手術風險和難度高于一般患者，必須高度重視。手術中應注意：① 氣腹壓不宜設置過高（≤12 mm Hg），氣腹造成的腹腔內高壓將導致肝臟、門靜脈血流減少，進一步引起肝功能損害[23]。② Trocar的位置并非一成不變，應綜合考慮膽囊切除、膽道鏡檢查、膽總管縫合等便利因素及肝硬化后第一肝門旋轉而改變的解剖位置。腹腔鏡Trocar選擇在臍下，以避開曲張的臍靜脈，防止戳孔出血和皮下血腫。主操作孔應盡可能靠近膽總管切口，余操作孔也宜向右偏移，以便于膽總管的顯露和操作。③ 減少術中出血。盡量在膽總管“無血管區”用電鉤、超聲刀進行銳性分離，操作輕柔精細，避免撕拉等鈍性分離。對于明顯曲張、增粗血管，在切斷前應予以縫扎處理。④ 膽總管切開須謹慎。切開前針刺確認膽總管。切開時采用電鉤縱行切開，既防止過熱損傷，又減少出血。切口不宜過大，以減少膽管壁出血，同時可減輕膽管縫合所致的相對狹窄。⑤ 取石應掌握技巧。取石網籃操作輕柔，遇到阻力切忌強行通過，以免損傷膽管壁造成膽管出血、膽管壁夾層或膽管破裂。可以進行體內沖擊波碎石或鈥激光碎石。⑥ 膽總管切口縫合應注意全層間斷對位縫合，并使其漿膜化。縫合完成后，進行T管注水試驗，鏡下觀察縫合部分有無滲漏，必要時加針縫合，以降低術后膽汁漏發生的風險。⑦ 對于粘連嚴重、膽管變異、嚴重出血等異常情況，應果斷中轉開腹手術，避免嚴重并發癥的發生。⑧ 急診手術應盡量采取簡單、快捷的手術方法，如選擇膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜電凝燒灼。⑨ 妥善固定T管，避免意外滑脫，即使有殘余結石亦可二期經T管竇道取石。T管拔除時間宜適當延長，因為腹腔鏡手術對臟器及組織干擾少，纖維竇道形成時間相對延后，過早拔管則容易發生膽汁漏。
總之，雖然血吸蟲性肝硬化患者的特殊性會導致腹腔鏡膽總管探查術實施困難，但本組數據說明，腹腔鏡手術仍是安全、有效的。腹腔鏡聯合膽道鏡治療血吸蟲性肝硬化合并膽總管結石具有創傷小、恢復快、膽管結石清除徹底、保留十二指腸乳頭括約肌功能、遠期并發癥發生率低等優點，但需要手術者具有嫻熟的腹腔鏡、膽道鏡操作技術，充分認識血吸蟲性肝硬化患者的特點，同時應重視圍手術期的綜合處理。
