引用本文： 程慶保, 姜小清, 易濱, 吳越, 張柏和. 肝門部膽管癌外科治療10年演變. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1304-1307. doi: 10.7507/1007-9424.20160335 復制
肝門部膽管癌占所有膽道腫瘤的50%～70%，是最常見的膽道腫瘤，若能獲得R0切除，5年生存率為17% [1]。1965年美國學者Klatskin [2]首次對肝門部膽管癌進行了闡述，并發現這種腫瘤預后差，通常死于肝功能衰竭或嚴重感染；若腫瘤不能切除，姑息治療的主要目的是減黃，以延長患者的帶瘤生存時間，改善其生存質量。近50年來，雖然關于肝門部膽管癌的自然病程、病理生理和生物學特性的理解都已經更加深入，但是由于其治療方面的研究多數是觀察性研究而不是多中心的隨機對照研究，因而導致許多問題還存在爭論。現結合我們的經驗，對近10年來的診療理念變化情況進行初步分析。
1 肝門部膽管癌的臨床表現和分型
1.1 臨床表現
肝門部膽管癌典型的臨床表現主要包括無痛性黃疸、瘙癢、大便發白和醬油尿。大部分患者沒有畏寒、高熱等膽道感染的表現，診斷多從實驗室檢查和影像學檢查得出。值得注意的是，在合并梗阻性黃疸的情況下，血清CA19-9水平升高并不能作為腫瘤相關性診斷依據，其在膽道減壓后才具備診斷價值，有10%左右的肝門部膽管癌患者CA19-9水平并不升高。
1.2 分型
2010年出版的第7版AJCC TNM分期[3]將圍肝門區腫瘤，包括膽囊管癌侵犯肝門、中央型肝內膽管癌和肝門部膽管癌作為一個整體進行分期，由于該區域腫瘤的手術方式基本相同，因而新TNM分期的這一劃分比較符合臨床實際，但是TNM分期只能對獲得切除的患者進行評估分期。Bismuth-Corlette分型[4]實際是一種放射學分型，可應用性較強，是基于腫瘤部位及其在膽管內浸潤的范圍而劃分。Ⅰ型，指原發于左右肝管匯合部以下肝總管的腫瘤；Ⅱ型，指原發于肝總管侵及左右肝管匯合部的腫瘤；Ⅲa型，指侵及肝總管、左右肝管匯合部和右肝管的腫瘤；Ⅲb型，指侵及肝總管、左右肝管匯合部和左肝管的腫瘤；Ⅳ型，為廣泛浸潤型，侵及肝總管和左右肝管。AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型是臨床最常用的分期和分型方法，不過這兩種分型方法仍然都不能直觀反映腫瘤向肝臟和周圍血管垂直浸潤的情況。
腫瘤在膽道內的浸潤范圍、血管侵犯、肝葉萎縮和遠處轉移這4個因素可以預估肝門部膽管癌的根治切除率和預后，同側肝葉萎縮常提示其供血門靜脈已被侵犯，根治切除需聯合同側半肝或以上切除，如果腫瘤對側肝葉萎縮，則提示腫瘤廣泛浸潤，多是不可切除的征象，基于上述因素，Jarnagin等[5]提出了肝門部膽管癌T分期系統，該分期是一種精確的解剖學分期，根據腫瘤對周圍組織的浸潤程度進行分期。T1期，指單側侵犯至二級膽管分支；T2期，在T1期基礎上合并同側門靜脈侵犯或同側肝臟萎縮；T3期，腫瘤浸潤范圍廣泛，左右都侵犯到二級膽管分支，或單側侵犯至二級膽管分支合并對側門靜脈侵犯，或合并對側肝臟萎縮，或雙側門靜脈侵犯。T1和T2期腫瘤有根治切除機會，T3期腫瘤多不可切除。該分期與腫瘤的可切除性高度相關，但僅能應用于肝門部膽管癌患者的術前評估，對影像學閱片和病情判斷水平有較高要求，目前普及程度不如AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型。
2 肝門部膽管癌的術前處理
肝門部膽管癌術前要進行系統的評估和準備，首先是排除由膽管良性狹窄引起的膽道梗阻，進一步排除一般情況差、腫瘤局部浸潤范圍過于廣泛和(或)出現遠處轉移等手術禁忌，避免不必要的剖腹探查。對于可切除的患者，術前應力爭提高可切除患者的根治切除率，以改善預后，常用手段包括影像學讀片、腹腔鏡探查、門靜脈栓塞、膽道引流、新輔助放化療等手段，處理流程目前尚無確切指南可供參考，需要根據每例患者的具體情況綜合運用，實施有計劃的根治切除。對于無法接受外科治療的晚期患者，建議行膽道介入減黃，待一般情況改善后再給予輔助治療。
2.1 影像學閱片
影像學檢查的目的是評估腫瘤垂直浸潤深度和水平擴展的廣度，有無肝臟侵犯、血管侵犯、肝臟萎縮或增生和淋巴結及遠處轉移等情況。多采用三期增強CT聯合磁共振胰膽管造影（MRCP），檢查應在減黃前實施，減黃后判斷腫瘤水平方向進展困難。近期出現的三維可視化立體模型CT，可以更為直觀地了解腫瘤局部情況，判斷根治切除機會。然而影像學檢查對于腹腔轉移和盆腔轉移的判斷存在缺陷，腹腔鏡探查在這方面有其優勢。
2.2 腹腔鏡探查
國外有研究[5]顯示，可有多達50%的患者在手術探查時發現已出現遠處轉移，不可切除。隨著影像學技術的進步，術前評估的準確性和根治切除率也越來越高，但還是不可避免地會有部分患者開腹探查發現遠處轉移而不可切除，腹腔鏡探查可避免不必要的剖腹探查，可在14%～45%的患者中發現肝臟或腹膜轉移，診斷準確性為32%～72%，可作為常規項目在根治切除前實施[6-7]。
2.3 門靜脈栓塞
肝門部膽管癌患者常合并梗阻性黃疸及肝腎功能損害，大塊肝切除風險大。20世紀20年代，美國學者Rous等[8]在結扎兔子肝臟的一側門靜脈之后，發現對側肝臟增生，這是最早關于門靜脈血流重新分布可誘導肝臟“增生萎縮綜合征”的報道。日本學者Makuuchi等[9]在20世紀90年代最早將門靜脈栓塞應用于臨床，作為肝門部膽管癌患者的術前處理。目前行大塊肝切除術前，在國外大的中心已將門靜脈栓塞作為常規術前準備手段，但對于門靜脈栓塞的適應證東西方學者尚存在爭論。歐美學者多主張肝功能Child A級、預保留肝葉占全肝體積的25%～40%者需行門靜脈栓塞；我們的經驗是，預保留肝葉體積小于40%（肝功能損害及肝硬化患者小于50%）就有行門靜脈栓塞的指征；日本學者觀點同我們的經驗相類似，可能與東西方人種體質差異相關[10]。門靜脈栓塞目前可通過兩種手段實現，即放射介入學方法和開腹或腹腔鏡門靜脈結扎，我院主要通過放射介入學手段，少數病例通過腹腔鏡門靜脈結扎實施。根據我們的經驗，大部分患者門靜脈栓塞后都可獲得滿意的預保留肝葉增生，門靜脈栓塞不會增加圍手術期并發癥發生率，可提高根治性切除率，改善預后[1]。
在認識到門靜脈栓塞是計劃性肝切除的重要手段和組成部分的前提下，也要對其理論上存在的局限性有充分考慮，選擇時嚴格把握適應證，雖然目前尚無文獻對其進行詳細描述。根據我們的體會，主要有如下幾點：首先，門靜脈栓塞已經預先設定了要切除的一側肝臟，如果術中探查發現情況與術前估計存在出入，則沒有回旋余地，使患者喪失了手術切除機會；其次，如果術中探查發現遠處轉移而無法根治切除，則患者存在感染的風險，尤其是在栓塞側動脈也被腫瘤侵犯的情況下，膽管又未引流，易發生肝臟壞死和膽汁瘤，并發嚴重感染的風險大；另外，如果門靜脈栓塞后肝臟增生不全，多提示肝功能不能耐受肝切除，患者也不可行根治切除；最后，就圍肝門區腫瘤而言，膽囊癌和肝內膽管癌進展較肝門部膽管癌要快，腫瘤進展導致無法切除的概率較高，所以膽囊癌和肝內膽管癌患者行門靜脈栓塞要慎重。行計劃性肝切除對外科醫生的閱片水平提出了很高的要求，同時應綜合一切可以采取的手段來進行術前評估，對于評估出現可疑轉移的患者，進行腹腔鏡探查評估，趨利避害，使患者能從聯合計劃性肝切除中真正獲益。
2.4 膽道引流
術前膽道引流在大多數中心已成為常規，但其在肝門部膽管癌中的應用主要來自臨床經驗，并沒有學者專門開展隨機對照研究對其進行證實，導致其作用存在爭論。支持者認為，術前減黃可以改善肝功能和一般情況，降低術后并發癥發生率和死亡率；反對者認為，引流可能引起膽道感染、腫瘤針道轉移以及延長術前準備時間，主張只要是一般情況允許、沒有膽道感染的表現時，應盡早手術。
一般認為如果合并膽道感染，或需接受新輔助治療，或一般情況欠佳，或重要臟器功能如肝腎功能不全，以及需行門靜脈栓塞的患者，需行膽道引流。我們的經驗是，只要預保留肝葉膽管擴張，就有行經皮經肝穿刺膽管引流（PTCD）減黃的指征[1]，穿刺后可觀察膽汁引流的量和性狀、患者黃疸消退的速度，一般情況的改善及其耐受應激的能力，判斷其能否耐受大塊肝切除。待膽汁形狀基本恢復正常后，可口服膽汁，恢復膽汁酸鹽的腸肝循環，促進肝臟再生。對于行門靜脈栓塞的患者，則必須行預保留肝葉的膽道引流，否則肝臟增生不全。有國外學者[10]報道，術前膽道引流可誘發膽道感染和針道轉移。我們的經驗是這種情況相當少見，近10年來我科每年年均行PTCD減黃在300例以上，膽道感染非常少見，針道轉移發生1例。在減黃的手段選擇上，我們強烈建議采用PTCD，而不是ERCP [4]。
2.5 新輔助治療
目前尚沒有新輔助放化療可以降期或使患者獲益的證據，我們也沒有常規開展。有研究[11]報道了PTCD前行低劑量放療預防針道轉移，以及肝移植前行放化療預防復發，目前尚未形成指南性意見。
3 肝門部膽管癌的手術策略
肝門部膽管癌外科治療首選手術切除，為了提高其根治切除率和延長患者生存期，目前比較常用的手術策略主要包括聯合大塊肝切除和血管切除。對于不可切除的患者，可以考慮新輔助放化療聯合肝移植。
3.1 聯合大塊肝切除
肝門部膽管癌外科手術的目的是使患者獲得根治切除，同時恢復膽道系統的連續性，提高患者生活質量和改善預后。同單純肝外膽道系統的切除相比，聯合大塊肝切除顯然更能提高根治切除率，改善預后。尾狀葉由于其解剖部位特殊，在第一肝門下方，其膽管匯入肝門部膽管，易被腫瘤侵及，因此Bismuth Ⅱ型以上肝門部膽管癌患者應切除全尾狀葉，以提高R0切除率，并不增加術后并發癥發生率[1]。近年來，計劃性肝切除理念在肝門部膽管癌的外科治療中得到運用和認可，該理念是“個體化治療”的充分體現和運用。在切除哪側肝臟的問題上，如果腫瘤不是明顯左側起源及左側侵犯為主者，我們傾向于切除右肝，因為左肝門比右肝門長度要長，易于獲得切緣陰性，如合并血管切除，也易于吻合重建，肝臟創面也較左肝切除小，易于處理。有報道[12]提示，如果患者右后葉膽管為南繞型，則行左三葉切除可提高R0切除率。
3.2 血管切除
德國學者Neuhaus等[13]主張采用“不接觸”技術切除，肝切除前首先行門靜脈部分切除重建，這樣避免了游離腫瘤附近的肝門和接觸腫瘤，降低了腫瘤播散的風險。為提高R0切除率，現在大多數外科醫生都沒有將血管侵犯列為手術禁忌證，因此以根治切除為目的的手術探查的例數也大大增加。有學者[11]對“不接觸”技術比較推崇，但是我們應該清楚的是，“不接觸”技術也需要術前明確切除側肝臟，對術前評估的要求比較高，另外目前尚無確切證據表明“不接觸”技術在提高根治切除率和改善遠期預后方面的優勢。總之，如果肝門部膽管癌出現血管侵犯，則分期通常較晚，應爭取到專科中心根治切除，但不建議將“不接觸”技術作為常規手段治療肝門部膽管癌，是否切除門靜脈還需術中分離探查明確門靜脈是否被侵及而決定。
3.3 肝移植
就肝門部膽管癌而言，肝移植療效不佳。早期開展的肝移植治療肝門部膽管癌的效果很差，患者多早期復發，并發癥發生率也很高[14]。但對于那些由于腫瘤局部進展無法切除的患者，只要無遠處轉移和淋巴結轉移，肝移植是唯一可能治愈的手段，尤其是對于合并原發性硬化性膽管炎的患者，R0切除率高。近幾年，隨著梅奧診所發表的令人振奮的研究結果，再次點燃了應用肝移植治療肝門部膽管癌的熱情。其治療流程包括所謂“三聯”的新輔助放化療措施和肝移植治療不可切除的肝門部膽管癌患者，在肝移植前給予放療，結合術中腔內放療和全身化療，5年生存率可達82% [15]，在近期的一篇報道5年生存率為76% [16]。梅奧診所行肝移植的指征相當嚴格：原發腫瘤位于膽囊管以上，無手術史；直徑≤3 cm；或者是在原發性硬化性膽管炎基礎上的肝門部膽管癌，無遠處轉移；還需要病理學結果，通過細胞刷檢或活檢確診或高度可疑，CA19-9＞100 mg/mL和（或）影像學檢查提示肝門部惡性表型狹窄或腫塊；考慮腫瘤播散風險，因此移植前并不一定需要組織病理學結果確認。梅奧診所的標準已被UNOS委員會采納應用，在多個大的肝膽外科中心得到采納并運用。我們近期也開展肝移植治療不可手術切除的肝門部膽管癌，結合新輔助化療，其療效有待觀察。
4 輔助治療
肝門部膽管癌根治切除術后最常見的復發方式是局部復發，對于R1切除和淋巴結轉移的患者，術后放化療可以降低局部復發的概率，延長生存期[17]。由于根治切除后膽道重建需行膽腸吻合，因此放療需要慎重選擇照射劑量。術后輔助化療，我們采用氟尿類（替吉奧） 和 （或）鉑類化療方案，取得了不錯的效果。對于不能切除且沒有行肝移植適應證的患者，若減黃后一般情況改善，可行放化療以及光動力治療，以延長生存期。
5 預后
肝門部膽管癌預后仍不佳，目前報道的5年生存率在13%～40%，根治切除、淋巴結轉移是影響預后的獨立危險因素[1, 4, 12-13, 18-22]，R1切除也可改善預后。
6 小結
肝門部膽管癌的外科治療仍然充滿挑戰，需要多學科協作，共同診治，確定最為合理的個體化治療方案，聯合計劃性肝切除是對上述精神的實踐。影像學技術的進步和腹腔鏡探查分期可避免不必要的手術探查。術前膽道引流及門靜脈栓塞的實施可提高根治切除率，改善患者的預后，給部分邊緣患者帶來長期生存機會。常規行血管切除的“非接觸”技術并不推薦。對于遠處轉移和淋巴結轉移陰性的患者，尤其是合并原發性硬化性膽管炎的患者，在專科中心行肝移植有不錯的療效。需要多中心、大規模的前瞻性隨機對照研究進一步證實上述結論，相信隨著基礎醫學和臨床醫學的不斷發展，對肝門部膽管癌生物學特性認識的進一步加深，臨床轉化的不斷完善，肝門部膽管癌在不遠的將來必將被徹底治愈。
肝門部膽管癌占所有膽道腫瘤的50%～70%，是最常見的膽道腫瘤，若能獲得R0切除，5年生存率為17% [1]。1965年美國學者Klatskin [2]首次對肝門部膽管癌進行了闡述，并發現這種腫瘤預后差，通常死于肝功能衰竭或嚴重感染；若腫瘤不能切除，姑息治療的主要目的是減黃，以延長患者的帶瘤生存時間，改善其生存質量。近50年來，雖然關于肝門部膽管癌的自然病程、病理生理和生物學特性的理解都已經更加深入，但是由于其治療方面的研究多數是觀察性研究而不是多中心的隨機對照研究，因而導致許多問題還存在爭論。現結合我們的經驗，對近10年來的診療理念變化情況進行初步分析。
1 肝門部膽管癌的臨床表現和分型
1.1 臨床表現
肝門部膽管癌典型的臨床表現主要包括無痛性黃疸、瘙癢、大便發白和醬油尿。大部分患者沒有畏寒、高熱等膽道感染的表現，診斷多從實驗室檢查和影像學檢查得出。值得注意的是，在合并梗阻性黃疸的情況下，血清CA19-9水平升高并不能作為腫瘤相關性診斷依據，其在膽道減壓后才具備診斷價值，有10%左右的肝門部膽管癌患者CA19-9水平并不升高。
1.2 分型
2010年出版的第7版AJCC TNM分期[3]將圍肝門區腫瘤，包括膽囊管癌侵犯肝門、中央型肝內膽管癌和肝門部膽管癌作為一個整體進行分期，由于該區域腫瘤的手術方式基本相同，因而新TNM分期的這一劃分比較符合臨床實際，但是TNM分期只能對獲得切除的患者進行評估分期。Bismuth-Corlette分型[4]實際是一種放射學分型，可應用性較強，是基于腫瘤部位及其在膽管內浸潤的范圍而劃分。Ⅰ型，指原發于左右肝管匯合部以下肝總管的腫瘤；Ⅱ型，指原發于肝總管侵及左右肝管匯合部的腫瘤；Ⅲa型，指侵及肝總管、左右肝管匯合部和右肝管的腫瘤；Ⅲb型，指侵及肝總管、左右肝管匯合部和左肝管的腫瘤；Ⅳ型，為廣泛浸潤型，侵及肝總管和左右肝管。AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型是臨床最常用的分期和分型方法，不過這兩種分型方法仍然都不能直觀反映腫瘤向肝臟和周圍血管垂直浸潤的情況。
腫瘤在膽道內的浸潤范圍、血管侵犯、肝葉萎縮和遠處轉移這4個因素可以預估肝門部膽管癌的根治切除率和預后，同側肝葉萎縮常提示其供血門靜脈已被侵犯，根治切除需聯合同側半肝或以上切除，如果腫瘤對側肝葉萎縮，則提示腫瘤廣泛浸潤，多是不可切除的征象，基于上述因素，Jarnagin等[5]提出了肝門部膽管癌T分期系統，該分期是一種精確的解剖學分期，根據腫瘤對周圍組織的浸潤程度進行分期。T1期，指單側侵犯至二級膽管分支；T2期，在T1期基礎上合并同側門靜脈侵犯或同側肝臟萎縮；T3期，腫瘤浸潤范圍廣泛，左右都侵犯到二級膽管分支，或單側侵犯至二級膽管分支合并對側門靜脈侵犯，或合并對側肝臟萎縮，或雙側門靜脈侵犯。T1和T2期腫瘤有根治切除機會，T3期腫瘤多不可切除。該分期與腫瘤的可切除性高度相關，但僅能應用于肝門部膽管癌患者的術前評估，對影像學閱片和病情判斷水平有較高要求，目前普及程度不如AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型。
2 肝門部膽管癌的術前處理
肝門部膽管癌術前要進行系統的評估和準備，首先是排除由膽管良性狹窄引起的膽道梗阻，進一步排除一般情況差、腫瘤局部浸潤范圍過于廣泛和(或)出現遠處轉移等手術禁忌，避免不必要的剖腹探查。對于可切除的患者，術前應力爭提高可切除患者的根治切除率，以改善預后，常用手段包括影像學讀片、腹腔鏡探查、門靜脈栓塞、膽道引流、新輔助放化療等手段，處理流程目前尚無確切指南可供參考，需要根據每例患者的具體情況綜合運用，實施有計劃的根治切除。對于無法接受外科治療的晚期患者，建議行膽道介入減黃，待一般情況改善后再給予輔助治療。
2.1 影像學閱片
影像學檢查的目的是評估腫瘤垂直浸潤深度和水平擴展的廣度，有無肝臟侵犯、血管侵犯、肝臟萎縮或增生和淋巴結及遠處轉移等情況。多采用三期增強CT聯合磁共振胰膽管造影（MRCP），檢查應在減黃前實施，減黃后判斷腫瘤水平方向進展困難。近期出現的三維可視化立體模型CT，可以更為直觀地了解腫瘤局部情況，判斷根治切除機會。然而影像學檢查對于腹腔轉移和盆腔轉移的判斷存在缺陷，腹腔鏡探查在這方面有其優勢。
2.2 腹腔鏡探查
國外有研究[5]顯示，可有多達50%的患者在手術探查時發現已出現遠處轉移，不可切除。隨著影像學技術的進步，術前評估的準確性和根治切除率也越來越高，但還是不可避免地會有部分患者開腹探查發現遠處轉移而不可切除，腹腔鏡探查可避免不必要的剖腹探查，可在14%～45%的患者中發現肝臟或腹膜轉移，診斷準確性為32%～72%，可作為常規項目在根治切除前實施[6-7]。
2.3 門靜脈栓塞
肝門部膽管癌患者常合并梗阻性黃疸及肝腎功能損害，大塊肝切除風險大。20世紀20年代，美國學者Rous等[8]在結扎兔子肝臟的一側門靜脈之后，發現對側肝臟增生，這是最早關于門靜脈血流重新分布可誘導肝臟“增生萎縮綜合征”的報道。日本學者Makuuchi等[9]在20世紀90年代最早將門靜脈栓塞應用于臨床，作為肝門部膽管癌患者的術前處理。目前行大塊肝切除術前，在國外大的中心已將門靜脈栓塞作為常規術前準備手段，但對于門靜脈栓塞的適應證東西方學者尚存在爭論。歐美學者多主張肝功能Child A級、預保留肝葉占全肝體積的25%～40%者需行門靜脈栓塞；我們的經驗是，預保留肝葉體積小于40%（肝功能損害及肝硬化患者小于50%）就有行門靜脈栓塞的指征；日本學者觀點同我們的經驗相類似，可能與東西方人種體質差異相關[10]。門靜脈栓塞目前可通過兩種手段實現，即放射介入學方法和開腹或腹腔鏡門靜脈結扎，我院主要通過放射介入學手段，少數病例通過腹腔鏡門靜脈結扎實施。根據我們的經驗，大部分患者門靜脈栓塞后都可獲得滿意的預保留肝葉增生，門靜脈栓塞不會增加圍手術期并發癥發生率，可提高根治性切除率，改善預后[1]。
在認識到門靜脈栓塞是計劃性肝切除的重要手段和組成部分的前提下，也要對其理論上存在的局限性有充分考慮，選擇時嚴格把握適應證，雖然目前尚無文獻對其進行詳細描述。根據我們的體會，主要有如下幾點：首先，門靜脈栓塞已經預先設定了要切除的一側肝臟，如果術中探查發現情況與術前估計存在出入，則沒有回旋余地，使患者喪失了手術切除機會；其次，如果術中探查發現遠處轉移而無法根治切除，則患者存在感染的風險，尤其是在栓塞側動脈也被腫瘤侵犯的情況下，膽管又未引流，易發生肝臟壞死和膽汁瘤，并發嚴重感染的風險大；另外，如果門靜脈栓塞后肝臟增生不全，多提示肝功能不能耐受肝切除，患者也不可行根治切除；最后，就圍肝門區腫瘤而言，膽囊癌和肝內膽管癌進展較肝門部膽管癌要快，腫瘤進展導致無法切除的概率較高，所以膽囊癌和肝內膽管癌患者行門靜脈栓塞要慎重。行計劃性肝切除對外科醫生的閱片水平提出了很高的要求，同時應綜合一切可以采取的手段來進行術前評估，對于評估出現可疑轉移的患者，進行腹腔鏡探查評估，趨利避害，使患者能從聯合計劃性肝切除中真正獲益。
2.4 膽道引流
術前膽道引流在大多數中心已成為常規，但其在肝門部膽管癌中的應用主要來自臨床經驗，并沒有學者專門開展隨機對照研究對其進行證實，導致其作用存在爭論。支持者認為，術前減黃可以改善肝功能和一般情況，降低術后并發癥發生率和死亡率；反對者認為，引流可能引起膽道感染、腫瘤針道轉移以及延長術前準備時間，主張只要是一般情況允許、沒有膽道感染的表現時，應盡早手術。
一般認為如果合并膽道感染，或需接受新輔助治療，或一般情況欠佳，或重要臟器功能如肝腎功能不全，以及需行門靜脈栓塞的患者，需行膽道引流。我們的經驗是，只要預保留肝葉膽管擴張，就有行經皮經肝穿刺膽管引流（PTCD）減黃的指征[1]，穿刺后可觀察膽汁引流的量和性狀、患者黃疸消退的速度，一般情況的改善及其耐受應激的能力，判斷其能否耐受大塊肝切除。待膽汁形狀基本恢復正常后，可口服膽汁，恢復膽汁酸鹽的腸肝循環，促進肝臟再生。對于行門靜脈栓塞的患者，則必須行預保留肝葉的膽道引流，否則肝臟增生不全。有國外學者[10]報道，術前膽道引流可誘發膽道感染和針道轉移。我們的經驗是這種情況相當少見，近10年來我科每年年均行PTCD減黃在300例以上，膽道感染非常少見，針道轉移發生1例。在減黃的手段選擇上，我們強烈建議采用PTCD，而不是ERCP [4]。
2.5 新輔助治療
目前尚沒有新輔助放化療可以降期或使患者獲益的證據，我們也沒有常規開展。有研究[11]報道了PTCD前行低劑量放療預防針道轉移，以及肝移植前行放化療預防復發，目前尚未形成指南性意見。
3 肝門部膽管癌的手術策略
肝門部膽管癌外科治療首選手術切除，為了提高其根治切除率和延長患者生存期，目前比較常用的手術策略主要包括聯合大塊肝切除和血管切除。對于不可切除的患者，可以考慮新輔助放化療聯合肝移植。
3.1 聯合大塊肝切除
肝門部膽管癌外科手術的目的是使患者獲得根治切除，同時恢復膽道系統的連續性，提高患者生活質量和改善預后。同單純肝外膽道系統的切除相比，聯合大塊肝切除顯然更能提高根治切除率，改善預后。尾狀葉由于其解剖部位特殊，在第一肝門下方，其膽管匯入肝門部膽管，易被腫瘤侵及，因此Bismuth Ⅱ型以上肝門部膽管癌患者應切除全尾狀葉，以提高R0切除率，并不增加術后并發癥發生率[1]。近年來，計劃性肝切除理念在肝門部膽管癌的外科治療中得到運用和認可，該理念是“個體化治療”的充分體現和運用。在切除哪側肝臟的問題上，如果腫瘤不是明顯左側起源及左側侵犯為主者，我們傾向于切除右肝，因為左肝門比右肝門長度要長，易于獲得切緣陰性，如合并血管切除，也易于吻合重建，肝臟創面也較左肝切除小，易于處理。有報道[12]提示，如果患者右后葉膽管為南繞型，則行左三葉切除可提高R0切除率。
3.2 血管切除
德國學者Neuhaus等[13]主張采用“不接觸”技術切除，肝切除前首先行門靜脈部分切除重建，這樣避免了游離腫瘤附近的肝門和接觸腫瘤，降低了腫瘤播散的風險。為提高R0切除率，現在大多數外科醫生都沒有將血管侵犯列為手術禁忌證，因此以根治切除為目的的手術探查的例數也大大增加。有學者[11]對“不接觸”技術比較推崇，但是我們應該清楚的是，“不接觸”技術也需要術前明確切除側肝臟，對術前評估的要求比較高，另外目前尚無確切證據表明“不接觸”技術在提高根治切除率和改善遠期預后方面的優勢。總之，如果肝門部膽管癌出現血管侵犯，則分期通常較晚，應爭取到專科中心根治切除，但不建議將“不接觸”技術作為常規手段治療肝門部膽管癌，是否切除門靜脈還需術中分離探查明確門靜脈是否被侵及而決定。
3.3 肝移植
就肝門部膽管癌而言，肝移植療效不佳。早期開展的肝移植治療肝門部膽管癌的效果很差，患者多早期復發，并發癥發生率也很高[14]。但對于那些由于腫瘤局部進展無法切除的患者，只要無遠處轉移和淋巴結轉移，肝移植是唯一可能治愈的手段，尤其是對于合并原發性硬化性膽管炎的患者，R0切除率高。近幾年，隨著梅奧診所發表的令人振奮的研究結果，再次點燃了應用肝移植治療肝門部膽管癌的熱情。其治療流程包括所謂“三聯”的新輔助放化療措施和肝移植治療不可切除的肝門部膽管癌患者，在肝移植前給予放療，結合術中腔內放療和全身化療，5年生存率可達82% [15]，在近期的一篇報道5年生存率為76% [16]。梅奧診所行肝移植的指征相當嚴格：原發腫瘤位于膽囊管以上，無手術史；直徑≤3 cm；或者是在原發性硬化性膽管炎基礎上的肝門部膽管癌，無遠處轉移；還需要病理學結果，通過細胞刷檢或活檢確診或高度可疑，CA19-9＞100 mg/mL和（或）影像學檢查提示肝門部惡性表型狹窄或腫塊；考慮腫瘤播散風險，因此移植前并不一定需要組織病理學結果確認。梅奧診所的標準已被UNOS委員會采納應用，在多個大的肝膽外科中心得到采納并運用。我們近期也開展肝移植治療不可手術切除的肝門部膽管癌，結合新輔助化療，其療效有待觀察。
4 輔助治療
肝門部膽管癌根治切除術后最常見的復發方式是局部復發，對于R1切除和淋巴結轉移的患者，術后放化療可以降低局部復發的概率，延長生存期[17]。由于根治切除后膽道重建需行膽腸吻合，因此放療需要慎重選擇照射劑量。術后輔助化療，我們采用氟尿類（替吉奧） 和 （或）鉑類化療方案，取得了不錯的效果。對于不能切除且沒有行肝移植適應證的患者，若減黃后一般情況改善，可行放化療以及光動力治療，以延長生存期。
5 預后
肝門部膽管癌預后仍不佳，目前報道的5年生存率在13%～40%，根治切除、淋巴結轉移是影響預后的獨立危險因素[1, 4, 12-13, 18-22]，R1切除也可改善預后。
6 小結
肝門部膽管癌的外科治療仍然充滿挑戰，需要多學科協作，共同診治，確定最為合理的個體化治療方案，聯合計劃性肝切除是對上述精神的實踐。影像學技術的進步和腹腔鏡探查分期可避免不必要的手術探查。術前膽道引流及門靜脈栓塞的實施可提高根治切除率，改善患者的預后，給部分邊緣患者帶來長期生存機會。常規行血管切除的“非接觸”技術并不推薦。對于遠處轉移和淋巴結轉移陰性的患者，尤其是合并原發性硬化性膽管炎的患者，在專科中心行肝移植有不錯的療效。需要多中心、大規模的前瞻性隨機對照研究進一步證實上述結論，相信隨著基礎醫學和臨床醫學的不斷發展，對肝門部膽管癌生物學特性認識的進一步加深，臨床轉化的不斷完善，肝門部膽管癌在不遠的將來必將被徹底治愈。