引用本文： 黃榕康, 何丹丹, 趙潔, 周文彬, 李洋, 葉新梅. 直腸癌保留括約肌術后預防性回腸造口回納術后并發癥的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1335-1338. doi: 10.7507/1007-9424.20160342 復制
在直腸癌保留括約肌手術中，腸道造口轉流被認為可以減少直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度以及吻合口漏發生后的再手術率[1-6]。在很多大型臨床中心，直腸癌手術同期行預防性造口已經成為一種常規手術。有學者[1, 7-8]報道，約17%～71%的直腸癌保留括約肌手術中會同期行預防性腸造口。盡管預防性腸造口能減少吻合口相關并發癥的嚴重程
度[9]，但也會給患者帶來一定的負擔，包括腸造口術本身帶來的相關并發癥[10-11]以及對患者精神、心理因素的影響[12]。腸造口回納術后并發癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉、吻合口漏、腸皮瘺等[13-17]。Chow等[13]通過回顧性分析6 107例腸造口回納術患者資料，結果顯示其并發癥發生率為17.3%，主要包括腸梗阻、切口感染、腹瀉等。對于引起術后并發癥的危險因素，目前尚無統一的認識。本研究通過對2014年1月1日至2014年12月31日期間在我院行預防性回腸造口關閉的直腸癌患者進行回顧性分析，進一步評估回納術后并發癥發生的危險因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性的方法，從中山大學附屬第六醫院腸造口數據庫中調閱2014年1月1日至2014年12月31日期間行腸造口關閉的患者作為研究對象。
1.2 入組與排除標準
1.2.1 入組標準
① 經腸鏡病理活檢確診為直腸癌；② 在中山大學附屬第六醫院行直腸癌保留括約肌手術；③ 同期行預防性回腸造口術；④ 術后在我院接受規律隨訪，未發現腫瘤復發、轉移，按期行回腸造口回納手術。
1.2.2 排除標準
① 行預防性結腸造口患者；② 合并結腸等其他部位或者其他系統的腫瘤；③ 合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎癥性疾病；④ 多源癌、家族性息肉病等患者；⑤ 整體治療期間有多家醫院或中心參與或在外院行手術治療；⑥ 行經肛直腸腫物局部切除術或經肛內鏡微創直腸腫物切除術者；⑦ 行腹會陰聯合切除術者；⑧ 術中合并小腸或結腸切除者；⑨ 直腸癌術后到腸造口回納期間有再次或多次手術史者；⑩ 直腸癌術后補救性行回腸造口手術的患者。
1.3 預防性回腸造口的回納標準
① 術后定期規律隨訪，未發現新的腫瘤復發、轉移；② 直腸肛門功能評估滿意；③ 未發現吻合口漏、吻合口狹窄或者經治療后吻合口漏漏口愈合、吻合口狹窄癥狀改善；④ 排除腸梗阻以及其他手術禁忌證。
1.4 研究方法
登記納入患者的性別、年齡、體重指數、腫瘤分期、腫瘤距肛緣距離、新輔助放化療、術后輔助化療、回納間隔時間、吻合口漏、吻合口狹窄、回腸造口回納術后并發癥等指標。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。2組樣本均數間比較用t檢驗，等級資料的比較用非參數檢驗，率的比較用卡方檢驗。多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 入組患者的一般資料
根據納入和排除標準，本研究最終納入符合入組條件行預防性回腸造口回納術的直腸癌患者130例，回腸造口回納的間隔時間為39～692 d，中位時間為132 d。130例患者中有35例患者術后出現并發癥，其中有5例患者出現2種并發癥，1例患者出現3種并發癥，具體包括腹瀉23例（17.69%），切口感染9例（6.92%），腸梗阻6例（4.62%），肛周濕疹4例（3.08%）。年齡31～78歲，中位年齡58歲。有95例未發生并發癥，年齡22～82歲，中位年齡58歲。
2.2 預防性回腸造口回納術后發生并發癥患者與未發生并發癥患者的臨床病理資料比較結果
結果見表 1。從表 1可見，術后行輔助化療者（P=0.002）、回納間隔時間較長者（P=0.025）及腫瘤距肛緣距離小于5 cm者（P=0.010）行預防性回腸造口回納術后并發癥發生率較高。行預防性回腸造口回納術患者的性別、年齡、體重指數、行新輔助放化療、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、術后TNM分期、吻合口漏、吻合口狹窄及小腸吻合方式（行機械吻合）與術后并發癥的發生無關（P＞0.05）。
表1
發生并發癥患者與未發生并發癥患者的臨床病理資料比較
2.3 影響預防性回腸造口回納術后并發癥發生的多因素分析結果
多因素回歸分析結果提示，回腸造口回納間隔時間（OR=1.006，P=0.021）是預防性回腸造口回納術后并發癥發生的獨立危險因素，見表 2。
表2
影響預防性回腸造口回納術后并發癥發生的多因素分析結果
3 討論
在中低位直腸癌手術中，應用預防性造口可以減少吻合口相關并發癥以及再手術率。有學者[18]認為，直腸癌術中評估吻合口漏風險大于5%時應進行預防性腸造口。然而腸造口后行回納手術后并發癥發生率較高甚至死亡[19]。常見的并發癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉等[14, 17]。本中心的回顧性分析結果提示，回腸造口回納術后的主要并發癥包括腹瀉、腸梗阻、切口感染及肛周濕疹，與文獻報道類似。有文獻[2, 14, 20-25]報道，回腸吻合方式、切口關閉方式、造口持續時間以及患者年齡、體重指數等是回納術后并發癥發生的危險因素。
腹瀉是腸造口回納術后的常見并發癥。本回顧性研究提示，術后腹瀉發生率為17.69%。Rubio-Perez等[14]通過回顧性分析93例患者發現，腸造口延遲回納的患者術后并發癥發生率明顯升高，特別是偽膜性腸炎。腸造口延遲回納引起腹瀉的原因可能與結腸廢用性改變及結腸炎有關。我們對130例患者造口回納前的結腸鏡下表現進行分析發現，發生內鏡下結腸炎的風險與患者造口持續時間相關（數據未在結果中描述），但需要進一步證據支持。值得注意的是，肛周濕疹并發癥與患者排便次數、局部護理等因素相關，本研究中的4例肛周濕疹患者均存在一定程度的腹瀉。
腸造口回納術后的腸梗阻一直備受關注。關于吻合方式對于腸造口回納術后的腸梗阻的影響報道不一。2012年L?ffler等[26]對采用吻合器吻合和手工縫合進行多中心臨床試驗研究的結果提示，這兩種方法的術后腸梗阻發生率無明顯差異。隨后2013年和2015年的3篇Meta分析結果傾向于支持采用吻合器吻合，可以降低術后腸梗阻發生率[20-22]。本回顧性研究中，共有6例患者出現腸梗阻，通過卡方檢驗對比分析，吻合器組的腸梗阻發生率與手工縫合組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。
切口感染在腸造口回納手術中并不少見。本中心回顧性分析數據提示切口感染發生率為6.92%，略低于文獻[14, 27]報道。切口感染發生與造口周圍皮膚細菌定植、縫合技巧等因素相關[27]。1997年Banerjee [28]最早提出造口關閉術的環形縫合方法。最近幾個臨床隨機試驗[23-24]結果顯示，環形縫合方法切口感染率明顯低于傳統線性縫合，甚至出現零切口感染率。本研究中的患者均采用傳統的線性縫合方法，不過筆者所在臨床中心在2015年開始應用環形縫合方法，具體結果有待進一步總結分析。
預防性回腸造口的傳統回納時間是術后8～12周，以便于原發術區的恢復、腹腔粘連的緩解以及造口周圍炎癥反應的消退[13]。基于腸造口潛在的并發癥以及對回納術后并發癥的影響，有學者[10]認為，預防性回腸造口應盡快回納，以減少相關并發癥的發生。本研究結果提示，造口回納持續時間長會增加回納術后并發癥，與目前主流觀點相符合。近期不少臨床試驗[29-31]結果顯示，早期造口回納（1～8周）是相對安全、經濟且更易于操作的，但術后切口感染等風險可能增加，這需要進一步設計多中心、大樣本臨床試驗來評估。
本研究通過多因素分析發現，造口持續時間是術后并發癥的獨立危險因素。預防性回腸造口的理想回納時間目前尚無統一的臨床決策意見。腸造口的回納時間受到患者個體情況、手術相關并發癥、術后輔助化療、醫患個人傾向性決策等因素影響，但不可忽視的是，預防性回腸造口的延遲關閉會明顯增加術后相關并發癥。直腸癌保留括約肌手術后預防性回腸造口的理想回納時間還需要多中心臨床試驗數據來進一步評估和明確。
在直腸癌保留括約肌手術中，腸道造口轉流被認為可以減少直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度以及吻合口漏發生后的再手術率[1-6]。在很多大型臨床中心，直腸癌手術同期行預防性造口已經成為一種常規手術。有學者[1, 7-8]報道，約17%～71%的直腸癌保留括約肌手術中會同期行預防性腸造口。盡管預防性腸造口能減少吻合口相關并發癥的嚴重程
度[9]，但也會給患者帶來一定的負擔，包括腸造口術本身帶來的相關并發癥[10-11]以及對患者精神、心理因素的影響[12]。腸造口回納術后并發癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉、吻合口漏、腸皮瘺等[13-17]。Chow等[13]通過回顧性分析6 107例腸造口回納術患者資料，結果顯示其并發癥發生率為17.3%，主要包括腸梗阻、切口感染、腹瀉等。對于引起術后并發癥的危險因素，目前尚無統一的認識。本研究通過對2014年1月1日至2014年12月31日期間在我院行預防性回腸造口關閉的直腸癌患者進行回顧性分析，進一步評估回納術后并發癥發生的危險因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性的方法，從中山大學附屬第六醫院腸造口數據庫中調閱2014年1月1日至2014年12月31日期間行腸造口關閉的患者作為研究對象。
1.2 入組與排除標準
1.2.1 入組標準
① 經腸鏡病理活檢確診為直腸癌；② 在中山大學附屬第六醫院行直腸癌保留括約肌手術；③ 同期行預防性回腸造口術；④ 術后在我院接受規律隨訪，未發現腫瘤復發、轉移，按期行回腸造口回納手術。
1.2.2 排除標準
① 行預防性結腸造口患者；② 合并結腸等其他部位或者其他系統的腫瘤；③ 合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎癥性疾病；④ 多源癌、家族性息肉病等患者；⑤ 整體治療期間有多家醫院或中心參與或在外院行手術治療；⑥ 行經肛直腸腫物局部切除術或經肛內鏡微創直腸腫物切除術者；⑦ 行腹會陰聯合切除術者；⑧ 術中合并小腸或結腸切除者；⑨ 直腸癌術后到腸造口回納期間有再次或多次手術史者；⑩ 直腸癌術后補救性行回腸造口手術的患者。
1.3 預防性回腸造口的回納標準
① 術后定期規律隨訪，未發現新的腫瘤復發、轉移；② 直腸肛門功能評估滿意；③ 未發現吻合口漏、吻合口狹窄或者經治療后吻合口漏漏口愈合、吻合口狹窄癥狀改善；④ 排除腸梗阻以及其他手術禁忌證。
1.4 研究方法
登記納入患者的性別、年齡、體重指數、腫瘤分期、腫瘤距肛緣距離、新輔助放化療、術后輔助化療、回納間隔時間、吻合口漏、吻合口狹窄、回腸造口回納術后并發癥等指標。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。2組樣本均數間比較用t檢驗，等級資料的比較用非參數檢驗，率的比較用卡方檢驗。多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 入組患者的一般資料
根據納入和排除標準，本研究最終納入符合入組條件行預防性回腸造口回納術的直腸癌患者130例，回腸造口回納的間隔時間為39～692 d，中位時間為132 d。130例患者中有35例患者術后出現并發癥，其中有5例患者出現2種并發癥，1例患者出現3種并發癥，具體包括腹瀉23例（17.69%），切口感染9例（6.92%），腸梗阻6例（4.62%），肛周濕疹4例（3.08%）。年齡31～78歲，中位年齡58歲。有95例未發生并發癥，年齡22～82歲，中位年齡58歲。
2.2 預防性回腸造口回納術后發生并發癥患者與未發生并發癥患者的臨床病理資料比較結果
結果見表 1。從表 1可見，術后行輔助化療者（P=0.002）、回納間隔時間較長者（P=0.025）及腫瘤距肛緣距離小于5 cm者（P=0.010）行預防性回腸造口回納術后并發癥發生率較高。行預防性回腸造口回納術患者的性別、年齡、體重指數、行新輔助放化療、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、術后TNM分期、吻合口漏、吻合口狹窄及小腸吻合方式（行機械吻合）與術后并發癥的發生無關（P＞0.05）。
表1
發生并發癥患者與未發生并發癥患者的臨床病理資料比較
2.3 影響預防性回腸造口回納術后并發癥發生的多因素分析結果
多因素回歸分析結果提示，回腸造口回納間隔時間（OR=1.006，P=0.021）是預防性回腸造口回納術后并發癥發生的獨立危險因素，見表 2。
表2
影響預防性回腸造口回納術后并發癥發生的多因素分析結果
3 討論
在中低位直腸癌手術中，應用預防性造口可以減少吻合口相關并發癥以及再手術率。有學者[18]認為，直腸癌術中評估吻合口漏風險大于5%時應進行預防性腸造口。然而腸造口后行回納手術后并發癥發生率較高甚至死亡[19]。常見的并發癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉等[14, 17]。本中心的回顧性分析結果提示，回腸造口回納術后的主要并發癥包括腹瀉、腸梗阻、切口感染及肛周濕疹，與文獻報道類似。有文獻[2, 14, 20-25]報道，回腸吻合方式、切口關閉方式、造口持續時間以及患者年齡、體重指數等是回納術后并發癥發生的危險因素。
腹瀉是腸造口回納術后的常見并發癥。本回顧性研究提示，術后腹瀉發生率為17.69%。Rubio-Perez等[14]通過回顧性分析93例患者發現，腸造口延遲回納的患者術后并發癥發生率明顯升高，特別是偽膜性腸炎。腸造口延遲回納引起腹瀉的原因可能與結腸廢用性改變及結腸炎有關。我們對130例患者造口回納前的結腸鏡下表現進行分析發現，發生內鏡下結腸炎的風險與患者造口持續時間相關（數據未在結果中描述），但需要進一步證據支持。值得注意的是，肛周濕疹并發癥與患者排便次數、局部護理等因素相關，本研究中的4例肛周濕疹患者均存在一定程度的腹瀉。
腸造口回納術后的腸梗阻一直備受關注。關于吻合方式對于腸造口回納術后的腸梗阻的影響報道不一。2012年L?ffler等[26]對采用吻合器吻合和手工縫合進行多中心臨床試驗研究的結果提示，這兩種方法的術后腸梗阻發生率無明顯差異。隨后2013年和2015年的3篇Meta分析結果傾向于支持采用吻合器吻合，可以降低術后腸梗阻發生率[20-22]。本回顧性研究中，共有6例患者出現腸梗阻，通過卡方檢驗對比分析，吻合器組的腸梗阻發生率與手工縫合組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。
切口感染在腸造口回納手術中并不少見。本中心回顧性分析數據提示切口感染發生率為6.92%，略低于文獻[14, 27]報道。切口感染發生與造口周圍皮膚細菌定植、縫合技巧等因素相關[27]。1997年Banerjee [28]最早提出造口關閉術的環形縫合方法。最近幾個臨床隨機試驗[23-24]結果顯示，環形縫合方法切口感染率明顯低于傳統線性縫合，甚至出現零切口感染率。本研究中的患者均采用傳統的線性縫合方法，不過筆者所在臨床中心在2015年開始應用環形縫合方法，具體結果有待進一步總結分析。
預防性回腸造口的傳統回納時間是術后8～12周，以便于原發術區的恢復、腹腔粘連的緩解以及造口周圍炎癥反應的消退[13]。基于腸造口潛在的并發癥以及對回納術后并發癥的影響，有學者[10]認為，預防性回腸造口應盡快回納，以減少相關并發癥的發生。本研究結果提示，造口回納持續時間長會增加回納術后并發癥，與目前主流觀點相符合。近期不少臨床試驗[29-31]結果顯示，早期造口回納（1～8周）是相對安全、經濟且更易于操作的，但術后切口感染等風險可能增加，這需要進一步設計多中心、大樣本臨床試驗來評估。
本研究通過多因素分析發現，造口持續時間是術后并發癥的獨立危險因素。預防性回腸造口的理想回納時間目前尚無統一的臨床決策意見。腸造口的回納時間受到患者個體情況、手術相關并發癥、術后輔助化療、醫患個人傾向性決策等因素影響，但不可忽視的是，預防性回腸造口的延遲關閉會明顯增加術后相關并發癥。直腸癌保留括約肌手術后預防性回腸造口的理想回納時間還需要多中心臨床試驗數據來進一步評估和明確。
