引用本文： 馬明星, 叢進春, 陳春生, 夏志秀. 低位直腸癌經內外括約肌間切除術后的低前綜合征評分. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1225-1230. doi: 10.7507/1007-9424.20160315 復制
在過去的10～15年里，直腸癌的診治有了顯著性的進展。首先在腫瘤學方面，由于研究的深入、規范化手術的實施以及多學科協作的開展，直腸癌患者的預后獲得了明顯的提高；其次在生活質量方面，由于器械的發展[1]、重建技術的改進[2-3]、腫瘤切緣的研究進展以及新輔助治療的實施[4]，越來越多的患者獲得了保肛的機會。不過有研究[5]卻質疑極限保肛手術后患者的生活質量，認為其與造口患者的生活質量并無明顯的區別，而導致這種低劣生活質量的主要因素就是低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）。無論這種觀點是否偏激，對于低位直腸癌的保肛手術而言，出現術后的失禁、便頻、排便斷續、排便緊迫感等癥狀還是比較常見的，所有這些排便異常的癥狀統稱為LARS，指的就是由于新建直腸的貯存能力缺失或下降以及周圍支配的神經肌肉功能損傷導致的盆底功能異常在排便功能上的表現，不過目前還沒有一個被普遍接受的定義。
目前在各種研究中，用來評估患者術后生活質量的主要方法是采用歐洲癌癥研究與治療組織開發的生活質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Ques-tionnaire Core 30，EORTC-QLQ-C30）[6]，它是評價惡性腫瘤患者生活質量的基本量表, 適用于不同文化和不同社會背景的人群。針對結直腸腫瘤，EORTC還開發出相應量表EORTC-QLQ-CR38 [7]和EORTC-QLQ-CR29 [8]，這兩個量表也是眾多研究中比較常用的評價系統。不過這些量表主要是側重于對生活質量的評估，而且評估項目過于繁瑣，也沒有專門的針對低位直腸癌保肛手術的指標，所以無法很好地體現出保肛手術后的肛門功能。因此，由多國多中心研究設計了一個專門針對保肛手術的問卷——LARS評分[9]，專門評估這種保留肛門括約肌手術后的肛門功能，以便在之后的研究中能夠有個統一的評價標準，同時LARS評分還可以直接評估肛門功能障礙的嚴重程度。對于保肛手術而言，目前的極端方式為經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）[2]，ISR手術是適用于腫瘤下緣距離肛緣3～5 cm（平均3.11 cm）的低位直腸癌患者切除部分或全部內括約肌，然后行結腸肛管吻合。有文獻綜述[3]顯示，ISR術后有51.2%（35.4%～67.1%）的患者可以達到良好的控便功能。不過這種手術后的肛門功能一直備受質疑，原因就是很大程度上多數研究所采用的評估方法要么模糊、簡陋，要么是采用對比的方法，其評估指標也并不能直觀地反應功能的優劣。
本研究針對低位直腸癌的保肛手術，首先采用LARS評分的方法，評估低位前切除術（LAR）及ISR術后的肛門功能，并與其他各種常用的評分方法進行對比，以探討應用LARS評分評估ISR手術的可行性；其次通過與LAR的比較，用LARS評分來直觀地評價ISR手術后的肛門功能。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2013年3月至2015年6月期間，在中國醫科大學附屬盛京醫院實施低位直腸癌保肛手術的76例患者，其中采用經內外括約肌間切除術患者23例（ISR組），實施低前切除術患者53例（LAR組）。直腸癌的診斷按照國際抗癌聯盟標準，包括臨床查體、腹部CT、經肛超聲、核磁共振（MRI）以及腸鏡活檢。本研究納入標準：①腸鏡下病理學檢查證實為腺癌，組織學分級為Ⅰ/Ⅱ級；②腫瘤下緣位于齒狀線與腹膜返折之間；③腫瘤TNM分期為T1～T3期，沒有遠處轉移，其中入組的T3期腫瘤術前MRI分期均為T3a或T3b，未實施新輔助治療；④肛門括約肌功能正常。ISR手術得到患者及中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。手術方式非隨機的采用開腹和腹腔鏡技術。2組除腫瘤下緣距離齒狀線的距離外其余資料間的差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者基線資料比較
1.2 肛門功能評估
功能評估分別采用LARS評分、Saito功能問卷[10]和Wexner評分[11]。LARS評分包括5項內容：排氣控制障礙（0～7分）、稀便的遺糞現象（0～3分）、排出頻率（0～5分）、1 h內的再次排出（0～11分）、排出急迫感（0～16分）。根據得分（0～42分）分為3度：0～20分表示“無低前切除綜合征”；21～29分表示“輕度低前切除綜合征”，30～42分表示“重度低前切除綜合征”。Saito功能問卷包括排便頻率、分辨排便和排氣的能力，排便緊迫感，排便截斷，排便困難，應用護墊，止瀉藥物以及限制飲食8項。Wexner評分是以分數表示便失禁的嚴重程度的調查問卷，由5個項目組成，分為失禁的類型和頻率（固體、液體、氣體以及是否需要使用護墊）和生活方式的改變，總分20分，得分越高表示肛門功能越差。
1.3 生活質量評估
1.3.1 EORTC QLQ-C30量表
EORTC QLQ-C30問卷共含30個項目，包括5個功能量表、3個癥狀量表、6個單項量表和1個整體生活質量量表。采用極差化方法進行線性變換，各領域的得分轉化為在0～100內取值的標準化得分。其中功能量表的得分越高，表示功能狀態越好，整體生活質量量表的得分越高表示生活質量越好；相反，癥狀量表及單項量表的得分越高，表示癥狀越明顯，生活質量狀況越差。
1.3.2 EORTC-QLQ-CR29量表
EORTC-QLQ-CR29在EORTC QLQ-C30量表的基礎上增加29個問卷，其中第19～25項分別針對有無造口而異，第26和27項只針對男性，28及29項針對女性。CR29包括4個綜合量表和19個單項量表，同樣將各領域的得分轉化為在0～100內取值的標準化得分，其中身體形象、焦慮、體質量、男性性功能和女性性功能得分越高，表示功能狀態越好；其余各項得分越高，表示癥狀越明顯。
1.4 手術方法
手術執行標準的直腸全系膜切除術（TME），常規高位結扎腸系膜下動脈，游離到肛提肌水平后，以腫瘤遠切緣安全性為前提，以離斷Hiatal韌帶為標志分別行LAR手術或ISR手術。ISR手術經腹分離內外括約肌間溝直至腫瘤遠端2～3 cm的距離，牽開肛門后在直視下距離腫瘤下緣1～2 cm切斷腸管，將標本自肛門拉出后離斷腸管送切緣冰凍病理學檢查，近端縫合煙包線后置入吻合器的釘砧頭，用卵圓鉗固定釘砧頭保持腸管無扭轉的送回盆腔，遠端也予0號可吸收線縫合煙包，在直視下用吻合器行結腸肛管的端端吻合[12]，本組病例也沒有行全ISR手術的病例。LAR手術則采用雙吻合器技術，所有吻合均為端端吻合，沒有J型儲袋的吻合。2組病例皆對于有可疑的血運、張力問題以及吻合圈不完全以及充氣試驗陽性者采用保護性回腸造口，并在術后3個月閉瘺。
1.5 統計學方法
數據分析采用SPSS 15.0統計軟件處理。計量數據結果以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料行Pearson卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
所有病例均在術前經腸鏡檢查取得病理學診斷，為高中分化腺癌；腫瘤T分期為術后的病理分期；平均遠端切除距離為2.2 cm（1.5～3.0 cm）；遠端切緣常規做術中冰凍病理學檢查，所有病例均為陰性。圍手術期無死亡病例；只有LAR組出現1例吻合口漏，分級為1級[13]，住院時間16 d；其余未出現Clavien-Dindo 2級以上并發癥。高危Ⅱ期及Ⅲ期患者術后均予以輔助化療（FOLFOX4/mFOLFOX6/CapeOX），無術后需要進行輔助放療者。本研究中的各項評分未造口患者均在術后3個月復查時進行，造口患者在3個月閉瘺手術出院時評估；所有患者在評估期間均無局部復發、遠處轉移及再次進行腹部手術的病例。
2.2 評估結果
2.2.1 LARS評分
本研究納入的76例患者中有48例（63.2%）出現了重度LARS，21例（27.6%）出現了輕度LARS，7例（9.2%）未發生LARS；ISR組與LAR組患者的LARS各分度發生率之間的差異并無統計學意義（P=0.727）。但在單項評分中的“稀便的遺糞現象”的評分中，ISR組較LAR組更為嚴重（P=0.009），其他各項評分2組間的差異則均無統計學意義（均P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者的LARS評分結果〔例（%）〕
2.2.2 Saito功能問卷及Wexner評分
Saito功能問卷結果顯示，術后6個月ISR組與LAR組患者的各項指標之間的差異均無統計學意義（均P > 0.05），ISR組出現分辨氣便能力障礙的比例略高，但和LAR組比較差異無統計學意義（P=0.066）。2組間的Wexner評分差異也無統計學意義（P=0.062）。具體見表 3。
表3
2組患者的Saito功能問卷結果
2.2.3 生活質量評分結果
ISR組和LAR組之間的EORTC QLQ-C30量表各項指標評分結果比較差異均無統計學意義（均P > 0.05），其中2組患者的整體生活質量量表得分均較低，分別為（50.8±21.6）分和（51.8±22.4）分（P=0.687），見表 4。2組患者的EORTC QLQ-CR29量表得分比較，ISR組的排便失禁和皮膚灼痛2個單項得分均高于LAR組（P < 0.05），其余各項評分2組間差異則無統計學意義（均P > 0.05）。見表 5。
表4
2組患者的EORTC QLQ-C30量表評分結果（x±s）
表5
2組患者的EORTC QLQ-CR29量表評分結果（x±s）
3 討論
低位直腸癌的手術目的除了腫瘤安全性外就是保留良好的肛門功能，經內外括約肌間切除術由于手術方式的原因，其術后的肛門功能一直存有爭議。本研究通過LARS評分、Saito功能問卷、Wexner評分以及生活質量評分，評估ISR術后的肛門功能與低位直腸的吻合并無明顯區別，但是與低位吻合一樣會出現重度的LARS，整體的生活質量也都較低。
經內外括約肌間切除術是將內括約肌部分或全部切除從而實現超低位的保肛，根據切除內括約肌的多少分為部分、次全及全ISR。由于全ISR術后的肛門功能受影響過于明顯[14-15]，筆者所在醫院科室目前已經很少實施全ISR手術；至于部分以及次全ISR，筆者所在醫院科室略修改池畔等[16]的ISR手術方式，實施直視下的單吻合器吻合[12]，該手術與直腸的低位吻合的區別也只是分離了括約肌間溝以及切除了部分的內括約肌。之前的研究[2, 3, 14-15]也有探討過ISR手術后的肛門功能，不過都是在醫生的角度去評估，認為結果和LAR差不多，可以接受，不過所有研究都沒有考慮到對照組LAR的術后肛門功能是不是都可以接受。
本研究首先比較不同評估方法得出結果的差異，其中LARS評分、Saito功能問卷、EORTC QLQ-C30評分以及Wexner評分在ISR組和LAR組之間的差異并無統計學意義，結直腸癌的專用評分EORTC QLQ-CR29量表中的排便失禁和皮膚灼痛2個單項評分ISR組較LAR組高（P < 0.05），LARS評分的單項評分中稀便的遺糞現象發生者比例也是ISR組較LAR組高（P=0.009）。所有這些結果顯示，LARS評分和目前應用的其他評價標準得出的結果并無沖突。在這些評估方法中，EORTC QLQ-C30評分是對所有惡性腫瘤的評估，并無明確的針對性，不過其中的整體生活質量量表能在一定程度上反應患者對目前自身狀況的滿意程度，得分越高表示越滿意。本研究中并無正常對照組，不過對于滿分100分來說，2組患者的整體生活質量量表得分均為50分左右，由此可見患者的整體滿意程度并不高。EORTC QLQ-CR29量表是針對結直腸癌的專用評分系統，是在EORTC QLQ-C30量表的基礎上增加了29個問卷，不過也不是專門針對保肛手術的，所以雖然在一定程度上也能體現出肛門功能，不過相對于其繁瑣的問卷來說，臨床上并不容易被患者接受，尤其是有的問卷內容在沒有醫生指導時可能會造成一定的誤解。Wexner評分是用得最廣泛的評分，主要體現的是便失禁的嚴重程度，分別針對固體、液體及氣體的控制予以評估，研究中同樣沒有正常對照組，不過Wexner評分是一項總分20分的評價標準，得分越高表示肛門功能越差，0分表示完全正常。本研究中2組的得分都在8分左右，ISR組雖略高于LAR組，但其差異并無統計學意義（P=0.062）。Wexner評分結果和EORTC QLQ-C30量表中的整體生活質量量表評分結果一樣，即使沒有正常對照組，仍能說明2組的便失禁都較為明顯。不過Wexner評分主要是針對便失禁，局限性太強，很多直腸手術后的問題反映不出來，所以在各項研究中多列為一項參考。針對ISR手術，日本在2004年又提出Saito功能問卷[10]，包括排便頻率、分辨排便和排氣的能力、排便緊迫感、排便截斷、排便困難、應用護墊、止瀉藥物以及限制飲食8項，相對比較客觀地體現了肛門的控制及儲存功能，不過Saito功能問卷用來進行組間比較尚可，單獨的評估和其他方法一樣無法直接體現出肛門功能，所以目前應用也并不廣泛。
LARS評分是在2012年由瑞典、西班牙、德國和丹麥多個中心聯合研究設計的評分，旨在評估這種經常被提到卻沒有標準的LARS [9]，之后的研究也表明，LARS評分可以客觀地體現出保肛手術的生活質量[17]，而且同樣適用于中國人群[18]。因為有了這個明確的指標，LARS的相關研究也就得到了進一步的開展[19-24]。其中泰國的一項研究[20]認為，吻合口位置的高低也會顯著地影響LARS的嚴重程度，研究中將直腸手術分為前切除術、低前切除術和擴大低前切除術（結腸肛管吻合），結果顯示后二者出現的LARS要較前者明顯嚴重些，而且擴大低前切除術出現重度LARS的患者比例最高；該研究雖然根據腫瘤距離肛緣的距離分為了 < 5 cm、5～10 cm以及 > 10 cm 3組，但是手術方法似乎并未完全按照這個距離分組實施，至于結腸肛管吻合是不是ISR手術也沒有交代，不過根據其ROC曲線得出吻合口水平 < 5 cm者出現重度LARS的風險極高。在本研究中，納入的標準是腫瘤下緣位于齒狀線與腹膜返折之間，即最后的吻合口水平距離肛緣均 < 5 cm，所以整個病例的63.2%出現重度LARS也是正常的，比較也是在這個水平，也就是高位的ISR（部分和次全）和低位的LAR之間的比較，結果顯示二者出現LARS的嚴重程度并無明顯區別，雖然ISR手術切除了部分的內括約肌，不過對于已經完全游離的低位直腸來說，額外的總體影響似乎并不大。
本研究存在以下幾個缺陷：①樣本量小。例如Saito功能問卷中的分辨氣便的能力障礙一項，雖然ISR組（56.5%）出現的概率遠大于LAR組（34.0%），但差異卻無統計學意義（P=0.066），這可能與2組的樣本量均小有關。②沒有長期的隨訪比較。通常來說，直腸術后的肛門功能隨著時間的推移可能會逐漸改善。本研究的缺陷是對那些不需要術后輔助化療的異地患者，術后隨訪的依從性較差，在術后6個月，即便通過郵寄問卷，流失的病例也已經接近20%，由于樣本量本身就很小，再有流失，很難客觀地反應統計結果。③本研究中沒有納入新輔助治療的病例，原因主要是新輔助治療對肛門功能的影響比較明顯[25]，在這種較小樣本中加入這種明顯的干擾因素恐怕會導致研究結果的嚴重偏移。④研究中也沒有單獨分析腹腔鏡和臨時造口這種手術方式的不同以及吻合口漏這種手術并發癥對結果的影響。
綜上，LARS評分同樣適用于經內外括約肌間切除手術的評估；雖然ISR手術切除了部分的內括約肌，不過部分和次全ISR的術后LARS評分并不劣于低位的LAR，但是二者都容易出現重度的LARS。
在過去的10～15年里，直腸癌的診治有了顯著性的進展。首先在腫瘤學方面，由于研究的深入、規范化手術的實施以及多學科協作的開展，直腸癌患者的預后獲得了明顯的提高；其次在生活質量方面，由于器械的發展[1]、重建技術的改進[2-3]、腫瘤切緣的研究進展以及新輔助治療的實施[4]，越來越多的患者獲得了保肛的機會。不過有研究[5]卻質疑極限保肛手術后患者的生活質量，認為其與造口患者的生活質量并無明顯的區別，而導致這種低劣生活質量的主要因素就是低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）。無論這種觀點是否偏激，對于低位直腸癌的保肛手術而言，出現術后的失禁、便頻、排便斷續、排便緊迫感等癥狀還是比較常見的，所有這些排便異常的癥狀統稱為LARS，指的就是由于新建直腸的貯存能力缺失或下降以及周圍支配的神經肌肉功能損傷導致的盆底功能異常在排便功能上的表現，不過目前還沒有一個被普遍接受的定義。
目前在各種研究中，用來評估患者術后生活質量的主要方法是采用歐洲癌癥研究與治療組織開發的生活質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Ques-tionnaire Core 30，EORTC-QLQ-C30）[6]，它是評價惡性腫瘤患者生活質量的基本量表, 適用于不同文化和不同社會背景的人群。針對結直腸腫瘤，EORTC還開發出相應量表EORTC-QLQ-CR38 [7]和EORTC-QLQ-CR29 [8]，這兩個量表也是眾多研究中比較常用的評價系統。不過這些量表主要是側重于對生活質量的評估，而且評估項目過于繁瑣，也沒有專門的針對低位直腸癌保肛手術的指標，所以無法很好地體現出保肛手術后的肛門功能。因此，由多國多中心研究設計了一個專門針對保肛手術的問卷——LARS評分[9]，專門評估這種保留肛門括約肌手術后的肛門功能，以便在之后的研究中能夠有個統一的評價標準，同時LARS評分還可以直接評估肛門功能障礙的嚴重程度。對于保肛手術而言，目前的極端方式為經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）[2]，ISR手術是適用于腫瘤下緣距離肛緣3～5 cm（平均3.11 cm）的低位直腸癌患者切除部分或全部內括約肌，然后行結腸肛管吻合。有文獻綜述[3]顯示，ISR術后有51.2%（35.4%～67.1%）的患者可以達到良好的控便功能。不過這種手術后的肛門功能一直備受質疑，原因就是很大程度上多數研究所采用的評估方法要么模糊、簡陋，要么是采用對比的方法，其評估指標也并不能直觀地反應功能的優劣。
本研究針對低位直腸癌的保肛手術，首先采用LARS評分的方法，評估低位前切除術（LAR）及ISR術后的肛門功能，并與其他各種常用的評分方法進行對比，以探討應用LARS評分評估ISR手術的可行性；其次通過與LAR的比較，用LARS評分來直觀地評價ISR手術后的肛門功能。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2013年3月至2015年6月期間，在中國醫科大學附屬盛京醫院實施低位直腸癌保肛手術的76例患者，其中采用經內外括約肌間切除術患者23例（ISR組），實施低前切除術患者53例（LAR組）。直腸癌的診斷按照國際抗癌聯盟標準，包括臨床查體、腹部CT、經肛超聲、核磁共振（MRI）以及腸鏡活檢。本研究納入標準：①腸鏡下病理學檢查證實為腺癌，組織學分級為Ⅰ/Ⅱ級；②腫瘤下緣位于齒狀線與腹膜返折之間；③腫瘤TNM分期為T1～T3期，沒有遠處轉移，其中入組的T3期腫瘤術前MRI分期均為T3a或T3b，未實施新輔助治療；④肛門括約肌功能正常。ISR手術得到患者及中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。手術方式非隨機的采用開腹和腹腔鏡技術。2組除腫瘤下緣距離齒狀線的距離外其余資料間的差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者基線資料比較
1.2 肛門功能評估
功能評估分別采用LARS評分、Saito功能問卷[10]和Wexner評分[11]。LARS評分包括5項內容：排氣控制障礙（0～7分）、稀便的遺糞現象（0～3分）、排出頻率（0～5分）、1 h內的再次排出（0～11分）、排出急迫感（0～16分）。根據得分（0～42分）分為3度：0～20分表示“無低前切除綜合征”；21～29分表示“輕度低前切除綜合征”，30～42分表示“重度低前切除綜合征”。Saito功能問卷包括排便頻率、分辨排便和排氣的能力，排便緊迫感，排便截斷，排便困難，應用護墊，止瀉藥物以及限制飲食8項。Wexner評分是以分數表示便失禁的嚴重程度的調查問卷，由5個項目組成，分為失禁的類型和頻率（固體、液體、氣體以及是否需要使用護墊）和生活方式的改變，總分20分，得分越高表示肛門功能越差。
1.3 生活質量評估
1.3.1 EORTC QLQ-C30量表
EORTC QLQ-C30問卷共含30個項目，包括5個功能量表、3個癥狀量表、6個單項量表和1個整體生活質量量表。采用極差化方法進行線性變換，各領域的得分轉化為在0～100內取值的標準化得分。其中功能量表的得分越高，表示功能狀態越好，整體生活質量量表的得分越高表示生活質量越好；相反，癥狀量表及單項量表的得分越高，表示癥狀越明顯，生活質量狀況越差。
1.3.2 EORTC-QLQ-CR29量表
EORTC-QLQ-CR29在EORTC QLQ-C30量表的基礎上增加29個問卷，其中第19～25項分別針對有無造口而異，第26和27項只針對男性，28及29項針對女性。CR29包括4個綜合量表和19個單項量表，同樣將各領域的得分轉化為在0～100內取值的標準化得分，其中身體形象、焦慮、體質量、男性性功能和女性性功能得分越高，表示功能狀態越好；其余各項得分越高，表示癥狀越明顯。
1.4 手術方法
手術執行標準的直腸全系膜切除術（TME），常規高位結扎腸系膜下動脈，游離到肛提肌水平后，以腫瘤遠切緣安全性為前提，以離斷Hiatal韌帶為標志分別行LAR手術或ISR手術。ISR手術經腹分離內外括約肌間溝直至腫瘤遠端2～3 cm的距離，牽開肛門后在直視下距離腫瘤下緣1～2 cm切斷腸管，將標本自肛門拉出后離斷腸管送切緣冰凍病理學檢查，近端縫合煙包線后置入吻合器的釘砧頭，用卵圓鉗固定釘砧頭保持腸管無扭轉的送回盆腔，遠端也予0號可吸收線縫合煙包，在直視下用吻合器行結腸肛管的端端吻合[12]，本組病例也沒有行全ISR手術的病例。LAR手術則采用雙吻合器技術，所有吻合均為端端吻合，沒有J型儲袋的吻合。2組病例皆對于有可疑的血運、張力問題以及吻合圈不完全以及充氣試驗陽性者采用保護性回腸造口，并在術后3個月閉瘺。
1.5 統計學方法
數據分析采用SPSS 15.0統計軟件處理。計量數據結果以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料行Pearson卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
所有病例均在術前經腸鏡檢查取得病理學診斷，為高中分化腺癌；腫瘤T分期為術后的病理分期；平均遠端切除距離為2.2 cm（1.5～3.0 cm）；遠端切緣常規做術中冰凍病理學檢查，所有病例均為陰性。圍手術期無死亡病例；只有LAR組出現1例吻合口漏，分級為1級[13]，住院時間16 d；其余未出現Clavien-Dindo 2級以上并發癥。高危Ⅱ期及Ⅲ期患者術后均予以輔助化療（FOLFOX4/mFOLFOX6/CapeOX），無術后需要進行輔助放療者。本研究中的各項評分未造口患者均在術后3個月復查時進行，造口患者在3個月閉瘺手術出院時評估；所有患者在評估期間均無局部復發、遠處轉移及再次進行腹部手術的病例。
2.2 評估結果
2.2.1 LARS評分
本研究納入的76例患者中有48例（63.2%）出現了重度LARS，21例（27.6%）出現了輕度LARS，7例（9.2%）未發生LARS；ISR組與LAR組患者的LARS各分度發生率之間的差異并無統計學意義（P=0.727）。但在單項評分中的“稀便的遺糞現象”的評分中，ISR組較LAR組更為嚴重（P=0.009），其他各項評分2組間的差異則均無統計學意義（均P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者的LARS評分結果〔例（%）〕
2.2.2 Saito功能問卷及Wexner評分
Saito功能問卷結果顯示，術后6個月ISR組與LAR組患者的各項指標之間的差異均無統計學意義（均P > 0.05），ISR組出現分辨氣便能力障礙的比例略高，但和LAR組比較差異無統計學意義（P=0.066）。2組間的Wexner評分差異也無統計學意義（P=0.062）。具體見表 3。
表3
2組患者的Saito功能問卷結果
2.2.3 生活質量評分結果
ISR組和LAR組之間的EORTC QLQ-C30量表各項指標評分結果比較差異均無統計學意義（均P > 0.05），其中2組患者的整體生活質量量表得分均較低，分別為（50.8±21.6）分和（51.8±22.4）分（P=0.687），見表 4。2組患者的EORTC QLQ-CR29量表得分比較，ISR組的排便失禁和皮膚灼痛2個單項得分均高于LAR組（P < 0.05），其余各項評分2組間差異則無統計學意義（均P > 0.05）。見表 5。
表4
2組患者的EORTC QLQ-C30量表評分結果（x±s）
表5
2組患者的EORTC QLQ-CR29量表評分結果（x±s）
3 討論
低位直腸癌的手術目的除了腫瘤安全性外就是保留良好的肛門功能，經內外括約肌間切除術由于手術方式的原因，其術后的肛門功能一直存有爭議。本研究通過LARS評分、Saito功能問卷、Wexner評分以及生活質量評分，評估ISR術后的肛門功能與低位直腸的吻合并無明顯區別，但是與低位吻合一樣會出現重度的LARS，整體的生活質量也都較低。
經內外括約肌間切除術是將內括約肌部分或全部切除從而實現超低位的保肛，根據切除內括約肌的多少分為部分、次全及全ISR。由于全ISR術后的肛門功能受影響過于明顯[14-15]，筆者所在醫院科室目前已經很少實施全ISR手術；至于部分以及次全ISR，筆者所在醫院科室略修改池畔等[16]的ISR手術方式，實施直視下的單吻合器吻合[12]，該手術與直腸的低位吻合的區別也只是分離了括約肌間溝以及切除了部分的內括約肌。之前的研究[2, 3, 14-15]也有探討過ISR手術后的肛門功能，不過都是在醫生的角度去評估，認為結果和LAR差不多，可以接受，不過所有研究都沒有考慮到對照組LAR的術后肛門功能是不是都可以接受。
本研究首先比較不同評估方法得出結果的差異，其中LARS評分、Saito功能問卷、EORTC QLQ-C30評分以及Wexner評分在ISR組和LAR組之間的差異并無統計學意義，結直腸癌的專用評分EORTC QLQ-CR29量表中的排便失禁和皮膚灼痛2個單項評分ISR組較LAR組高（P < 0.05），LARS評分的單項評分中稀便的遺糞現象發生者比例也是ISR組較LAR組高（P=0.009）。所有這些結果顯示，LARS評分和目前應用的其他評價標準得出的結果并無沖突。在這些評估方法中，EORTC QLQ-C30評分是對所有惡性腫瘤的評估，并無明確的針對性，不過其中的整體生活質量量表能在一定程度上反應患者對目前自身狀況的滿意程度，得分越高表示越滿意。本研究中并無正常對照組，不過對于滿分100分來說，2組患者的整體生活質量量表得分均為50分左右，由此可見患者的整體滿意程度并不高。EORTC QLQ-CR29量表是針對結直腸癌的專用評分系統，是在EORTC QLQ-C30量表的基礎上增加了29個問卷，不過也不是專門針對保肛手術的，所以雖然在一定程度上也能體現出肛門功能，不過相對于其繁瑣的問卷來說，臨床上并不容易被患者接受，尤其是有的問卷內容在沒有醫生指導時可能會造成一定的誤解。Wexner評分是用得最廣泛的評分，主要體現的是便失禁的嚴重程度，分別針對固體、液體及氣體的控制予以評估，研究中同樣沒有正常對照組，不過Wexner評分是一項總分20分的評價標準，得分越高表示肛門功能越差，0分表示完全正常。本研究中2組的得分都在8分左右，ISR組雖略高于LAR組，但其差異并無統計學意義（P=0.062）。Wexner評分結果和EORTC QLQ-C30量表中的整體生活質量量表評分結果一樣，即使沒有正常對照組，仍能說明2組的便失禁都較為明顯。不過Wexner評分主要是針對便失禁，局限性太強，很多直腸手術后的問題反映不出來，所以在各項研究中多列為一項參考。針對ISR手術，日本在2004年又提出Saito功能問卷[10]，包括排便頻率、分辨排便和排氣的能力、排便緊迫感、排便截斷、排便困難、應用護墊、止瀉藥物以及限制飲食8項，相對比較客觀地體現了肛門的控制及儲存功能，不過Saito功能問卷用來進行組間比較尚可，單獨的評估和其他方法一樣無法直接體現出肛門功能，所以目前應用也并不廣泛。
LARS評分是在2012年由瑞典、西班牙、德國和丹麥多個中心聯合研究設計的評分，旨在評估這種經常被提到卻沒有標準的LARS [9]，之后的研究也表明，LARS評分可以客觀地體現出保肛手術的生活質量[17]，而且同樣適用于中國人群[18]。因為有了這個明確的指標，LARS的相關研究也就得到了進一步的開展[19-24]。其中泰國的一項研究[20]認為，吻合口位置的高低也會顯著地影響LARS的嚴重程度，研究中將直腸手術分為前切除術、低前切除術和擴大低前切除術（結腸肛管吻合），結果顯示后二者出現的LARS要較前者明顯嚴重些，而且擴大低前切除術出現重度LARS的患者比例最高；該研究雖然根據腫瘤距離肛緣的距離分為了 < 5 cm、5～10 cm以及 > 10 cm 3組，但是手術方法似乎并未完全按照這個距離分組實施，至于結腸肛管吻合是不是ISR手術也沒有交代，不過根據其ROC曲線得出吻合口水平 < 5 cm者出現重度LARS的風險極高。在本研究中，納入的標準是腫瘤下緣位于齒狀線與腹膜返折之間，即最后的吻合口水平距離肛緣均 < 5 cm，所以整個病例的63.2%出現重度LARS也是正常的，比較也是在這個水平，也就是高位的ISR（部分和次全）和低位的LAR之間的比較，結果顯示二者出現LARS的嚴重程度并無明顯區別，雖然ISR手術切除了部分的內括約肌，不過對于已經完全游離的低位直腸來說，額外的總體影響似乎并不大。
本研究存在以下幾個缺陷：①樣本量小。例如Saito功能問卷中的分辨氣便的能力障礙一項，雖然ISR組（56.5%）出現的概率遠大于LAR組（34.0%），但差異卻無統計學意義（P=0.066），這可能與2組的樣本量均小有關。②沒有長期的隨訪比較。通常來說，直腸術后的肛門功能隨著時間的推移可能會逐漸改善。本研究的缺陷是對那些不需要術后輔助化療的異地患者，術后隨訪的依從性較差，在術后6個月，即便通過郵寄問卷，流失的病例也已經接近20%，由于樣本量本身就很小，再有流失，很難客觀地反應統計結果。③本研究中沒有納入新輔助治療的病例，原因主要是新輔助治療對肛門功能的影響比較明顯[25]，在這種較小樣本中加入這種明顯的干擾因素恐怕會導致研究結果的嚴重偏移。④研究中也沒有單獨分析腹腔鏡和臨時造口這種手術方式的不同以及吻合口漏這種手術并發癥對結果的影響。
綜上，LARS評分同樣適用于經內外括約肌間切除手術的評估；雖然ISR手術切除了部分的內括約肌，不過部分和次全ISR的術后LARS評分并不劣于低位的LAR，但是二者都容易出現重度的LARS。
