引用本文： 余穩穩, 陶瑞雨, 閆開旭, 韓曉鵬, 李洪濤, 劉宏斌. 腹腔鏡下遠端胃癌根治術后患者早期經口進食的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1339-1343. doi: 10.7507/1007-9424.20160343 復制
近年來，術后早期經口進食作為加速康復外科的一項重要內容已在國外廣泛應用于臨床。越來越多的臨床證據[1-5]顯示，結直腸癌術后患者早期經口進食是安全、可耐受的，結直腸手術后24 h內經口進食與傳統術后飲食方式比較，在不增加術后并發癥的基礎上，可加速腸道功能的恢復，促進患者早期康復。但相比于結直腸癌，胃癌術后早期進食的安全性及可靠性一直缺乏高級別的循證醫學證據。2014年7月歐洲加速康復外科協會首次制訂并發布《胃切除術加速康復外科指南》（以下簡稱《指南》） [6]，該《指南》指出，對于全胃切除術的患者，可以從術后第1 d起，根據其耐受情況給予經口飲食，但《指南》并未對遠端胃大部切除患者的術后進食做出建議[2]。因此，本研究的目的在于探究腹腔鏡下遠端胃癌根治術后患者早期經口進食的安全性及可行性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2015年5月至2016年2月期間收住我科的150例胃癌患者按隨機數字表法隨機分組，早期經口進食組和傳統進食組各75例。入選標準：① 年齡25～79歲；② 美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③ 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；④ 體重指數（BMI）17.2～27.7 kg/m2；⑤ 病理學證實為胃癌；⑥ 限期行腹腔鏡下遠端胃癌根治術。排除或終止標準：① 有遠處轉移者；② 術前進行化療或放療；③ 因幽門梗阻、出血或穿孔等行急診手術者；④ 重度營養不良；⑤ 行聯合開胸手術者；⑥ 術中失血過多（＞400 mL）；⑦ 術中輸血等。
1.2 方法
2組患者術前、術中及術后均采取相同干預措施；執行相同出院標準，即患者體溫正常、拔除引流管、胃腸道功能恢復、能夠耐受正常經口固體飲食、切口無明顯疼痛并可自由下床活動、患者自愿回家。所有患者均以門診復診及電話隨訪，若有不適隨時門診就診。
1.2.1 早期經口進食組
目前胃癌術后早期經口進食時間及種類尚缺乏統一標準。參照《指南》中對全胃切除術后早期經口進食的推薦建議進行干預。術后不留置胃管，術后第1 d起開始飲水及進食，根據患者意愿和耐受情況，由流質飲食逐步過渡到半流質飲食，不足的能量經腸外營養補充。
1.2.2 傳統進食組
術后禁食并常規留置胃管，不能進食期間由靜脈營養補充，待肛門恢復排氣、排便后逐漸進食，即流質-半流質飲食逐步過渡，不足的能量由腸外營養補充。
1.3 觀察指標
① 術后并發癥，包括切口感染、炎性腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、胃潴留等。② 進食耐受性，指術后早期進食后未出現腹脹、惡心、嘔吐或重新置入減壓管等情況。③ 營養狀況，包括血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）。④ 免疫功能，包括IgA、IgG及IgM。
⑤ 胃腸道功能恢復，包括術后首次肛門排氣、排便時間。⑥ 術后住院時間及住院費用。
1.4 統計學方法
使用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。對服從正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；對計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者術前基線資料情況
本研究共納入139例胃癌患者完成本研究，其中早期經口進食組72例，傳統進食組67例，2組患者的性別、年齡、術前1 d （以下簡稱術前） 的BMI、TNM分期、血清Alb、血清PA、IgA、IgG、IgM等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者術前基線資料比較
2.2 2組患者臨床指標比較
2組患者均治愈出院，無圍手術期死亡患者。早期經口進食組和傳統進食組患者的手術時間、術中失血量及術后住院費用比較差異均無統計學意義（P＞0.05），早期經口進食組的術后首次排氣時間、排便時間及術后住院時間均明顯短于傳統進食組（P＜0.05），見表 2。
表2
2組患者臨床指標比較（x±s）
2.3 2組患者術后第7 d時的營養指標及免疫指標比較
早期經口進食組患者術后第7 d時血清Alb、PA及IgA均明顯高于傳統進食組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組IgG和IgM比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
2組患者術后第7 d時的營養指標及免疫指標比較（x±s）
2.4 2組患者的進食耐受性
早期經口進食組和傳統進食組患者進食可耐受的比例分別為91.7% （66/72） 和94.0% （63/67），2組間比較差異無統計學意義（校正χ2=0.044，P=0.833）。2組不可耐受的情況見表 4。早期經口進食組患者雖然有2例因惡心、腹脹需重置胃管，但經3 d保守治療后均已治愈。
表4
2組患者術后經口進食后的耐受情況（例）
2.5 2組患者的并發癥
早期經口進食組和傳統進食組總并發癥分別為10例（13.9%）和11例（16.4%），2組總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.173，P=0.677），具體情況見表 5。所有并發癥經積極治療后均治愈出院。102例患者術后獲得隨訪，隨訪時間為1～6個月，無因術后并發癥再次入院患者。
表5
2組患者術后并發癥情況（例）
3 討論
近年來，腹腔鏡技術在外科中的應用取得了長足發展并在眾多醫院得以快速展開[7-8]。腹腔鏡下遠端胃癌根治術已被諸多研究證實了其安全性、有效性[9-12]。由于胃癌手術創傷大，術后恢復慢，因而需要對術后患者積極行營養支持治療。但臨床醫師常擔心患者術后發生腸梗阻或吻合口漏，傳統思想認為應術后禁食，待肛門恢復排氣、排便后才逐漸進食，但這可能導致患者營養攝入不足，不能滿足機體的病理、生理需要。
近年來，術后早期經口進食作為加速康復外科的一項重要內容已在國外被廣泛應用于臨床[13]。早期經口進食在結直腸癌圍手術期多模式康復流程中療效顯著，加速了患者的康復[11-12]。因此，結直腸ERAS指南強烈推薦術后患者早期開始經口進食。但與結直腸癌手術不同的是，由于胃位于上消化道，遠端胃癌根治術后患者能否耐受早期經口進食，是否會增加術后惡心、嘔吐的發生或引起胃潴留、吻合口漏等并發癥，都是外科醫師擔憂的問題。
Lassen等[4]曾在一項大規模多中心臨床對照試驗中將上消化道手術患者隨機分為腸內營養組與正常飲食組，腸內營養組術后第1 d起通過空腸造瘺管進行腸內營養，正常飲食組術后第1 d起經口給予正常飲食，研究結果發現，正常飲食組患者腸道功能恢復更快，平均住院時間明顯縮短，而在術后并發癥發生率、再次手術率方面比較差異并無統計學意義。本研究結果顯示，早期經口進食組患者首次肛門排氣、排便時間均早于傳統進食組（均P＜0.05），原因可能為食物中含有的膳食纖維能通過腸道吸收水分，促進腸道蠕動，最終促進腸道功能的恢復。
由于經口進食更符合生理，可緩解機體應激狀態，更有利于患者早期康復，因此并不增加并發癥的發生[14-15]。早期經口進食的安全性可通過術后并發癥（尤其是術后吻合口漏）的發生率來評價[16]。從本研究結果來看，早期經口進食組并沒有增加術后并發癥，尤其是吻合口漏等嚴重并發癥的發生。有研究[17]證實，早期經口進食甚至可以促進吻合口的愈合。進一步提示早期經口進食并未證實傳統思想上關于遠端胃癌根治術后早期經口進食會導致胃潴留、吻合口漏的觀念。我們認為，吻合口漏主要是由于吻合口缺血、水腫或吻合不當引起，而在熟練掌握吻合技術的基礎上，經口進食可促進胃腸道收縮，增加了胃腸道血流灌注，防止食物潴留以及繼發的腸梗阻，避免胃腸道腔內壓力過高，繼而降低吻合口漏的發生率，這與Lassen等[4]研究結果一致。
另外，早期經口進食患者能否耐受也是部分醫務人員擔憂的問題。早期經口進食的可行性主要通過患者術后耐受程度（指進食后是否出現惡心、嘔吐甚至重新置入鼻胃減壓管） 來評價，因為患者可耐受經口進食是早期經口進食順利進行的前提。本研究中，早期經口進食組2例患者因連續3 d出現腹脹或嘔吐，需行胃腸減壓，但經積極保守治療后均已治愈出院，絕大部分的患者（66/72） 均能很好地耐受經口進食。由于經口進食緩解了患者因術后禁食、胃腸減壓引起的恐懼和焦慮感，使患者主觀感受更為舒適，能更自由地早期下床鍛煉，更有利于胃腸道功能的恢復[18]。
胃癌患者常伴有營養不良和免疫抑制，術后Alb蛋白、PA、IgG及IgM均低于術前水平，常導致術后感染，甚至更易于腫瘤擴散[19]。據相關的研究[20-21]顯示，腹部手術后，小腸功能可于12 h內恢復，胃蠕動于24 h內可恢復。術后早期進食過程中的咀嚼動作及食物刺激可通過神經-體液因素等促進消化液分泌、胃腸動力及恢復胃腸道血流灌注，所以術后早期經口進食不僅可安全提供腸內營養，改善營養狀況，更重要的是維護了胃腸黏膜正常結構、保護免疫細胞功能、加速恢復負氮平衡、促進腸道功能以及器官功能的恢復，并最終提高患者戰勝疾病的信心[22-24]。本組研究中，早期經口進食患者術后營養指標高于傳統進食患者，IgA水平更高，且胃腸功能恢復更快，住院時間更短，差異有統計學意義（均P＜0.05），表明早期經口進食能更好地改善患者營養狀況和免疫水平，加速患者康復，證實了早期經口進食在胃大部切除術后應用的有效性。
實施經口進食過程中，一方面應遵循“階梯”原則，即流質-半流質飲食逐步過渡，控制數量、濃度、速度的原則，以患者能夠耐受為宜，不足的能量經腸外營養補充。另一方面要囑咐患者早期下床鍛煉，促進快速康復，而且可減輕護理人員的工作負擔。有研究[25]發現，術后第1 d起經口進食并在病房內活動，每天可減少83 min 的護理時間。但在術后早期經口進食過程中需密切觀察患者病情，若出現惡心、嘔吐癥狀連續3 d不緩解，應及時停止進食，重新置入胃管。
本研究結果表明，腹腔鏡下遠端胃癌根治術后患者早期經口進食是安全、可行的，在沒有增加術后并發癥的前提下，改善了患者營養狀況，促進了機體免疫功能和腸道功能早期恢復并縮短術后住院時間。但由于本次研究樣本量較少，且未探究早期經口進食對患者術后的遠期影響，加之胃癌術后延遲進食現象仍在國內眾多醫院普遍存在。因此，未來有必要進行更大樣本、更高質量的隨機對照臨床研究來證實術后早期經口進食對遠端胃癌根治術患者的近遠期影響。
近年來，術后早期經口進食作為加速康復外科的一項重要內容已在國外廣泛應用于臨床。越來越多的臨床證據[1-5]顯示，結直腸癌術后患者早期經口進食是安全、可耐受的，結直腸手術后24 h內經口進食與傳統術后飲食方式比較，在不增加術后并發癥的基礎上，可加速腸道功能的恢復，促進患者早期康復。但相比于結直腸癌，胃癌術后早期進食的安全性及可靠性一直缺乏高級別的循證醫學證據。2014年7月歐洲加速康復外科協會首次制訂并發布《胃切除術加速康復外科指南》（以下簡稱《指南》） [6]，該《指南》指出，對于全胃切除術的患者，可以從術后第1 d起，根據其耐受情況給予經口飲食，但《指南》并未對遠端胃大部切除患者的術后進食做出建議[2]。因此，本研究的目的在于探究腹腔鏡下遠端胃癌根治術后患者早期經口進食的安全性及可行性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2015年5月至2016年2月期間收住我科的150例胃癌患者按隨機數字表法隨機分組，早期經口進食組和傳統進食組各75例。入選標準：① 年齡25～79歲；② 美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③ 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；④ 體重指數（BMI）17.2～27.7 kg/m2；⑤ 病理學證實為胃癌；⑥ 限期行腹腔鏡下遠端胃癌根治術。排除或終止標準：① 有遠處轉移者；② 術前進行化療或放療；③ 因幽門梗阻、出血或穿孔等行急診手術者；④ 重度營養不良；⑤ 行聯合開胸手術者；⑥ 術中失血過多（＞400 mL）；⑦ 術中輸血等。
1.2 方法
2組患者術前、術中及術后均采取相同干預措施；執行相同出院標準，即患者體溫正常、拔除引流管、胃腸道功能恢復、能夠耐受正常經口固體飲食、切口無明顯疼痛并可自由下床活動、患者自愿回家。所有患者均以門診復診及電話隨訪，若有不適隨時門診就診。
1.2.1 早期經口進食組
目前胃癌術后早期經口進食時間及種類尚缺乏統一標準。參照《指南》中對全胃切除術后早期經口進食的推薦建議進行干預。術后不留置胃管，術后第1 d起開始飲水及進食，根據患者意愿和耐受情況，由流質飲食逐步過渡到半流質飲食，不足的能量經腸外營養補充。
1.2.2 傳統進食組
術后禁食并常規留置胃管，不能進食期間由靜脈營養補充，待肛門恢復排氣、排便后逐漸進食，即流質-半流質飲食逐步過渡，不足的能量由腸外營養補充。
1.3 觀察指標
① 術后并發癥，包括切口感染、炎性腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、胃潴留等。② 進食耐受性，指術后早期進食后未出現腹脹、惡心、嘔吐或重新置入減壓管等情況。③ 營養狀況，包括血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）。④ 免疫功能，包括IgA、IgG及IgM。
⑤ 胃腸道功能恢復，包括術后首次肛門排氣、排便時間。⑥ 術后住院時間及住院費用。
1.4 統計學方法
使用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。對服從正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；對計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者術前基線資料情況
本研究共納入139例胃癌患者完成本研究，其中早期經口進食組72例，傳統進食組67例，2組患者的性別、年齡、術前1 d （以下簡稱術前） 的BMI、TNM分期、血清Alb、血清PA、IgA、IgG、IgM等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者術前基線資料比較
2.2 2組患者臨床指標比較
2組患者均治愈出院，無圍手術期死亡患者。早期經口進食組和傳統進食組患者的手術時間、術中失血量及術后住院費用比較差異均無統計學意義（P＞0.05），早期經口進食組的術后首次排氣時間、排便時間及術后住院時間均明顯短于傳統進食組（P＜0.05），見表 2。
表2
2組患者臨床指標比較（x±s）
2.3 2組患者術后第7 d時的營養指標及免疫指標比較
早期經口進食組患者術后第7 d時血清Alb、PA及IgA均明顯高于傳統進食組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組IgG和IgM比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
2組患者術后第7 d時的營養指標及免疫指標比較（x±s）
2.4 2組患者的進食耐受性
早期經口進食組和傳統進食組患者進食可耐受的比例分別為91.7% （66/72） 和94.0% （63/67），2組間比較差異無統計學意義（校正χ2=0.044，P=0.833）。2組不可耐受的情況見表 4。早期經口進食組患者雖然有2例因惡心、腹脹需重置胃管，但經3 d保守治療后均已治愈。
表4
2組患者術后經口進食后的耐受情況（例）
2.5 2組患者的并發癥
早期經口進食組和傳統進食組總并發癥分別為10例（13.9%）和11例（16.4%），2組總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.173，P=0.677），具體情況見表 5。所有并發癥經積極治療后均治愈出院。102例患者術后獲得隨訪，隨訪時間為1～6個月，無因術后并發癥再次入院患者。
表5
2組患者術后并發癥情況（例）
3 討論
近年來，腹腔鏡技術在外科中的應用取得了長足發展并在眾多醫院得以快速展開[7-8]。腹腔鏡下遠端胃癌根治術已被諸多研究證實了其安全性、有效性[9-12]。由于胃癌手術創傷大，術后恢復慢，因而需要對術后患者積極行營養支持治療。但臨床醫師常擔心患者術后發生腸梗阻或吻合口漏，傳統思想認為應術后禁食，待肛門恢復排氣、排便后才逐漸進食，但這可能導致患者營養攝入不足，不能滿足機體的病理、生理需要。
近年來，術后早期經口進食作為加速康復外科的一項重要內容已在國外被廣泛應用于臨床[13]。早期經口進食在結直腸癌圍手術期多模式康復流程中療效顯著，加速了患者的康復[11-12]。因此，結直腸ERAS指南強烈推薦術后患者早期開始經口進食。但與結直腸癌手術不同的是，由于胃位于上消化道，遠端胃癌根治術后患者能否耐受早期經口進食，是否會增加術后惡心、嘔吐的發生或引起胃潴留、吻合口漏等并發癥，都是外科醫師擔憂的問題。
Lassen等[4]曾在一項大規模多中心臨床對照試驗中將上消化道手術患者隨機分為腸內營養組與正常飲食組，腸內營養組術后第1 d起通過空腸造瘺管進行腸內營養，正常飲食組術后第1 d起經口給予正常飲食，研究結果發現，正常飲食組患者腸道功能恢復更快，平均住院時間明顯縮短，而在術后并發癥發生率、再次手術率方面比較差異并無統計學意義。本研究結果顯示，早期經口進食組患者首次肛門排氣、排便時間均早于傳統進食組（均P＜0.05），原因可能為食物中含有的膳食纖維能通過腸道吸收水分，促進腸道蠕動，最終促進腸道功能的恢復。
由于經口進食更符合生理，可緩解機體應激狀態，更有利于患者早期康復，因此并不增加并發癥的發生[14-15]。早期經口進食的安全性可通過術后并發癥（尤其是術后吻合口漏）的發生率來評價[16]。從本研究結果來看，早期經口進食組并沒有增加術后并發癥，尤其是吻合口漏等嚴重并發癥的發生。有研究[17]證實，早期經口進食甚至可以促進吻合口的愈合。進一步提示早期經口進食并未證實傳統思想上關于遠端胃癌根治術后早期經口進食會導致胃潴留、吻合口漏的觀念。我們認為，吻合口漏主要是由于吻合口缺血、水腫或吻合不當引起，而在熟練掌握吻合技術的基礎上，經口進食可促進胃腸道收縮，增加了胃腸道血流灌注，防止食物潴留以及繼發的腸梗阻，避免胃腸道腔內壓力過高，繼而降低吻合口漏的發生率，這與Lassen等[4]研究結果一致。
另外，早期經口進食患者能否耐受也是部分醫務人員擔憂的問題。早期經口進食的可行性主要通過患者術后耐受程度（指進食后是否出現惡心、嘔吐甚至重新置入鼻胃減壓管） 來評價，因為患者可耐受經口進食是早期經口進食順利進行的前提。本研究中，早期經口進食組2例患者因連續3 d出現腹脹或嘔吐，需行胃腸減壓，但經積極保守治療后均已治愈出院，絕大部分的患者（66/72） 均能很好地耐受經口進食。由于經口進食緩解了患者因術后禁食、胃腸減壓引起的恐懼和焦慮感，使患者主觀感受更為舒適，能更自由地早期下床鍛煉，更有利于胃腸道功能的恢復[18]。
胃癌患者常伴有營養不良和免疫抑制，術后Alb蛋白、PA、IgG及IgM均低于術前水平，常導致術后感染，甚至更易于腫瘤擴散[19]。據相關的研究[20-21]顯示，腹部手術后，小腸功能可于12 h內恢復，胃蠕動于24 h內可恢復。術后早期進食過程中的咀嚼動作及食物刺激可通過神經-體液因素等促進消化液分泌、胃腸動力及恢復胃腸道血流灌注，所以術后早期經口進食不僅可安全提供腸內營養，改善營養狀況，更重要的是維護了胃腸黏膜正常結構、保護免疫細胞功能、加速恢復負氮平衡、促進腸道功能以及器官功能的恢復，并最終提高患者戰勝疾病的信心[22-24]。本組研究中，早期經口進食患者術后營養指標高于傳統進食患者，IgA水平更高，且胃腸功能恢復更快，住院時間更短，差異有統計學意義（均P＜0.05），表明早期經口進食能更好地改善患者營養狀況和免疫水平，加速患者康復，證實了早期經口進食在胃大部切除術后應用的有效性。
實施經口進食過程中，一方面應遵循“階梯”原則，即流質-半流質飲食逐步過渡，控制數量、濃度、速度的原則，以患者能夠耐受為宜，不足的能量經腸外營養補充。另一方面要囑咐患者早期下床鍛煉，促進快速康復，而且可減輕護理人員的工作負擔。有研究[25]發現，術后第1 d起經口進食并在病房內活動，每天可減少83 min 的護理時間。但在術后早期經口進食過程中需密切觀察患者病情，若出現惡心、嘔吐癥狀連續3 d不緩解，應及時停止進食，重新置入胃管。
本研究結果表明，腹腔鏡下遠端胃癌根治術后患者早期經口進食是安全、可行的，在沒有增加術后并發癥的前提下，改善了患者營養狀況，促進了機體免疫功能和腸道功能早期恢復并縮短術后住院時間。但由于本次研究樣本量較少，且未探究早期經口進食對患者術后的遠期影響，加之胃癌術后延遲進食現象仍在國內眾多醫院普遍存在。因此，未來有必要進行更大樣本、更高質量的隨機對照臨床研究來證實術后早期經口進食對遠端胃癌根治術患者的近遠期影響。
