引用本文： 李樂, 李洪濤, 曹廷寶, 朱萬坤, 韓曉鵬, 劉宏斌. 腔內激光閉合術聯合刨吸術治療大隱靜脈曲張48例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1236-1238. doi: 10.7507/1007-9424.20160317 復制
大隱靜脈曲張是常見的[1-2]外周血管疾病，傳統的大隱靜脈曲張手術是分離并結扎大隱靜脈的5條分支，高位結扎并剝脫大隱靜脈主干，分段剝脫小腿曲張的靜脈，療效確切。但有創傷大、出血多、切口多、疤痕大[3]，腹股溝區切口易感染等缺點。近年來開展的大隱靜脈腔內激光閉合術+刨吸術具有創傷小、恢復快，可明顯縮短手術及住院時間[3-4]等優點。現就2011年5月至2014年5月期間筆者所在醫院普外科收治且采用腔內激光閉合術+刨吸術治療的48例（60條患肢）大隱靜脈曲張患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組48例共60條患肢，男21例，女27例；年齡33～66歲，平均48.6歲；病程3～21年，平均11.5年。其中單側36例，雙側12例；均有大隱靜脈曲張，所選病例均無小隱靜脈曲張，無踝部腫脹；均有不同程度下肢酸脹不適。有皮膚色素沉著23條患肢。所有患肢術前常規行多普勒超聲檢查深靜脈，證實患肢深靜脈通暢。根據CEAP分級[5]：C2級9條，C3級18條，C4級27條，C5級6條。60條患肢大隱靜脈瓣膜功能試驗均陽性，深靜脈通暢試驗均陰性。所選患者無手術禁忌證，能耐受手術。
1.2 手術方法
所有患肢術前均用標記筆標記曲張靜脈的部位。均采用大隱靜閉合術聯合刨吸術治療，均未采用傳統的大隱靜脈高位結扎方法。術前留置導尿管。首選腰麻，合并腰椎病變者采用全麻；麻醉生效后，以內踝前上方大隱靜脈起始處作為穿刺點，測量穿刺點到卵圓窩的距離，用穿刺針在穿刺點穿入大隱靜脈，經穿刺針插入泥鰍導絲，經導絲于大隱靜脈主干內置入5F透光造影導管，送入長度至上述測量距離為止，退出泥鰍導絲，經導管插入激光光纖，直至大腿根部距卵圓窩2 cm處，連接并開啟激光治療儀，設定發射功率為12 W，脈沖時間1 s，間隔1 s；邊燒邊退，每秒退1 cm左右；同時助手沿大隱靜脈走行壓迫，使靜脈內腔閉合。治療完畢，退出導管及激光光纖，助手持續按壓大隱靜脈閉合的主干區止血。
1次不能穿刺到大腿根部者，可采用2點或多點穿刺激光治療。在小腿內側靜脈廣泛曲張處，取長約4 mm的切口，于皮下插入刨吸刀頭，以該切口為圓心，可刨吸半徑為5 cm的病變范圍，采用正轉及逆轉交替模式，800～1 000 r/min，沿不同方向一邊旋轉切割曲張的靜脈，一邊吸出曲張的靜脈組織，并逐漸退出刨吸刀頭。同時用生理鹽水持續沖洗皮下，在皮下反復吸盡曲張的靜脈血管組織，吸完后，助手立即用紗布壓迫，以防出血及皮下血腫形成，直至刨吸完成。若曲張靜脈范圍較廣，可采用多個小切口分別刨吸治療。皮膚切口不予縫合，無菌敷料覆蓋患肢，再用彈力繃帶加壓包扎，加壓包扎力度要適中，若太松起不到止血作用，容易形成皮下血腫；而過緊則影響患肢血供，可致患肢腫痛不適。
1.3 術后處理
術后不用止血及抗凝藥，患肢抬高30°～45°，平臥8 h，臥床時患肢可床上活動，踝關節及足趾要多活動；術后12 h患者可下床活動。術后觀察患肢血液循環情況，出院后患肢繼續彈力繃帶固定1個月。術后出現局部皮膚麻木6例，皮膚灼傷2例，踝部腫脹5例，各患肢皮下均有不同程度青紫，均予對癥處理或隨診觀察。
1.4 隨訪
本組患者術后隨訪6～36個月，平均26.7個月，采用來院檢查、復查、隨診或電話回訪等方式進行，有2例患者3個月后失訪。
2 結果
48例（60條患肢）手術均獲成功，單側患肢4 mm切口1～3個，單側手術時間18～43 min，平均22.6 min。術后患肢靜脈曲張均消失，下肢酸脹感消失；術后并發踝部腫脹5例（5條患肢），其中C4級3條，C5級2條，消腫治療后6～13 d恢復；患肢均有不同程度的皮下青紫，術后2周～1個月恢復；術后并發局部皮膚麻木6例（7條患肢），其中C3級1條，C4級3條，C5級3條，均在3～7個月內逐漸恢復；皮膚灼傷2例，對癥治療后分別于術后4個月和6個月痊愈；9條患肢色素沉著于術后13～32個月內消失，14條患肢色素沉著術后7個月有不同程度減輕；本組患者均無皮下血腫、皮膚壞死及深靜脈血栓并發癥發生，術后患肢疼痛輕，住院時間5～8 d，平均6.7 d。本組患者術后隨訪6～36個月，平均26.7個月，2例（2條患肢）失訪，獲訪患者均無復發。
3 討論
治療大隱靜脈曲張的方法較多[6]，如非手術治療主要是患肢穿彈力襪或使用彈力繃帶，適用于病變早、靜脈曲張輕的病例。手術治療，其手術方法較多，各種手術方法操作難度及療效不同[7-8]。傳統經典的手術方法為大隱靜脈高位結扎剝脫術，其療效確切，但切口多、創傷大、出血多，甚至有損傷下肢動脈導致截肢等嚴重并發癥的可能；術后恢復慢，患者因疼痛而不愿配合下床活動，易導致下肢深靜脈血栓形成。硬化劑治療可出現嚴重并發癥，如局部皮膚壞死、靜脈血栓形成，皮膚難治性潰瘍形成，治療后易復發等，現已少用。目前，多種微創治療已應用于臨床[9-10]。本組病例采用微創治療即腔內激光閉合術聯合刨吸術治療大隱靜脈曲張其治愈率高，創傷小，無上述嚴重并發癥發生。
隨著微創外科的飛速發展，近年來微創技術已應用于下肢靜脈曲張的治療，其療效顯著，臨床效果肯定。目前采用較多的微創手術方法是腔內激光閉合術和刨吸術，劉鵬等[11]認為，腔內激光閉合術適用于大隱靜脈主干直徑 < 8 mm且無合并癥的淺靜脈曲張。本組并未完全遵守上述原則，其中采用腔內激光閉合術處理大隱靜脈主干直徑 >8 mm的患肢15條（11例），術后管腔閉合良好，未見復發，療效好。該方法僅有穿刺針留的穿刺孔，對皮膚創傷微小，操作簡單，手術時間短，出血少，不留疤痕，美觀，疼痛輕[12-13]，患者耐受性好，療效滿意，更易被患者接受。本組患者術后疼痛輕，下床活動早，康復快，患者滿意度高，近期療效滿意。若大隱靜脈主干閉合不全，治療不徹底，易復發[14-15]。而大隱靜脈主干血栓形成或迂曲嚴重者，因光纖不能順利通過，手術受到限制。規范的手術操作可避免相關手術并發癥，可減少創傷[16-17]。開啟激光治療儀，激光光纖頭端發出紅色激光點，在體表可清晰看到，激發前精確定位，可避免插入過深而損傷深靜脈[18]。激光功率過高，曲張血管表淺部位的皮膚易被灼傷[19]，本組有2例發生，因此可適當降低激光功率以預防之，同時可減輕對隱神經的損傷[20]。
傳統大隱靜脈高位加扎術對其5條分支依次結扎并離斷，療效確切，而單純腔內激光閉合術對大隱靜脈的5條分支無法進行激光閉合處理，其屬支是否會引起靜脈曲張復發，尚待進一步研究。
局部曲張的淺靜脈傳統手術多采用分段結扎剝除，切口多（6～10個），創傷大，出血多，本組病例采用刨吸術治療淺靜脈曲張可明顯減少損傷，術前對曲張血管在患肢體表予以標記，同時標記穿刺點[21]，術中根據標記的曲張靜脈，沿不同方向，依次反復刨吸，不要遺漏或重復刨吸以及助手有效壓迫已刨吸部位，可減少出血，預防皮下血腫形成，還可防止局部青紫腫痛發生[22]。刨吸刀治療靜脈曲張皮膚切口明顯減少[23]，本組單側患肢切口僅1～3個，顯著少于傳統手術；切口長度明顯縮短，幾乎無疤痕而美觀，因操作簡單而明顯縮短了手術時間，術后恢復快而縮短了住院時間。不需要特殊設備，不增加住院費用[24]，可推廣應用。
本組病例采用腔內激光閉合術聯合刨吸術治療大隱靜脈曲張，創傷小、出血少，疼痛輕，恢復快，切口小而少，美容效果好，住院時間短，近期無復發，療效確切，操作簡單，手術時間短，并發癥少，值得臨床推廣。
大隱靜脈曲張是常見的[1-2]外周血管疾病，傳統的大隱靜脈曲張手術是分離并結扎大隱靜脈的5條分支，高位結扎并剝脫大隱靜脈主干，分段剝脫小腿曲張的靜脈，療效確切。但有創傷大、出血多、切口多、疤痕大[3]，腹股溝區切口易感染等缺點。近年來開展的大隱靜脈腔內激光閉合術+刨吸術具有創傷小、恢復快，可明顯縮短手術及住院時間[3-4]等優點。現就2011年5月至2014年5月期間筆者所在醫院普外科收治且采用腔內激光閉合術+刨吸術治療的48例（60條患肢）大隱靜脈曲張患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組48例共60條患肢，男21例，女27例；年齡33～66歲，平均48.6歲；病程3～21年，平均11.5年。其中單側36例，雙側12例；均有大隱靜脈曲張，所選病例均無小隱靜脈曲張，無踝部腫脹；均有不同程度下肢酸脹不適。有皮膚色素沉著23條患肢。所有患肢術前常規行多普勒超聲檢查深靜脈，證實患肢深靜脈通暢。根據CEAP分級[5]：C2級9條，C3級18條，C4級27條，C5級6條。60條患肢大隱靜脈瓣膜功能試驗均陽性，深靜脈通暢試驗均陰性。所選患者無手術禁忌證，能耐受手術。
1.2 手術方法
所有患肢術前均用標記筆標記曲張靜脈的部位。均采用大隱靜閉合術聯合刨吸術治療，均未采用傳統的大隱靜脈高位結扎方法。術前留置導尿管。首選腰麻，合并腰椎病變者采用全麻；麻醉生效后，以內踝前上方大隱靜脈起始處作為穿刺點，測量穿刺點到卵圓窩的距離，用穿刺針在穿刺點穿入大隱靜脈，經穿刺針插入泥鰍導絲，經導絲于大隱靜脈主干內置入5F透光造影導管，送入長度至上述測量距離為止，退出泥鰍導絲，經導管插入激光光纖，直至大腿根部距卵圓窩2 cm處，連接并開啟激光治療儀，設定發射功率為12 W，脈沖時間1 s，間隔1 s；邊燒邊退，每秒退1 cm左右；同時助手沿大隱靜脈走行壓迫，使靜脈內腔閉合。治療完畢，退出導管及激光光纖，助手持續按壓大隱靜脈閉合的主干區止血。
1次不能穿刺到大腿根部者，可采用2點或多點穿刺激光治療。在小腿內側靜脈廣泛曲張處，取長約4 mm的切口，于皮下插入刨吸刀頭，以該切口為圓心，可刨吸半徑為5 cm的病變范圍，采用正轉及逆轉交替模式，800～1 000 r/min，沿不同方向一邊旋轉切割曲張的靜脈，一邊吸出曲張的靜脈組織，并逐漸退出刨吸刀頭。同時用生理鹽水持續沖洗皮下，在皮下反復吸盡曲張的靜脈血管組織，吸完后，助手立即用紗布壓迫，以防出血及皮下血腫形成，直至刨吸完成。若曲張靜脈范圍較廣，可采用多個小切口分別刨吸治療。皮膚切口不予縫合，無菌敷料覆蓋患肢，再用彈力繃帶加壓包扎，加壓包扎力度要適中，若太松起不到止血作用，容易形成皮下血腫；而過緊則影響患肢血供，可致患肢腫痛不適。
1.3 術后處理
術后不用止血及抗凝藥，患肢抬高30°～45°，平臥8 h，臥床時患肢可床上活動，踝關節及足趾要多活動；術后12 h患者可下床活動。術后觀察患肢血液循環情況，出院后患肢繼續彈力繃帶固定1個月。術后出現局部皮膚麻木6例，皮膚灼傷2例，踝部腫脹5例，各患肢皮下均有不同程度青紫，均予對癥處理或隨診觀察。
1.4 隨訪
本組患者術后隨訪6～36個月，平均26.7個月，采用來院檢查、復查、隨診或電話回訪等方式進行，有2例患者3個月后失訪。
2 結果
48例（60條患肢）手術均獲成功，單側患肢4 mm切口1～3個，單側手術時間18～43 min，平均22.6 min。術后患肢靜脈曲張均消失，下肢酸脹感消失；術后并發踝部腫脹5例（5條患肢），其中C4級3條，C5級2條，消腫治療后6～13 d恢復；患肢均有不同程度的皮下青紫，術后2周～1個月恢復；術后并發局部皮膚麻木6例（7條患肢），其中C3級1條，C4級3條，C5級3條，均在3～7個月內逐漸恢復；皮膚灼傷2例，對癥治療后分別于術后4個月和6個月痊愈；9條患肢色素沉著于術后13～32個月內消失，14條患肢色素沉著術后7個月有不同程度減輕；本組患者均無皮下血腫、皮膚壞死及深靜脈血栓并發癥發生，術后患肢疼痛輕，住院時間5～8 d，平均6.7 d。本組患者術后隨訪6～36個月，平均26.7個月，2例（2條患肢）失訪，獲訪患者均無復發。
3 討論
治療大隱靜脈曲張的方法較多[6]，如非手術治療主要是患肢穿彈力襪或使用彈力繃帶，適用于病變早、靜脈曲張輕的病例。手術治療，其手術方法較多，各種手術方法操作難度及療效不同[7-8]。傳統經典的手術方法為大隱靜脈高位結扎剝脫術，其療效確切，但切口多、創傷大、出血多，甚至有損傷下肢動脈導致截肢等嚴重并發癥的可能；術后恢復慢，患者因疼痛而不愿配合下床活動，易導致下肢深靜脈血栓形成。硬化劑治療可出現嚴重并發癥，如局部皮膚壞死、靜脈血栓形成，皮膚難治性潰瘍形成，治療后易復發等，現已少用。目前，多種微創治療已應用于臨床[9-10]。本組病例采用微創治療即腔內激光閉合術聯合刨吸術治療大隱靜脈曲張其治愈率高，創傷小，無上述嚴重并發癥發生。
隨著微創外科的飛速發展，近年來微創技術已應用于下肢靜脈曲張的治療，其療效顯著，臨床效果肯定。目前采用較多的微創手術方法是腔內激光閉合術和刨吸術，劉鵬等[11]認為，腔內激光閉合術適用于大隱靜脈主干直徑 < 8 mm且無合并癥的淺靜脈曲張。本組并未完全遵守上述原則，其中采用腔內激光閉合術處理大隱靜脈主干直徑 >8 mm的患肢15條（11例），術后管腔閉合良好，未見復發，療效好。該方法僅有穿刺針留的穿刺孔，對皮膚創傷微小，操作簡單，手術時間短，出血少，不留疤痕，美觀，疼痛輕[12-13]，患者耐受性好，療效滿意，更易被患者接受。本組患者術后疼痛輕，下床活動早，康復快，患者滿意度高，近期療效滿意。若大隱靜脈主干閉合不全，治療不徹底，易復發[14-15]。而大隱靜脈主干血栓形成或迂曲嚴重者，因光纖不能順利通過，手術受到限制。規范的手術操作可避免相關手術并發癥，可減少創傷[16-17]。開啟激光治療儀，激光光纖頭端發出紅色激光點，在體表可清晰看到，激發前精確定位，可避免插入過深而損傷深靜脈[18]。激光功率過高，曲張血管表淺部位的皮膚易被灼傷[19]，本組有2例發生，因此可適當降低激光功率以預防之，同時可減輕對隱神經的損傷[20]。
傳統大隱靜脈高位加扎術對其5條分支依次結扎并離斷，療效確切，而單純腔內激光閉合術對大隱靜脈的5條分支無法進行激光閉合處理，其屬支是否會引起靜脈曲張復發，尚待進一步研究。
局部曲張的淺靜脈傳統手術多采用分段結扎剝除，切口多（6～10個），創傷大，出血多，本組病例采用刨吸術治療淺靜脈曲張可明顯減少損傷，術前對曲張血管在患肢體表予以標記，同時標記穿刺點[21]，術中根據標記的曲張靜脈，沿不同方向，依次反復刨吸，不要遺漏或重復刨吸以及助手有效壓迫已刨吸部位，可減少出血，預防皮下血腫形成，還可防止局部青紫腫痛發生[22]。刨吸刀治療靜脈曲張皮膚切口明顯減少[23]，本組單側患肢切口僅1～3個，顯著少于傳統手術；切口長度明顯縮短，幾乎無疤痕而美觀，因操作簡單而明顯縮短了手術時間，術后恢復快而縮短了住院時間。不需要特殊設備，不增加住院費用[24]，可推廣應用。
本組病例采用腔內激光閉合術聯合刨吸術治療大隱靜脈曲張，創傷小、出血少，疼痛輕，恢復快，切口小而少，美容效果好，住院時間短，近期無復發，療效確切，操作簡單，手術時間短，并發癥少，值得臨床推廣。