引用本文： 李小寶, 姬樂, 曹波, 黃江, 劉勇峰, 白鐵成, 梅樂園, 車向明. 腫瘤大小對各T分期胃癌患者預后影響的分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1262-1264. doi: 10.7507/1007-9424.20160323 復制
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。全球每年新發胃癌病例大約99萬例（989 000例），僅次于肺癌、乳腺癌、結直腸癌之后，居第4位。全球每年有近74萬人（738 000人）因胃癌死亡，死亡率在全部惡性腫瘤中居第2位[1]。精確的臨床-病理分期對于科學制定胃癌的合理治療方案，準確評價胃癌進展程度以及預后均具有重要意義[2]。除TNM分期為公認的評價胃癌的重要指標外，腫瘤大小作為影響胃癌預后的重要因素，越來越受到關注。因為不論在術前、術中或術后，腫瘤大小都較容易測量，且對預測腫瘤分期有一定價值[3]。那么腫瘤大小對各T分期胃癌患者預后有怎樣的影響，值得研究。筆者收集了2007年1月至2012年5月期間延安大學附屬醫院普外科收治的535例行手術治療的胃癌患者的臨床資料，并就腫瘤大小對各T分期胃癌患者預后的影響進行了回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例收集
病例納入標準：①術后病理學檢查證實為胃腺癌；②均由副主任醫師及以上人員完成手術病例；③術前未行放化療；④具有完整臨床及術后隨訪資料。病例排除標準：①合并其他部位腫瘤；②胃轉移癌；③圍手術期死亡；④死于其他疾病。按上述納入及排除標準，2007年1月至2012年5月期間延安大學附屬醫院普外科收治的535例行手術治療的胃癌患者納入本研究。
1.2 一般資料
本組535例患者中男409例，女126例；年齡26～84歲，中位年齡61歲，其中≤60歲262例， > 60歲273例。上1/3區胃癌163例，中1/3區胃癌129例，下1/3區胃癌243例。Borrmann分型（去除63例早期胃癌）：Ⅰ型40例，Ⅱ型158例，Ⅲ型238例，Ⅳ型36例。高分化型118例，中分化型243例，低分化型174例。按浸潤深度進行T分期：T1期（包括T1a、T1b）63例，T2期128，T3期276例，T4期（包括T4a、T4b）68例。按淋巴結轉移數量進行N分期：N0 258例，N1 108例，N2 77例，N3a 72例，N3b 20例。行D1手術62例，D2手術383例，D3手術44例，擴大根治或聯合臟器切除術46例。行近端胃大部切除術58例，遠端胃大部切除術233例，全胃切除術244例。腫瘤直徑≥4.5 cm者218例， < 4.5 cm者317例。T1期腫瘤直徑≥4.5 cm者3例， < 4.5 cm者60例；T2期腫瘤直徑≥4.5 cm者38例， < 4.5 cm者90例；T3期腫瘤直徑≥4.5 cm者130例， < 4.5 cm者146例；T4期腫瘤直徑≥4.5 cm者47例， < 4.5 cm者21例。
1.3 腫瘤大小的測量
根據日本第14版《胃癌處理規約》[4]的規定進行腫瘤大小測量：術后沿著胃大彎縱向打開胃標本；如果腫瘤位于胃大彎側，則沿著胃小彎側打開胃標本；將打開的胃標本平鋪在平板上，黏膜面向上，觀察腫瘤的邊界，測量并記錄腫瘤的最大直徑，確定腫瘤大小；對腫瘤邊界不確定的標本，則予4%甲醛浸泡1 h后，由病理科醫師協助測量確定腫瘤大小。
1.4 術后隨訪
術后定期隨訪，術后第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，之后每年隨訪1次。總體生存期指從術后第1天至死亡或末次隨訪時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。采用ROC曲線下面積取截斷點，確定腫瘤大小分界值；應用log-rank檢驗進行單因素預后分析；應用Kaplan-
Meier生存曲線比較生存率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組535例患者為隨訪及臨床病理資料完整的病例，隨訪時間1～67個月，平均36個月。采用ROC曲線下面積取截斷點，將腫瘤直徑分為 < 4.5 cm組和≥4.5 cm組。腫瘤直徑 < 4.5 cm組317例，中位生存時間為50.4個月，5年累積生存率為66.9%；腫瘤直徑≥4.5 cm組218例，中位生存時間為33.2個月，5年累積生存率為28.3%。2組患者的生存時間及5年累積生存率的差異均有統計學意義（P < 0.05）。見圖 1。
圖1
不同腫瘤直徑患者的總生存曲線
進一步分層分析，比較相同腫瘤浸潤深度中不同腫瘤直徑對預后的影響，根據腫瘤浸潤深度分為T1、T2、T3和T4 4組，逐一比較腫瘤直徑對各T分期胃癌患者預后的影響。其結果顯示：T1期中腫瘤直徑≥4.5 cm者僅有3例，截止隨訪結束均存活，與腫瘤直徑 < 4.5 cm者之間預后的差異無統計學意義（P=0.706）；在T2期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm和≥4.5 cm患者之間的5年累積生存率的差異有統計學意義（P=0.038）；在T3期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm和≥4.5 cm患者之間的5年累積生存率的差異也有統計學意義（P=0.038）；在T4期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm和≥4.5 cm患者之間預后的差異無統計學意義（P=0.687）。具體見表 1和圖 2～圖 5。
圖2
示不同腫瘤直徑的T1期胃癌患者的生存曲線?? 圖 3 ?示不同腫瘤直徑的T2期胃癌患者的生存曲線?? 圖 4 ?示不同腫瘤直徑的T3期胃癌患者的生存曲線?? 圖 5 ?示不同腫瘤直徑的T4期胃癌患者的生存曲線
表1
不同腫瘤直徑對各T分期胃癌患者預后影響的比較
3 討論
腫瘤大小對胃癌預后的影響存在分歧。Yokota等[5]在包含697例行胃癌根治術患者的研究中，將腫瘤直徑分為 < 2 cm組、2～7cm組和 > 7 cm組3組；單因素分析發現腫瘤大小是影響胃癌患者預后的因素，而多因素分析發現腫瘤大小對胃癌預后無影響。Im等[6]研究一組1 697例行根治術的胃癌患者，根據腫瘤直徑將其中早期胃癌分為≤3 cm組和 > 3 cm組2組，進展期胃癌分為≤6 cm組和 > 6 cm組2組，分別分析腫瘤大小對胃癌預后的影響，其結果發現，腫瘤大小是進展期胃癌預后的獨立危險因素，對早期胃癌預后無影響。目前，國內外有研究[7-8]認為，腫瘤大小能較好地反映病期早晚、協助判斷腫瘤的生物學行為、評估胃癌對化療的反應，腫瘤大小是影響胃癌預后的獨立危險因素，將腫瘤大小作為評估胃癌預后的一種手段是可行的。另有研究[9]發現，腫瘤大小對殘胃癌預后評價都是一個很好的指標。本組不同腫瘤大小預后差異明顯，與先前的研究結果一致，腫瘤大小對胃癌預后有重要影響，可作為判斷胃癌預后簡單而又可靠的指標[10]。現存在分歧的原因可能與腫瘤大小分界值繁多、不統一有關。本研究采用ROC曲線下面積取截斷點，確定腫瘤直徑分界值為4.5 cm，位于界點兩側患者的生存率差異特別顯著。
腫瘤大小能否成為影響胃癌患者預后的獨立因素主要受到腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移的影響[11]。為去除腫瘤浸潤深度的影響，本研究比較了相同腫瘤浸潤深度中不同腫瘤直徑患者的預后差異。結果發現，T1期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm組和≥4.5 cm組患者的預后差異無統計學意義（P > 0.05），提示腫瘤大小不是影響早期胃癌預后的因素；早期胃癌預后可能主要與淋巴結轉移及合理治療有關，這與目前研究結果一致[12-13]。在T2及T3期患者中，腫瘤直徑 < 4.5 cm組的5年累積生存率分別為66.5%和56.6%，明顯優于腫瘤直徑≥4.5 cm組的23.3%和32.6%，其差異均有統計學意義（P < 0.05），提示腫瘤大小對T2及T3期胃癌患者的預后有明顯影響，腫瘤大，預后差；這可能與大腫瘤，淋巴結轉移率高有關[14]。在T4期患者中，腫瘤直徑 < 4.5 cm組和≥4.5 cm組的預后差異無統計學意義（P > 0.05），提示腫瘤大小對T4期胃癌患者的預后無影響。腫瘤大小對晚期胃癌患者預后無影響，這可能與晚期胃癌預后主要與腫瘤浸潤范圍及有無腹腔種植轉移有關[15]。本組病例結果與Wang等[16]的結果不一致，他們對430例遠端1/3胃癌的研究發現，腫瘤大小是影響T4a期胃癌患者預后的重要因素。存在分歧的原因可能與選擇病例不一致有關；另外，可能與本研究病例數較少，未能將T4期分為T4a、T4b進行研究有關。
總之，腫瘤大小對T2及T3期胃癌患者的預后有明顯影響，可作為評價該分期胃癌患者預后的重要指標；在腫瘤浸潤深度相同的情況下，腫瘤大，預后差。此研究結果對指導臨床治療有一定意義，在腫瘤浸潤深度相同的情況下，腫瘤大小不同，手術的根治程度應該不同；腫瘤越大，手術的根治程度應該更高，才有可能獲得與小腫瘤相同的預后。
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。全球每年新發胃癌病例大約99萬例（989 000例），僅次于肺癌、乳腺癌、結直腸癌之后，居第4位。全球每年有近74萬人（738 000人）因胃癌死亡，死亡率在全部惡性腫瘤中居第2位[1]。精確的臨床-病理分期對于科學制定胃癌的合理治療方案，準確評價胃癌進展程度以及預后均具有重要意義[2]。除TNM分期為公認的評價胃癌的重要指標外，腫瘤大小作為影響胃癌預后的重要因素，越來越受到關注。因為不論在術前、術中或術后，腫瘤大小都較容易測量，且對預測腫瘤分期有一定價值[3]。那么腫瘤大小對各T分期胃癌患者預后有怎樣的影響，值得研究。筆者收集了2007年1月至2012年5月期間延安大學附屬醫院普外科收治的535例行手術治療的胃癌患者的臨床資料，并就腫瘤大小對各T分期胃癌患者預后的影響進行了回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例收集
病例納入標準：①術后病理學檢查證實為胃腺癌；②均由副主任醫師及以上人員完成手術病例；③術前未行放化療；④具有完整臨床及術后隨訪資料。病例排除標準：①合并其他部位腫瘤；②胃轉移癌；③圍手術期死亡；④死于其他疾病。按上述納入及排除標準，2007年1月至2012年5月期間延安大學附屬醫院普外科收治的535例行手術治療的胃癌患者納入本研究。
1.2 一般資料
本組535例患者中男409例，女126例；年齡26～84歲，中位年齡61歲，其中≤60歲262例， > 60歲273例。上1/3區胃癌163例，中1/3區胃癌129例，下1/3區胃癌243例。Borrmann分型（去除63例早期胃癌）：Ⅰ型40例，Ⅱ型158例，Ⅲ型238例，Ⅳ型36例。高分化型118例，中分化型243例，低分化型174例。按浸潤深度進行T分期：T1期（包括T1a、T1b）63例，T2期128，T3期276例，T4期（包括T4a、T4b）68例。按淋巴結轉移數量進行N分期：N0 258例，N1 108例，N2 77例，N3a 72例，N3b 20例。行D1手術62例，D2手術383例，D3手術44例，擴大根治或聯合臟器切除術46例。行近端胃大部切除術58例，遠端胃大部切除術233例，全胃切除術244例。腫瘤直徑≥4.5 cm者218例， < 4.5 cm者317例。T1期腫瘤直徑≥4.5 cm者3例， < 4.5 cm者60例；T2期腫瘤直徑≥4.5 cm者38例， < 4.5 cm者90例；T3期腫瘤直徑≥4.5 cm者130例， < 4.5 cm者146例；T4期腫瘤直徑≥4.5 cm者47例， < 4.5 cm者21例。
1.3 腫瘤大小的測量
根據日本第14版《胃癌處理規約》[4]的規定進行腫瘤大小測量：術后沿著胃大彎縱向打開胃標本；如果腫瘤位于胃大彎側，則沿著胃小彎側打開胃標本；將打開的胃標本平鋪在平板上，黏膜面向上，觀察腫瘤的邊界，測量并記錄腫瘤的最大直徑，確定腫瘤大小；對腫瘤邊界不確定的標本，則予4%甲醛浸泡1 h后，由病理科醫師協助測量確定腫瘤大小。
1.4 術后隨訪
術后定期隨訪，術后第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，之后每年隨訪1次。總體生存期指從術后第1天至死亡或末次隨訪時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。采用ROC曲線下面積取截斷點，確定腫瘤大小分界值；應用log-rank檢驗進行單因素預后分析；應用Kaplan-
Meier生存曲線比較生存率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組535例患者為隨訪及臨床病理資料完整的病例，隨訪時間1～67個月，平均36個月。采用ROC曲線下面積取截斷點，將腫瘤直徑分為 < 4.5 cm組和≥4.5 cm組。腫瘤直徑 < 4.5 cm組317例，中位生存時間為50.4個月，5年累積生存率為66.9%；腫瘤直徑≥4.5 cm組218例，中位生存時間為33.2個月，5年累積生存率為28.3%。2組患者的生存時間及5年累積生存率的差異均有統計學意義（P < 0.05）。見圖 1。
圖1
不同腫瘤直徑患者的總生存曲線
進一步分層分析，比較相同腫瘤浸潤深度中不同腫瘤直徑對預后的影響，根據腫瘤浸潤深度分為T1、T2、T3和T4 4組，逐一比較腫瘤直徑對各T分期胃癌患者預后的影響。其結果顯示：T1期中腫瘤直徑≥4.5 cm者僅有3例，截止隨訪結束均存活，與腫瘤直徑 < 4.5 cm者之間預后的差異無統計學意義（P=0.706）；在T2期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm和≥4.5 cm患者之間的5年累積生存率的差異有統計學意義（P=0.038）；在T3期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm和≥4.5 cm患者之間的5年累積生存率的差異也有統計學意義（P=0.038）；在T4期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm和≥4.5 cm患者之間預后的差異無統計學意義（P=0.687）。具體見表 1和圖 2～圖 5。
圖2
示不同腫瘤直徑的T1期胃癌患者的生存曲線?? 圖 3 ?示不同腫瘤直徑的T2期胃癌患者的生存曲線?? 圖 4 ?示不同腫瘤直徑的T3期胃癌患者的生存曲線?? 圖 5 ?示不同腫瘤直徑的T4期胃癌患者的生存曲線
表1
不同腫瘤直徑對各T分期胃癌患者預后影響的比較
3 討論
腫瘤大小對胃癌預后的影響存在分歧。Yokota等[5]在包含697例行胃癌根治術患者的研究中，將腫瘤直徑分為 < 2 cm組、2～7cm組和 > 7 cm組3組；單因素分析發現腫瘤大小是影響胃癌患者預后的因素，而多因素分析發現腫瘤大小對胃癌預后無影響。Im等[6]研究一組1 697例行根治術的胃癌患者，根據腫瘤直徑將其中早期胃癌分為≤3 cm組和 > 3 cm組2組，進展期胃癌分為≤6 cm組和 > 6 cm組2組，分別分析腫瘤大小對胃癌預后的影響，其結果發現，腫瘤大小是進展期胃癌預后的獨立危險因素，對早期胃癌預后無影響。目前，國內外有研究[7-8]認為，腫瘤大小能較好地反映病期早晚、協助判斷腫瘤的生物學行為、評估胃癌對化療的反應，腫瘤大小是影響胃癌預后的獨立危險因素，將腫瘤大小作為評估胃癌預后的一種手段是可行的。另有研究[9]發現，腫瘤大小對殘胃癌預后評價都是一個很好的指標。本組不同腫瘤大小預后差異明顯，與先前的研究結果一致，腫瘤大小對胃癌預后有重要影響，可作為判斷胃癌預后簡單而又可靠的指標[10]。現存在分歧的原因可能與腫瘤大小分界值繁多、不統一有關。本研究采用ROC曲線下面積取截斷點，確定腫瘤直徑分界值為4.5 cm，位于界點兩側患者的生存率差異特別顯著。
腫瘤大小能否成為影響胃癌患者預后的獨立因素主要受到腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移的影響[11]。為去除腫瘤浸潤深度的影響，本研究比較了相同腫瘤浸潤深度中不同腫瘤直徑患者的預后差異。結果發現，T1期中，腫瘤直徑 < 4.5 cm組和≥4.5 cm組患者的預后差異無統計學意義（P > 0.05），提示腫瘤大小不是影響早期胃癌預后的因素；早期胃癌預后可能主要與淋巴結轉移及合理治療有關，這與目前研究結果一致[12-13]。在T2及T3期患者中，腫瘤直徑 < 4.5 cm組的5年累積生存率分別為66.5%和56.6%，明顯優于腫瘤直徑≥4.5 cm組的23.3%和32.6%，其差異均有統計學意義（P < 0.05），提示腫瘤大小對T2及T3期胃癌患者的預后有明顯影響，腫瘤大，預后差；這可能與大腫瘤，淋巴結轉移率高有關[14]。在T4期患者中，腫瘤直徑 < 4.5 cm組和≥4.5 cm組的預后差異無統計學意義（P > 0.05），提示腫瘤大小對T4期胃癌患者的預后無影響。腫瘤大小對晚期胃癌患者預后無影響，這可能與晚期胃癌預后主要與腫瘤浸潤范圍及有無腹腔種植轉移有關[15]。本組病例結果與Wang等[16]的結果不一致，他們對430例遠端1/3胃癌的研究發現，腫瘤大小是影響T4a期胃癌患者預后的重要因素。存在分歧的原因可能與選擇病例不一致有關；另外，可能與本研究病例數較少，未能將T4期分為T4a、T4b進行研究有關。
總之，腫瘤大小對T2及T3期胃癌患者的預后有明顯影響，可作為評價該分期胃癌患者預后的重要指標；在腫瘤浸潤深度相同的情況下，腫瘤大，預后差。此研究結果對指導臨床治療有一定意義，在腫瘤浸潤深度相同的情況下，腫瘤大小不同，手術的根治程度應該不同；腫瘤越大，手術的根治程度應該更高，才有可能獲得與小腫瘤相同的預后。
