引用本文： 李斌, 邱智泉, 閆培寧, 張柏和, 羅祥基, 易濱, 劉辰, 程慶保, 于勇, 馮飛靈, 姜小清, 吳孟超. “第四肝門”在圍肝門外科的臨床意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1308-1310. doi: 10.7507/1007-9424.20160336 復制
門靜脈、肝動脈及肝周側支循環構成了肝臟入肝血流系統，肝靜脈及下腔靜脈構成了肝臟出肝血流系統。夏穗生教授、裘法祖院士等對100例新鮮人尸體肝臟的解剖特點進行觀察并歸納，于1963年在中華醫學會第八屆全國外科學術會議上報道了“肝門外科解剖”的研究結果[1]，并于1964年在《武漢醫學雜志》 發表同名學術論文[2]。此后，國內肝膽外科學界逐漸普遍采用了“肝門”的學術名稱。隨著對肝臟解剖認識的不斷深入及臨床手術學發展的需要，肝門的定義由最初的肝門（第一肝門） 逐漸發展至兩處肝門（第一、第二肝門） 及三處肝門 （第一、第二及第三肝門）。
肝臟臟面“H”形結構中，從右切跡到左縱溝范圍內的區域稱為第一肝門，主要解剖學標志是與肝十二指腸韌帶相接續的橫溝，溝內具有肝動脈、門靜脈及肝動脈形成的肝蒂結構（入肝血流系統及出肝膽管系統）。三支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的部位，構成第二肝門（出肝血流系統）。對于第三肝門的定義和范圍界定存在不同的認識。吳孟超院士[3]認為，第三肝門是肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈的部位（出肝血流系統）。臨床實踐表明，肝門概念的提出及逐步發展，有力地充實了肝膽外科手術學理論體系，已被肝膽外科臨床學界廣泛認可并采用。
肝膽外科手術學的發展，體現了解剖學的發展推動外科技術和理念進步的規律。對于肝臟這個血供極其豐富、復雜的臟器，手術中始終面臨著大出血的風險，也正是因為頭頂時刻懸掛著這把“達摩克利斯之劍”，促使一代又一代的肝臟外科醫師致力于對肝臟解剖的研究及改進肝臟血流控制技術的探索，進而推動著肝臟外科學的不斷進步。
圍肝門區域，是指第一肝門附近包含血管及膽管的狹小空間解剖區域。隨著肝臟外科臨床實踐及解剖發展的過程，在肝膽外科學界逐漸形成了這一約定俗成的稱謂。2002年，黃志強院士等[4]首先在國內提出了圍肝門外科（Perililar Surgery）的概念，提出這一概念的意義是對應肝膽外科發展的趨向和肝膽外科技術深化的需求。圍肝門外科概念的提出和區域界定，對肝門部膽管癌、肝尾狀葉手術、高位膽管損傷或狹窄以及活體或分裂肝移植等的手術治療均有著重要的臨床指導意義。
如何有效控制術中出血，始終貫徹于肝膽外科的發展歷程。隨著肝門概念的提出及深化，肝臟血流控制技術不斷改進，極大地促進了肝膽外科學的飛速發展，不斷地研究并總結肝臟血供系統的解剖規律，是針對肝臟術中出血這一關鍵問題的必要性探索工作。
多年來，在吳孟超院士帶領指導下，東方肝膽外科醫院膽道外科在肝門部膽管癌等圍肝門外科領域積累了大量的臨床經驗。我們在前期的臨床研究[5]中發現，手術中分離至門靜脈的圍肝門區域，能夠見到若干支門靜脈細小分支，這些分支起自肝門部橫溝內的門靜脈左、右支及分叉部側壁，直接匯入肝實質內（圖 1）。由于肝門橫溝局部空間狹小、解剖復雜，手術中如果對這些管壁菲薄的細小門靜脈分支處理不慎，極易導致局部難以控制的出血，進而導致手術操作難度增大甚至被迫放棄手術切除。
圖1
肝門部膽管癌術中解剖門短靜脈。1A、1B：離斷門靜脈左干，逐次顯露2支門短靜脈（均發自門靜脈右支，匯入尾狀葉）；1C：離斷門靜脈左干，顯露1支門短靜脈（發自門靜脈右支，匯入肝Ⅳ段）；1D：離斷門靜脈右干，顯露1支門短靜脈（發自門靜脈左支，匯入肝Ⅱ段） ? ?參照肝短靜脈的命名方法，我們將上述門靜脈細小分支稱之為門短靜脈（或門短支），就其解剖特點我們進行了人尸體肝臟的解剖研究工作。我們對30例成人尸體肝臟進行解剖研究[6] （經甲醛浸泡完整保存，中國籍，男性、女性各15例，第二軍醫大學解剖教研室提供），觀察門短靜脈數量、發出部位、入肝部位等情況（圖 2），研究結果發現，每例人尸體肝臟有門短靜脈 （6.0±2.4） 支，直徑 （2.25±0.89） mm；平均有2.8支（45.9%）起自門靜脈左支，1.9支 （31.1%） 來自門靜脈分叉部，1.4支 （23.0%） 起自門靜脈右支；總結這些門短靜脈入肝后的分布規律，平均有2.5支進入尾狀葉（Ⅰ段，41.7%），1.3支進入Ⅳ段（21.7%），0.6支進入Ⅴ段（1.0%），0.2支進入Ⅵ段（0.3%），1.4支進入Ⅶ段（35.3%）。
觀察人尸體肝臟門短靜脈的解剖特點，我們發現，門短靜脈是由門靜脈主干、匯合部及其左右分支發出的、直接進入肝臟面肝實質內的細小分支，其數量個體差異較大，人尸體肝臟解剖顯示結果為3～12支。門短靜脈起源最常見發自門靜脈左支，其次為分叉部；入肝分布上，發至尾狀葉最常見，出現率達100%，匯入肝臟Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段及Ⅶ段也較為多見。
通過對人尸體肝臟門短靜脈解剖特點的了解和掌握，2008年開始，我們在肝門部膽管癌、尾狀葉腫瘤、中肝葉腫瘤等圍肝門手術中嘗試進行了門短靜脈優先處理的手術策略，結果發現，這一策略能夠顯著降低解剖圍肝門區域發生出血的風險及在這一區域手術操作的難度，特別是在需要聯合實施規范化肝十二指腸韌帶骨骼化清掃的Bismuth Ⅲ型及Ⅳ型肝門部膽管癌手術時更具優勢。人尸體肝臟及臨床術中解剖均發現，這些門短靜脈長短不一，繞門靜脈及其分支血管壁一周分布（圖 3），脫離第一肝門部的Glisson系統，獨自匯入肝組織內。由于門短靜脈肝外行程普遍極短，大多隱藏于肝臟橫溝、緊貼門靜脈壁，多需充分牽開門靜脈主干支管壁才能發現。如果不采用門短靜脈優先處理的手術解剖策略，很容易在圍肝門切除過程中拉扯、離斷細小門短靜脈，而此時往往因為出血處位置深在肝門橫溝內，在出血的情況下局部空間暴露困難，止血難度極大。門短靜脈優先處理能夠最大程度減少圍肝門手術出血的風險，保持術野清晰，明顯縮短手術時間，提高手術安全性。
圖3
門短靜脈匯入肝臟的臟面分布模式圖。圓圈表示起自門靜脈主干前壁，圓點表示起自門靜脈主干后壁
在肝切除術中，預先控制肝臟手術區域的入肝血流及出肝血流，無疑能夠降低術中出血的風險，提高手術的安全性。在肝切除術發展的早期階段，1908年采用的Pringle法能簡單、有效地降低術中肝外傷術中的出血，是肝切除手術應用中最經典的肝血流阻斷技術[7]。但由于長時間的完全阻斷肝動脈及門靜脈血供對肝功能影響極大，肝臟缺血再灌注損害明顯，Pringle法能適應肝切除術的臨床技術發展要求。為延長入肝血流阻斷時間，吳孟超院士[3]通過動物實驗研究及臨床實踐，提出間歇入肝血流阻斷法，該方法具有操作簡便、無需分離肝門部解剖結構、肝斷面出血少、手術時間短的優點，被肝膽外科臨床學界廣泛采用[8]。但同Pringle法一樣，間歇入肝血流阻斷法對控制第二肝門、第三肝門出血效果有限。為此，又發展出全肝血流阻斷的無血切肝術，包括低溫無血切肝術（Fortner法） [9]、常溫無血切肝術[10]等多種改良方法。
全肝血流阻斷操作技術復雜，對全身血流影響較大，因此，聚焦于僅預先控制三個肝門、保持下腔靜脈血管通暢的肝血流阻斷方法也在不斷發展。例如，陸續報道有間歇性無腔靜脈阻斷的全肝血流阻斷法[11]、選擇性半肝血流阻斷法[12]、保留半肝動脈血流的第一肝門阻斷法[13]、控制第二肝門的肝靜脈鉗夾阻斷技術[14]、聯合繞肝提拉法的半肝血流阻斷技術[15]及強調預先處理肝短靜脈、提高肝尾狀葉切除安全性的解剖第三肝門法等肝血流阻斷技術方法[16]。
遵循解剖性肝切除的技術趨勢及精準控制肝臟血流理念的脈絡，對涉及圍肝門領域的外科技術提出了更高的要求。我們的臨床實踐表明，針對門短靜脈的優先預處理，在圍肝門外科術中體現出優勢。
我們認為，與包含在Glisson系統內的門靜脈、肝動脈、膽管主干及分支的第一肝門其他管道結構不同，門短靜脈獨自起于門靜脈干，獨自匯入肝組織內，自成一系，與第三肝門的肝短靜脈解剖特點更為相似，獨立命名具有臨床解剖學合理性；而針對門短靜脈進行的改進圍肝門手術策略取得的良好臨床實踐結果，又凸顯出這一區域的重要臨床解剖意義，因此，門短靜脈的解剖特性和臨床價值，成為支持第一肝門進一步細化、延伸出第四肝門概念的重要理論依據。聚焦于圍肝門外科，將門短靜脈區域獨立命名為第四肝門，解剖理論體系完備、臨床意義充分，命名可行、合理。我們認為，建立第四肝門的概念，是應對圍肝門外科的技術發展需求，能夠有力擴充肝血流控制理論體系。概念的形成，有助于推動圍肝門外科中門短靜脈優先的肝血流控制理念和策略，優化手術效果。
對此，我們計劃在接下來的臨床工作中，對涉及圍肝門切除的手術病例進行回顧性分析及開展前瞻性對照研究的可行性探索，以期進一步確立第四肝門的理念在有效規避圍肝門外科術中出血的價值和優勢。相信隨著第四肝門概念的建立，能夠有助于肝膽外科臨床學界開展相關問題的多中心臨床研究和探討，推動肝膽外科學的進一步發展。
門靜脈、肝動脈及肝周側支循環構成了肝臟入肝血流系統，肝靜脈及下腔靜脈構成了肝臟出肝血流系統。夏穗生教授、裘法祖院士等對100例新鮮人尸體肝臟的解剖特點進行觀察并歸納，于1963年在中華醫學會第八屆全國外科學術會議上報道了“肝門外科解剖”的研究結果[1]，并于1964年在《武漢醫學雜志》 發表同名學術論文[2]。此后，國內肝膽外科學界逐漸普遍采用了“肝門”的學術名稱。隨著對肝臟解剖認識的不斷深入及臨床手術學發展的需要，肝門的定義由最初的肝門（第一肝門） 逐漸發展至兩處肝門（第一、第二肝門） 及三處肝門 （第一、第二及第三肝門）。
肝臟臟面“H”形結構中，從右切跡到左縱溝范圍內的區域稱為第一肝門，主要解剖學標志是與肝十二指腸韌帶相接續的橫溝，溝內具有肝動脈、門靜脈及肝動脈形成的肝蒂結構（入肝血流系統及出肝膽管系統）。三支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的部位，構成第二肝門（出肝血流系統）。對于第三肝門的定義和范圍界定存在不同的認識。吳孟超院士[3]認為，第三肝門是肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈的部位（出肝血流系統）。臨床實踐表明，肝門概念的提出及逐步發展，有力地充實了肝膽外科手術學理論體系，已被肝膽外科臨床學界廣泛認可并采用。
肝膽外科手術學的發展，體現了解剖學的發展推動外科技術和理念進步的規律。對于肝臟這個血供極其豐富、復雜的臟器，手術中始終面臨著大出血的風險，也正是因為頭頂時刻懸掛著這把“達摩克利斯之劍”，促使一代又一代的肝臟外科醫師致力于對肝臟解剖的研究及改進肝臟血流控制技術的探索，進而推動著肝臟外科學的不斷進步。
圍肝門區域，是指第一肝門附近包含血管及膽管的狹小空間解剖區域。隨著肝臟外科臨床實踐及解剖發展的過程，在肝膽外科學界逐漸形成了這一約定俗成的稱謂。2002年，黃志強院士等[4]首先在國內提出了圍肝門外科（Perililar Surgery）的概念，提出這一概念的意義是對應肝膽外科發展的趨向和肝膽外科技術深化的需求。圍肝門外科概念的提出和區域界定，對肝門部膽管癌、肝尾狀葉手術、高位膽管損傷或狹窄以及活體或分裂肝移植等的手術治療均有著重要的臨床指導意義。
如何有效控制術中出血，始終貫徹于肝膽外科的發展歷程。隨著肝門概念的提出及深化，肝臟血流控制技術不斷改進，極大地促進了肝膽外科學的飛速發展，不斷地研究并總結肝臟血供系統的解剖規律，是針對肝臟術中出血這一關鍵問題的必要性探索工作。
多年來，在吳孟超院士帶領指導下，東方肝膽外科醫院膽道外科在肝門部膽管癌等圍肝門外科領域積累了大量的臨床經驗。我們在前期的臨床研究[5]中發現，手術中分離至門靜脈的圍肝門區域，能夠見到若干支門靜脈細小分支，這些分支起自肝門部橫溝內的門靜脈左、右支及分叉部側壁，直接匯入肝實質內（圖 1）。由于肝門橫溝局部空間狹小、解剖復雜，手術中如果對這些管壁菲薄的細小門靜脈分支處理不慎，極易導致局部難以控制的出血，進而導致手術操作難度增大甚至被迫放棄手術切除。
圖1
肝門部膽管癌術中解剖門短靜脈。1A、1B：離斷門靜脈左干，逐次顯露2支門短靜脈（均發自門靜脈右支，匯入尾狀葉）；1C：離斷門靜脈左干，顯露1支門短靜脈（發自門靜脈右支，匯入肝Ⅳ段）；1D：離斷門靜脈右干，顯露1支門短靜脈（發自門靜脈左支，匯入肝Ⅱ段） ? ?參照肝短靜脈的命名方法，我們將上述門靜脈細小分支稱之為門短靜脈（或門短支），就其解剖特點我們進行了人尸體肝臟的解剖研究工作。我們對30例成人尸體肝臟進行解剖研究[6] （經甲醛浸泡完整保存，中國籍，男性、女性各15例，第二軍醫大學解剖教研室提供），觀察門短靜脈數量、發出部位、入肝部位等情況（圖 2），研究結果發現，每例人尸體肝臟有門短靜脈 （6.0±2.4） 支，直徑 （2.25±0.89） mm；平均有2.8支（45.9%）起自門靜脈左支，1.9支 （31.1%） 來自門靜脈分叉部，1.4支 （23.0%） 起自門靜脈右支；總結這些門短靜脈入肝后的分布規律，平均有2.5支進入尾狀葉（Ⅰ段，41.7%），1.3支進入Ⅳ段（21.7%），0.6支進入Ⅴ段（1.0%），0.2支進入Ⅵ段（0.3%），1.4支進入Ⅶ段（35.3%）。
觀察人尸體肝臟門短靜脈的解剖特點，我們發現，門短靜脈是由門靜脈主干、匯合部及其左右分支發出的、直接進入肝臟面肝實質內的細小分支，其數量個體差異較大，人尸體肝臟解剖顯示結果為3～12支。門短靜脈起源最常見發自門靜脈左支，其次為分叉部；入肝分布上，發至尾狀葉最常見，出現率達100%，匯入肝臟Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段及Ⅶ段也較為多見。
通過對人尸體肝臟門短靜脈解剖特點的了解和掌握，2008年開始，我們在肝門部膽管癌、尾狀葉腫瘤、中肝葉腫瘤等圍肝門手術中嘗試進行了門短靜脈優先處理的手術策略，結果發現，這一策略能夠顯著降低解剖圍肝門區域發生出血的風險及在這一區域手術操作的難度，特別是在需要聯合實施規范化肝十二指腸韌帶骨骼化清掃的Bismuth Ⅲ型及Ⅳ型肝門部膽管癌手術時更具優勢。人尸體肝臟及臨床術中解剖均發現，這些門短靜脈長短不一，繞門靜脈及其分支血管壁一周分布（圖 3），脫離第一肝門部的Glisson系統，獨自匯入肝組織內。由于門短靜脈肝外行程普遍極短，大多隱藏于肝臟橫溝、緊貼門靜脈壁，多需充分牽開門靜脈主干支管壁才能發現。如果不采用門短靜脈優先處理的手術解剖策略，很容易在圍肝門切除過程中拉扯、離斷細小門短靜脈，而此時往往因為出血處位置深在肝門橫溝內，在出血的情況下局部空間暴露困難，止血難度極大。門短靜脈優先處理能夠最大程度減少圍肝門手術出血的風險，保持術野清晰，明顯縮短手術時間，提高手術安全性。
圖3
門短靜脈匯入肝臟的臟面分布模式圖。圓圈表示起自門靜脈主干前壁，圓點表示起自門靜脈主干后壁
在肝切除術中，預先控制肝臟手術區域的入肝血流及出肝血流，無疑能夠降低術中出血的風險，提高手術的安全性。在肝切除術發展的早期階段，1908年采用的Pringle法能簡單、有效地降低術中肝外傷術中的出血，是肝切除手術應用中最經典的肝血流阻斷技術[7]。但由于長時間的完全阻斷肝動脈及門靜脈血供對肝功能影響極大，肝臟缺血再灌注損害明顯，Pringle法能適應肝切除術的臨床技術發展要求。為延長入肝血流阻斷時間，吳孟超院士[3]通過動物實驗研究及臨床實踐，提出間歇入肝血流阻斷法，該方法具有操作簡便、無需分離肝門部解剖結構、肝斷面出血少、手術時間短的優點，被肝膽外科臨床學界廣泛采用[8]。但同Pringle法一樣，間歇入肝血流阻斷法對控制第二肝門、第三肝門出血效果有限。為此，又發展出全肝血流阻斷的無血切肝術，包括低溫無血切肝術（Fortner法） [9]、常溫無血切肝術[10]等多種改良方法。
全肝血流阻斷操作技術復雜，對全身血流影響較大，因此，聚焦于僅預先控制三個肝門、保持下腔靜脈血管通暢的肝血流阻斷方法也在不斷發展。例如，陸續報道有間歇性無腔靜脈阻斷的全肝血流阻斷法[11]、選擇性半肝血流阻斷法[12]、保留半肝動脈血流的第一肝門阻斷法[13]、控制第二肝門的肝靜脈鉗夾阻斷技術[14]、聯合繞肝提拉法的半肝血流阻斷技術[15]及強調預先處理肝短靜脈、提高肝尾狀葉切除安全性的解剖第三肝門法等肝血流阻斷技術方法[16]。
遵循解剖性肝切除的技術趨勢及精準控制肝臟血流理念的脈絡，對涉及圍肝門領域的外科技術提出了更高的要求。我們的臨床實踐表明，針對門短靜脈的優先預處理，在圍肝門外科術中體現出優勢。
我們認為，與包含在Glisson系統內的門靜脈、肝動脈、膽管主干及分支的第一肝門其他管道結構不同，門短靜脈獨自起于門靜脈干，獨自匯入肝組織內，自成一系，與第三肝門的肝短靜脈解剖特點更為相似，獨立命名具有臨床解剖學合理性；而針對門短靜脈進行的改進圍肝門手術策略取得的良好臨床實踐結果，又凸顯出這一區域的重要臨床解剖意義，因此，門短靜脈的解剖特性和臨床價值，成為支持第一肝門進一步細化、延伸出第四肝門概念的重要理論依據。聚焦于圍肝門外科，將門短靜脈區域獨立命名為第四肝門，解剖理論體系完備、臨床意義充分，命名可行、合理。我們認為，建立第四肝門的概念，是應對圍肝門外科的技術發展需求，能夠有力擴充肝血流控制理論體系。概念的形成，有助于推動圍肝門外科中門短靜脈優先的肝血流控制理念和策略，優化手術效果。
對此，我們計劃在接下來的臨床工作中，對涉及圍肝門切除的手術病例進行回顧性分析及開展前瞻性對照研究的可行性探索，以期進一步確立第四肝門的理念在有效規避圍肝門外科術中出血的價值和優勢。相信隨著第四肝門概念的建立，能夠有助于肝膽外科臨床學界開展相關問題的多中心臨床研究和探討，推動肝膽外科學的進一步發展。
