引用本文： 朱德倫, 王聰, 王金波. CT在大網膜扭轉術前診斷中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1249-1252. doi: 10.7507/1007-9424.20160320 復制
大網膜扭轉是外科急腹癥，分原發性和繼發性兩種，發病率極低[1]，需急診手術治療。但由于其無特征性臨床癥狀和體征，術前極易誤診和漏診[2]，不易與普外科的急性闌尾炎、腸扭轉等急腹癥，特別是急性闌尾炎相鑒別，與婦科疾病的鑒別也有一定困難[3]。術前診斷困難常導致手術時機選擇不當，術中切口選擇不當，繼而導致手術難度增加。筆者所在醫院1998～2014年期間共收治16例大網膜扭轉患者，就其癥狀、體征及輔助檢查與同期收治的急性闌尾炎患者進行對比分析，結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1998～2014年期間筆者所在醫院共收治急性闌尾炎286例（排除肝下、腹膜后異位闌尾），年齡7～80歲，平均37歲；男164例，女122例；其中71例術前行腹部CT檢查，15例發現右下腹麥氏區包塊；所有病例均行手術治療，CT發現的15例右下腹麥氏點包塊病例術中證實為闌尾周圍膿腫。同期收治的16例大網膜扭轉患者中，15例為右側大網膜扭轉合并急性闌尾炎，15例均為男性，年齡28～45歲，平均34歲；體形肥胖，體質量70～100 kg，平均體質量83 kg；15例患者均于術前行腹部CT檢查；另1例為左側腹股溝疝合并大網膜扭轉，患者男，34歲，發病2 d，訴左側腹股溝區包塊伴疼痛、臍周持續性疼痛，肛門仍有排便、排氣，門診以“左側腹股溝嵌頓疝”收住院；入院時查體：左側腹股溝區包塊，不能回納，伴壓痛，臍周偏左下壓痛，腹膜刺激征可疑，腸鳴弱，未聞及氣過水聲及高調腸鳴；術前行腹部CT檢查，提示：左側腹見軟組織密度增高影，上達臍平面，下入左側陰囊（圖 1）。急性闌尾炎與大網膜扭轉患者的癥狀、體征、腹部CT檢查結果見表 1。
圖1
示左側腹股溝嵌頓疝（黑箭）患者的腹部CT掃描
表1
大網膜扭轉與急性闌尾炎患者的癥狀、體征及腹部CT檢查結果（例）
1.2 大網膜扭患者的臨床表現
16例大網膜扭轉病例中除外合并左側嵌頓疝者，15例患者中，14例合并急性闌尾炎，僅1例為原發性大網膜扭轉。有轉移性右下腹疼痛癥狀11例，占73.3%；查體臍周右下、偏離麥氏點部位有壓痛、反跳痛者13例，占86.7%，麥氏點壓痛2例，占13.3%。15例均行腹部CT檢查，13例見臍周軟組織密度增高塊影，提示為大網膜充血、水腫。均行剖腹探查術，取右下腹腹直肌探查切口，14例術中證實為急性闌尾炎伴大網膜扭轉，大網膜包裹闌尾；1例僅見大網膜扭轉，未包裹闌尾。予切除壞死大網膜及闌尾，術后病理學檢查提示大網膜扭轉壞死，闌尾炎癥輕，為單純性闌尾炎。15例患者術后7～9 d拆線痊愈出院。另1例左側嵌頓疝合并大網膜扭轉病例術前漏診，行急診手術，取左側平腹股溝韌帶上兩橫指平行切口，于術中發現血性腹水，疝內嵌頓物為部分大網膜，呈順時針扭轉720°，并向腹腔內延續，大網膜左側臍下部分扭轉、充血水腫、部分發黑（圖 2）。由于經左側平腹股溝韌帶上兩橫指平行切口不能將壞死部分大網膜拖出切口外，且患者腹股溝管后壁薄弱，如擴大切口可能造成腹股溝管后壁結構嚴重破壞，薄弱進一步加重，為后期腹股溝修補術失敗埋下隱患。遂決定改行左側腹直肌探查切口，術中順利切除壞死大網膜，嵌頓疝行松解、高位結扎。患者術后7 d出院。
圖2
示左側嵌頓疝合并大網膜扭轉病例切除的壞死大網膜
2 討論
大網膜解剖由4層膜組成，前2層為胃前、后壁漿膜的延續，向下并折返附著于橫結腸，形成后2層，外形如一圍裙，連接于胃大彎與橫結腸之間，遮蓋于橫結腸與小腸前面，其長度因人而異。據文獻[4]報道，我國成人活體觀察，大網膜外形呈U型或W型，U型者占（98.0±1.2）%，W型占（1.2±1.2）%，網膜長、寬在性別間無差異。左側起于脾胃韌帶移行處，右側起于十二指腸起始部，向下游離至下腹部。血供主要為胃網膜左、右動脈提供，其相互吻合形成的胃網膜動脈弓向下的分支再構成大網膜動脈弓。大網膜內乳斑由大量巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞、漿細胞和粒細胞組成，這些細胞有很強的潛在分化能力，當腹腔內炎癥時，大網膜可移動至炎癥處，并與之粘連、包裹，以阻止炎癥擴散，其免疫應答反應比脾和淋巴系統更強烈和完善[5]。尸體觀察，大網膜從厚度上分為厚、中、薄3型，薄型占33.3%，中型占46.7%，厚型占20.0% [6]。程藝云等[7]報道異位大網膜1例，包裹肝臟，極為罕見。正常大網膜組織在CT掃描橫斷面上顯示為在腹腔最前方，邊界不清，起于胃大彎層面，向下延伸于橫結腸、小腸前方，最低者可達恥骨聯合上緣平面。當大網膜炎癥繼發于原發感染灶時，CT掃描可見大網膜增厚，并包裹原發病灶[8]。
大網膜扭轉發病率低，分為原發性和繼發性，以30～40歲多見，男女比為3 : 2 [9]。原發性極為少見，約占同期住院患者的0.02% [10]，扭轉網膜為單極性，可能與大網膜解剖異常有關，如大網膜脂肪堆積、大網膜舌形突出、副網膜、大網膜靜脈曲張等。也有人[11]認為與患者餐后劇烈活動、突然體位改變、腹腔內壓力改變有關。大網膜扭轉的發病機理目前認為可能之一是大網膜血流動力學說（1902年由Part提出）[12]，即大網膜靜脈充血、擴張，并繞大網膜動脈旋轉，從而導致大網膜旋轉。本組16例患者中僅1例為原發性大網膜扭轉，患者體型肥胖，術中見大網膜肥厚，無副網膜，故認為大網膜脂肪堆積在原發性大網膜扭轉原因中占有較重比例。張志忠[13]認為，肥胖患者大網膜內脂肪分布不均是大網膜扭轉原因之一。繼發性大網膜扭轉較原發性多見，本組16例中15例為繼發性。繼發性大網膜扭，為雙極性，多繼發于腹腔內炎癥、腫塊，如急性闌尾炎、卵巢腫瘤、腹股溝疝等，扭轉方向不定，多為順時針方向，360°～720° [14]。
急性闌尾炎與大網膜扭轉的癥狀和體征有非常相似之處[15]，B超或彩超由于診斷技術方面的限制，對大網膜扭轉的診斷率不高[16]，對急性闌尾炎的診斷準確率低于CT [17]。急性闌尾炎早期可出現臍周疼痛，與大網膜扭轉不易鑒別，后期以右下腹疼痛，麥氏點壓痛、反跳痛為主要表現。大網膜扭轉多發于右側大網膜，也多有轉移性右下腹疼痛表現，可能與右側大網膜體積、活動度比左側大有關[18]，患者體溫多不升高或輕微升高[19]。本組16例中15例大網膜扭轉發生于大網膜右側，由于病變位置與急性闌尾炎病變位置較近，臨床查體仍表現為右下腹壓痛、反跳痛，但壓痛點常常高于麥氏點。腹股溝嵌頓疝與合并大網膜扭轉的嵌頓疝在腹部體征上無明顯區別，都可表現有臍周壓痛，但在主觀疼痛上有差別，前者表現為臍周間隙性疼痛，為嵌頓腸管近端擴張、痙攣造成，后者表現除了腹股溝區局部癥狀，還有臍周持續性疼痛。對比3種疾病的血常規，均有不同程度升高，無明顯區別。腹部CT在大網膜扭轉有特征性改變，表現為臍周軟組織團塊影，并可見同心圓樣改變，位置常常高于麥氏點并靠向臍周。本組286例闌尾炎組中15例腹部CT掃描表現為麥氏點區域軟組織團塊影，術中證實為闌尾周圍膿腫。兩者軟組織團塊位置不同。
有國外文獻[20]報道，大網膜扭轉的術前診斷率僅10%，各年齡段均可發病，多見于成年人，特別是肥胖患者。隨著我國生活水平不斷提高，肥胖人口達到了4 600萬[21]。北京兒童醫院外科李小松等[22]于1999年報道國內原發性大網膜扭轉最小年齡為5歲。既往由于本病缺乏特異性癥狀、體征，彩超、血生化等無特殊表現，診斷率極低，導致誤診、漏診率極高，常常誤診為急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉，特別是急性闌尾炎[23]，多是在手術中才發現，造成切口選擇不當。隨著CT在基層醫院的普及，廣泛用于急腹癥的診斷，診斷準確率達到89.9% [24]，對急性闌尾炎的診斷準確率達92% [25]。因此腹部CT對該病術前診斷有了極大的幫助。
筆者回顧性分析了其所在醫院收治的大網膜扭轉患者的臨床資料，15例為繼發性大網膜扭轉，術中見大網膜包裹闌尾而扭轉，另1例繼發于左側腹股溝嵌頓疝；1例闌尾僅為單純性炎癥，無化膿、壞死表現，術中見大網膜并未因包裹闌尾而扭轉，術后病理回報為單純性闌尾炎，原發性大網膜扭轉。15例繼發于急性闌尾炎的大網膜扭轉患者，都有臍周及右下腹疼痛表現，但腹部壓痛范圍超出麥氏點區域，與急性闌尾炎不易于鑒別，術前不能確定為急性闌尾炎而行腹部CT檢查，發現臍周偏右有團塊狀軟組織影，由此指導術者選擇了剖腹探查切口，將闌尾及病變大網膜一并切除，術后病理學檢查均提示合并大網膜壞死。腹股溝嵌頓疝合并大網膜扭轉1例漏診，考慮原因可能為腹股溝局部區域疼痛明顯，掩蓋了腹部癥狀、體征，雖已做腹部CT，但主管醫師對大網膜扭轉認識不足，造成漏診，僅在行嵌頓疝松解、高位結扎術中發現血性腹水才進一步探查，發現大網膜扭轉，由于扭轉、壞死部位較高，不能經切口拖出，且患者腹股溝管后壁薄弱，如擴大切口可能造成腹股溝管后壁結構嚴重破壞，不得已另作腹部探查切口，增加了患者痛苦、住院時間及醫療費用。近年來，由于腹腔鏡的廣泛開展，莊樹彤等[26]利用腹腔鏡治療大網膜扭轉，避免了因術前診斷不明而致切口選擇不當，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，節約了住院費用，不失為有效的治療方法。
綜上，大網膜扭轉與急性闌尾炎的誤診率極高，應提高臨床醫師對大網膜扭轉的認識和警惕性，加強醫生責任心，重視體格檢查；通過對患者癥狀、體征的分析，如果患者主觀主要疼痛部位與腹部壓痛范圍超過麥氏點區域，特別是肥胖患者、闌尾炎診斷有疑慮，應高度懷疑有大網膜扭轉的可能，建議行腹部CT檢查，這對術前診斷是十分必要的，可提高術前診斷率，幫助醫師正確選擇手術切口。
大網膜扭轉是外科急腹癥，分原發性和繼發性兩種，發病率極低[1]，需急診手術治療。但由于其無特征性臨床癥狀和體征，術前極易誤診和漏診[2]，不易與普外科的急性闌尾炎、腸扭轉等急腹癥，特別是急性闌尾炎相鑒別，與婦科疾病的鑒別也有一定困難[3]。術前診斷困難常導致手術時機選擇不當，術中切口選擇不當，繼而導致手術難度增加。筆者所在醫院1998～2014年期間共收治16例大網膜扭轉患者，就其癥狀、體征及輔助檢查與同期收治的急性闌尾炎患者進行對比分析，結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1998～2014年期間筆者所在醫院共收治急性闌尾炎286例（排除肝下、腹膜后異位闌尾），年齡7～80歲，平均37歲；男164例，女122例；其中71例術前行腹部CT檢查，15例發現右下腹麥氏區包塊；所有病例均行手術治療，CT發現的15例右下腹麥氏點包塊病例術中證實為闌尾周圍膿腫。同期收治的16例大網膜扭轉患者中，15例為右側大網膜扭轉合并急性闌尾炎，15例均為男性，年齡28～45歲，平均34歲；體形肥胖，體質量70～100 kg，平均體質量83 kg；15例患者均于術前行腹部CT檢查；另1例為左側腹股溝疝合并大網膜扭轉，患者男，34歲，發病2 d，訴左側腹股溝區包塊伴疼痛、臍周持續性疼痛，肛門仍有排便、排氣，門診以“左側腹股溝嵌頓疝”收住院；入院時查體：左側腹股溝區包塊，不能回納，伴壓痛，臍周偏左下壓痛，腹膜刺激征可疑，腸鳴弱，未聞及氣過水聲及高調腸鳴；術前行腹部CT檢查，提示：左側腹見軟組織密度增高影，上達臍平面，下入左側陰囊（圖 1）。急性闌尾炎與大網膜扭轉患者的癥狀、體征、腹部CT檢查結果見表 1。
圖1
示左側腹股溝嵌頓疝（黑箭）患者的腹部CT掃描
表1
大網膜扭轉與急性闌尾炎患者的癥狀、體征及腹部CT檢查結果（例）
1.2 大網膜扭患者的臨床表現
16例大網膜扭轉病例中除外合并左側嵌頓疝者，15例患者中，14例合并急性闌尾炎，僅1例為原發性大網膜扭轉。有轉移性右下腹疼痛癥狀11例，占73.3%；查體臍周右下、偏離麥氏點部位有壓痛、反跳痛者13例，占86.7%，麥氏點壓痛2例，占13.3%。15例均行腹部CT檢查，13例見臍周軟組織密度增高塊影，提示為大網膜充血、水腫。均行剖腹探查術，取右下腹腹直肌探查切口，14例術中證實為急性闌尾炎伴大網膜扭轉，大網膜包裹闌尾；1例僅見大網膜扭轉，未包裹闌尾。予切除壞死大網膜及闌尾，術后病理學檢查提示大網膜扭轉壞死，闌尾炎癥輕，為單純性闌尾炎。15例患者術后7～9 d拆線痊愈出院。另1例左側嵌頓疝合并大網膜扭轉病例術前漏診，行急診手術，取左側平腹股溝韌帶上兩橫指平行切口，于術中發現血性腹水，疝內嵌頓物為部分大網膜，呈順時針扭轉720°，并向腹腔內延續，大網膜左側臍下部分扭轉、充血水腫、部分發黑（圖 2）。由于經左側平腹股溝韌帶上兩橫指平行切口不能將壞死部分大網膜拖出切口外，且患者腹股溝管后壁薄弱，如擴大切口可能造成腹股溝管后壁結構嚴重破壞，薄弱進一步加重，為后期腹股溝修補術失敗埋下隱患。遂決定改行左側腹直肌探查切口，術中順利切除壞死大網膜，嵌頓疝行松解、高位結扎。患者術后7 d出院。
圖2
示左側嵌頓疝合并大網膜扭轉病例切除的壞死大網膜
2 討論
大網膜解剖由4層膜組成，前2層為胃前、后壁漿膜的延續，向下并折返附著于橫結腸，形成后2層，外形如一圍裙，連接于胃大彎與橫結腸之間，遮蓋于橫結腸與小腸前面，其長度因人而異。據文獻[4]報道，我國成人活體觀察，大網膜外形呈U型或W型，U型者占（98.0±1.2）%，W型占（1.2±1.2）%，網膜長、寬在性別間無差異。左側起于脾胃韌帶移行處，右側起于十二指腸起始部，向下游離至下腹部。血供主要為胃網膜左、右動脈提供，其相互吻合形成的胃網膜動脈弓向下的分支再構成大網膜動脈弓。大網膜內乳斑由大量巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞、漿細胞和粒細胞組成，這些細胞有很強的潛在分化能力，當腹腔內炎癥時，大網膜可移動至炎癥處，并與之粘連、包裹，以阻止炎癥擴散，其免疫應答反應比脾和淋巴系統更強烈和完善[5]。尸體觀察，大網膜從厚度上分為厚、中、薄3型，薄型占33.3%，中型占46.7%，厚型占20.0% [6]。程藝云等[7]報道異位大網膜1例，包裹肝臟，極為罕見。正常大網膜組織在CT掃描橫斷面上顯示為在腹腔最前方，邊界不清，起于胃大彎層面，向下延伸于橫結腸、小腸前方，最低者可達恥骨聯合上緣平面。當大網膜炎癥繼發于原發感染灶時，CT掃描可見大網膜增厚，并包裹原發病灶[8]。
大網膜扭轉發病率低，分為原發性和繼發性，以30～40歲多見，男女比為3 : 2 [9]。原發性極為少見，約占同期住院患者的0.02% [10]，扭轉網膜為單極性，可能與大網膜解剖異常有關，如大網膜脂肪堆積、大網膜舌形突出、副網膜、大網膜靜脈曲張等。也有人[11]認為與患者餐后劇烈活動、突然體位改變、腹腔內壓力改變有關。大網膜扭轉的發病機理目前認為可能之一是大網膜血流動力學說（1902年由Part提出）[12]，即大網膜靜脈充血、擴張，并繞大網膜動脈旋轉，從而導致大網膜旋轉。本組16例患者中僅1例為原發性大網膜扭轉，患者體型肥胖，術中見大網膜肥厚，無副網膜，故認為大網膜脂肪堆積在原發性大網膜扭轉原因中占有較重比例。張志忠[13]認為，肥胖患者大網膜內脂肪分布不均是大網膜扭轉原因之一。繼發性大網膜扭轉較原發性多見，本組16例中15例為繼發性。繼發性大網膜扭，為雙極性，多繼發于腹腔內炎癥、腫塊，如急性闌尾炎、卵巢腫瘤、腹股溝疝等，扭轉方向不定，多為順時針方向，360°～720° [14]。
急性闌尾炎與大網膜扭轉的癥狀和體征有非常相似之處[15]，B超或彩超由于診斷技術方面的限制，對大網膜扭轉的診斷率不高[16]，對急性闌尾炎的診斷準確率低于CT [17]。急性闌尾炎早期可出現臍周疼痛，與大網膜扭轉不易鑒別，后期以右下腹疼痛，麥氏點壓痛、反跳痛為主要表現。大網膜扭轉多發于右側大網膜，也多有轉移性右下腹疼痛表現，可能與右側大網膜體積、活動度比左側大有關[18]，患者體溫多不升高或輕微升高[19]。本組16例中15例大網膜扭轉發生于大網膜右側，由于病變位置與急性闌尾炎病變位置較近，臨床查體仍表現為右下腹壓痛、反跳痛，但壓痛點常常高于麥氏點。腹股溝嵌頓疝與合并大網膜扭轉的嵌頓疝在腹部體征上無明顯區別，都可表現有臍周壓痛，但在主觀疼痛上有差別，前者表現為臍周間隙性疼痛，為嵌頓腸管近端擴張、痙攣造成，后者表現除了腹股溝區局部癥狀，還有臍周持續性疼痛。對比3種疾病的血常規，均有不同程度升高，無明顯區別。腹部CT在大網膜扭轉有特征性改變，表現為臍周軟組織團塊影，并可見同心圓樣改變，位置常常高于麥氏點并靠向臍周。本組286例闌尾炎組中15例腹部CT掃描表現為麥氏點區域軟組織團塊影，術中證實為闌尾周圍膿腫。兩者軟組織團塊位置不同。
有國外文獻[20]報道，大網膜扭轉的術前診斷率僅10%，各年齡段均可發病，多見于成年人，特別是肥胖患者。隨著我國生活水平不斷提高，肥胖人口達到了4 600萬[21]。北京兒童醫院外科李小松等[22]于1999年報道國內原發性大網膜扭轉最小年齡為5歲。既往由于本病缺乏特異性癥狀、體征，彩超、血生化等無特殊表現，診斷率極低，導致誤診、漏診率極高，常常誤診為急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉，特別是急性闌尾炎[23]，多是在手術中才發現，造成切口選擇不當。隨著CT在基層醫院的普及，廣泛用于急腹癥的診斷，診斷準確率達到89.9% [24]，對急性闌尾炎的診斷準確率達92% [25]。因此腹部CT對該病術前診斷有了極大的幫助。
筆者回顧性分析了其所在醫院收治的大網膜扭轉患者的臨床資料，15例為繼發性大網膜扭轉，術中見大網膜包裹闌尾而扭轉，另1例繼發于左側腹股溝嵌頓疝；1例闌尾僅為單純性炎癥，無化膿、壞死表現，術中見大網膜并未因包裹闌尾而扭轉，術后病理回報為單純性闌尾炎，原發性大網膜扭轉。15例繼發于急性闌尾炎的大網膜扭轉患者，都有臍周及右下腹疼痛表現，但腹部壓痛范圍超出麥氏點區域，與急性闌尾炎不易于鑒別，術前不能確定為急性闌尾炎而行腹部CT檢查，發現臍周偏右有團塊狀軟組織影，由此指導術者選擇了剖腹探查切口，將闌尾及病變大網膜一并切除，術后病理學檢查均提示合并大網膜壞死。腹股溝嵌頓疝合并大網膜扭轉1例漏診，考慮原因可能為腹股溝局部區域疼痛明顯，掩蓋了腹部癥狀、體征，雖已做腹部CT，但主管醫師對大網膜扭轉認識不足，造成漏診，僅在行嵌頓疝松解、高位結扎術中發現血性腹水才進一步探查，發現大網膜扭轉，由于扭轉、壞死部位較高，不能經切口拖出，且患者腹股溝管后壁薄弱，如擴大切口可能造成腹股溝管后壁結構嚴重破壞，不得已另作腹部探查切口，增加了患者痛苦、住院時間及醫療費用。近年來，由于腹腔鏡的廣泛開展，莊樹彤等[26]利用腹腔鏡治療大網膜扭轉，避免了因術前診斷不明而致切口選擇不當，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，節約了住院費用，不失為有效的治療方法。
綜上，大網膜扭轉與急性闌尾炎的誤診率極高，應提高臨床醫師對大網膜扭轉的認識和警惕性，加強醫生責任心，重視體格檢查；通過對患者癥狀、體征的分析，如果患者主觀主要疼痛部位與腹部壓痛范圍超過麥氏點區域，特別是肥胖患者、闌尾炎診斷有疑慮，應高度懷疑有大網膜扭轉的可能，建議行腹部CT檢查，這對術前診斷是十分必要的，可提高術前診斷率，幫助醫師正確選擇手術切口。
