引用本文： 趙婉君, 羅晗, 茍澤輝, 魏濤, 李志輝, 龔日祥, 朱精強. 甲狀腺癌再次手術時納米碳引導下的精準淋巴結清掃. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1220-1224. doi: 10.7507/1007-9424.20160314 復制
現階段，隨著甲狀腺癌術后長期隨訪的開展，以及超聲和甲狀腺球蛋白（或降鈣素）監測作為隨訪的常規檢測指標[1]，甲狀腺癌復發的早期診斷率明顯提高。2015年出版的ATA指南[2]中指出，治療甲狀腺癌復發的主要手段為再次手術。但是，前次手術會對原有的解剖結構及標志造成破壞，再次手術時手術視野中有大量的纖維組織和瘢痕組織，這些都會給再次手術帶來困難，一定程度延長了手術時間，提高了并發癥的發生率[3-4]。因此，選擇一種高效、簡便的術前復發灶定位方法是極為必要的。納米碳懸濁液，作為一種新型的淋巴示蹤劑，因其操作簡便及定位精準已在乳腺癌[5]、結腸癌[6]、肺癌[7]等手術中應用，在甲狀腺癌首次手術中主要用于雙側喉返神經及甲狀旁腺的負顯影[8-9]。但目前納米碳在甲狀腺癌復發淋巴結再次清掃手術中使用情況的報道較少，國內鮮有報道。因此，筆者將探討針對甲狀腺癌再次手術患者進行術前超聲引導下納米碳淋巴結定位的可行性和有效性，并討論其能否真正地優化手術過程及結果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
自2015年7～11月，持續性納入于四川大學華西醫院甲狀（旁）腺外科診斷為甲狀腺癌術后復發患者作為研究對象（22例）。納入標準為：①已經接受過甲狀腺癌標準的中央區或側區（Ⅱ～Ⅳ）淋巴結完整清掃手術，術后病理學診斷為甲狀腺癌的患者。②本次復查確診腫瘤復發（超聲引導下細針穿刺病理結果陽性）的患者。③通過影像學（超聲、CT等）評估，根據ATA指南認為需要再次手術的患者。若患者及家屬不愿進行術前納米碳注射，則不納入此研究。患者入院后記錄其基本情況及甲狀腺專科相關數據，包括患者性別、年齡、甲狀腺球蛋白（HTG）水平測定、BRAF基因結果、病理類型、TNM分期、位置、大小、是否行超聲引導下細針穿刺（FNA）、初次手術范圍、是否行131I治療，是否行放療等。具體資料見表 1。
表1
22例甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者再次手術前的基本情況
1.2 術前超聲引導下納米碳注射
手術前，通過頸部超聲，檢出可疑頸部淋巴結轉移灶。于術前1～15 d在超聲引導下，用1 mL注射器抽取納米碳懸濁液，針對所有超聲示可疑復發灶或淋巴結轉移灶行經皮穿刺納米碳注射定位，平均每個位點注射0.05～0.1 mL。值得強調的是：若術前超聲顯示有腺葉殘留，同時進行殘留腺葉的納米碳注射。術中記錄納米碳黑染淋巴結個數，并觀察有無皮膚黑染、出血或血腫、不可忍受疼痛等并發癥的發生。具體見圖 1。
圖1
示術前超聲引導下納米碳注射情況說明
1.3 手術方法
全部患者采用氣管插管全身麻醉，行擇區（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區）淋巴結清掃。如果超聲下示可疑淋巴結所在區域較為分散，則按原手術切口進入或適當延長；如果可疑淋巴結所在區域較為集中或位置較為靠后（如在Ⅴ區、ⅡB區等），則僅在集中區域或靠后區域新開一2～3 cm小切口進入。在再次手術時對視野中術者認為可疑的淋巴結均予清掃，記錄手術時間（以切皮開始到縫皮結束為準）。記錄被清掃的淋巴結個數和染色及未被染色淋巴結個數并送病理學檢查、追蹤病理學檢查結果，記錄目標淋巴結(即超聲示可疑頸部淋巴結轉移灶)、非目標淋巴結（即超聲示無異常但術中直視可疑并清掃的淋巴結）的轉移率。
1.4 術后管理
若清掃中央區，術后重點觀察是否出現聲嘶、音調改變等喉返神經損傷的相關表現，以及是否出現四肢發麻、抽搐等甲狀旁腺損傷的相關表現。若清掃側區，則重點關注患者術后是否出現淋巴漏。若出現上述癥狀，觀察其是否可在短時間內恢復或緩解。術后監測血清甲狀旁腺素（PTH）及鈣、磷水平。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件對數據資料進行統計分析。計數資料數據間差異性比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
本研究共納入22例患者，男9例，女13例；年齡（45.68±8.08）歲（29～60歲）；病理結果示乳頭狀癌21例，術前平均HTG水平為3.88 ng/mL（最小值 < 0.1 ng/mL，最大值為12.1 ng/mL）；髓樣癌1例，術前降鈣素水平為7.5 pg/mL。超聲下顯示最大可疑頸部淋巴結直徑為（7.046±2.126）mm（3～12 mm）；頸部可疑淋巴結由多到少的區域依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅵ。BEAF基因陽性16例；再次手術前行131I治療者11例，行放療者1例（表 1）。
2.2 再次手術中淋巴結清掃情況
再次手術的時間為（60.45±12.91）min（34～92 min）。手術共清掃淋巴結405枚，7～34枚/例，平均18.4枚/例；納米碳黑染淋巴結291枚，非黑染淋巴結114枚，淋巴結黑染率為71.9%。術后病理學檢查結果顯示，納米碳黑染淋巴結中轉移淋巴結131枚，轉移率為45.0%；非黑染淋巴結中轉移淋巴結有6枚，轉移率為5.3%。其差異有統計學意義（χ2=56.069，P < 0.001）。手術照片見圖 2及圖 3。
圖2
術中所見納米碳黑染淋巴結?圖 3??手術切除被納米碳黑染的組織。3A：頸部右側Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區清掃淋巴結；3B:頸部左側Ⅳ區清掃淋巴結，左邊1枚為非納米碳黑染淋巴結，右邊4枚為納米碳黑染淋巴結
術前超聲下顯示目標淋巴結共86枚，術中見全部黑染，黑染率為100%。術中獲非目標淋巴結319枚，其中被納米碳黑染的有205枚，未被黑染的有114枚，黑染率為64.3%。術后病理學檢查結果顯示，目標淋巴結中轉移淋巴結有69枚，轉移率為80.2%（69/86）；非目標淋巴結中轉移淋巴結有68枚，轉移率為21.3%（68/319）。被納米碳黑染和未被黑染的非目標淋巴結中轉移淋巴結分別有62枚和6枚，轉移率分別為30.2%（62/205）和5.3%（6/114），差異有統計學意義（χ2=25.788，P < 0.001）。見表 2。
表2
22例甲狀腺癌患者再次手術情況
2.3 并發癥
所有患者在術后均未出現雙側喉返神經和甲狀旁腺損傷，也未出現淋巴漏的表現。在進行超聲引導下納米碳懸濁液注射后，僅1例（4.5%）出現了皮膚黑染。所有病例均未出現血腫等穿刺常見并發癥。患者未述有不能忍受的疼痛，且納米碳的使用未提高術后傷口感染及引流物增多等情況的發生率。
3 討論
針對甲狀腺癌復發的患者，現階段再次手術仍是主要的治療手段[10-12]。但是由于前次手術對頸部解剖結構破環較嚴重、手術后滲出等原因[13-14]，復發灶被包繞在致密的纖維組織和瘢痕組織中，這會給術中對復發灶的清掃帶來較大的困難，尤其是不易用肉眼觀察到的復發灶，容易在術中漏檢。同時因解剖結構不清，再次手術時極易對雙側喉返神經和甲狀旁腺造成損傷，引起聲嘶、呼氣困難、四肢麻木、抽搐等一系列并發癥[15-16]。有文獻[13-14]報道表明，再次手術時并發癥的發生率與初次手術相比可高出5倍左右，大大提高了手術風險。這就需要一種安全有效的淋巴染色方法在手術中幫助醫生區分復發灶和正常組織。
納米碳，作為第3代淋巴示蹤劑，具有染色方便及淋巴趨向性高的特點[17-18]，在臨床上被用于乳腺癌[17]、結腸癌[6]等的手術示蹤已有將近50多年的歷史[19-20]，在多年的臨床應用中均未有納米碳毒性的報道[21]。本組22例患者中除僅1例（4.5%）出現了穿刺點的皮膚黑染外，均無血腫、無法忍受的疼痛等其他示蹤劑常見的并發癥，在穿刺注射過程中患者自述感覺如同FNA，無其他不適，這與Kang等[22]報道的僅有4%病例出現穿刺點皮膚黑染之外，無其他并發癥的結果相一致。并且使用納米碳定位，相對于傳統淋巴結再次清掃術，可有效降低雙側喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生率，以及淋巴漏的風險。這證實了納米碳在頸部手術中的安全性。
有文獻[5]報道，納米碳在組織內存留時間可達6個月之久，表明納米碳在組織內存留時間長，這使得操作納米碳染色的時間不被手術時間所限制，有較好的術前操作性。本組病例注射納米碳和再次手術之間的時間間隔為1～15 d，在術中發現納米碳染色效果好，分辨率高，未見消散等不良表現，手術醫生能夠快速定位并清掃。在手術時間方面，由于術前使用納米碳染色定位，可不經原切口，在可疑淋巴結較為集中或稍靠后的區域新開一2～3 cm小切口進入，并且術中因其辨識度高的特點，可大大降低對周圍非淋巴結組織的破壞，這明顯減少了手術總創傷，大大節省了手術時間。本組病例使用納米碳染色后手術時間為（60.45±12.91）min，而傳統再次淋巴結清掃術的手術時間一般在70～80 min, 與后者相比有較大幅度的縮短。術中觀察發現，超聲下顯示可疑頸部轉移淋巴結全部被黑染，黑染率為100%，這與Chami等[23]報道的超聲下顯示可疑頸部轉移淋巴結的黑染率達95.3%（101/106）的結果相一致。在超聲下顯示的非可疑淋巴結，由于經淋巴管的擴散，黑染率也可達64.3%，表明其染色的高效性。本組病例中納米碳黑染淋巴結的轉移率達45.0%，與非黑染淋巴結的轉移率5.3%相比，其差異有統計學意義（P < 0.001），表明被納米碳染色的淋巴結轉移率明顯高于非納米碳染色的淋巴結，證實納米碳黑染具有較高的檢出效率。值得提出的一點是，國外文獻[22-26]報道的檢出率高達83%～100%，本組病例結果與其存在差距，究其原因可能是因為本組患者再次手術中對視野中所有可辨別的可疑淋巴結均進行了清掃，而國外的研究再次手術中僅針對術前超聲觀察到的可疑淋巴結進行清掃。但是在本研究中發現，非目標淋巴結的轉移率可達21.3%，非目標淋巴結中被納米碳黑染和未被黑染的淋巴結的轉移率分別為30.2%和5.3%，差異有統計學意義（P < 0.001），表明使用納米碳染色也可有效提高術中非目標淋巴結的檢出率，并且徹底清掃頸部淋巴結，尤其是對超聲未發現的淋巴結清掃是極其有必要的。
超聲引導下納米碳淋巴染色定位在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移再次手術中的應用，是四川大學華西醫院甲狀腺（甲狀旁腺）中心的創新性嘗試，將其稱之為“甲狀腺癌再次手術時納米碳標記下的精準淋巴結清掃”模式。綜上所述可知，其具有安全無毒、提高轉移淋巴結切除率、節約手術時間、降低手術總創傷、減少并發癥等優點，顯著優化了甲狀腺癌再次手術。筆者的經驗總結如下：①納米碳的注射劑量要控制在0.1 mL以下，否則容易造成局部彌漫性黑染，不利于辨別。②注射時，如果可疑淋巴結相對集中，不需要對所有淋巴結進行注射，只選擇較大的1～2個淋巴結注射，通過淋巴管的擴散，周圍淋巴結均可被黑染，可有效提高注射效率。③穿刺注射過程中會造成皮膚黑染這一點，可以通過嚴格控制納米碳的注射劑量，以及在退針過程中持續給予一定負壓并且在注射穿刺點進行局部按壓的方法來避免。④如果可疑淋巴結過小，可以允許結外注射。
甲狀腺癌頸部淋巴結轉移再次手術時，應用“納米碳標記下的精準淋巴結清掃”模式，操作簡便、安全，效率高，易于在各階層醫院開展，值得在臨床上推廣。本研究評估了納米碳在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者術前使用的安全性、有效性。但未明確納米碳注射劑量與黑染程度的關系，且病例數有限，因此需要更多的臨床隨機對照試驗來進行驗證。
現階段，隨著甲狀腺癌術后長期隨訪的開展，以及超聲和甲狀腺球蛋白（或降鈣素）監測作為隨訪的常規檢測指標[1]，甲狀腺癌復發的早期診斷率明顯提高。2015年出版的ATA指南[2]中指出，治療甲狀腺癌復發的主要手段為再次手術。但是，前次手術會對原有的解剖結構及標志造成破壞，再次手術時手術視野中有大量的纖維組織和瘢痕組織，這些都會給再次手術帶來困難，一定程度延長了手術時間，提高了并發癥的發生率[3-4]。因此，選擇一種高效、簡便的術前復發灶定位方法是極為必要的。納米碳懸濁液，作為一種新型的淋巴示蹤劑，因其操作簡便及定位精準已在乳腺癌[5]、結腸癌[6]、肺癌[7]等手術中應用，在甲狀腺癌首次手術中主要用于雙側喉返神經及甲狀旁腺的負顯影[8-9]。但目前納米碳在甲狀腺癌復發淋巴結再次清掃手術中使用情況的報道較少，國內鮮有報道。因此，筆者將探討針對甲狀腺癌再次手術患者進行術前超聲引導下納米碳淋巴結定位的可行性和有效性，并討論其能否真正地優化手術過程及結果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
自2015年7～11月，持續性納入于四川大學華西醫院甲狀（旁）腺外科診斷為甲狀腺癌術后復發患者作為研究對象（22例）。納入標準為：①已經接受過甲狀腺癌標準的中央區或側區（Ⅱ～Ⅳ）淋巴結完整清掃手術，術后病理學診斷為甲狀腺癌的患者。②本次復查確診腫瘤復發（超聲引導下細針穿刺病理結果陽性）的患者。③通過影像學（超聲、CT等）評估，根據ATA指南認為需要再次手術的患者。若患者及家屬不愿進行術前納米碳注射，則不納入此研究。患者入院后記錄其基本情況及甲狀腺專科相關數據，包括患者性別、年齡、甲狀腺球蛋白（HTG）水平測定、BRAF基因結果、病理類型、TNM分期、位置、大小、是否行超聲引導下細針穿刺（FNA）、初次手術范圍、是否行131I治療，是否行放療等。具體資料見表 1。
表1
22例甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者再次手術前的基本情況
1.2 術前超聲引導下納米碳注射
手術前，通過頸部超聲，檢出可疑頸部淋巴結轉移灶。于術前1～15 d在超聲引導下，用1 mL注射器抽取納米碳懸濁液，針對所有超聲示可疑復發灶或淋巴結轉移灶行經皮穿刺納米碳注射定位，平均每個位點注射0.05～0.1 mL。值得強調的是：若術前超聲顯示有腺葉殘留，同時進行殘留腺葉的納米碳注射。術中記錄納米碳黑染淋巴結個數，并觀察有無皮膚黑染、出血或血腫、不可忍受疼痛等并發癥的發生。具體見圖 1。
圖1
示術前超聲引導下納米碳注射情況說明
1.3 手術方法
全部患者采用氣管插管全身麻醉，行擇區（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區）淋巴結清掃。如果超聲下示可疑淋巴結所在區域較為分散，則按原手術切口進入或適當延長；如果可疑淋巴結所在區域較為集中或位置較為靠后（如在Ⅴ區、ⅡB區等），則僅在集中區域或靠后區域新開一2～3 cm小切口進入。在再次手術時對視野中術者認為可疑的淋巴結均予清掃，記錄手術時間（以切皮開始到縫皮結束為準）。記錄被清掃的淋巴結個數和染色及未被染色淋巴結個數并送病理學檢查、追蹤病理學檢查結果，記錄目標淋巴結(即超聲示可疑頸部淋巴結轉移灶)、非目標淋巴結（即超聲示無異常但術中直視可疑并清掃的淋巴結）的轉移率。
1.4 術后管理
若清掃中央區，術后重點觀察是否出現聲嘶、音調改變等喉返神經損傷的相關表現，以及是否出現四肢發麻、抽搐等甲狀旁腺損傷的相關表現。若清掃側區，則重點關注患者術后是否出現淋巴漏。若出現上述癥狀，觀察其是否可在短時間內恢復或緩解。術后監測血清甲狀旁腺素（PTH）及鈣、磷水平。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件對數據資料進行統計分析。計數資料數據間差異性比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
本研究共納入22例患者，男9例，女13例；年齡（45.68±8.08）歲（29～60歲）；病理結果示乳頭狀癌21例，術前平均HTG水平為3.88 ng/mL（最小值 < 0.1 ng/mL，最大值為12.1 ng/mL）；髓樣癌1例，術前降鈣素水平為7.5 pg/mL。超聲下顯示最大可疑頸部淋巴結直徑為（7.046±2.126）mm（3～12 mm）；頸部可疑淋巴結由多到少的區域依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅵ。BEAF基因陽性16例；再次手術前行131I治療者11例，行放療者1例（表 1）。
2.2 再次手術中淋巴結清掃情況
再次手術的時間為（60.45±12.91）min（34～92 min）。手術共清掃淋巴結405枚，7～34枚/例，平均18.4枚/例；納米碳黑染淋巴結291枚，非黑染淋巴結114枚，淋巴結黑染率為71.9%。術后病理學檢查結果顯示，納米碳黑染淋巴結中轉移淋巴結131枚，轉移率為45.0%；非黑染淋巴結中轉移淋巴結有6枚，轉移率為5.3%。其差異有統計學意義（χ2=56.069，P < 0.001）。手術照片見圖 2及圖 3。
圖2
術中所見納米碳黑染淋巴結?圖 3??手術切除被納米碳黑染的組織。3A：頸部右側Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區清掃淋巴結；3B:頸部左側Ⅳ區清掃淋巴結，左邊1枚為非納米碳黑染淋巴結，右邊4枚為納米碳黑染淋巴結
術前超聲下顯示目標淋巴結共86枚，術中見全部黑染，黑染率為100%。術中獲非目標淋巴結319枚，其中被納米碳黑染的有205枚，未被黑染的有114枚，黑染率為64.3%。術后病理學檢查結果顯示，目標淋巴結中轉移淋巴結有69枚，轉移率為80.2%（69/86）；非目標淋巴結中轉移淋巴結有68枚，轉移率為21.3%（68/319）。被納米碳黑染和未被黑染的非目標淋巴結中轉移淋巴結分別有62枚和6枚，轉移率分別為30.2%（62/205）和5.3%（6/114），差異有統計學意義（χ2=25.788，P < 0.001）。見表 2。
表2
22例甲狀腺癌患者再次手術情況
2.3 并發癥
所有患者在術后均未出現雙側喉返神經和甲狀旁腺損傷，也未出現淋巴漏的表現。在進行超聲引導下納米碳懸濁液注射后，僅1例（4.5%）出現了皮膚黑染。所有病例均未出現血腫等穿刺常見并發癥。患者未述有不能忍受的疼痛，且納米碳的使用未提高術后傷口感染及引流物增多等情況的發生率。
3 討論
針對甲狀腺癌復發的患者，現階段再次手術仍是主要的治療手段[10-12]。但是由于前次手術對頸部解剖結構破環較嚴重、手術后滲出等原因[13-14]，復發灶被包繞在致密的纖維組織和瘢痕組織中，這會給術中對復發灶的清掃帶來較大的困難，尤其是不易用肉眼觀察到的復發灶，容易在術中漏檢。同時因解剖結構不清，再次手術時極易對雙側喉返神經和甲狀旁腺造成損傷，引起聲嘶、呼氣困難、四肢麻木、抽搐等一系列并發癥[15-16]。有文獻[13-14]報道表明，再次手術時并發癥的發生率與初次手術相比可高出5倍左右，大大提高了手術風險。這就需要一種安全有效的淋巴染色方法在手術中幫助醫生區分復發灶和正常組織。
納米碳，作為第3代淋巴示蹤劑，具有染色方便及淋巴趨向性高的特點[17-18]，在臨床上被用于乳腺癌[17]、結腸癌[6]等的手術示蹤已有將近50多年的歷史[19-20]，在多年的臨床應用中均未有納米碳毒性的報道[21]。本組22例患者中除僅1例（4.5%）出現了穿刺點的皮膚黑染外，均無血腫、無法忍受的疼痛等其他示蹤劑常見的并發癥，在穿刺注射過程中患者自述感覺如同FNA，無其他不適，這與Kang等[22]報道的僅有4%病例出現穿刺點皮膚黑染之外，無其他并發癥的結果相一致。并且使用納米碳定位，相對于傳統淋巴結再次清掃術，可有效降低雙側喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生率，以及淋巴漏的風險。這證實了納米碳在頸部手術中的安全性。
有文獻[5]報道，納米碳在組織內存留時間可達6個月之久，表明納米碳在組織內存留時間長，這使得操作納米碳染色的時間不被手術時間所限制，有較好的術前操作性。本組病例注射納米碳和再次手術之間的時間間隔為1～15 d，在術中發現納米碳染色效果好，分辨率高，未見消散等不良表現，手術醫生能夠快速定位并清掃。在手術時間方面，由于術前使用納米碳染色定位，可不經原切口，在可疑淋巴結較為集中或稍靠后的區域新開一2～3 cm小切口進入，并且術中因其辨識度高的特點，可大大降低對周圍非淋巴結組織的破壞，這明顯減少了手術總創傷，大大節省了手術時間。本組病例使用納米碳染色后手術時間為（60.45±12.91）min，而傳統再次淋巴結清掃術的手術時間一般在70～80 min, 與后者相比有較大幅度的縮短。術中觀察發現，超聲下顯示可疑頸部轉移淋巴結全部被黑染，黑染率為100%，這與Chami等[23]報道的超聲下顯示可疑頸部轉移淋巴結的黑染率達95.3%（101/106）的結果相一致。在超聲下顯示的非可疑淋巴結，由于經淋巴管的擴散，黑染率也可達64.3%，表明其染色的高效性。本組病例中納米碳黑染淋巴結的轉移率達45.0%，與非黑染淋巴結的轉移率5.3%相比，其差異有統計學意義（P < 0.001），表明被納米碳染色的淋巴結轉移率明顯高于非納米碳染色的淋巴結，證實納米碳黑染具有較高的檢出效率。值得提出的一點是，國外文獻[22-26]報道的檢出率高達83%～100%，本組病例結果與其存在差距，究其原因可能是因為本組患者再次手術中對視野中所有可辨別的可疑淋巴結均進行了清掃，而國外的研究再次手術中僅針對術前超聲觀察到的可疑淋巴結進行清掃。但是在本研究中發現，非目標淋巴結的轉移率可達21.3%，非目標淋巴結中被納米碳黑染和未被黑染的淋巴結的轉移率分別為30.2%和5.3%，差異有統計學意義（P < 0.001），表明使用納米碳染色也可有效提高術中非目標淋巴結的檢出率，并且徹底清掃頸部淋巴結，尤其是對超聲未發現的淋巴結清掃是極其有必要的。
超聲引導下納米碳淋巴染色定位在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移再次手術中的應用，是四川大學華西醫院甲狀腺（甲狀旁腺）中心的創新性嘗試，將其稱之為“甲狀腺癌再次手術時納米碳標記下的精準淋巴結清掃”模式。綜上所述可知，其具有安全無毒、提高轉移淋巴結切除率、節約手術時間、降低手術總創傷、減少并發癥等優點，顯著優化了甲狀腺癌再次手術。筆者的經驗總結如下：①納米碳的注射劑量要控制在0.1 mL以下，否則容易造成局部彌漫性黑染，不利于辨別。②注射時，如果可疑淋巴結相對集中，不需要對所有淋巴結進行注射，只選擇較大的1～2個淋巴結注射，通過淋巴管的擴散，周圍淋巴結均可被黑染，可有效提高注射效率。③穿刺注射過程中會造成皮膚黑染這一點，可以通過嚴格控制納米碳的注射劑量，以及在退針過程中持續給予一定負壓并且在注射穿刺點進行局部按壓的方法來避免。④如果可疑淋巴結過小，可以允許結外注射。
甲狀腺癌頸部淋巴結轉移再次手術時，應用“納米碳標記下的精準淋巴結清掃”模式，操作簡便、安全，效率高，易于在各階層醫院開展，值得在臨床上推廣。本研究評估了納米碳在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者術前使用的安全性、有效性。但未明確納米碳注射劑量與黑染程度的關系，且病例數有限，因此需要更多的臨床隨機對照試驗來進行驗證。
