引用本文： 劉辰, 姜小清. 肝門部膽管癌根治性切除的可能性評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1299-1303. doi: 10.7507/1007-9424.20160334 復制
根治性切除是肝門部膽管癌唯一可能達到治愈效果的治療手段。由于肝門部膽管癌發生的特殊解剖部位，腫瘤的局部進展使得其根治性切除時常會涉及到大塊的肝臟切除、血管（動脈、門靜脈甚至肝靜脈）及膽管的切除和重建。因此，肝門部膽管癌切除可能性的評估首先要考慮腫瘤的進展程度（TNM分期和分型），同時還要結合患者的全身狀態、肝功能儲備情況、經濟條件、風險的承受能力、手術者自身的手術掌控能力等諸多方面進行綜合判斷。一個總的原則是，可切除肝門部膽管癌必須是以根治性手術后剩余肝臟有足夠的血管供血及回流、有良好的膽管引流且肝功能代償良好為前提。
1 判斷肝門部膽管癌切除可能性的標準不是絕對的
從20世紀50年代第1例肝門部膽管癌切除的病例被報道以來，隨著外科技術，特別是肝膽外科和血管外科技術的進步，肝門部膽管癌的切除率愈來愈高，其切除可能性的評估標準也在不斷地發生變化。盡管目前還沒有統一的判斷標準，但是可以肯定的是，肝門部膽管癌切除的絕對禁忌證已越來越少，過去認為的禁忌證如門靜脈干侵犯，甚至門靜脈左右干分叉部的侵犯，現如今也不能說是手術切除的絕對禁忌證。不過，此類技術上的難題和挑戰，還需要手術者結合自身的技術水平進行判斷。另外，肝門部膽管癌切除可能性的評估不僅需要醫生從患者的病情和自身的技術水平進行考慮，還需要根據目前的醫療形勢結合患者的經濟狀況、心理預期、術后風險的承受能力等諸多人文因素加以判斷。面對同樣的病情，患者家庭不同的人文背景可能促使醫生做出不同的治療選擇。總之，肝門部膽管癌切除可能性的評估，需要結合患者的病情、人文背景以及術者的技術水平進行綜合性判斷，因此，其切除可能性評判的標準也是相對的。
2 肝門部膽管癌切除可能性的術前評估
肝門部膽管癌能否進行根治性手術切除，需要醫生結合患者的術前檢查資料、一些肝門部膽管癌的特殊術前準備情況以及手術中的探查情況，按部就班地進行判斷分析才能得出準確的結論。術前評估需要做到全面、準確和細致，判斷能否進行根治性切除及制定合理的手術方案。
2.1 術前評估的內容
2.1.1 患者的全身狀態
術前需要明確患者的身體各項機能和營養狀態，判斷患者的身體狀態是否能夠耐受做通常包括肝切除在內的大型手術，是否有影響實施手術的伴發疾病。
2.1.2 肝功能儲備情況及有無慢性肝病（包括脂肪肝、肝硬化、門靜脈高壓）
術前判斷患者肝功能情況的方法主要還是生化檢查。血清肝臟酶學檢查是最常用的明確肝功能的標準試驗，可以反映肝細胞的完整性或是否存在膽汁淤積。血清白蛋白、前白蛋白及凝血酶原時間與肝實質的功能相關，但是對判別肝臟疾病的性質無特異性。Child評分作為反映肝臟合成及分泌功能的指標，多用于評估肝硬化門靜脈高壓癥手術的肝功能，但是對于非肝硬化的肝門部膽管癌肝功能評估價值不大。目前吲哚氰綠清除試驗被認為是肝切除后手術死亡率最有效的預測方法，其中15 min吲哚氰綠滯留率（ICG15）試驗最常用。但是吲哚氰綠的清除受膽汁排泄的影響，梗阻性黃疸造成的高膽紅素血癥及炎癥反應都可以升高吲哚氰綠滯留，而與肝儲備功能無關[1]，因此，對此類患者應用吲哚氰綠滯留試驗來判斷肝臟功能只能作為參考。慢性肝病如脂肪肝等都會增加肝臟切除手術的風險。從經驗來講，診斷明確的肝門部膽管癌，對于膽紅素明顯升高而影像學表現的膽管擴張不明顯者，常提示有肝硬化的可能。總之，肝門部膽管癌患者受膽管梗阻引起的高膽紅素血癥的影響，加之可能合并有慢性肝病，目前還沒有一個判斷其肝功能儲備的金標準方法，往往需要結合多個方法進行綜合評估，同時也可以借鑒肝癌肝臟切除術前肝臟儲備功能評估的方法[2]。
2.2 常用的術前影像學評估方法
2.2.1 B超
可以很方便地鑒別肝細胞黃疸和梗阻性黃疸，較容易發現梗阻的部位，但是B超對梗阻病變性質的診斷陽性率不高，因此，通常只作為初步篩選的檢查方法。
2.2.2 經皮經肝膽管引流（PTCD）
或經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 自從臨床應用超聲等技術以來，除了需要用細胞刷進行細胞學檢查或通過腔內活檢進行病理學診斷時進行ERCP檢查外，基本沒有用PTCD或ERCP等方法進行肝門部膽管癌的診斷。現在PTCD或ERCP應用的主要目的是治療，即膽管引流減黃或控制膽管感染，還有就是作為不能手術患者的姑息治療手段，但這些技術都有較高的并發癥發生率。PTCD的并發癥發生率為3%～5% [3]，主要是引起膽汁性腹膜炎的膽汁漏、膽汁瘤、膽管出血、肝包膜下或肝內血腫等。ERCP的主要并發癥是膽管炎，嚴重的膽管狹窄會增加其導致膽管逆行性感染的風險，因為未排出的造影劑會增加感染的機會，為了預防感染，狹窄一旦被診斷后必須要進行膽管減壓；另外，ERCP還會造成胰腺炎、肝十二指腸韌帶組織水腫，給根治性切除手術的操作增加困難。
2.2.3 增強CT/MDCT及MRI/磁共振膽管造影（MRCP）
應用對比劑的增強CT和MRCP，配合新開發的各種軟件，可以獲得與ERCP成像沒有區別甚至是信息量更多的影像資料。高分辨率的動態掃描、膽管和血管成像及三維成像技術，可以使醫生較容易地了解腫瘤侵犯膽管的長度（Bismuth分型）、腫瘤近端膽管重建的條件及肝實質的侵犯情況；以及血管（包括門靜脈、肝動脈和中肝靜脈）有無侵犯、侵犯的程度、是否需要重建和能否重建；還可以大致評估淋巴結和遠處轉移的情況。根據上述資料，計劃手術切除的范圍，同時應用肝體積測量軟件測定預留肝臟的體積（圖 1）。如果估計預留的肝體積不足夠大，可以行門靜脈栓塞術，使得預留側肝體積增大，2周以后再進行肝體積測定，達到要求后再進行切除手術。
圖1
CT肝臟體積測定，引流后的右肝體積占全肝的65.8%（右肝726.7 cm3 /全肝1 103.8 cm3）。1A：全肝；1B：右肝 ? ?2.2.4 正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT
主要用于肝門部病變定性診斷不十分明確以及需要了解腫瘤的淋巴結轉移和遠處轉移的情況時，其缺點是診斷特異性較差，假陽性率高。
2.3 肝門部膽管癌的術前TNM分期
主要是綜合患者術前的影像學資料，對腫瘤進行TNM分期，了解腫瘤的浸潤范圍和浸潤深度、有無周圍血管侵犯和侵犯程度、有無區域淋巴結以外的淋巴結轉移和遠處器官轉移。
2.3.1 T分期
通過影像學檢查資料，主要是結合增強CT和MRCP的結果，了解腫瘤浸潤的范圍：
① 縱向浸潤，即浸潤的長度和范圍，近端是否侵犯雙側的二級膽管，遠端是否侵犯胰腺段膽管。② 橫向浸潤，即腫瘤有無肝實質侵犯及侵犯深度；有無肝內轉移病灶，尤其是與保留側肝臟內的轉移；有無門靜脈侵犯及侵犯的程度；有無肝動脈侵犯，尤其是Bismuth Ⅲb型右肝動脈或肝固有動脈的侵犯；有無肝中靜脈的侵犯等情況。
2.3.1.1 肝門部膽管癌的浸潤長度和范圍
可以用Bismuth分型來幫助醫生術前設計具體可能采取的手術方式，其中Bismuth Ⅳ型，即侵犯雙側二級膽管根部者多數不能行根治性切除，主要是因為這類型的患者往往病情較晚，常伴有血管侵犯和遠處轉移，且需要切除的肝臟體積大，膽管重建需要整形的膽管分支多，吻合困難，發生膽汁漏、感染等并發癥多，其中小部分條件稍好的患者，可以通過術前門靜脈栓塞的方法來增大預留肝臟的體積，進而通過擴大半肝、左或右三葉肝切除行根治性切除；另外，遠端膽管侵犯到胰腺段膽管者欲行根治性切除，還需聯合胰十二指腸切除術，即肝-胰十二指腸切除術，創傷大、預后差，鮮有報道。
2.3.1.2 肝門部膽管癌的浸潤深度
主要涉及肝臟浸潤和轉移情況以及周圍血管侵犯情況。有周圍血管侵犯的患者TNM分期在T3以上，雖然部分患者可以通過聯合血管切除改善預后，但是手術切除的風險增大且絕大多數患者的預后較差，5年生存率低，是否切除還需結合患者經濟狀況、心理預期、術后風險的承受能力等諸多人文因素考慮，若預留側肝內有轉移則是根治性切除的禁忌證。對于門靜脈、肝動脈及肝中靜脈和第二肝門的侵犯者是否切除需結合具體情況進行處理。① 門靜脈侵犯。門靜脈侵犯的情況可通過動態增強CT和血管成像來判斷（圖 2、3）。
肝門部膽管癌的門靜脈侵犯不是手術切除的禁忌證，經過選擇的患者可以安全地進行肝切除。門靜脈切除不增加手術并發癥發生率和死亡率，死亡率大約為10% [4]。至于門靜脈侵犯到什么程度才難以重建而成為手術禁忌證，則需要結合術者自身的血管外科技術，不能一概而論。一般認為，肝臟切除時預留側的門靜脈干侵犯、或從門靜脈主干近端到左右分叉部被腫瘤包繞、或門靜脈閉塞，或雙側門靜脈支均被腫瘤包繞是肝門部膽管癌手術切除的禁忌證。② 肝動脈侵犯。由于肝動脈的壁厚，壓力和彈性大，肝動脈的侵犯很難表現出像門靜脈那樣在血管成像上的血管閉塞表現，一般表現為動脈管腔變細，動脈走行移位、僵硬等。肝動脈的腫瘤侵犯時常需要在動態增強CT的動脈期水平圖像上仔細動態觀察動脈走行與腫瘤的關系才能發現（圖 4、5）。特別需要注意的是，肝動脈侵犯Bismuth Ⅲb型和部分需要切除左肝的Ⅳ型患者，由于右肝動脈走行于腫瘤的后方，很容易被侵犯。由于肝動脈的管腔較細，動脈切除后重建的技術要求高、術后通暢率低，術后一旦保留側肝臟的動脈血供差，很容易發生肝臟缺血壞死、感染等并發癥。③ 肝中靜脈和第二肝門的侵犯。肝中靜脈的侵犯在肝門部膽管癌術前的評估中要引起重視，主要涉及Bismuth Ⅲb型侵犯肝中靜脈，右肝的靜脈回流以肝中靜脈為主；以及Bismuth Ⅲa型侵犯肝中靜脈，肝臟的左內葉靜脈回流以肝中靜脈為主的情況[5]，這時通常需要行左或右三葉切除，這部分患者需要術前進行門靜脈栓塞準備，否則預留的肝臟體積可能不能夠代償，術后出現肝功能衰竭。筆者曾嘗試過行左半肝加尾葉切除時，用患者自體左肝靜脈重建肝中靜脈，術后肝右前葉回流良好。目前還未見有其他肝門部膽管癌切除肝中靜脈重建的報道。而腫瘤明顯侵犯第二肝門、累及各支肝靜脈根部時則提示不能根治性切除。
2.3.2 N分期
增強 CT、MRI和PET-CT通常用來評估肝門部膽管癌的淋巴結轉移情況。目前將肝十二指腸韌帶淋巴結規定為肝門部膽管癌的區域淋巴結，超出此范圍的淋巴結轉移都被認為是遠處轉移，是手術切除的禁忌證。
2.3.3 M分期
B超、增強CT、MRI和PET-CT被用來作為診斷肝門部膽管癌是否有遠處轉移的方法。如果有遠處轉移則被認為是根治性切除手術的禁忌證。區域淋巴結以外的淋巴結轉移和遠隔器官的轉移除了可以通過影像檢查外，還可以在行門靜脈栓塞準備前或行門靜脈結扎時通過腹腔鏡進行診斷性的探查活檢來明確。
2.4 預留肝的體積和功能以及選擇性膽管引流后的黃疸減退情況
經過對肝門部膽管癌患者的全身狀況、肝功能儲備、Bismuth分型、TNM分期等情況全面了解后，在無明確手術禁忌的情況下，醫生就會制定一個預定的手術方案，決定是否需要切除肝臟，需要切除患者的哪一側肝臟，需要切除多少肝臟。
以往的國際標準，正常肝臟肝切除時最少要保留25%～30%的肝臟體積[6]；膽管癌行肝切除時，應保留較多的預留肝體積以降低術后的風險，預保留的肝體積須至少達40% [7]；合并膽汁淤積、慢性肝病（脂肪肝、肝硬化）或既往行全身化療的患者，預保留的肝體積須至少達50%以上[8]。此時需要測定肝臟體積和進行預留側肝臟的膽管引流。如果預留的肝臟體積達不到理想狀態，可能就需要在預留側肝臟進行膽管引流，使總膽紅素降到85 μmol/L時，再應用介入手段對切除側肝臟的門靜脈進行栓塞[9]。一般可在2周后使預留側肝臟體積明顯增大，增加手術的安全性。
需要強調的是，術前預留肝臟的膽管引流情況可以間接提示肝門部膽管癌患者肝功能的儲備情況和預留肝臟的功能情況。在引流充分的情況下，200～500 mL/d左右的金黃色稠厚的膽汁往往提示引流區域的肝臟功能良好，此時可以同時見有膽紅素快速下降，肝功能血清酶學指標，如丙氨酸轉移酶、膽汁酸、堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶快速恢復或接近正常，均提示預留的肝臟可以耐受切除手術。相反，如果膽汁稀薄、顏色較淡，盡管膽汁引流充分，膽汁引流量大，甚至可以超過1 000 mL/d，則往往提示預留肝臟功能較差或恢復較慢，術后發生肝功能衰竭的幾率增大，這種情況同時可見膽紅素下降緩慢，甚至不降反升。
膽紅素下降的正常速度的標準不統一，國內的田伏洲等[10]認為，膽管引流后，總膽紅素連續2周，每周較前一周下降三分之一即可進行手術。
2.5 膽管引流是否充分
膽汁引流量的影響因素較多，包括引流肝臟的體積、患者的飲食習慣等，因此，判斷膽管引流是否充分，看每天膽汁引流量的多少只是很小的一個方面，主要結合膽汁酸、堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶看是否下降明顯，以及穿刺引流后的膽管是否仍然明顯擴張。
2.6 預留肝葉是否代償性增大
長時間的一側膽管或門靜脈閉塞會導致該側的肝葉萎縮，相應的對側肝葉體積代償性增大，為肝門部膽管癌根治性術中的肝切除增加便利條件。對于大塊的肝切除，術前通過介入手段栓塞患側門靜脈，可以有計劃、人為地增加預留肝臟的體積，可以提高根治性切除率和手術的安全性。如果門靜脈栓塞后，預留側肝臟的體積沒有按預期增加，則可能提示患者的肝臟質地有問題，此時實施大塊的肝臟切除應非常慎重。
2.7 門靜脈切除重建中血流阻斷的影響
門靜脈切除重建并不增加肝門部膽管癌切除的并發癥和死亡率，主要是要求手術者的血管外科技術要熟練。除非肝臟儲備功能很差或本身合并有慢性肝病，正常的肝臟基本上都能夠耐受門靜脈切除重建過程的血流阻斷。
2.8 術后可能發生的并發癥對肝功能的影響
肝門部膽管癌根治性切除術后常見的并發癥除了小體積肝引起的肝功能不全外，術后出血、肝臟壞死、感染、膽汁漏等都可能對肝功能造成損害，繼發肝功能衰竭。因此，術前要計劃好預留足夠的肝臟體積，全面了解預留肝臟的血供及膽管引流情況，減少術后并發癥的發生。
3 肝門部膽管癌切除可能性的術中評估
經過仔細的術前評估，如果沒有明確的手術禁忌證，肝門部膽管癌的診治就進入了實施手術的階段。在真正實施肝門部膽管癌的根治性切除之前，還需進行一系列的術中評估，其目的是結合手術中探查的實際情況驗證術前評估的情況是否準確，術中腫瘤的實際情況與術前的評估存在哪些特別的差異，決定能否按術前計劃實施根治性切除手術和實際需要采取的具體手術方式。
3.1 明確有無肝臟、區域淋巴結外、腹腔和遠處器官的轉移
術中首先需要探明和證實有無區域淋巴結（肝十二指腸韌帶淋巴結，No.12）以外的淋巴結轉移、肝內轉移、腹腔轉移。除了局限在擬切除側的肝臟內轉移外，包括區域淋巴結以外的淋巴結轉移在內的其他幾種情況都是肝門部膽管癌根治性切除手術的禁忌證。探查可以通過開腹手術，也可以通過腹腔鏡進行。盡管超聲、CT、MRI、PET等影像學技術發展迅速，但是術前還是很難發現那些小的肝臟腫瘤或腹腔內的轉移性腫瘤。在不可切除的腫瘤患者中，大約有25%～46% [11]的患者可通過腹腔鏡檢查發現小腫瘤或轉移性腫瘤。肝門部膽管癌的診斷性腹腔鏡技術，主要用于確定術前檢查不能明確是否有腫瘤擴散患者的轉移情況，以避免不必要的開腹探查手術，其對不可切除的肝門部膽管癌患者實施腹腔鏡技術具有明顯縮短住院時間、減少費用、盡早進行姑息性治療等優點。明確這些轉移情況還需要結合術中快速病理診斷，要堅決避免切除后才發現遠處轉移的情況。
3.2 明確肝門部膽管癌的局部情況（T分期）
術中探查肝門部膽管癌局部情況的方法可分為前入路和后入路[12]，前入路就是通過降低肝門板來顯露腫瘤，此入路有著明顯的缺陷，一是有肝侵犯的腫瘤可能會進入到腫瘤實質內而難以達到無瘤切除的要求，二是并不能明確腫瘤與其后方門靜脈和肝動脈的關系以及有無侵犯及侵犯的程度。一般認為，后入路才是探查肝門部膽管癌的正確方法，即先將膽管用牽引帶提起，從膽管的后方探查腫瘤的情況，結合觸摸膽管后壁可以較明確地判斷浸潤腫瘤的范圍，明確腫瘤與其后方門靜脈和肝動脈（主要是右肝動脈）的關系以及有無侵犯及侵犯程度，此時，只要能夠明確實現以下3個方面即可行肝門部膽管癌的根治性切除。
3.2.1 能夠順利重建膽管引流
術前通過門靜脈栓塞的方法增大預留肝體積的肝門部膽管癌Bismuth Ⅲ～Ⅳ型的患者，為了取得無瘤的膽管切緣，需要進行擴大的半肝或三葉切除行根治性切除術的膽管重建，經常要整形多支二級以上的膽管開口與空腸進行吻合，這就要求術者有足夠的耐心和過硬的膽腸吻合技術。過去所謂的“盆式吻合”，即將空腸與多支二級以上膽管開口周圍的肝組織進行縫合，這種吻合易發生膽汁漏、感染和吻合口狹窄，現已基本不提倡。
3.2.2 能保證剩余肝臟的血供和回流
除了雙側或彌漫性門靜脈侵犯外，單側或局部的門靜脈分叉部的侵犯都可以重建。對于預留側肝動脈或肝固有動脈的侵犯，血管重建可以減少術后并發癥的發生，但是再通率低，術后發生感染和肝功能衰竭的幾率高，預后較差。腫瘤明顯侵犯第二肝門、累及各支肝靜脈根部時不能保證剩余肝臟的回流，此是根治性切除手術的禁忌證。
3.2.3 能按計劃預留足夠的肝臟體積
在保證預留肝葉的膽管引流、血供和回流后，能夠按計劃進行半肝或三葉加尾葉的肝切除，預留有足夠的肝臟體積（40%～50%）就可以較安全地實施肝門部膽管癌的根治性切除。
4 肝門部膽管癌切除的手術禁忌證
4.1 絕對手術禁忌證
肝門部膽管癌切除手術的絕對禁忌證包括：
① 合并其他臟器的重大疾病以及營養狀態差等全身狀態不能耐受手術；② 合并有慢性肝病，肝功能和儲備不能滿足手術要求；③ 腫瘤明顯侵犯第二肝門，累及各支肝靜脈根部；④ 預留側肝臟內的轉移，區域淋巴結以外的淋巴結和遠處器官轉移。
4.2 技術相關的相對禁忌證
肝門部膽管癌切除手術的相對禁忌證包括：
① 不能重建膽管引流，如雙側二級膽管根部侵犯；
② 不能恢復剩余肝臟的血供，如雙側或彌漫性的門靜脈侵犯、預留側的肝動脈或肝固有動脈侵犯；③ 不能預留足夠的肝臟體積，如Bismuth Ⅳ型、未經門靜脈栓塞準備的肝中靜脈侵犯、門靜脈栓塞后肝臟體積增大不夠。
根治性切除是肝門部膽管癌唯一可能達到治愈效果的治療手段。由于肝門部膽管癌發生的特殊解剖部位，腫瘤的局部進展使得其根治性切除時常會涉及到大塊的肝臟切除、血管（動脈、門靜脈甚至肝靜脈）及膽管的切除和重建。因此，肝門部膽管癌切除可能性的評估首先要考慮腫瘤的進展程度（TNM分期和分型），同時還要結合患者的全身狀態、肝功能儲備情況、經濟條件、風險的承受能力、手術者自身的手術掌控能力等諸多方面進行綜合判斷。一個總的原則是，可切除肝門部膽管癌必須是以根治性手術后剩余肝臟有足夠的血管供血及回流、有良好的膽管引流且肝功能代償良好為前提。
1 判斷肝門部膽管癌切除可能性的標準不是絕對的
從20世紀50年代第1例肝門部膽管癌切除的病例被報道以來，隨著外科技術，特別是肝膽外科和血管外科技術的進步，肝門部膽管癌的切除率愈來愈高，其切除可能性的評估標準也在不斷地發生變化。盡管目前還沒有統一的判斷標準，但是可以肯定的是，肝門部膽管癌切除的絕對禁忌證已越來越少，過去認為的禁忌證如門靜脈干侵犯，甚至門靜脈左右干分叉部的侵犯，現如今也不能說是手術切除的絕對禁忌證。不過，此類技術上的難題和挑戰，還需要手術者結合自身的技術水平進行判斷。另外，肝門部膽管癌切除可能性的評估不僅需要醫生從患者的病情和自身的技術水平進行考慮，還需要根據目前的醫療形勢結合患者的經濟狀況、心理預期、術后風險的承受能力等諸多人文因素加以判斷。面對同樣的病情，患者家庭不同的人文背景可能促使醫生做出不同的治療選擇。總之，肝門部膽管癌切除可能性的評估，需要結合患者的病情、人文背景以及術者的技術水平進行綜合性判斷，因此，其切除可能性評判的標準也是相對的。
2 肝門部膽管癌切除可能性的術前評估
肝門部膽管癌能否進行根治性手術切除，需要醫生結合患者的術前檢查資料、一些肝門部膽管癌的特殊術前準備情況以及手術中的探查情況，按部就班地進行判斷分析才能得出準確的結論。術前評估需要做到全面、準確和細致，判斷能否進行根治性切除及制定合理的手術方案。
2.1 術前評估的內容
2.1.1 患者的全身狀態
術前需要明確患者的身體各項機能和營養狀態，判斷患者的身體狀態是否能夠耐受做通常包括肝切除在內的大型手術，是否有影響實施手術的伴發疾病。
2.1.2 肝功能儲備情況及有無慢性肝病（包括脂肪肝、肝硬化、門靜脈高壓）
術前判斷患者肝功能情況的方法主要還是生化檢查。血清肝臟酶學檢查是最常用的明確肝功能的標準試驗，可以反映肝細胞的完整性或是否存在膽汁淤積。血清白蛋白、前白蛋白及凝血酶原時間與肝實質的功能相關，但是對判別肝臟疾病的性質無特異性。Child評分作為反映肝臟合成及分泌功能的指標，多用于評估肝硬化門靜脈高壓癥手術的肝功能，但是對于非肝硬化的肝門部膽管癌肝功能評估價值不大。目前吲哚氰綠清除試驗被認為是肝切除后手術死亡率最有效的預測方法，其中15 min吲哚氰綠滯留率（ICG15）試驗最常用。但是吲哚氰綠的清除受膽汁排泄的影響，梗阻性黃疸造成的高膽紅素血癥及炎癥反應都可以升高吲哚氰綠滯留，而與肝儲備功能無關[1]，因此，對此類患者應用吲哚氰綠滯留試驗來判斷肝臟功能只能作為參考。慢性肝病如脂肪肝等都會增加肝臟切除手術的風險。從經驗來講，診斷明確的肝門部膽管癌，對于膽紅素明顯升高而影像學表現的膽管擴張不明顯者，常提示有肝硬化的可能。總之，肝門部膽管癌患者受膽管梗阻引起的高膽紅素血癥的影響，加之可能合并有慢性肝病，目前還沒有一個判斷其肝功能儲備的金標準方法，往往需要結合多個方法進行綜合評估，同時也可以借鑒肝癌肝臟切除術前肝臟儲備功能評估的方法[2]。
2.2 常用的術前影像學評估方法
2.2.1 B超
可以很方便地鑒別肝細胞黃疸和梗阻性黃疸，較容易發現梗阻的部位，但是B超對梗阻病變性質的診斷陽性率不高，因此，通常只作為初步篩選的檢查方法。
2.2.2 經皮經肝膽管引流（PTCD）
或經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 自從臨床應用超聲等技術以來，除了需要用細胞刷進行細胞學檢查或通過腔內活檢進行病理學診斷時進行ERCP檢查外，基本沒有用PTCD或ERCP等方法進行肝門部膽管癌的診斷。現在PTCD或ERCP應用的主要目的是治療，即膽管引流減黃或控制膽管感染，還有就是作為不能手術患者的姑息治療手段，但這些技術都有較高的并發癥發生率。PTCD的并發癥發生率為3%～5% [3]，主要是引起膽汁性腹膜炎的膽汁漏、膽汁瘤、膽管出血、肝包膜下或肝內血腫等。ERCP的主要并發癥是膽管炎，嚴重的膽管狹窄會增加其導致膽管逆行性感染的風險，因為未排出的造影劑會增加感染的機會，為了預防感染，狹窄一旦被診斷后必須要進行膽管減壓；另外，ERCP還會造成胰腺炎、肝十二指腸韌帶組織水腫，給根治性切除手術的操作增加困難。
2.2.3 增強CT/MDCT及MRI/磁共振膽管造影（MRCP）
應用對比劑的增強CT和MRCP，配合新開發的各種軟件，可以獲得與ERCP成像沒有區別甚至是信息量更多的影像資料。高分辨率的動態掃描、膽管和血管成像及三維成像技術，可以使醫生較容易地了解腫瘤侵犯膽管的長度（Bismuth分型）、腫瘤近端膽管重建的條件及肝實質的侵犯情況；以及血管（包括門靜脈、肝動脈和中肝靜脈）有無侵犯、侵犯的程度、是否需要重建和能否重建；還可以大致評估淋巴結和遠處轉移的情況。根據上述資料，計劃手術切除的范圍，同時應用肝體積測量軟件測定預留肝臟的體積（圖 1）。如果估計預留的肝體積不足夠大，可以行門靜脈栓塞術，使得預留側肝體積增大，2周以后再進行肝體積測定，達到要求后再進行切除手術。
圖1
CT肝臟體積測定，引流后的右肝體積占全肝的65.8%（右肝726.7 cm3 /全肝1 103.8 cm3）。1A：全肝；1B：右肝 ? ?2.2.4 正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT
主要用于肝門部病變定性診斷不十分明確以及需要了解腫瘤的淋巴結轉移和遠處轉移的情況時，其缺點是診斷特異性較差，假陽性率高。
2.3 肝門部膽管癌的術前TNM分期
主要是綜合患者術前的影像學資料，對腫瘤進行TNM分期，了解腫瘤的浸潤范圍和浸潤深度、有無周圍血管侵犯和侵犯程度、有無區域淋巴結以外的淋巴結轉移和遠處器官轉移。
2.3.1 T分期
通過影像學檢查資料，主要是結合增強CT和MRCP的結果，了解腫瘤浸潤的范圍：
① 縱向浸潤，即浸潤的長度和范圍，近端是否侵犯雙側的二級膽管，遠端是否侵犯胰腺段膽管。② 橫向浸潤，即腫瘤有無肝實質侵犯及侵犯深度；有無肝內轉移病灶，尤其是與保留側肝臟內的轉移；有無門靜脈侵犯及侵犯的程度；有無肝動脈侵犯，尤其是Bismuth Ⅲb型右肝動脈或肝固有動脈的侵犯；有無肝中靜脈的侵犯等情況。
2.3.1.1 肝門部膽管癌的浸潤長度和范圍
可以用Bismuth分型來幫助醫生術前設計具體可能采取的手術方式，其中Bismuth Ⅳ型，即侵犯雙側二級膽管根部者多數不能行根治性切除，主要是因為這類型的患者往往病情較晚，常伴有血管侵犯和遠處轉移，且需要切除的肝臟體積大，膽管重建需要整形的膽管分支多，吻合困難，發生膽汁漏、感染等并發癥多，其中小部分條件稍好的患者，可以通過術前門靜脈栓塞的方法來增大預留肝臟的體積，進而通過擴大半肝、左或右三葉肝切除行根治性切除；另外，遠端膽管侵犯到胰腺段膽管者欲行根治性切除，還需聯合胰十二指腸切除術，即肝-胰十二指腸切除術，創傷大、預后差，鮮有報道。
2.3.1.2 肝門部膽管癌的浸潤深度
主要涉及肝臟浸潤和轉移情況以及周圍血管侵犯情況。有周圍血管侵犯的患者TNM分期在T3以上，雖然部分患者可以通過聯合血管切除改善預后，但是手術切除的風險增大且絕大多數患者的預后較差，5年生存率低，是否切除還需結合患者經濟狀況、心理預期、術后風險的承受能力等諸多人文因素考慮，若預留側肝內有轉移則是根治性切除的禁忌證。對于門靜脈、肝動脈及肝中靜脈和第二肝門的侵犯者是否切除需結合具體情況進行處理。① 門靜脈侵犯。門靜脈侵犯的情況可通過動態增強CT和血管成像來判斷（圖 2、3）。
肝門部膽管癌的門靜脈侵犯不是手術切除的禁忌證，經過選擇的患者可以安全地進行肝切除。門靜脈切除不增加手術并發癥發生率和死亡率，死亡率大約為10% [4]。至于門靜脈侵犯到什么程度才難以重建而成為手術禁忌證，則需要結合術者自身的血管外科技術，不能一概而論。一般認為，肝臟切除時預留側的門靜脈干侵犯、或從門靜脈主干近端到左右分叉部被腫瘤包繞、或門靜脈閉塞，或雙側門靜脈支均被腫瘤包繞是肝門部膽管癌手術切除的禁忌證。② 肝動脈侵犯。由于肝動脈的壁厚，壓力和彈性大，肝動脈的侵犯很難表現出像門靜脈那樣在血管成像上的血管閉塞表現，一般表現為動脈管腔變細，動脈走行移位、僵硬等。肝動脈的腫瘤侵犯時常需要在動態增強CT的動脈期水平圖像上仔細動態觀察動脈走行與腫瘤的關系才能發現（圖 4、5）。特別需要注意的是，肝動脈侵犯Bismuth Ⅲb型和部分需要切除左肝的Ⅳ型患者，由于右肝動脈走行于腫瘤的后方，很容易被侵犯。由于肝動脈的管腔較細，動脈切除后重建的技術要求高、術后通暢率低，術后一旦保留側肝臟的動脈血供差，很容易發生肝臟缺血壞死、感染等并發癥。③ 肝中靜脈和第二肝門的侵犯。肝中靜脈的侵犯在肝門部膽管癌術前的評估中要引起重視，主要涉及Bismuth Ⅲb型侵犯肝中靜脈，右肝的靜脈回流以肝中靜脈為主；以及Bismuth Ⅲa型侵犯肝中靜脈，肝臟的左內葉靜脈回流以肝中靜脈為主的情況[5]，這時通常需要行左或右三葉切除，這部分患者需要術前進行門靜脈栓塞準備，否則預留的肝臟體積可能不能夠代償，術后出現肝功能衰竭。筆者曾嘗試過行左半肝加尾葉切除時，用患者自體左肝靜脈重建肝中靜脈，術后肝右前葉回流良好。目前還未見有其他肝門部膽管癌切除肝中靜脈重建的報道。而腫瘤明顯侵犯第二肝門、累及各支肝靜脈根部時則提示不能根治性切除。
2.3.2 N分期
增強 CT、MRI和PET-CT通常用來評估肝門部膽管癌的淋巴結轉移情況。目前將肝十二指腸韌帶淋巴結規定為肝門部膽管癌的區域淋巴結，超出此范圍的淋巴結轉移都被認為是遠處轉移，是手術切除的禁忌證。
2.3.3 M分期
B超、增強CT、MRI和PET-CT被用來作為診斷肝門部膽管癌是否有遠處轉移的方法。如果有遠處轉移則被認為是根治性切除手術的禁忌證。區域淋巴結以外的淋巴結轉移和遠隔器官的轉移除了可以通過影像檢查外，還可以在行門靜脈栓塞準備前或行門靜脈結扎時通過腹腔鏡進行診斷性的探查活檢來明確。
2.4 預留肝的體積和功能以及選擇性膽管引流后的黃疸減退情況
經過對肝門部膽管癌患者的全身狀況、肝功能儲備、Bismuth分型、TNM分期等情況全面了解后，在無明確手術禁忌的情況下，醫生就會制定一個預定的手術方案，決定是否需要切除肝臟，需要切除患者的哪一側肝臟，需要切除多少肝臟。
以往的國際標準，正常肝臟肝切除時最少要保留25%～30%的肝臟體積[6]；膽管癌行肝切除時，應保留較多的預留肝體積以降低術后的風險，預保留的肝體積須至少達40% [7]；合并膽汁淤積、慢性肝病（脂肪肝、肝硬化）或既往行全身化療的患者，預保留的肝體積須至少達50%以上[8]。此時需要測定肝臟體積和進行預留側肝臟的膽管引流。如果預留的肝臟體積達不到理想狀態，可能就需要在預留側肝臟進行膽管引流，使總膽紅素降到85 μmol/L時，再應用介入手段對切除側肝臟的門靜脈進行栓塞[9]。一般可在2周后使預留側肝臟體積明顯增大，增加手術的安全性。
需要強調的是，術前預留肝臟的膽管引流情況可以間接提示肝門部膽管癌患者肝功能的儲備情況和預留肝臟的功能情況。在引流充分的情況下，200～500 mL/d左右的金黃色稠厚的膽汁往往提示引流區域的肝臟功能良好，此時可以同時見有膽紅素快速下降，肝功能血清酶學指標，如丙氨酸轉移酶、膽汁酸、堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶快速恢復或接近正常，均提示預留的肝臟可以耐受切除手術。相反，如果膽汁稀薄、顏色較淡，盡管膽汁引流充分，膽汁引流量大，甚至可以超過1 000 mL/d，則往往提示預留肝臟功能較差或恢復較慢，術后發生肝功能衰竭的幾率增大，這種情況同時可見膽紅素下降緩慢，甚至不降反升。
膽紅素下降的正常速度的標準不統一，國內的田伏洲等[10]認為，膽管引流后，總膽紅素連續2周，每周較前一周下降三分之一即可進行手術。
2.5 膽管引流是否充分
膽汁引流量的影響因素較多，包括引流肝臟的體積、患者的飲食習慣等，因此，判斷膽管引流是否充分，看每天膽汁引流量的多少只是很小的一個方面，主要結合膽汁酸、堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶看是否下降明顯，以及穿刺引流后的膽管是否仍然明顯擴張。
2.6 預留肝葉是否代償性增大
長時間的一側膽管或門靜脈閉塞會導致該側的肝葉萎縮，相應的對側肝葉體積代償性增大，為肝門部膽管癌根治性術中的肝切除增加便利條件。對于大塊的肝切除，術前通過介入手段栓塞患側門靜脈，可以有計劃、人為地增加預留肝臟的體積，可以提高根治性切除率和手術的安全性。如果門靜脈栓塞后，預留側肝臟的體積沒有按預期增加，則可能提示患者的肝臟質地有問題，此時實施大塊的肝臟切除應非常慎重。
2.7 門靜脈切除重建中血流阻斷的影響
門靜脈切除重建并不增加肝門部膽管癌切除的并發癥和死亡率，主要是要求手術者的血管外科技術要熟練。除非肝臟儲備功能很差或本身合并有慢性肝病，正常的肝臟基本上都能夠耐受門靜脈切除重建過程的血流阻斷。
2.8 術后可能發生的并發癥對肝功能的影響
肝門部膽管癌根治性切除術后常見的并發癥除了小體積肝引起的肝功能不全外，術后出血、肝臟壞死、感染、膽汁漏等都可能對肝功能造成損害，繼發肝功能衰竭。因此，術前要計劃好預留足夠的肝臟體積，全面了解預留肝臟的血供及膽管引流情況，減少術后并發癥的發生。
3 肝門部膽管癌切除可能性的術中評估
經過仔細的術前評估，如果沒有明確的手術禁忌證，肝門部膽管癌的診治就進入了實施手術的階段。在真正實施肝門部膽管癌的根治性切除之前，還需進行一系列的術中評估，其目的是結合手術中探查的實際情況驗證術前評估的情況是否準確，術中腫瘤的實際情況與術前的評估存在哪些特別的差異，決定能否按術前計劃實施根治性切除手術和實際需要采取的具體手術方式。
3.1 明確有無肝臟、區域淋巴結外、腹腔和遠處器官的轉移
術中首先需要探明和證實有無區域淋巴結（肝十二指腸韌帶淋巴結，No.12）以外的淋巴結轉移、肝內轉移、腹腔轉移。除了局限在擬切除側的肝臟內轉移外，包括區域淋巴結以外的淋巴結轉移在內的其他幾種情況都是肝門部膽管癌根治性切除手術的禁忌證。探查可以通過開腹手術，也可以通過腹腔鏡進行。盡管超聲、CT、MRI、PET等影像學技術發展迅速，但是術前還是很難發現那些小的肝臟腫瘤或腹腔內的轉移性腫瘤。在不可切除的腫瘤患者中，大約有25%～46% [11]的患者可通過腹腔鏡檢查發現小腫瘤或轉移性腫瘤。肝門部膽管癌的診斷性腹腔鏡技術，主要用于確定術前檢查不能明確是否有腫瘤擴散患者的轉移情況，以避免不必要的開腹探查手術，其對不可切除的肝門部膽管癌患者實施腹腔鏡技術具有明顯縮短住院時間、減少費用、盡早進行姑息性治療等優點。明確這些轉移情況還需要結合術中快速病理診斷，要堅決避免切除后才發現遠處轉移的情況。
3.2 明確肝門部膽管癌的局部情況（T分期）
術中探查肝門部膽管癌局部情況的方法可分為前入路和后入路[12]，前入路就是通過降低肝門板來顯露腫瘤，此入路有著明顯的缺陷，一是有肝侵犯的腫瘤可能會進入到腫瘤實質內而難以達到無瘤切除的要求，二是并不能明確腫瘤與其后方門靜脈和肝動脈的關系以及有無侵犯及侵犯的程度。一般認為，后入路才是探查肝門部膽管癌的正確方法，即先將膽管用牽引帶提起，從膽管的后方探查腫瘤的情況，結合觸摸膽管后壁可以較明確地判斷浸潤腫瘤的范圍，明確腫瘤與其后方門靜脈和肝動脈（主要是右肝動脈）的關系以及有無侵犯及侵犯程度，此時，只要能夠明確實現以下3個方面即可行肝門部膽管癌的根治性切除。
3.2.1 能夠順利重建膽管引流
術前通過門靜脈栓塞的方法增大預留肝體積的肝門部膽管癌Bismuth Ⅲ～Ⅳ型的患者，為了取得無瘤的膽管切緣，需要進行擴大的半肝或三葉切除行根治性切除術的膽管重建，經常要整形多支二級以上的膽管開口與空腸進行吻合，這就要求術者有足夠的耐心和過硬的膽腸吻合技術。過去所謂的“盆式吻合”，即將空腸與多支二級以上膽管開口周圍的肝組織進行縫合，這種吻合易發生膽汁漏、感染和吻合口狹窄，現已基本不提倡。
3.2.2 能保證剩余肝臟的血供和回流
除了雙側或彌漫性門靜脈侵犯外，單側或局部的門靜脈分叉部的侵犯都可以重建。對于預留側肝動脈或肝固有動脈的侵犯，血管重建可以減少術后并發癥的發生，但是再通率低，術后發生感染和肝功能衰竭的幾率高，預后較差。腫瘤明顯侵犯第二肝門、累及各支肝靜脈根部時不能保證剩余肝臟的回流，此是根治性切除手術的禁忌證。
3.2.3 能按計劃預留足夠的肝臟體積
在保證預留肝葉的膽管引流、血供和回流后，能夠按計劃進行半肝或三葉加尾葉的肝切除，預留有足夠的肝臟體積（40%～50%）就可以較安全地實施肝門部膽管癌的根治性切除。
4 肝門部膽管癌切除的手術禁忌證
4.1 絕對手術禁忌證
肝門部膽管癌切除手術的絕對禁忌證包括：
① 合并其他臟器的重大疾病以及營養狀態差等全身狀態不能耐受手術；② 合并有慢性肝病，肝功能和儲備不能滿足手術要求；③ 腫瘤明顯侵犯第二肝門，累及各支肝靜脈根部；④ 預留側肝臟內的轉移，區域淋巴結以外的淋巴結和遠處器官轉移。
4.2 技術相關的相對禁忌證
肝門部膽管癌切除手術的相對禁忌證包括：
① 不能重建膽管引流，如雙側二級膽管根部侵犯；
② 不能恢復剩余肝臟的血供，如雙側或彌漫性的門靜脈侵犯、預留側的肝動脈或肝固有動脈侵犯；③ 不能預留足夠的肝臟體積，如Bismuth Ⅳ型、未經門靜脈栓塞準備的肝中靜脈侵犯、門靜脈栓塞后肝臟體積增大不夠。
