引用本文： 段鵬羽, 曲鳳智, 王剛, 曹成亮, 武林楓, 孫備, 李泮泉. 成人膈疝致急性腸梗阻1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1219-1219. doi: 10.7507/1007-9424.20160313 復制
病例資料 ??患者，女，52歲，因“腹部脹痛、惡心、嘔吐” 7 d以“腹痛待查、急性腸梗阻”收入筆者所在醫院。患者于入院前7 d無明顯誘因出現腹部脹痛，伴肛門停止排氣、排便及惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀緩解不明顯，無發熱。患者既往無手術史及外傷史。查體：患者急性面容，一般狀態差，呼吸急促。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊。全腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音亢進。腹部X線立位平片示：膈面模糊不清，胸腔內可見腸襻影，左側膈面上方出現致密影，心臟和縱隔向右側移位（圖 1）。全腹CT掃描示：腸腔內大量氣體液體積聚，腸管擴張。患者入院完善相關檢查并給予支持、對癥治療，其臨床癥狀逐漸加重且高度懷疑膈疝的存在，遂于全麻下行剖腹探查術。術中見：腹腔內少量血性腹水，小腸及結腸均明顯擴張，重度水腫；距結腸脾曲約10 cm處橫結腸與左側膈肌重度粘連，并嵌入胸腔，形成左側膈疝。分離橫結腸與膈肌間粘連，還納疝入胸腔內的橫結腸，可見疝入部分橫結腸已失去活力，遂行膈疝修補術、橫結腸部分切除吻合術、腸道減壓術及胸腔閉式引流術。術后診斷：膈疝、急性腸梗阻。術后給予抗炎、抑酸、支持及對癥治療，患者恢復順利，于術后第13天痊愈出院。出院后隨訪6個月，患者一般狀態良好，腹部未見復發癥狀。
圖1
腹部立位X線平片示膈面模糊不清，胸腔內可見腸襻影，左側膈面上方出現致密影（白箭），心臟和縱隔向右側移位
討論??膈疝可分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝，后者又可分為先天性與后天性兩類。先天性膈疝系膈肌先天缺損所致，而后天性膈疝則主要以食管裂孔疝最為常見，其形成主要與肥胖及慢性腹內壓力升高有關。本病例即是一位肥胖女性患者形成的罕見后天性非創傷性膈疝。膈疝的疝內容物通常為膈肌水平以下的腹腔內臨近器官，而本例疝入胸腔內的橫結腸在臨床則較為少見。膈疝典型的臨床表現為惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹脹、呼吸困難等，胸部聽診可出現腸鳴音、呼吸音減弱或消失。膈疝的實驗室檢查常無特異性表現，而影像學診斷通常具有膈面異常、胸腔異常、胸腔陰影形態可變性、鄰近臟器異常等征象。膈疝的臨床漏診、誤診率較高，影像學檢查在膈疝的術前診斷中具有重要價值，本例患者即為術前腹部X線片可見胸腔內腸襻影，從而對膈疝的診斷起到了一定的提示作用。
由于胸腔內處于負壓狀態，腹腔臟器進入胸腔后可壓迫患側肺，從而影響膈肌活動和呼吸，致使肺氣體交換功能下降、縱隔移位，引發回心血量減少及休克，且疝入臟器甚至會出現梗阻、絞窄及壞死，導致病情不斷惡化。因此膈疝一旦確診，應及時爭取手術治療。本例患者術前影像學檢查高度提示膈疝的存在，且入院非手術治療后病情不斷加重惡化，遂果斷采取手術治療。筆者認為，外科醫師應不斷加強對膈疝的認識和重視程度以及對影像學檢查結果的判讀能力，從而有效提高膈疝的術前確診率，降低患者的病死率。
病例資料 ??患者，女，52歲，因“腹部脹痛、惡心、嘔吐” 7 d以“腹痛待查、急性腸梗阻”收入筆者所在醫院。患者于入院前7 d無明顯誘因出現腹部脹痛，伴肛門停止排氣、排便及惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀緩解不明顯，無發熱。患者既往無手術史及外傷史。查體：患者急性面容，一般狀態差，呼吸急促。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊。全腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音亢進。腹部X線立位平片示：膈面模糊不清，胸腔內可見腸襻影，左側膈面上方出現致密影，心臟和縱隔向右側移位（圖 1）。全腹CT掃描示：腸腔內大量氣體液體積聚，腸管擴張。患者入院完善相關檢查并給予支持、對癥治療，其臨床癥狀逐漸加重且高度懷疑膈疝的存在，遂于全麻下行剖腹探查術。術中見：腹腔內少量血性腹水，小腸及結腸均明顯擴張，重度水腫；距結腸脾曲約10 cm處橫結腸與左側膈肌重度粘連，并嵌入胸腔，形成左側膈疝。分離橫結腸與膈肌間粘連，還納疝入胸腔內的橫結腸，可見疝入部分橫結腸已失去活力，遂行膈疝修補術、橫結腸部分切除吻合術、腸道減壓術及胸腔閉式引流術。術后診斷：膈疝、急性腸梗阻。術后給予抗炎、抑酸、支持及對癥治療，患者恢復順利，于術后第13天痊愈出院。出院后隨訪6個月，患者一般狀態良好，腹部未見復發癥狀。
圖1
腹部立位X線平片示膈面模糊不清，胸腔內可見腸襻影，左側膈面上方出現致密影（白箭），心臟和縱隔向右側移位
討論??膈疝可分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝，后者又可分為先天性與后天性兩類。先天性膈疝系膈肌先天缺損所致，而后天性膈疝則主要以食管裂孔疝最為常見，其形成主要與肥胖及慢性腹內壓力升高有關。本病例即是一位肥胖女性患者形成的罕見后天性非創傷性膈疝。膈疝的疝內容物通常為膈肌水平以下的腹腔內臨近器官，而本例疝入胸腔內的橫結腸在臨床則較為少見。膈疝典型的臨床表現為惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹脹、呼吸困難等，胸部聽診可出現腸鳴音、呼吸音減弱或消失。膈疝的實驗室檢查常無特異性表現，而影像學診斷通常具有膈面異常、胸腔異常、胸腔陰影形態可變性、鄰近臟器異常等征象。膈疝的臨床漏診、誤診率較高，影像學檢查在膈疝的術前診斷中具有重要價值，本例患者即為術前腹部X線片可見胸腔內腸襻影，從而對膈疝的診斷起到了一定的提示作用。
由于胸腔內處于負壓狀態，腹腔臟器進入胸腔后可壓迫患側肺，從而影響膈肌活動和呼吸，致使肺氣體交換功能下降、縱隔移位，引發回心血量減少及休克，且疝入臟器甚至會出現梗阻、絞窄及壞死，導致病情不斷惡化。因此膈疝一旦確診，應及時爭取手術治療。本例患者術前影像學檢查高度提示膈疝的存在，且入院非手術治療后病情不斷加重惡化，遂果斷采取手術治療。筆者認為，外科醫師應不斷加強對膈疝的認識和重視程度以及對影像學檢查結果的判讀能力，從而有效提高膈疝的術前確診率，降低患者的病死率。
