引用本文： 王銀中, 韓朝陽, 張艷萍, 付艷忠, 唐照鵬. 腹腔鏡手術對中低位直腸癌患者免疫功能和切口感染的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1259-1261. doi: 10.7507/1007-9424.20160322 復制
直腸癌在我國患病人群中的發病特點是以中低位多見（腫瘤位于距齒狀線10 cm以內，腹膜返折以下），占直腸癌的70%～75% [1]，平均發病年齡（48.3歲）較美國白人（69.8歲）明顯降低[2]。外科手術仍然是治療直腸癌最主要的手段。手術創傷能誘發機體發生應激反應，改變免疫功能[3]。文獻[4-5]報道，患者行腹腔鏡或開腹直腸癌根治術后機體免疫功能較術前均有明顯降低，切口感染的發生率增加。腹腔鏡手術的應用減少了患者的手術創傷，理論上也減少了對患者免疫功能的影響。筆者就腹腔鏡手術治療中低位直腸癌對患者免疫功能和切口感染的影響進行了觀察，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
根據本研究制定的病例納入及排除標準，共納入筆者所在醫院科室2008年9月至2013年3月期間收治的中低位直腸癌患者128例作為研究對象。根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）/國際抗癌聯盟（UICC）結直腸癌TNM分期系統（第7版）進行分期[6]：Ⅰ期31例；Ⅱ期55例，其中ⅡA期26例，ⅡB期29例；Ⅲ期42例，其中ⅢA期19例，ⅢB期14例，ⅢC期9例。病例納入標準：①男性；②所有病例均經纖維結腸鏡檢查及病理活檢后確診；③腫瘤均位于距齒狀線10 cm以內；④無嚴重心、肺、腦等疾病；⑤無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病。排除標準：①合并其他惡性疾病；②發現遠處轉移及周圍器官侵犯；③有腹部手術史；④接受過化療、放療或內分泌治療；⑤患有一種或多種自身免疫性疾病；⑥長期口服激素等藥物。采用數字表法將128例患者隨機均分成腹腔鏡手術組與開腹手術組，2組患者的一般資料比較結果見表 1，由表 1可見，2組患者具有可比性。
表1
2組患者一般資料比較結果
1.2 手術方法
腹腔鏡手術組64例均采用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術（TME）手術，氣管插管全麻，患者取截石位，頭低腳高30°，大腿外展，建立各操作通道。氣腹壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將腹腔鏡從觀察孔置入探查腹腔，超聲刀游離乙狀結腸系膜兩側，解剖分離出腸系膜下動、靜脈，清掃血管周圍脂肪及淋巴組織，腸系膜血管近端用2枚可吸收夾夾閉、遠端用鈦夾夾閉后從中間切斷。沿直腸周圍間隙游離直腸系膜，保證直腸系膜完整切除，保護兩側輸尿管、盆腔神經叢等。腫瘤距齒狀線 < 5 cm者均行Miles術； > 5 cm者均行Dixon術，在輔助切口下用吻合器完成腸管端端吻合。開腹手術組64例則采用傳統開腹全直腸系膜切除術（TME）治療，主要手術步驟同腹腔鏡手術組。
1.3 觀察指標及方法
1.3.1 免疫功能指標檢測
分別于手術前1 d及手術后3 d抽取肘靜脈血5 mL，用流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特EPICS XL)測定外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值；用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清IgG、IgA、IgM和IgE水平。
1.3.2 切口感染
參照切口感染的診斷標準[7]，根據患者切口表現及實驗室檢查依據確定切口是否感染，觀察2組患者術后切口感染的發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18．0軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者細胞免疫功能檢測結果
術前1 d，2組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d，開腹手術組患者外周血CD3+和CD4+/CD8+較術前有明顯降低（P < 0.05）；CD4+有降低、CD8+有升高，但差異無統計學意義（P > 0.05）。與術前比較，腹腔鏡手術組術后3 d的外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+略有下降、CD8+略有升高，其差異均無統計學意義（P > 0.05）；但術后3 d的CD3+和CD4+/CD8+明顯高于同時相的開腹手術組（P < 0.05）。見表 2。
表2
2組患者手術前后細胞免疫功能檢測結果（x±s）
2.2 2組患者體液免疫指標檢測結果
術前1 d，2組患者血清IgG、IgA、IgM及IgE水平差異均無統計學意義（P > 0.05）。開腹手術組術后3 d血清IgG、IgA、IgM及IgE水平較術前1 d明顯降低（P < 0.05）。腹腔鏡手術組手術前后血清IgG、IgA、IgM及IgE水平無明顯變化（P > 0.05），但術后3 d的血清IgG、IgA、IgM及IgE水平明顯高于開腹手術組（P < 0.05）。見表 3。
表3
2組患者手術前后體液免疫功能檢測結果x±s
2.3 2組患者術后切口感染率比較
術后開腹手術組發生切口感染11例，發生率為17.2%；腹腔鏡手術組發生切口感染5例，發生率為7.8%，明顯低于開腹手術組（P < 0.05）。
3 討論
近年來，直腸癌的發病率在不斷增高，隨著人們生活觀念的轉變，現在的治療已不滿足僅僅切除腫瘤，而是改善生活質量[8-9]。傳統開腹手術的創傷較大，術后并發癥較高，腹腔鏡下結直腸癌根治術對機體免疫功能影響較小，恢復較開腹手術快，具有微創優勢[10]。手術、感染、創傷等可對機體的免疫功能產生抑制作用，降低機體免疫能力，創傷的損傷程度與機體免疫功能受損程度二者關系密切[11]。Hansbrough等[12]報道，外科手術后第1天，患者外周血CD8+增高，CD4+減少，CD4+/CD8+下降，術后第3～4天基本恢復至術前水平，認為手術創傷可抑制機體免疫功能。Herhman等[13]認為，腫瘤患者行手術治療亦屬于免疫治療的一種方式，結直腸癌手術使腫瘤的負荷減少，可緩解由腫瘤細胞直接誘導的免疫抑制，有利于患者免疫狀況的改善。但手術是一種有創的治療方式，可刺激機體產生應激反應，通過機體的變態反應影響機體的免疫功能[14-15]。T淋巴細胞作為免疫活性細胞群體，具有多種功能，分為若干個亞群，起著免疫監視作用，其中最重要的為CD4+和CD8+兩類亞群。CD8+細胞主要參與初級免疫反應，CD4+細胞主要在再次免疫反應中發揮作用。CD3+主要是與抗原受體相結合，從而形成復合物，發揮傳遞信息、促進T淋巴細胞活化的作用[16]。CD4+/CD8+正常情況下相對恒定，如果發生失衡多提示患者免疫功能受到抑制[17]。本組病例結果顯示，2組患者術前1 d的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3 d，開腹手術組的CD3+和CD4+/CD8+較術前均有明顯降低（P < 0.05），而腹腔鏡手術組術后3 d的CD3+及CD4+/CD8+無明顯降低，且高于開腹手術組（P < 0.05）。開腹手術組術后3 d血清IgG、IgA、IgM及IgE水平均有明顯降低（P < 0.05），但腹腔鏡手術組術后3 d血清IgG、IgA、IgM及IgE水平下降不明顯（P > 0.05），且高于開腹手術組（P < 0.05）。該結果提示，腹腔鏡手術對患者的免疫功能的影響較開腹手術小。
手術中的創傷應激導致機體免疫功能受到較大損傷，使患者更易發生術后切口感染等并發癥[18]。Konishi等[19]回顧性分析339例結腸手術和217例直腸手術，其切口感染發生率結腸手術為9.4%，而直腸手術為18%。Yoshida等[20]報道日本2 663例接受外科手術者的切口感染發生情況，結腸手術部位感染率（surgical site infection，SSI）為6.0%，直腸手術的SSI為8.7%。腹腔鏡手術具有切口小、暴露時間短、術后排氣早、進食早、下床活動早等優勢，可以減少術后切口感染的發生[21-22]。手術方式、患者年齡及手術時間是腹腔鏡結直腸癌手術患者切口感染的獨立影響因素，如病情允許，結直腸癌腹腔鏡手術應作為減少術后切口感染率的首選手術術式[23]。本組病例結果顯示，術后開腹手術組切口感染發生率為17.2%，而腹腔鏡手術組切口感染發生率為7.8%，明顯低于前者（P < 0.05）。提示腹腔鏡手術后患者的切口感染發生率更低。
綜上，腹腔鏡手術治療中低位直腸癌對患者免疫功能影響小、創傷輕、切口不容易感染，術后恢復快，體現了微創手術的優勢，有助于患者提高生活質量，可在臨床上推廣應用。
直腸癌在我國患病人群中的發病特點是以中低位多見（腫瘤位于距齒狀線10 cm以內，腹膜返折以下），占直腸癌的70%～75% [1]，平均發病年齡（48.3歲）較美國白人（69.8歲）明顯降低[2]。外科手術仍然是治療直腸癌最主要的手段。手術創傷能誘發機體發生應激反應，改變免疫功能[3]。文獻[4-5]報道，患者行腹腔鏡或開腹直腸癌根治術后機體免疫功能較術前均有明顯降低，切口感染的發生率增加。腹腔鏡手術的應用減少了患者的手術創傷，理論上也減少了對患者免疫功能的影響。筆者就腹腔鏡手術治療中低位直腸癌對患者免疫功能和切口感染的影響進行了觀察，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
根據本研究制定的病例納入及排除標準，共納入筆者所在醫院科室2008年9月至2013年3月期間收治的中低位直腸癌患者128例作為研究對象。根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）/國際抗癌聯盟（UICC）結直腸癌TNM分期系統（第7版）進行分期[6]：Ⅰ期31例；Ⅱ期55例，其中ⅡA期26例，ⅡB期29例；Ⅲ期42例，其中ⅢA期19例，ⅢB期14例，ⅢC期9例。病例納入標準：①男性；②所有病例均經纖維結腸鏡檢查及病理活檢后確診；③腫瘤均位于距齒狀線10 cm以內；④無嚴重心、肺、腦等疾病；⑤無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病。排除標準：①合并其他惡性疾病；②發現遠處轉移及周圍器官侵犯；③有腹部手術史；④接受過化療、放療或內分泌治療；⑤患有一種或多種自身免疫性疾病；⑥長期口服激素等藥物。采用數字表法將128例患者隨機均分成腹腔鏡手術組與開腹手術組，2組患者的一般資料比較結果見表 1，由表 1可見，2組患者具有可比性。
表1
2組患者一般資料比較結果
1.2 手術方法
腹腔鏡手術組64例均采用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術（TME）手術，氣管插管全麻，患者取截石位，頭低腳高30°，大腿外展，建立各操作通道。氣腹壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將腹腔鏡從觀察孔置入探查腹腔，超聲刀游離乙狀結腸系膜兩側，解剖分離出腸系膜下動、靜脈，清掃血管周圍脂肪及淋巴組織，腸系膜血管近端用2枚可吸收夾夾閉、遠端用鈦夾夾閉后從中間切斷。沿直腸周圍間隙游離直腸系膜，保證直腸系膜完整切除，保護兩側輸尿管、盆腔神經叢等。腫瘤距齒狀線 < 5 cm者均行Miles術； > 5 cm者均行Dixon術，在輔助切口下用吻合器完成腸管端端吻合。開腹手術組64例則采用傳統開腹全直腸系膜切除術（TME）治療，主要手術步驟同腹腔鏡手術組。
1.3 觀察指標及方法
1.3.1 免疫功能指標檢測
分別于手術前1 d及手術后3 d抽取肘靜脈血5 mL，用流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特EPICS XL)測定外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值；用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清IgG、IgA、IgM和IgE水平。
1.3.2 切口感染
參照切口感染的診斷標準[7]，根據患者切口表現及實驗室檢查依據確定切口是否感染，觀察2組患者術后切口感染的發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18．0軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者細胞免疫功能檢測結果
術前1 d，2組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d，開腹手術組患者外周血CD3+和CD4+/CD8+較術前有明顯降低（P < 0.05）；CD4+有降低、CD8+有升高，但差異無統計學意義（P > 0.05）。與術前比較，腹腔鏡手術組術后3 d的外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+略有下降、CD8+略有升高，其差異均無統計學意義（P > 0.05）；但術后3 d的CD3+和CD4+/CD8+明顯高于同時相的開腹手術組（P < 0.05）。見表 2。
表2
2組患者手術前后細胞免疫功能檢測結果（x±s）
2.2 2組患者體液免疫指標檢測結果
術前1 d，2組患者血清IgG、IgA、IgM及IgE水平差異均無統計學意義（P > 0.05）。開腹手術組術后3 d血清IgG、IgA、IgM及IgE水平較術前1 d明顯降低（P < 0.05）。腹腔鏡手術組手術前后血清IgG、IgA、IgM及IgE水平無明顯變化（P > 0.05），但術后3 d的血清IgG、IgA、IgM及IgE水平明顯高于開腹手術組（P < 0.05）。見表 3。
表3
2組患者手術前后體液免疫功能檢測結果x±s
2.3 2組患者術后切口感染率比較
術后開腹手術組發生切口感染11例，發生率為17.2%；腹腔鏡手術組發生切口感染5例，發生率為7.8%，明顯低于開腹手術組（P < 0.05）。
3 討論
近年來，直腸癌的發病率在不斷增高，隨著人們生活觀念的轉變，現在的治療已不滿足僅僅切除腫瘤，而是改善生活質量[8-9]。傳統開腹手術的創傷較大，術后并發癥較高，腹腔鏡下結直腸癌根治術對機體免疫功能影響較小，恢復較開腹手術快，具有微創優勢[10]。手術、感染、創傷等可對機體的免疫功能產生抑制作用，降低機體免疫能力，創傷的損傷程度與機體免疫功能受損程度二者關系密切[11]。Hansbrough等[12]報道，外科手術后第1天，患者外周血CD8+增高，CD4+減少，CD4+/CD8+下降，術后第3～4天基本恢復至術前水平，認為手術創傷可抑制機體免疫功能。Herhman等[13]認為，腫瘤患者行手術治療亦屬于免疫治療的一種方式，結直腸癌手術使腫瘤的負荷減少，可緩解由腫瘤細胞直接誘導的免疫抑制，有利于患者免疫狀況的改善。但手術是一種有創的治療方式，可刺激機體產生應激反應，通過機體的變態反應影響機體的免疫功能[14-15]。T淋巴細胞作為免疫活性細胞群體，具有多種功能，分為若干個亞群，起著免疫監視作用，其中最重要的為CD4+和CD8+兩類亞群。CD8+細胞主要參與初級免疫反應，CD4+細胞主要在再次免疫反應中發揮作用。CD3+主要是與抗原受體相結合，從而形成復合物，發揮傳遞信息、促進T淋巴細胞活化的作用[16]。CD4+/CD8+正常情況下相對恒定，如果發生失衡多提示患者免疫功能受到抑制[17]。本組病例結果顯示，2組患者術前1 d的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3 d，開腹手術組的CD3+和CD4+/CD8+較術前均有明顯降低（P < 0.05），而腹腔鏡手術組術后3 d的CD3+及CD4+/CD8+無明顯降低，且高于開腹手術組（P < 0.05）。開腹手術組術后3 d血清IgG、IgA、IgM及IgE水平均有明顯降低（P < 0.05），但腹腔鏡手術組術后3 d血清IgG、IgA、IgM及IgE水平下降不明顯（P > 0.05），且高于開腹手術組（P < 0.05）。該結果提示，腹腔鏡手術對患者的免疫功能的影響較開腹手術小。
手術中的創傷應激導致機體免疫功能受到較大損傷，使患者更易發生術后切口感染等并發癥[18]。Konishi等[19]回顧性分析339例結腸手術和217例直腸手術，其切口感染發生率結腸手術為9.4%，而直腸手術為18%。Yoshida等[20]報道日本2 663例接受外科手術者的切口感染發生情況，結腸手術部位感染率（surgical site infection，SSI）為6.0%，直腸手術的SSI為8.7%。腹腔鏡手術具有切口小、暴露時間短、術后排氣早、進食早、下床活動早等優勢，可以減少術后切口感染的發生[21-22]。手術方式、患者年齡及手術時間是腹腔鏡結直腸癌手術患者切口感染的獨立影響因素，如病情允許，結直腸癌腹腔鏡手術應作為減少術后切口感染率的首選手術術式[23]。本組病例結果顯示，術后開腹手術組切口感染發生率為17.2%，而腹腔鏡手術組切口感染發生率為7.8%，明顯低于前者（P < 0.05）。提示腹腔鏡手術后患者的切口感染發生率更低。
綜上，腹腔鏡手術治療中低位直腸癌對患者免疫功能影響小、創傷輕、切口不容易感染，術后恢復快，體現了微創手術的優勢，有助于患者提高生活質量，可在臨床上推廣應用。
