引用本文： 姜小清, 程慶保, 易濱, 劉辰. 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的理論與實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(11): 1289-1292. doi: 10.7507/1007-9424.20160332 復制
肝門部膽管癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，其發病率呈上升趨勢[1]。近年來，隨著影像學和手術技術的進步，肝門部膽管癌的早期診斷和外科治療均取得了很大進步，手術切除率逐步提高，預后得到明顯改善。聯合大塊肝切除治療Bismuth Ⅲ型以上的肝門部膽管癌可提高根治切除率，但是對于如何實現更為精確的外科治療，降低其術后并發癥發生率，既保證安全又確保根治，這些依然是擺在外科醫生面前的難題。如果預保留肝臟有足夠的體積和功能，手術安全性則有了保障，聯合大塊肝切除治療肝門部膽管癌則無后顧之憂。近十余年來，我們科室開展的計劃性肝切除就踐行了上述治療理念，現就其治療肝門部膽管癌談談我們的經驗及體會。
1 肝門部膽管癌診療理念的進步
肝門部膽管癌的自然病程為6個月左右，多死于肝功能衰竭或膽道感染，迄今根治切除仍然是唯一可能治愈該病的治療措施。肝門部膽管癌常呈浸潤性生長，侵犯肝臟和肝門血管，約30%的患者出現淋巴結轉移。由于肝門部膽管癌具有黏膜下浸潤的生物學特性，可向近端膽管浸潤達2 cm，術前影像學評估及術中觸診常常低估腫瘤的浸潤范圍[2]，因而為了達到切緣陰性，聯合大塊肝切除已成為國際共識。對于突破肝門板向上侵犯的肝門部膽管癌，特別是貼近中肝靜脈遠端的腫瘤，若采用傳統的聯合半肝切除，不易達到切緣陰性，尤其是肝正中裂切緣。國外有研究[3]報道，若正常肝臟預保留肝葉少于全肝體積的25%、慢性肝病患者預保留肝葉少于40%，則術后死亡率和肝功能不全發生率明顯上升。我們的經驗是肝切除量超過全肝體積的50%時，其并發癥和死亡率則明顯上升。
計劃性肝切除外科治療理念逐漸被全球各國學者接受和認可[4]，其核心是，在能保證手術安全的前提下，有計劃地擴大肝切除范圍，力爭達到包括膽管切緣在內的多切緣陰性，提高根治切除率。由于計劃性肝切除在治療Bismuth Ⅲ型以上的肝門部膽管癌時常需要聯合包括全尾狀葉的大塊肝切除，因而促使我們對門短靜脈的解剖學特點進行了深入研究，在研究中我們認識到，該部位的解剖在圍肝門外科中具有重要的指導意義，在原有三個肝門的基礎上，提出了第四肝門的概念[5]，解剖第一到第四肝門是計劃性肝切除的必要步驟。
Bismuth-Corlette分型是應用最為廣泛的肝門部膽管癌的分型方法。隨著上述治療理念的更新，在實踐中我們認識到，有必要對原Bismuth-Corlette Ⅳ型腫瘤進行進一步細分，可分為Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc三型，Ⅳa型是指在原Ⅲa型的基礎上，左肝管腫瘤浸潤尚未達到二級膽管分支以上；Ⅳb型是指在原Ⅲb型的基礎上，右肝管腫瘤浸潤尚未達到二級膽管分支以上；Ⅳc型是指腫瘤兩側膽管浸潤都超過二級膽管分支以上。通過聯合擴大的半肝切除，Ⅳa和Ⅳb型有根治切除機會，Ⅳc型肝門部膽管癌切除完畢無法完成膽道重建，通常不可切除，需考慮能否行肝移植進行根治。
2 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的策略
計劃性肝切除的首要步驟是系統的術前評估，包括對患者全身情況和腫瘤進展進行評估。隨著影像學技術手段的不斷進步以及對肝門部膽管癌生物學特性了解的不斷深入，使我們可以在患者入院時通過CT閱片完成對腫瘤沿膽管水平和向肝臟周圍、血管的垂直浸潤、肝內外轉移和肝臟各段的體積進行精確評估。CT閱片時應注意有無“萎縮增生綜合征”，若存在肝葉萎縮，則提示該部分肝組織已有長時間的膽道梗阻或腫瘤侵犯其供血血管，同時要觀察對側肝臟有無代償性增生；了解有無門靜脈、肝動脈、中肝靜脈侵犯以及中肝靜脈的分支情況。需要特別注意的是，對于腫瘤以左側侵犯為主的患者，應注意肝右動脈有無受侵，若已受侵，則術中需行肝右動脈重建。根據評估情況選擇手術方式。由于膽管癌黏膜下進展的特點，術中判斷腫瘤進展程度往往比術前更為困難，因而術前擬定的手術方案可部分替代手術探查步驟，這對外科醫生的閱片水平要求甚高。近年來，3D可視化CT的出現有望進一步提高術前評估的全面和準確性。
肝門部膽管癌的可切除性主要取決于兩個方面：一是膽道能否重建，切除后能否恢復膽道系統的連續性；二是切除后是否有足夠體積和功能的肝組織。把握以上原則，以下情況即使無遠處轉移仍然不可切除：① 雙側膽管浸潤到二級膽管分支以上；② 一側肝臟萎縮伴對側膽管浸潤和（或）血管侵犯；③ 一側膽管浸潤伴對側肝門血管侵犯。目前，單純的肝門血管侵犯已不是手術的禁忌證，但還是要考慮能否切除并進行重建以及由此引起的肝功能損害等手術風險，這種情況多需至專科中心手術，目前并不能將血管切除作為常規，需根據術中探查情況決定。
隨著計劃性肝切除理念的確立以及臨床實踐的經驗積累，我們認為：① 在肝門部膽管癌右側侵犯為主或左右肝都無明顯萎縮的狀況下，我們逐漸傾向于聯合右肝切除。首先，因為右肝切除聯合全尾狀葉切除較為容易；其次，右半肝或擴大右半肝或右三葉切除的肝創面處理較為簡單；再者，若門靜脈受侵，血管重建難度較左側低，因為門靜脈左支相對較長，且由于左肝動脈發出位置低、受腫瘤侵犯幾率小且更加容易完整保留，切除右肝也更加容易達到R0切除，這符合腫瘤外科治療原則。② 對于肝門部膽管癌左側侵犯為主并血管侵犯時，切除左肝及門靜脈主干與右支的重建是僅有的選擇；如果右肝動脈也受侵犯，最好也進行右肝動脈的切除重建。
③ 如果未來殘余肝有變異肝動脈存在，則可能不需進行動脈重建，這可降低手術難度，常見為右肝動脈起源于腸系膜上動脈，左肝動脈起源于胃左動脈或腹腔干，即無需再進行動脈重建，但這要求術前仔細閱片，對動脈的解剖變異有充分的了解，否則在淋巴結廓清過程中容易損傷變異動脈。肝門血管的切除與重建設計是從患者入院評估以后就要開始的，是計劃性肝切除內容的一部分。
對于Bismuth-Corlette Ⅱ型以上的肝門部膽管癌患者，根治切除在切除受侵及的膽道系統的基礎上，還常需聯合肝臟全尾狀葉在內的肝切除。由于尾狀葉膽管開口于肝門部膽管及尾葉肝臟易受肝門部膽管癌直接浸潤，因而聯合尾狀葉的大塊肝切除可確保整塊連續切除腫瘤，提高根治切除率，并延長生存時間，已獲得多個研究證實[6-7]。本研究小組自2005年以后，我們對Bismuth-Corlette Ⅲ型及其以上的肝門部膽管癌患者常規采用了聯合全尾狀葉切除的大塊肝切除進行根治切除，包括切除尾狀葉、腔靜脈旁部及尾狀突。隨著擴大肝切除術（切除≥5個肝段）理念的引入，全尾狀葉切除更易施行。我們體會，全尾狀葉切除的要點是解剖第一到第四肝門，離斷腔靜脈韌帶和靜脈韌帶，充分游離肝臟，直至全尾狀葉自第一肝門和腔靜脈完全游離，最后在肝切除時將患側肝臟連同全尾狀葉整塊切除。
3 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的內涵
肝細胞具有強大的代償增生能力，基于成熟的肝臟血管與膽道介入技術以及影像學技術的進步，我們提出了計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的理念，開展了聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌。該理念的內涵主要有以下幾個方面：① 有計劃地排除有手術禁忌的患者，主要包括腫瘤進展而導致手術禁忌，如腫瘤膽管內范圍過大、肝外轉移、腹腔轉移、肝轉移、腹膜后淋巴結廣泛轉移等情況，主要采用多層螺旋CT、MRI/正電子體層CT掃描等來明確；還包括一般情況差、重要臟器功能不全、肝儲備功能減退等無法耐受手術的患者。② 有計劃地降低腫瘤分期，控制腫瘤進展及擴散，可通過新輔助放療、化療、靶向治療、生物治療等方法有計劃地控制腫瘤生長，減少肝臟、穿刺竇道及淋巴結轉移的機會，尤其適用于在擴大肝切除術前準備時間可能偏長的患者。③ 有計劃地提高根治切除率，達到肝門部膽管癌多切緣（膽管、血管、肝切緣、創面切緣等）陰性，可通過聯合半肝或擴大半肝或三葉+尾狀葉切除，甚至肝移植等手段來力爭實現。④ 有計劃地降低并發癥發生率，術前通過增加預保留肝葉的體積和功能，降低或避免肝切除術后肝功能衰竭，可通過選擇性膽道引流+膽汁口服、門靜脈栓塞+腸內營養等方法。近年來，我們還通過腹腔鏡門靜脈結扎的方法誘導肝臟萎縮增生綜合征，也取得了不錯的效果。術中精細切肝，控制出血量，盡量爭取不輸血也是降低并發癥發生率的重要環節，大量出血和輸血也是增加術后并發癥發生率的危險因素，本研究小組行肝門部膽管癌根治切除基本無需輸血。
4 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的實施
4.1 術前膽道引流
肝門部膽管癌患者多出現梗阻性黃疸，計劃性肝切除首先是解除預保留肝葉的膽道梗阻。若預保留肝葉膽管擴張，則有膽道引流的指征。
選擇性膽道引流是大部肝切除術前的首選膽道引流模式，即僅引流準備保留肝葉的膽道，或預保留肝葉半肝一側的膽道，使預保留肝葉膽道充分確切引流，通常首選經皮經肝膽道引流（PTCD），而內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）膽道引流不作為首選方法，是由于ERCP后易出現胰腺炎、膽管感染等可引起肝十二指腸韌帶及胰腺周圍組織的水腫，導致該區域腫瘤切除及淋巴結廓清異常困難，甚至使部分患者失去根治切除機會。但當準備切除肝葉的未引流膽道出現膽道感染且抗生素治療失效時，可考慮行預切除肝葉的膽道引流，即全肝膽道引流[8]。
膽道引流能促進預保留肝葉功能代償，只有預保留肝葉的膽道得到充分而確切的引流后，門靜脈栓塞后肝臟才能充分增生，在體積和功能上達到擴大肝切除的標準。Ishizawa等[9]報道，選擇性膽道引流能促進門靜脈栓塞后的非栓塞肝葉的增生，我們在臨床實踐中也有相似體會。另外，如需行門靜脈栓塞，PTCD可避免由于門靜脈穿刺引起的膽汁漏的風險。
我們建議，外引流的膽汁盡可能回輸，待其性狀恢復正常后建議餐后口服，盡可能地恢復腸肝循環，促進肝再生。通過對肝門部膽管癌術前PTCD后膽汁回輸的對照研究[10]發現，膽汁回輸組和不回輸組PTCD減黃前的血清總膽紅素（TB）水平相似，減黃1周后TB水平和膽汁日引流量比較差異也無統計學意義；減黃1周后開始膽汁回輸，回輸1周后，膽汁回輸組TB水平明顯低于不回輸組、膽汁日引流量明顯高于不回輸組，結果提示，膽汁回輸組肝功能恢復情況好于不回輸組，膽汁回輸能促進肝門部膽管癌患者肝功能的恢復和代償。
4.2 門靜脈栓塞
門靜脈供血量占整個肝臟供血量的80%，肝動脈占20%。門靜脈栓塞的目的是誘導計劃切除側的肝臟萎縮和對側肝臟代償性的增生，切除側進行門靜脈栓塞后，血流全部供應預保留肝葉，能誘導其增生，從而達到降低肝切除術后肝功能衰竭的風險，以提高安全性。尤其對于預保留肝葉較小的邊緣患者以及因為預保留肝葉體積或功能不足而被排除在根治切除之外的患者，門靜脈栓塞可能為其提供根治切除的機會。
理論上，門靜脈的阻塞可通過門靜脈栓塞和門靜脈結扎兩種途徑實現，鑒于門靜脈結扎需開腹或腹腔鏡手術實現，我們僅探討通過放射介入方式可實現的門靜脈栓塞。自Makuuchi等[11]日本學者首先將門靜脈栓塞應用于肝門部膽管癌患者的術前處理以來，其在日本和歐美國家已被廣泛應用于肝細胞癌、轉移性肝癌和膽管惡性腫瘤的治療前準備，其適應證已擴展到需行擴大肝切除而預保留肝葉體積或功能不足的所有患者。2009年易濱等[12]報道了肝門部膽管癌行門靜脈栓塞的研究，主要采用經皮經肝的對側路徑方法，選擇鋼圈作為栓塞材料，對目標門靜脈的肝段分支進行栓塞；對未來殘余肝/全肝體積比＜50%的患者實施門靜脈栓塞，黃疸患者在血清TB水平需降至150 μmol/L以下、合并慢性肝病或肝硬化的患者需降至100 μmol/L以下才可行門靜脈栓塞，栓塞2周后，行CT體積測定確認預保留肝葉充分增生，TB＜85 μmol/L后可行大塊肝切除術，如果未來殘余肝體積增生不全，則意味肝臟增生代償功能差，不可聯合大塊肝切除。我們的一組16例門靜脈栓塞的研究[13]結果顯示，3例（18.8%）患者出現了門靜脈栓塞并發癥，包括膽瘺1例、鋼圈移位2例，均未影響根治切除術；門靜脈栓塞后2周，非栓塞肝葉體積較門靜脈栓塞前明顯增加（t=7.359，P＜0.001），肝增生的速度為（5.1±2.7） cm3/d，非栓塞肝葉/全肝體積比較門靜脈栓塞前也明顯增加（t=5.095，P＜0.001），1例合并肝硬變患者出現非栓塞肝葉增生不全而未能接受外科治療，另外2例患者術中分別發現腫瘤進展、腹膜播散而未能接受肝切除術，2組患者的手術并發癥發生率和死亡率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。2013年，周儉等[14]報道應用聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術，治療了1例傳統手術不能切除的巨大肝癌患者；最近，彭淑牖等[15]應用末梢門靜脈栓塞技術，治療了4例肝細胞癌病例，取得了不錯的療效；張遠標等[16]報道了經皮微波或射頻消融肝實質分隔聯合門靜脈栓塞，治療預保留肝組織不足的原發性肝癌安全且有效。以上幾組報道均是對計劃性肝切除理念的拓展和豐富。
4.3 計劃性肝切除術的淋巴結清掃
肝門部膽管癌有沿淋巴、神經纖維轉移的傾向。從1999年開始，我們采用了肝十二指腸韌帶骨骼化的技術，手術中首先解剖出肝動脈、門靜脈，在胰腺上緣水平離斷膽總管，清除肝動脈和門靜脈周圍所有淋巴結締組織，肝動脈解剖到肝總動脈的根部，常規清掃該動脈周圍淋巴組織，也常規切除胰頭后上淋巴結。近年來，我們對部分患者的腹膜后淋巴結包括腹主動脈旁淋巴結也進行了廓清，發現有少數患者病理報告提示轉移陽性。我們的體會是，在患者一般情況允許的條件下，擴大淋巴結的廓清范圍，有助于保證創面切緣的陰性。
5 計劃性肝切除術后的手術并發癥、死亡率和預后
肝門部膽管癌切除手術后仍然有較高的手術并發癥發生率，尤其在聯合大塊肝切除、胰十二指腸切除和肝移植手術時。我們一組314例的肝門部膽管癌手術患者的資料[17]顯示，有91例患者術后出現各類并發癥，其中18例出現1種以上并發癥，包括胸腔積液24例，腹腔感染29例，一過性肝功能不全9例，膽汁漏13例，肝創面壞死感染18例，胃排空障礙13例，門靜脈血栓2例，肺炎22例，切口感染8例；2000～2004年未實施計劃性肝切除前共47例（35.9%，47/131） 患者出現術后并發癥，2005～2009年實施計劃性肝切除后共44例（24.0%，44/183）患者出現并發癥，并發癥發生率明顯降低（P＜0.05）；10例患者死于術后并發癥，其中肝功能衰竭7例，膽汁漏繼發腹腔感染及多器官功能障礙綜合征2例，腹腔出血1例；2000～2004年死亡6例 （4.6%，6/131），2005～2009年死亡4例（2.2%，4/183）；該組病例術后總體1、3、5年生存率分別為71.7%、32.6%和10.9%，根治切除后1、3、5年生存率分別為76.9%、48.6%和32.7%，中位生存時間為35個月。由此可見，聯合計劃性肝切除可以降低手術死亡率，提高安全性。
近年來并發癥發生率和死亡率較前又有明顯降低。自2005年至今，我科采用計劃性肝切除治療肝門部膽管癌患者已累計近1 000例，尤其是近5年以來，我們切肝采用規則性精細化切肝技術，肝臟分離創面每次分離均不超過5 mm，仔細結扎創面細小管道，已經基本實現不輸血，術后90 d死亡率在2%以內，相關數據正在隨訪統計中。
6 小結
自我們將聯合計劃性肝切除理念用于治療
Bismuth Ⅱ型以上的肝門部膽管癌以來，通過有計劃地增加預保留肝葉的體積和功能、有計劃地提高根治切除率、有計劃地排除無法接受大塊肝切除的病例以及有計劃地控制腫瘤的進展及擴散，其在保證安全性的前提下，降低了肝切除術后肝功能衰竭的發生率，提高了根治切除率，改善了患者的預后，為此仍需和同道們一起進一步深入研究，不懈努力。
肝門部膽管癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，其發病率呈上升趨勢[1]。近年來，隨著影像學和手術技術的進步，肝門部膽管癌的早期診斷和外科治療均取得了很大進步，手術切除率逐步提高，預后得到明顯改善。聯合大塊肝切除治療Bismuth Ⅲ型以上的肝門部膽管癌可提高根治切除率，但是對于如何實現更為精確的外科治療，降低其術后并發癥發生率，既保證安全又確保根治，這些依然是擺在外科醫生面前的難題。如果預保留肝臟有足夠的體積和功能，手術安全性則有了保障，聯合大塊肝切除治療肝門部膽管癌則無后顧之憂。近十余年來，我們科室開展的計劃性肝切除就踐行了上述治療理念，現就其治療肝門部膽管癌談談我們的經驗及體會。
1 肝門部膽管癌診療理念的進步
肝門部膽管癌的自然病程為6個月左右，多死于肝功能衰竭或膽道感染，迄今根治切除仍然是唯一可能治愈該病的治療措施。肝門部膽管癌常呈浸潤性生長，侵犯肝臟和肝門血管，約30%的患者出現淋巴結轉移。由于肝門部膽管癌具有黏膜下浸潤的生物學特性，可向近端膽管浸潤達2 cm，術前影像學評估及術中觸診常常低估腫瘤的浸潤范圍[2]，因而為了達到切緣陰性，聯合大塊肝切除已成為國際共識。對于突破肝門板向上侵犯的肝門部膽管癌，特別是貼近中肝靜脈遠端的腫瘤，若采用傳統的聯合半肝切除，不易達到切緣陰性，尤其是肝正中裂切緣。國外有研究[3]報道，若正常肝臟預保留肝葉少于全肝體積的25%、慢性肝病患者預保留肝葉少于40%，則術后死亡率和肝功能不全發生率明顯上升。我們的經驗是肝切除量超過全肝體積的50%時，其并發癥和死亡率則明顯上升。
計劃性肝切除外科治療理念逐漸被全球各國學者接受和認可[4]，其核心是，在能保證手術安全的前提下，有計劃地擴大肝切除范圍，力爭達到包括膽管切緣在內的多切緣陰性，提高根治切除率。由于計劃性肝切除在治療Bismuth Ⅲ型以上的肝門部膽管癌時常需要聯合包括全尾狀葉的大塊肝切除，因而促使我們對門短靜脈的解剖學特點進行了深入研究，在研究中我們認識到，該部位的解剖在圍肝門外科中具有重要的指導意義，在原有三個肝門的基礎上，提出了第四肝門的概念[5]，解剖第一到第四肝門是計劃性肝切除的必要步驟。
Bismuth-Corlette分型是應用最為廣泛的肝門部膽管癌的分型方法。隨著上述治療理念的更新，在實踐中我們認識到，有必要對原Bismuth-Corlette Ⅳ型腫瘤進行進一步細分，可分為Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc三型，Ⅳa型是指在原Ⅲa型的基礎上，左肝管腫瘤浸潤尚未達到二級膽管分支以上；Ⅳb型是指在原Ⅲb型的基礎上，右肝管腫瘤浸潤尚未達到二級膽管分支以上；Ⅳc型是指腫瘤兩側膽管浸潤都超過二級膽管分支以上。通過聯合擴大的半肝切除，Ⅳa和Ⅳb型有根治切除機會，Ⅳc型肝門部膽管癌切除完畢無法完成膽道重建，通常不可切除，需考慮能否行肝移植進行根治。
2 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的策略
計劃性肝切除的首要步驟是系統的術前評估，包括對患者全身情況和腫瘤進展進行評估。隨著影像學技術手段的不斷進步以及對肝門部膽管癌生物學特性了解的不斷深入，使我們可以在患者入院時通過CT閱片完成對腫瘤沿膽管水平和向肝臟周圍、血管的垂直浸潤、肝內外轉移和肝臟各段的體積進行精確評估。CT閱片時應注意有無“萎縮增生綜合征”，若存在肝葉萎縮，則提示該部分肝組織已有長時間的膽道梗阻或腫瘤侵犯其供血血管，同時要觀察對側肝臟有無代償性增生；了解有無門靜脈、肝動脈、中肝靜脈侵犯以及中肝靜脈的分支情況。需要特別注意的是，對于腫瘤以左側侵犯為主的患者，應注意肝右動脈有無受侵，若已受侵，則術中需行肝右動脈重建。根據評估情況選擇手術方式。由于膽管癌黏膜下進展的特點，術中判斷腫瘤進展程度往往比術前更為困難，因而術前擬定的手術方案可部分替代手術探查步驟，這對外科醫生的閱片水平要求甚高。近年來，3D可視化CT的出現有望進一步提高術前評估的全面和準確性。
肝門部膽管癌的可切除性主要取決于兩個方面：一是膽道能否重建，切除后能否恢復膽道系統的連續性；二是切除后是否有足夠體積和功能的肝組織。把握以上原則，以下情況即使無遠處轉移仍然不可切除：① 雙側膽管浸潤到二級膽管分支以上；② 一側肝臟萎縮伴對側膽管浸潤和（或）血管侵犯；③ 一側膽管浸潤伴對側肝門血管侵犯。目前，單純的肝門血管侵犯已不是手術的禁忌證，但還是要考慮能否切除并進行重建以及由此引起的肝功能損害等手術風險，這種情況多需至專科中心手術，目前并不能將血管切除作為常規，需根據術中探查情況決定。
隨著計劃性肝切除理念的確立以及臨床實踐的經驗積累，我們認為：① 在肝門部膽管癌右側侵犯為主或左右肝都無明顯萎縮的狀況下，我們逐漸傾向于聯合右肝切除。首先，因為右肝切除聯合全尾狀葉切除較為容易；其次，右半肝或擴大右半肝或右三葉切除的肝創面處理較為簡單；再者，若門靜脈受侵，血管重建難度較左側低，因為門靜脈左支相對較長，且由于左肝動脈發出位置低、受腫瘤侵犯幾率小且更加容易完整保留，切除右肝也更加容易達到R0切除，這符合腫瘤外科治療原則。② 對于肝門部膽管癌左側侵犯為主并血管侵犯時，切除左肝及門靜脈主干與右支的重建是僅有的選擇；如果右肝動脈也受侵犯，最好也進行右肝動脈的切除重建。
③ 如果未來殘余肝有變異肝動脈存在，則可能不需進行動脈重建，這可降低手術難度，常見為右肝動脈起源于腸系膜上動脈，左肝動脈起源于胃左動脈或腹腔干，即無需再進行動脈重建，但這要求術前仔細閱片，對動脈的解剖變異有充分的了解，否則在淋巴結廓清過程中容易損傷變異動脈。肝門血管的切除與重建設計是從患者入院評估以后就要開始的，是計劃性肝切除內容的一部分。
對于Bismuth-Corlette Ⅱ型以上的肝門部膽管癌患者，根治切除在切除受侵及的膽道系統的基礎上，還常需聯合肝臟全尾狀葉在內的肝切除。由于尾狀葉膽管開口于肝門部膽管及尾葉肝臟易受肝門部膽管癌直接浸潤，因而聯合尾狀葉的大塊肝切除可確保整塊連續切除腫瘤，提高根治切除率，并延長生存時間，已獲得多個研究證實[6-7]。本研究小組自2005年以后，我們對Bismuth-Corlette Ⅲ型及其以上的肝門部膽管癌患者常規采用了聯合全尾狀葉切除的大塊肝切除進行根治切除，包括切除尾狀葉、腔靜脈旁部及尾狀突。隨著擴大肝切除術（切除≥5個肝段）理念的引入，全尾狀葉切除更易施行。我們體會，全尾狀葉切除的要點是解剖第一到第四肝門，離斷腔靜脈韌帶和靜脈韌帶，充分游離肝臟，直至全尾狀葉自第一肝門和腔靜脈完全游離，最后在肝切除時將患側肝臟連同全尾狀葉整塊切除。
3 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的內涵
肝細胞具有強大的代償增生能力，基于成熟的肝臟血管與膽道介入技術以及影像學技術的進步，我們提出了計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的理念，開展了聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌。該理念的內涵主要有以下幾個方面：① 有計劃地排除有手術禁忌的患者，主要包括腫瘤進展而導致手術禁忌，如腫瘤膽管內范圍過大、肝外轉移、腹腔轉移、肝轉移、腹膜后淋巴結廣泛轉移等情況，主要采用多層螺旋CT、MRI/正電子體層CT掃描等來明確；還包括一般情況差、重要臟器功能不全、肝儲備功能減退等無法耐受手術的患者。② 有計劃地降低腫瘤分期，控制腫瘤進展及擴散，可通過新輔助放療、化療、靶向治療、生物治療等方法有計劃地控制腫瘤生長，減少肝臟、穿刺竇道及淋巴結轉移的機會，尤其適用于在擴大肝切除術前準備時間可能偏長的患者。③ 有計劃地提高根治切除率，達到肝門部膽管癌多切緣（膽管、血管、肝切緣、創面切緣等）陰性，可通過聯合半肝或擴大半肝或三葉+尾狀葉切除，甚至肝移植等手段來力爭實現。④ 有計劃地降低并發癥發生率，術前通過增加預保留肝葉的體積和功能，降低或避免肝切除術后肝功能衰竭，可通過選擇性膽道引流+膽汁口服、門靜脈栓塞+腸內營養等方法。近年來，我們還通過腹腔鏡門靜脈結扎的方法誘導肝臟萎縮增生綜合征，也取得了不錯的效果。術中精細切肝，控制出血量，盡量爭取不輸血也是降低并發癥發生率的重要環節，大量出血和輸血也是增加術后并發癥發生率的危險因素，本研究小組行肝門部膽管癌根治切除基本無需輸血。
4 聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌的實施
4.1 術前膽道引流
肝門部膽管癌患者多出現梗阻性黃疸，計劃性肝切除首先是解除預保留肝葉的膽道梗阻。若預保留肝葉膽管擴張，則有膽道引流的指征。
選擇性膽道引流是大部肝切除術前的首選膽道引流模式，即僅引流準備保留肝葉的膽道，或預保留肝葉半肝一側的膽道，使預保留肝葉膽道充分確切引流，通常首選經皮經肝膽道引流（PTCD），而內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）膽道引流不作為首選方法，是由于ERCP后易出現胰腺炎、膽管感染等可引起肝十二指腸韌帶及胰腺周圍組織的水腫，導致該區域腫瘤切除及淋巴結廓清異常困難，甚至使部分患者失去根治切除機會。但當準備切除肝葉的未引流膽道出現膽道感染且抗生素治療失效時，可考慮行預切除肝葉的膽道引流，即全肝膽道引流[8]。
膽道引流能促進預保留肝葉功能代償，只有預保留肝葉的膽道得到充分而確切的引流后，門靜脈栓塞后肝臟才能充分增生，在體積和功能上達到擴大肝切除的標準。Ishizawa等[9]報道，選擇性膽道引流能促進門靜脈栓塞后的非栓塞肝葉的增生，我們在臨床實踐中也有相似體會。另外，如需行門靜脈栓塞，PTCD可避免由于門靜脈穿刺引起的膽汁漏的風險。
我們建議，外引流的膽汁盡可能回輸，待其性狀恢復正常后建議餐后口服，盡可能地恢復腸肝循環，促進肝再生。通過對肝門部膽管癌術前PTCD后膽汁回輸的對照研究[10]發現，膽汁回輸組和不回輸組PTCD減黃前的血清總膽紅素（TB）水平相似，減黃1周后TB水平和膽汁日引流量比較差異也無統計學意義；減黃1周后開始膽汁回輸，回輸1周后，膽汁回輸組TB水平明顯低于不回輸組、膽汁日引流量明顯高于不回輸組，結果提示，膽汁回輸組肝功能恢復情況好于不回輸組，膽汁回輸能促進肝門部膽管癌患者肝功能的恢復和代償。
4.2 門靜脈栓塞
門靜脈供血量占整個肝臟供血量的80%，肝動脈占20%。門靜脈栓塞的目的是誘導計劃切除側的肝臟萎縮和對側肝臟代償性的增生，切除側進行門靜脈栓塞后，血流全部供應預保留肝葉，能誘導其增生，從而達到降低肝切除術后肝功能衰竭的風險，以提高安全性。尤其對于預保留肝葉較小的邊緣患者以及因為預保留肝葉體積或功能不足而被排除在根治切除之外的患者，門靜脈栓塞可能為其提供根治切除的機會。
理論上，門靜脈的阻塞可通過門靜脈栓塞和門靜脈結扎兩種途徑實現，鑒于門靜脈結扎需開腹或腹腔鏡手術實現，我們僅探討通過放射介入方式可實現的門靜脈栓塞。自Makuuchi等[11]日本學者首先將門靜脈栓塞應用于肝門部膽管癌患者的術前處理以來，其在日本和歐美國家已被廣泛應用于肝細胞癌、轉移性肝癌和膽管惡性腫瘤的治療前準備，其適應證已擴展到需行擴大肝切除而預保留肝葉體積或功能不足的所有患者。2009年易濱等[12]報道了肝門部膽管癌行門靜脈栓塞的研究，主要采用經皮經肝的對側路徑方法，選擇鋼圈作為栓塞材料，對目標門靜脈的肝段分支進行栓塞；對未來殘余肝/全肝體積比＜50%的患者實施門靜脈栓塞，黃疸患者在血清TB水平需降至150 μmol/L以下、合并慢性肝病或肝硬化的患者需降至100 μmol/L以下才可行門靜脈栓塞，栓塞2周后，行CT體積測定確認預保留肝葉充分增生，TB＜85 μmol/L后可行大塊肝切除術，如果未來殘余肝體積增生不全，則意味肝臟增生代償功能差，不可聯合大塊肝切除。我們的一組16例門靜脈栓塞的研究[13]結果顯示，3例（18.8%）患者出現了門靜脈栓塞并發癥，包括膽瘺1例、鋼圈移位2例，均未影響根治切除術；門靜脈栓塞后2周，非栓塞肝葉體積較門靜脈栓塞前明顯增加（t=7.359，P＜0.001），肝增生的速度為（5.1±2.7） cm3/d，非栓塞肝葉/全肝體積比較門靜脈栓塞前也明顯增加（t=5.095，P＜0.001），1例合并肝硬變患者出現非栓塞肝葉增生不全而未能接受外科治療，另外2例患者術中分別發現腫瘤進展、腹膜播散而未能接受肝切除術，2組患者的手術并發癥發生率和死亡率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。2013年，周儉等[14]報道應用聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術，治療了1例傳統手術不能切除的巨大肝癌患者；最近，彭淑牖等[15]應用末梢門靜脈栓塞技術，治療了4例肝細胞癌病例，取得了不錯的療效；張遠標等[16]報道了經皮微波或射頻消融肝實質分隔聯合門靜脈栓塞，治療預保留肝組織不足的原發性肝癌安全且有效。以上幾組報道均是對計劃性肝切除理念的拓展和豐富。
4.3 計劃性肝切除術的淋巴結清掃
肝門部膽管癌有沿淋巴、神經纖維轉移的傾向。從1999年開始，我們采用了肝十二指腸韌帶骨骼化的技術，手術中首先解剖出肝動脈、門靜脈，在胰腺上緣水平離斷膽總管，清除肝動脈和門靜脈周圍所有淋巴結締組織，肝動脈解剖到肝總動脈的根部，常規清掃該動脈周圍淋巴組織，也常規切除胰頭后上淋巴結。近年來，我們對部分患者的腹膜后淋巴結包括腹主動脈旁淋巴結也進行了廓清，發現有少數患者病理報告提示轉移陽性。我們的體會是，在患者一般情況允許的條件下，擴大淋巴結的廓清范圍，有助于保證創面切緣的陰性。
5 計劃性肝切除術后的手術并發癥、死亡率和預后
肝門部膽管癌切除手術后仍然有較高的手術并發癥發生率，尤其在聯合大塊肝切除、胰十二指腸切除和肝移植手術時。我們一組314例的肝門部膽管癌手術患者的資料[17]顯示，有91例患者術后出現各類并發癥，其中18例出現1種以上并發癥，包括胸腔積液24例，腹腔感染29例，一過性肝功能不全9例，膽汁漏13例，肝創面壞死感染18例，胃排空障礙13例，門靜脈血栓2例，肺炎22例，切口感染8例；2000～2004年未實施計劃性肝切除前共47例（35.9%，47/131） 患者出現術后并發癥，2005～2009年實施計劃性肝切除后共44例（24.0%，44/183）患者出現并發癥，并發癥發生率明顯降低（P＜0.05）；10例患者死于術后并發癥，其中肝功能衰竭7例，膽汁漏繼發腹腔感染及多器官功能障礙綜合征2例，腹腔出血1例；2000～2004年死亡6例 （4.6%，6/131），2005～2009年死亡4例（2.2%，4/183）；該組病例術后總體1、3、5年生存率分別為71.7%、32.6%和10.9%，根治切除后1、3、5年生存率分別為76.9%、48.6%和32.7%，中位生存時間為35個月。由此可見，聯合計劃性肝切除可以降低手術死亡率，提高安全性。
近年來并發癥發生率和死亡率較前又有明顯降低。自2005年至今，我科采用計劃性肝切除治療肝門部膽管癌患者已累計近1 000例，尤其是近5年以來，我們切肝采用規則性精細化切肝技術，肝臟分離創面每次分離均不超過5 mm，仔細結扎創面細小管道，已經基本實現不輸血，術后90 d死亡率在2%以內，相關數據正在隨訪統計中。
6 小結
自我們將聯合計劃性肝切除理念用于治療
Bismuth Ⅱ型以上的肝門部膽管癌以來，通過有計劃地增加預保留肝葉的體積和功能、有計劃地提高根治切除率、有計劃地排除無法接受大塊肝切除的病例以及有計劃地控制腫瘤的進展及擴散，其在保證安全性的前提下，降低了肝切除術后肝功能衰竭的發生率，提高了根治切除率，改善了患者的預后，為此仍需和同道們一起進一步深入研究，不懈努力。