引用本文： 羅國德, 曹永寬, 張林, 張國虎, 王培紅, 龔加慶. 手輔助腹腔鏡與開腹殘胃癌根治術的手術療效對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1358-1361. doi: 10.7507/1007-9424.20160347 復制
殘胃癌是指胃切除后無論首次胃疾病的性質、切除的范圍以及重建方式，殘胃內發生的癌[1-3]。近年來，隨著腹腔鏡器械的發展及其操作技術的提高，Shinohara等[4]采用腹腔鏡輔助技術行殘胃癌根治術取得了成功，并收到了較好的臨床效果，但是也存在一些諸如手術操作難度大、中轉開腹率高等缺點和弊端[5]。為了更好地解決殘胃癌的微創問題，從2007年12月開始，我們嘗試采用手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術取得了較理想的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我院從2007年12月至2016年5月期間共收治行殘胃癌根治術患者26例。本組患者全部經行胃鏡檢查并取組織活檢確診。術前經腹部及胸部CT等檢查排除肝、肺等器官轉移。所有患者術前常規檢查無明顯手術禁忌證，能夠耐受手術。全部由同一組手術人員完成手術。26例中13例采用手輔助腹腔鏡（手輔助組）治療，采用開腹（開腹組）治療13例。2組患者的性別、年齡、體重指數、TNM分期、腫瘤部位、腫瘤分化程度、首次手術疾病的性質、首次手術至發生殘胃癌的間隔時間、合并基礎疾病等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
手輔助組與開腹組一般臨床資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術
患者均在氣管插管全麻下進行，其手術步驟和要點：① 藍蝶手助器位置的確定：選擇上腹正中劍突下方2 cm處向臍部的縱行切口，長約7 cm左右，直視下逐層進入腹腔。② 通過藍蝶手助器，在直視下游離肝左葉與殘胃間的粘連。將橫結腸、大網膜拉出體外，完整切除大網膜，在直視下切除橫結腸系膜前葉及吻合口附近的空腸系膜，在輸入襻5 cm處用閉合器斷開，輸出襻10 cm處斷開。③ 觀察孔位置的確定：手術者左手經藍蝶手助器插入患者腹腔，選擇左側腋前線與左側肋弓下2 cm交界處安置Trocar作為觀察孔，建立CO2 人工氣腹，設定腹內壓12～14 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。④ 操作孔位置的確定：平臍部左側3 cm處安置Trocar作為操作孔（圖 1）。⑤ 分離腹腔粘連和殘胃周圍的粘連（圖 2）。⑥ 清掃殘胃周圍淋巴結：沿胃大彎清掃第4、10及2組淋巴結，將殘胃翻向小彎側，清掃第11、7、8及9組淋巴結，再清掃第1組及第3組淋巴結，裸化食管下段約6 cm。⑦ 消化道重建：通過藍蝶手助器完成食管空腸Roux-en-Y 吻合[6]。
圖1
示藍蝶、觀察孔和操作孔的位置 ? ?圖 2 示手術者的左手參與分離殘胃與周圍組織器官之間的粘連
1.2.2 開腹殘胃癌根治術
患者均在氣管插管全麻下進行，其手術步驟和要點為：① 取上腹部正中切口長約14 cm左右，逐層進入腹腔。② 分離腹腔粘連和殘胃周圍粘連。③ 切除橫結腸系膜前葉及吻合口附近的空腸系膜，在輸入襻5 cm處用閉合器斷開，輸出襻10 cm處斷開，完整切除大網膜，先后清掃第4、10、2、11、7、8、9、1及3組淋巴結，裸化食管下段約6 cm。④ 消化道重建：通過藍蝶手助器完成食管空腸Roux-en-Y吻合[7]。
1.3 觀察指標
觀察2組患者的手術切口、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門首次排氣時間以及術后并發癥。
1.4 統計學方法
使用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用頻數和百分比進行統計學描述。2組計量資料組間比較，采用成組t檢驗。2組計數資料組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
手輔助組13例無中轉開腹，術中無副損傷。手輔助組手術切口長度明顯短于開腹組（P=0.000），術中出血量明顯少于開腹組（P=0.038），術后肛門首次排氣時間明顯短于開腹組（P=0.025），2組間手術時間及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。手輔助組術后出現消化道少量出血1例、左側胸腔少量積液1例，開腹手術組出現胃癱1例、切口脂肪液化1例，均經治療后治愈。2組在圍手術期無吻合口漏、腹腔大出血、消化道大出血等嚴重并發癥發生，無死亡病例。
表2
手輔助組與開腹組手術效果的比較（x±s）
3 討論
目前，對于殘胃癌的定義比較統一，不管胃十二指腸原發疾病的良惡性質，凡行胃大部切除術后10年以上殘胃發生的癌統稱為殘胃癌[8]。據Mezhir等[9]報道，殘胃癌的發病率為2.4%；而在中國，陳金元[10]報道殘胃癌的發病率為2%～3.0%。研究者[11]認為殘胃癌的發病機制與膽汁返流等因素有關。
殘胃癌的治療原則與原發性胃癌基本一致，以手術切除為主，輔以化療、放療等綜合治療[12-13]。殘胃癌的淋巴結轉移與原發性胃癌一樣，多數患者表現為胃周圍淋巴結轉移[14]。但由于首次手術操作造成殘胃的淋巴引流及解剖學的改變，使殘胃癌形成新的淋巴結轉移途徑[15]，如向空腸系膜轉移等。基于以上方面的認識，研究者[16]認為，在行殘胃癌手術時，不僅要行根治術性全胃切除與殘胃周圍淋巴結清掃，而且還要切除吻合口附近的空腸、空腸系膜并清掃此處的淋巴結。一些研究[17]還證實，首次手術后殘胃與周圍臟器，如左肝、脾、橫結腸形成粘連愈合，進而形成新的淋巴管交通網，殘胃癌細胞易于通過這些淋巴管交通網向這些臟器發生轉移[18]。由此可見，殘胃癌的手術操作與原發性胃癌有一些差異[19-21]。根據術中探明的癌轉移情況可能要行左肝、脾、橫結腸等聯合臟器切除，個體化手術傾向更明顯。殘胃癌除了本身的病理特點和生物學行為外，還有一個重要的特點是腹腔內臟器之間的粘連按解剖部位和層次，首先是腹壁與臟器之間的粘連，尤其是切口處的腹壁與大網膜、橫結腸等臟器的粘連；其次是橫結腸與空腸的輸入襻、輸出襻及吻合口之間的粘連；最后是殘胃與周圍的組織器官如左肝、脾等之間的粘連。對于腹腔粘連，再次手術時多數醫生感到擔憂和棘手，以往一些學者把腹部手術史作為腹腔鏡手術的禁忌證之一。
隨著腔鏡器械的發展和進步，腔鏡操作技術的成熟和提高，Nagai等[22]使用腹腔鏡輔助技術進行了殘胃癌手術取得了成功，證實了腹腔鏡輔助殘胃癌根治術在技術上是可行的。總體的手術和康復效果是優于開腹手術，而術后生存狀況與開腹手術相當。但是腹腔鏡輔助技術治療殘胃癌也有明顯的缺點和弊端，如術中副損傷多、術中大出血不易止血、中轉率高等，其安全性讓人擔憂。
我院從2007年12月開始，我們行手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術，取得了較理想的效果。手輔助腹腔鏡治療，就是在腹腔鏡操作時，手術醫師的手通過一個特殊的手輔助裝置進入腹腔，參與手術中的解剖操作等手術過程。一方面，由于輔助手可以提供觸覺反饋、對抗牽引等過程，降低了手術操作的復雜程度[23]；另一方面，我們可以通過藍蝶裝置，手可以很安全地進入腹腔，在直視下完成Trocar的置入和腹腔內一些致密粘連的分離，基本上可杜絕手術副損傷，其手術安全性不言而喻。通常，殘胃癌距離首次胃切除手術時間較長，有的患者長達40年，腹腔粘連已不同于術后近期發生的炎性粘連，特別是網膜或腸管與腹壁的粘連，當腹腔充氣后形成張力，粘連部位繃緊，間隙明顯，超聲刀能順利松解，分離不困難。我們行手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術，手術的第一個步驟是在上腹部正中切開一長約7 cm的切口，依次進入腹腔，置入藍蝶手助器，在直視下可分離切口下腹膜周圍的粘連；再者，我們通過藍蝶手助器，可在直視下進行手術術野的探查，決定操作孔和腹腔鏡觀察孔的位置，不會傷及組織器官，造成副損傷。手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術中，賁門、胃底、脾門等部位的暴露更充分更完全，操作空間增大，加之腹腔鏡的放大功能，視野更清楚。所以，手輔助腹腔鏡下暴露的效果要優于開腹手術[24-25]。另外，由于大多數殘胃癌患者肝左葉與前腹壁粘連，不必專門挑起肝臟就能獲得良好的暴露，便于殘胃小彎側的游離和清掃。
結合本組病例分析，我們進行了13例手輔助腹腔鏡手術，均順利完成，無中轉開腹，術中無副損傷，證實了手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術的可行性和安全性。從淋巴結清掃的數量分析，手輔助腹腔鏡和開腹手術相當，證實了手術的徹底性。除了安全性和徹底性，手輔助腹腔鏡還有創傷小、術后恢復快等優點。
殘胃癌是指胃切除后無論首次胃疾病的性質、切除的范圍以及重建方式，殘胃內發生的癌[1-3]。近年來，隨著腹腔鏡器械的發展及其操作技術的提高，Shinohara等[4]采用腹腔鏡輔助技術行殘胃癌根治術取得了成功，并收到了較好的臨床效果，但是也存在一些諸如手術操作難度大、中轉開腹率高等缺點和弊端[5]。為了更好地解決殘胃癌的微創問題，從2007年12月開始，我們嘗試采用手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術取得了較理想的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我院從2007年12月至2016年5月期間共收治行殘胃癌根治術患者26例。本組患者全部經行胃鏡檢查并取組織活檢確診。術前經腹部及胸部CT等檢查排除肝、肺等器官轉移。所有患者術前常規檢查無明顯手術禁忌證，能夠耐受手術。全部由同一組手術人員完成手術。26例中13例采用手輔助腹腔鏡（手輔助組）治療，采用開腹（開腹組）治療13例。2組患者的性別、年齡、體重指數、TNM分期、腫瘤部位、腫瘤分化程度、首次手術疾病的性質、首次手術至發生殘胃癌的間隔時間、合并基礎疾病等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
手輔助組與開腹組一般臨床資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術
患者均在氣管插管全麻下進行，其手術步驟和要點：① 藍蝶手助器位置的確定：選擇上腹正中劍突下方2 cm處向臍部的縱行切口，長約7 cm左右，直視下逐層進入腹腔。② 通過藍蝶手助器，在直視下游離肝左葉與殘胃間的粘連。將橫結腸、大網膜拉出體外，完整切除大網膜，在直視下切除橫結腸系膜前葉及吻合口附近的空腸系膜，在輸入襻5 cm處用閉合器斷開，輸出襻10 cm處斷開。③ 觀察孔位置的確定：手術者左手經藍蝶手助器插入患者腹腔，選擇左側腋前線與左側肋弓下2 cm交界處安置Trocar作為觀察孔，建立CO2 人工氣腹，設定腹內壓12～14 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。④ 操作孔位置的確定：平臍部左側3 cm處安置Trocar作為操作孔（圖 1）。⑤ 分離腹腔粘連和殘胃周圍的粘連（圖 2）。⑥ 清掃殘胃周圍淋巴結：沿胃大彎清掃第4、10及2組淋巴結，將殘胃翻向小彎側，清掃第11、7、8及9組淋巴結，再清掃第1組及第3組淋巴結，裸化食管下段約6 cm。⑦ 消化道重建：通過藍蝶手助器完成食管空腸Roux-en-Y 吻合[6]。
圖1
示藍蝶、觀察孔和操作孔的位置 ? ?圖 2 示手術者的左手參與分離殘胃與周圍組織器官之間的粘連
1.2.2 開腹殘胃癌根治術
患者均在氣管插管全麻下進行，其手術步驟和要點為：① 取上腹部正中切口長約14 cm左右，逐層進入腹腔。② 分離腹腔粘連和殘胃周圍粘連。③ 切除橫結腸系膜前葉及吻合口附近的空腸系膜，在輸入襻5 cm處用閉合器斷開，輸出襻10 cm處斷開，完整切除大網膜，先后清掃第4、10、2、11、7、8、9、1及3組淋巴結，裸化食管下段約6 cm。④ 消化道重建：通過藍蝶手助器完成食管空腸Roux-en-Y吻合[7]。
1.3 觀察指標
觀察2組患者的手術切口、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門首次排氣時間以及術后并發癥。
1.4 統計學方法
使用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用頻數和百分比進行統計學描述。2組計量資料組間比較，采用成組t檢驗。2組計數資料組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
手輔助組13例無中轉開腹，術中無副損傷。手輔助組手術切口長度明顯短于開腹組（P=0.000），術中出血量明顯少于開腹組（P=0.038），術后肛門首次排氣時間明顯短于開腹組（P=0.025），2組間手術時間及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。手輔助組術后出現消化道少量出血1例、左側胸腔少量積液1例，開腹手術組出現胃癱1例、切口脂肪液化1例，均經治療后治愈。2組在圍手術期無吻合口漏、腹腔大出血、消化道大出血等嚴重并發癥發生，無死亡病例。
表2
手輔助組與開腹組手術效果的比較（x±s）
3 討論
目前，對于殘胃癌的定義比較統一，不管胃十二指腸原發疾病的良惡性質，凡行胃大部切除術后10年以上殘胃發生的癌統稱為殘胃癌[8]。據Mezhir等[9]報道，殘胃癌的發病率為2.4%；而在中國，陳金元[10]報道殘胃癌的發病率為2%～3.0%。研究者[11]認為殘胃癌的發病機制與膽汁返流等因素有關。
殘胃癌的治療原則與原發性胃癌基本一致，以手術切除為主，輔以化療、放療等綜合治療[12-13]。殘胃癌的淋巴結轉移與原發性胃癌一樣，多數患者表現為胃周圍淋巴結轉移[14]。但由于首次手術操作造成殘胃的淋巴引流及解剖學的改變，使殘胃癌形成新的淋巴結轉移途徑[15]，如向空腸系膜轉移等。基于以上方面的認識，研究者[16]認為，在行殘胃癌手術時，不僅要行根治術性全胃切除與殘胃周圍淋巴結清掃，而且還要切除吻合口附近的空腸、空腸系膜并清掃此處的淋巴結。一些研究[17]還證實，首次手術后殘胃與周圍臟器，如左肝、脾、橫結腸形成粘連愈合，進而形成新的淋巴管交通網，殘胃癌細胞易于通過這些淋巴管交通網向這些臟器發生轉移[18]。由此可見，殘胃癌的手術操作與原發性胃癌有一些差異[19-21]。根據術中探明的癌轉移情況可能要行左肝、脾、橫結腸等聯合臟器切除，個體化手術傾向更明顯。殘胃癌除了本身的病理特點和生物學行為外，還有一個重要的特點是腹腔內臟器之間的粘連按解剖部位和層次，首先是腹壁與臟器之間的粘連，尤其是切口處的腹壁與大網膜、橫結腸等臟器的粘連；其次是橫結腸與空腸的輸入襻、輸出襻及吻合口之間的粘連；最后是殘胃與周圍的組織器官如左肝、脾等之間的粘連。對于腹腔粘連，再次手術時多數醫生感到擔憂和棘手，以往一些學者把腹部手術史作為腹腔鏡手術的禁忌證之一。
隨著腔鏡器械的發展和進步，腔鏡操作技術的成熟和提高，Nagai等[22]使用腹腔鏡輔助技術進行了殘胃癌手術取得了成功，證實了腹腔鏡輔助殘胃癌根治術在技術上是可行的。總體的手術和康復效果是優于開腹手術，而術后生存狀況與開腹手術相當。但是腹腔鏡輔助技術治療殘胃癌也有明顯的缺點和弊端，如術中副損傷多、術中大出血不易止血、中轉率高等，其安全性讓人擔憂。
我院從2007年12月開始，我們行手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術，取得了較理想的效果。手輔助腹腔鏡治療，就是在腹腔鏡操作時，手術醫師的手通過一個特殊的手輔助裝置進入腹腔，參與手術中的解剖操作等手術過程。一方面，由于輔助手可以提供觸覺反饋、對抗牽引等過程，降低了手術操作的復雜程度[23]；另一方面，我們可以通過藍蝶裝置，手可以很安全地進入腹腔，在直視下完成Trocar的置入和腹腔內一些致密粘連的分離，基本上可杜絕手術副損傷，其手術安全性不言而喻。通常，殘胃癌距離首次胃切除手術時間較長，有的患者長達40年，腹腔粘連已不同于術后近期發生的炎性粘連，特別是網膜或腸管與腹壁的粘連，當腹腔充氣后形成張力，粘連部位繃緊，間隙明顯，超聲刀能順利松解，分離不困難。我們行手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術，手術的第一個步驟是在上腹部正中切開一長約7 cm的切口，依次進入腹腔，置入藍蝶手助器，在直視下可分離切口下腹膜周圍的粘連；再者，我們通過藍蝶手助器，可在直視下進行手術術野的探查，決定操作孔和腹腔鏡觀察孔的位置，不會傷及組織器官，造成副損傷。手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術中，賁門、胃底、脾門等部位的暴露更充分更完全，操作空間增大，加之腹腔鏡的放大功能，視野更清楚。所以，手輔助腹腔鏡下暴露的效果要優于開腹手術[24-25]。另外，由于大多數殘胃癌患者肝左葉與前腹壁粘連，不必專門挑起肝臟就能獲得良好的暴露，便于殘胃小彎側的游離和清掃。
結合本組病例分析，我們進行了13例手輔助腹腔鏡手術，均順利完成，無中轉開腹，術中無副損傷，證實了手輔助腹腔鏡殘胃癌根治術的可行性和安全性。從淋巴結清掃的數量分析，手輔助腹腔鏡和開腹手術相當，證實了手術的徹底性。除了安全性和徹底性，手輔助腹腔鏡還有創傷小、術后恢復快等優點。
