引用本文： 崔云甫, 徐藝. 肝門部膽管癌的外科治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1311-1314. doi: 10.7507/1007-9424.20160337 復制
肝門部膽管癌是指原發于肝外膽管上段的惡性腫瘤，包括左右肝管、肝管匯合部和膽囊管開口以上的肝總管，又稱Klatskin瘤[1]。肝門部膽管癌在膽管惡性腫瘤中所占比例最大。由于肝門部解剖位置復雜，且具有早期侵犯周圍組織、血管、神經、淋巴、鄰近肝組織轉移等特性，缺少有效的輔助療法，使其術后遠期存活率一直處于較低水平[2-4]。根治性手術是唯一治愈的方法，但其手術治療難度大，切除率低，曾一度被認為是外科手術的禁區。近年來，隨著對本病研究的不斷深入及外科技術的發展，肝門部膽管癌手術治療效果已得到明顯改善。本研究就哈爾濱醫科大學附屬第二醫院膽胰外科近年來收治的87例肝門部膽管癌患者進行回顧性分析，以探討提高肝門部膽管癌根治性切除率和改善手術治療效果的方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2009年1月至2011年7月期間哈爾濱醫科大學附屬第二醫院膽胰外科收治的肝門部膽管癌患者87例，其中男56例，女31例，男女比為1.81 : 1。年齡37～78歲，平均55.3歲。臨床主要癥狀為不同程度的梗阻性黃疸和消耗征象。87例患者就診時梗阻性黃疽出現時間平均為27.2 d，術前總膽紅素水平為（382±180） μmol/L、直接膽紅素水平為（312±168） μmol/L，術前CA19-9陽性率為79.3% （69/87）。通過影像學資料（B超、CT、磁共振胰膽管造影）分析、術中判斷及術后標本檢查，根據Bismuth-Corlette改良分型法[5]，在87例肝門部膽管癌患者中，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲa型13例，Ⅲb型10例，Ⅳ型42例。所有患者均在相同醫療條件下由同一醫療組治療。
1.2 手術指征
對于肝門部膽管癌患者通常是一經確診，只要存在切除可能，均需盡早行根治性手術。不能行根治性手術的排除標準：局部腫瘤轉移、腹膜種植無法達到根治性切除，或發生遠處淋巴結、臟器轉移；雙側肝臟轉移或雙側二級以上肝管受累；患者伴有嚴重的器官功能不全、腹水、惡病質等不能耐受大手術，或合并肝功能不全。結合國內外已有經驗[6-8]與筆者體會，對于術前血清總膽紅素水平＞170 μmol/L或梗阻時間＞2周的患者，我們術前常規行經皮經肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），最好待總膽紅素水平＜150 μmol/L后再行根治性手術治療。
1.3 手術治療
本組肝門部膽管癌基本術式根據Bismuth-Corlette改良分型而定。對于Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌患者主要行肝門部腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃以及肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合術，若出現腫瘤侵犯范圍大、門靜脈支受累、二級肝管分支受侵犯、肝葉萎縮等情況則聯合尾狀葉切除和（或）肝段、肝葉切除，以期達到根治性切除的目的；對于Ⅲa型肝門部膽管癌患者則聯合右半肝切除以及尾狀葉切除；對于Ⅲb型肝門部膽管癌患者則采用左半肝及尾狀葉切除；對于Ⅳ型肝門部膽管癌患者，術前仔細評估可切除性，可根據術中探查情況予以不同范圍的肝臟切除以期根治，只要有一線希望就不應放棄手術治療。若無法手術治療的患者行各種內引流或外引流術。
1.4 術后治療與隨訪
患者術后采用口服卡培他濱化療，2 500 mg/m2，2次/d。輔以口服槐耳顆粒扶正，每療程服藥2周，休息1周。根據復查的CA19-9水平指導化療，一般4～6個療程。出院后通過門診、電話、郵件隨訪，87例患者均獲得隨訪，無失訪患者。
1.5 統計學方法
采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析。率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
87例肝門部膽管癌患者手術切除率為67.8%（59/87），其中根治性切除率即R0切除率為48.3%（42/87），R1切除率為11.5% （10/87），姑息性切除即R2切除率為8.0% （7/87），具體見表 1。本組無圍手術期死亡患者。42例獲得R0切除的患者術后1、3、5年生存率分別為92.9% （39/42）、31.0% （13/42）、19.0% （8/42），生存期最長者至今已存活6.3年；R2及內外引流患者均無超過3年的患者，10例R1切除者1年生存率為70.0% （7/10）、2年生存率為20.0% （2/10），7例R2切除者1年生存率為57.1% （4/7），28例內外引流患者1年生存率為35.7% （10/28）。R1、R2切除患者的1、3、5年生存率均明顯低于R0切除者的1、3、5年生存率（P＜0.05）。
表1
87例肝門部膽管癌的治療方式（例）
目前生存期達到或超過5年的8例患者的病理類型均為高-中分化腺癌，其中3例存在腫瘤復發并已接受治療。采用內或外引流術的患者大多于術后1年內死亡，術后中位生存期僅為6.2個月。R2切除患者術后中位生存期為10.9個月。姑息性（R2）切除患者生存期長于內或外引流患者（P＜0.05）。
3 討論
3.1 術前PTCD
肝門部膽管癌患者的肝臟功能常出現程度不一的損害，嚴重者甚至發生膽汁性肝硬化，由于膽管惡性梗阻導致淤膽，患者一般狀態較差。術前減黃，可提高患者圍手術期的安全性，引流后，膽管局部水腫減輕或消退，有助于術中判斷腫塊實際浸潤范圍，提高根治性手術切除率。因此，對存在手術切除機會的肝門部膽管癌患者實施快速有效的減黃，對手術治療顯得尤為重要，并已得到多數膽道外科醫生的共識。
因術前膽管引流為短期應用，故不適宜用金屬內支架引流。目前常用的術前減黃方法主要有PTCD和經內鏡鼻膽管引流術（ENBD） [9-10]，二者均具有微創、可重復、減黃速度快等優勢。但是我們認為，PTCD于梗阻段上端介入穿刺引流，而ENBD引流管需通過膽管梗阻段而破壞腫瘤微環境，可能產生的逆行感染亦會影響膽管癌的生物學行為。因此，我們傾向于術前通過PTCD解除惡性梗阻性黃疸，特別是無法手術切除的肝門部膽管癌患者應積極行PTCD，解除梗阻性黃疸引起的肝損傷和黃疸對全身的影響，提高患者生存質量[11]。此外，還可利用PTCD經皮穿刺活檢的優勢，利用脫落細胞學檢查等方法，以期獲取病理學診斷的機會，有助于肝門部膽管癌的術前診斷。
3.2 術前精確評估
Hong等[12]認為，早期診斷肝門部膽管癌和準確的術前評估腫瘤可切除性對制定手術方案和提高手術切除率起關鍵作用。術前通過增強CT、螺旋CT三維重建技術等影像學檢查對手術切除范圍提供指導性依據，做到術前精確判斷血管受累情況、預留殘肝體積，以評估患者預后，從而避免術后肝功能衰竭的發生。此外，影像學檢查有助于判斷肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型及術式選擇，結合術中探查可大大提高患者的手術切除率，術前準確的可切除性評估在另一方面也同時避免一部分不必要的剖腹探查。
3.3 手術策略
隨著近年來影像學檢查技術的進步，肝門部膽管癌的早期診斷率得到顯著提高。但是由于肝門部膽管癌的發病部位隱匿，早期無特異性癥狀，多數患者就診時已屬晚期，根治性切除率較低。隨著肝膽外科的不斷進展，肝門部膽管癌已從過去單純的局部切除腫瘤到如今的聯合肝臟切除、尾狀葉切除、受侵犯血管的切除重建[13-14]，甚至肝移植[15]等手術方法。
肝門部膽管癌根據Bismuth-Corlette改良分型可分為4型。Ⅰ～Ⅱ型，由于未侵犯左側或右側肝管，手術相對容易，我們的體會是，若肝門部腫瘤局限于肝總管，行肝門部腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃可以達到根治性治療的效果；若腫瘤位于肝膽管左右分叉處，則在行肝門部腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃的同時合并一定范圍的肝臟切除和尾狀葉切除。對Ⅲ～Ⅳ型肝門部膽管癌，腫瘤向肝葉內浸潤或浸潤超過二級膽管分支、累及肝動脈或門靜脈分支時，可給予半肝切除+全尾狀葉切除+血管切除重建+肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃。Ⅲ～Ⅳ型肝門部膽管癌手術難度較大，手術風險及術后并發癥率相對較高[16-17]。對于Ⅲ型以上的肝門部膽管癌，若無肝門血管侵犯，亦可安全施行聯合Ⅰ、 Ⅳ、Ⅴ、 Ⅷ段切除（中肝切除），與半肝及三葉切除相比，該術式在不增加圍手術期并發癥發生的前提下更大程度地保留了剩余功能性肝體積，降低術后肝功能不全的發生率，我們共行3例，療效較好。決定肝門部膽管癌肝切除的條件主要取決于切除后余肝體積是否充足、余肝血供是否良好及腫瘤與膽管分離極限點的關系。行右肝切除時，左側膽管與門靜脈和肝動脈的分離極限點在門靜脈矢狀部（U點）的后方左緣；行左肝切除時，右側膽管的分離極限點在門靜脈右前支與右后支的分叉處，即P點[18]。肝門部膽管癌R0切除范圍要求應距膽管腫瘤至少0.5 cm [19]，遠端及近端切緣送冰凍病理均為陰性。
3.4 尾狀葉的切除
由于肝尾狀葉毗鄰下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈等重要結構，其特殊的解剖位置使其一度成為外科手術的禁區。隨著手術技術的不斷提高以及聯合尾狀葉切除指征的逐漸放寬，肝尾狀葉切除率在不斷提高。一項國外研究[20]報道，肝尾狀葉切除率在1998～2007年期間為94.1%，較1989～1997年期間的47.1%明顯提高。從病理學證據方面，Nimura等[21]也得出了積極切除肝尾狀葉會帶來較好收益的結論，他們檢測45例肝門部膽管癌患者所切除的肝尾狀葉膽管標本，其中44例伴有鏡下腫瘤浸潤。臨床上，對于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌多主張常規聯合肝尾狀葉切除，但Bismuth Ⅰ、Ⅱ型是否常規聯合尾狀葉切除在國際上仍存在爭議。日本Igami等[22]報道肝門部膽管癌聯合尾狀葉切除率高達98%。上海東方肝膽醫院姜小清等[23]總結了2000～2009年10年間手術治療的Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌患者均未切除肝尾狀葉。我們認為，對于Bismuth Ⅰ、Ⅱ型患者，只有術中證實尾狀葉受累時才做全尾狀葉切除。膽道外科醫生應重視全尾狀葉切除的必要性，我們早期1例患者S1～4段切除后3.5年尾狀葉復發，主要因為S1切除不足。大量臨床研究[24-25]證實，聯合肝尾狀葉切除可在不增加術后并發癥發生率和病死率的基礎上提高術后生存率，值得推廣。
肝門部膽管癌是指原發于肝外膽管上段的惡性腫瘤，包括左右肝管、肝管匯合部和膽囊管開口以上的肝總管，又稱Klatskin瘤[1]。肝門部膽管癌在膽管惡性腫瘤中所占比例最大。由于肝門部解剖位置復雜，且具有早期侵犯周圍組織、血管、神經、淋巴、鄰近肝組織轉移等特性，缺少有效的輔助療法，使其術后遠期存活率一直處于較低水平[2-4]。根治性手術是唯一治愈的方法，但其手術治療難度大，切除率低，曾一度被認為是外科手術的禁區。近年來，隨著對本病研究的不斷深入及外科技術的發展，肝門部膽管癌手術治療效果已得到明顯改善。本研究就哈爾濱醫科大學附屬第二醫院膽胰外科近年來收治的87例肝門部膽管癌患者進行回顧性分析，以探討提高肝門部膽管癌根治性切除率和改善手術治療效果的方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2009年1月至2011年7月期間哈爾濱醫科大學附屬第二醫院膽胰外科收治的肝門部膽管癌患者87例，其中男56例，女31例，男女比為1.81 : 1。年齡37～78歲，平均55.3歲。臨床主要癥狀為不同程度的梗阻性黃疸和消耗征象。87例患者就診時梗阻性黃疽出現時間平均為27.2 d，術前總膽紅素水平為（382±180） μmol/L、直接膽紅素水平為（312±168） μmol/L，術前CA19-9陽性率為79.3% （69/87）。通過影像學資料（B超、CT、磁共振胰膽管造影）分析、術中判斷及術后標本檢查，根據Bismuth-Corlette改良分型法[5]，在87例肝門部膽管癌患者中，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲa型13例，Ⅲb型10例，Ⅳ型42例。所有患者均在相同醫療條件下由同一醫療組治療。
1.2 手術指征
對于肝門部膽管癌患者通常是一經確診，只要存在切除可能，均需盡早行根治性手術。不能行根治性手術的排除標準：局部腫瘤轉移、腹膜種植無法達到根治性切除，或發生遠處淋巴結、臟器轉移；雙側肝臟轉移或雙側二級以上肝管受累；患者伴有嚴重的器官功能不全、腹水、惡病質等不能耐受大手術，或合并肝功能不全。結合國內外已有經驗[6-8]與筆者體會，對于術前血清總膽紅素水平＞170 μmol/L或梗阻時間＞2周的患者，我們術前常規行經皮經肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），最好待總膽紅素水平＜150 μmol/L后再行根治性手術治療。
1.3 手術治療
本組肝門部膽管癌基本術式根據Bismuth-Corlette改良分型而定。對于Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌患者主要行肝門部腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃以及肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合術，若出現腫瘤侵犯范圍大、門靜脈支受累、二級肝管分支受侵犯、肝葉萎縮等情況則聯合尾狀葉切除和（或）肝段、肝葉切除，以期達到根治性切除的目的；對于Ⅲa型肝門部膽管癌患者則聯合右半肝切除以及尾狀葉切除；對于Ⅲb型肝門部膽管癌患者則采用左半肝及尾狀葉切除；對于Ⅳ型肝門部膽管癌患者，術前仔細評估可切除性，可根據術中探查情況予以不同范圍的肝臟切除以期根治，只要有一線希望就不應放棄手術治療。若無法手術治療的患者行各種內引流或外引流術。
1.4 術后治療與隨訪
患者術后采用口服卡培他濱化療，2 500 mg/m2，2次/d。輔以口服槐耳顆粒扶正，每療程服藥2周，休息1周。根據復查的CA19-9水平指導化療，一般4～6個療程。出院后通過門診、電話、郵件隨訪，87例患者均獲得隨訪，無失訪患者。
1.5 統計學方法
采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析。率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
87例肝門部膽管癌患者手術切除率為67.8%（59/87），其中根治性切除率即R0切除率為48.3%（42/87），R1切除率為11.5% （10/87），姑息性切除即R2切除率為8.0% （7/87），具體見表 1。本組無圍手術期死亡患者。42例獲得R0切除的患者術后1、3、5年生存率分別為92.9% （39/42）、31.0% （13/42）、19.0% （8/42），生存期最長者至今已存活6.3年；R2及內外引流患者均無超過3年的患者，10例R1切除者1年生存率為70.0% （7/10）、2年生存率為20.0% （2/10），7例R2切除者1年生存率為57.1% （4/7），28例內外引流患者1年生存率為35.7% （10/28）。R1、R2切除患者的1、3、5年生存率均明顯低于R0切除者的1、3、5年生存率（P＜0.05）。
表1
87例肝門部膽管癌的治療方式（例）
目前生存期達到或超過5年的8例患者的病理類型均為高-中分化腺癌，其中3例存在腫瘤復發并已接受治療。采用內或外引流術的患者大多于術后1年內死亡，術后中位生存期僅為6.2個月。R2切除患者術后中位生存期為10.9個月。姑息性（R2）切除患者生存期長于內或外引流患者（P＜0.05）。
3 討論
3.1 術前PTCD
肝門部膽管癌患者的肝臟功能常出現程度不一的損害，嚴重者甚至發生膽汁性肝硬化，由于膽管惡性梗阻導致淤膽，患者一般狀態較差。術前減黃，可提高患者圍手術期的安全性，引流后，膽管局部水腫減輕或消退，有助于術中判斷腫塊實際浸潤范圍，提高根治性手術切除率。因此，對存在手術切除機會的肝門部膽管癌患者實施快速有效的減黃，對手術治療顯得尤為重要，并已得到多數膽道外科醫生的共識。
因術前膽管引流為短期應用，故不適宜用金屬內支架引流。目前常用的術前減黃方法主要有PTCD和經內鏡鼻膽管引流術（ENBD） [9-10]，二者均具有微創、可重復、減黃速度快等優勢。但是我們認為，PTCD于梗阻段上端介入穿刺引流，而ENBD引流管需通過膽管梗阻段而破壞腫瘤微環境，可能產生的逆行感染亦會影響膽管癌的生物學行為。因此，我們傾向于術前通過PTCD解除惡性梗阻性黃疸，特別是無法手術切除的肝門部膽管癌患者應積極行PTCD，解除梗阻性黃疸引起的肝損傷和黃疸對全身的影響，提高患者生存質量[11]。此外，還可利用PTCD經皮穿刺活檢的優勢，利用脫落細胞學檢查等方法，以期獲取病理學診斷的機會，有助于肝門部膽管癌的術前診斷。
3.2 術前精確評估
Hong等[12]認為，早期診斷肝門部膽管癌和準確的術前評估腫瘤可切除性對制定手術方案和提高手術切除率起關鍵作用。術前通過增強CT、螺旋CT三維重建技術等影像學檢查對手術切除范圍提供指導性依據，做到術前精確判斷血管受累情況、預留殘肝體積，以評估患者預后，從而避免術后肝功能衰竭的發生。此外，影像學檢查有助于判斷肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型及術式選擇，結合術中探查可大大提高患者的手術切除率，術前準確的可切除性評估在另一方面也同時避免一部分不必要的剖腹探查。
3.3 手術策略
隨著近年來影像學檢查技術的進步，肝門部膽管癌的早期診斷率得到顯著提高。但是由于肝門部膽管癌的發病部位隱匿，早期無特異性癥狀，多數患者就診時已屬晚期，根治性切除率較低。隨著肝膽外科的不斷進展，肝門部膽管癌已從過去單純的局部切除腫瘤到如今的聯合肝臟切除、尾狀葉切除、受侵犯血管的切除重建[13-14]，甚至肝移植[15]等手術方法。
肝門部膽管癌根據Bismuth-Corlette改良分型可分為4型。Ⅰ～Ⅱ型，由于未侵犯左側或右側肝管，手術相對容易，我們的體會是，若肝門部腫瘤局限于肝總管，行肝門部腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃可以達到根治性治療的效果；若腫瘤位于肝膽管左右分叉處，則在行肝門部腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃的同時合并一定范圍的肝臟切除和尾狀葉切除。對Ⅲ～Ⅳ型肝門部膽管癌，腫瘤向肝葉內浸潤或浸潤超過二級膽管分支、累及肝動脈或門靜脈分支時，可給予半肝切除+全尾狀葉切除+血管切除重建+肝十二指腸韌帶“骨骼化”清掃。Ⅲ～Ⅳ型肝門部膽管癌手術難度較大，手術風險及術后并發癥率相對較高[16-17]。對于Ⅲ型以上的肝門部膽管癌，若無肝門血管侵犯，亦可安全施行聯合Ⅰ、 Ⅳ、Ⅴ、 Ⅷ段切除（中肝切除），與半肝及三葉切除相比，該術式在不增加圍手術期并發癥發生的前提下更大程度地保留了剩余功能性肝體積，降低術后肝功能不全的發生率，我們共行3例，療效較好。決定肝門部膽管癌肝切除的條件主要取決于切除后余肝體積是否充足、余肝血供是否良好及腫瘤與膽管分離極限點的關系。行右肝切除時，左側膽管與門靜脈和肝動脈的分離極限點在門靜脈矢狀部（U點）的后方左緣；行左肝切除時，右側膽管的分離極限點在門靜脈右前支與右后支的分叉處，即P點[18]。肝門部膽管癌R0切除范圍要求應距膽管腫瘤至少0.5 cm [19]，遠端及近端切緣送冰凍病理均為陰性。
3.4 尾狀葉的切除
由于肝尾狀葉毗鄰下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈等重要結構，其特殊的解剖位置使其一度成為外科手術的禁區。隨著手術技術的不斷提高以及聯合尾狀葉切除指征的逐漸放寬，肝尾狀葉切除率在不斷提高。一項國外研究[20]報道，肝尾狀葉切除率在1998～2007年期間為94.1%，較1989～1997年期間的47.1%明顯提高。從病理學證據方面，Nimura等[21]也得出了積極切除肝尾狀葉會帶來較好收益的結論，他們檢測45例肝門部膽管癌患者所切除的肝尾狀葉膽管標本，其中44例伴有鏡下腫瘤浸潤。臨床上，對于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌多主張常規聯合肝尾狀葉切除，但Bismuth Ⅰ、Ⅱ型是否常規聯合尾狀葉切除在國際上仍存在爭議。日本Igami等[22]報道肝門部膽管癌聯合尾狀葉切除率高達98%。上海東方肝膽醫院姜小清等[23]總結了2000～2009年10年間手術治療的Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌患者均未切除肝尾狀葉。我們認為，對于Bismuth Ⅰ、Ⅱ型患者，只有術中證實尾狀葉受累時才做全尾狀葉切除。膽道外科醫生應重視全尾狀葉切除的必要性，我們早期1例患者S1～4段切除后3.5年尾狀葉復發，主要因為S1切除不足。大量臨床研究[24-25]證實，聯合肝尾狀葉切除可在不增加術后并發癥發生率和病死率的基礎上提高術后生存率，值得推廣。
