引用本文： 胡志偉, 吳繼敏, 汪忠鎬, 張玉, 紀濤, 燕超, 杜興. 硬皮病所致嚴重胃食管反流病的個體化治療：病例及文獻分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1214-1219. doi: 10.7507/1007-9424.20160312 復制
硬皮病（scleroderma）是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并影響心、肺、腎、消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，分為局限性和系統性兩種類型。系統性硬皮病多侵犯內臟器官，臨床上表現為雷諾現象、皮膚硬化萎縮、黏膜損害及多內臟病變。約80%的系統性硬化癥有消化系統受累，消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見，肛門、直腸次之，約50%的患者有胃食管反流、吞咽困難等食管受累的表現[1-2]。繼發于硬皮病的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）因存在不同程度的食管功能受累，在治療上較通常的GERD存在一定特殊性，應結合患者的具體情況進行個體化治療。
1 病例資料
1.1 一般資料
2011年6月至2014年6月期間于中國人民解放軍火箭軍總醫院胃食管反流病科住院，按1980年ACR修訂的分類（診斷）標準[3]診斷的硬皮病繼發嚴重GERD患者6例，均為女性，年齡30～71歲。硬皮病診斷史為2～20年，GERD病程4～18年。其中4例患者入院前抗反流藥物治療效果不滿意，另外2例療尚佳，但不能停藥或出現不良反應（表 1）。
表1
6例患者一般資料及用藥情況
1.2 臨床表現
6例均有嚴重的GERD癥狀（食管內和（或）食管外癥狀），3例合并有吞咽困難癥狀；胃鏡下均表現為重度食管炎（LA-C或LA-D級），其中1例可見食管潰瘍，2例可見食管狹窄，5例合并有滑動型食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）；24 h pH檢測均發現病理性酸反流；食管高分辨率測壓示5例下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）壓力低于正常〔正常范圍：13～43 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，1例食管體部蠕動為頻繁無效，另外5例為蠕動缺失（圖 1、表 2）。
圖1
示高分辨率測壓結果，硬皮病所致的嚴重食管功能障礙，LES壓力過低，食管頻繁無效蠕動（1A）和蠕動缺失（1B）。?圖 2??示腹腔鏡下食管裂孔疝修補術+Toupet胃底折疊術：2-0不可吸收絲線縫合2～3針縮小增大的食管裂孔（2A），將胃底自食管后方經右側拉至食管前方，與食管右前壁2-0絲線間斷縫合3針，食管左側的胃底與食管左前壁縫合3針，形成270°的折疊（2B）?圖 3??示胃鏡檢查結果。術前LA-D級反流性食管炎和食管裂孔疝（3A及3B），術后食管炎完全愈合，裂孔疝消失，折疊瓣形狀良好（3C和3D）
表2
6例患者住院GERD專科檢查結果
1.3 治療及結果
6例患者中，行腹腔鏡Toupet胃底折疊術（Toupet）抗反流治療4例，手術方法如先前研究[3]所訴（圖 2）；行單純藥物抗反流治療2例。隨訪1～4年，4例手術治療和2例藥物治療患者均為顯效。4例手術患者無吞咽困難等術后并發癥，其中1例術后2年出現輕度解剖學和癥狀學部分復發，繼續間斷藥物抗反流治療，隨訪中復查胃鏡示3例食管炎完全愈合，2例減輕，另外1例不變（圖 3、表 3）。
表3
6例患者抗反流治療方式及隨訪結果
1.4 各病例具體情況
1.4.1 病例1
女，52歲。患者10年前在進食后出現反酸、燒心，偶有腹脹、噯氣、打嗝及背痛，未治療。6年前，反酸、燒心、打嗝、噯氣及腹脹加重，進食后及平躺后尤甚，當地醫院行胃鏡檢查示“重度食管炎”，口服奧美拉唑和多潘立酮效果尚可。3年前出現夜間咳嗽、咳痰，平躺后明顯而致不能平躺睡眠，上述藥物治療無緩解。我科完善評估后行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪4年，術后無并發癥，消化道癥狀及呼吸道癥狀基本消失，可平躺睡眠，術后2年燒心癥狀部分復發，間斷服用鋁鎂加混懸液控制可。近1年快速進食稍有不暢感，復查胃鏡示食管炎LA-C未愈，食管裂孔疝部分復發。
1.4.2 病例2
女，30歲。自入院前1年開始患者無明顯誘因間斷出現刺激性咳嗽、咳白色泡沫痰，夜間平躺（平躺加重，坐起可緩解）、遇冷空氣或天氣變化時明顯，口服“甘草糖漿”等藥物可緩解，但逐漸無效，夜間無法平躺睡眠。患者反食、間斷嘔吐伴咽部燒灼痛感2年，3個月前給予“雷貝拉唑、鋁碳酸鎂、曲美布汀”等藥物治療，反食和嘔吐可緩解，其他癥狀緩解不明顯。我科完善評估后行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪3年，術后無并發癥，消化道癥狀及呼吸道癥狀基本消失，睡眠恢復正常。近1年“著涼”后仍有咳嗽癥狀，但較術前明顯減輕，復查胃鏡示食管炎LA-A，間斷口服磷酸鋁凝膠和多潘立酮。繼續1次/月環磷酰胺0.8 g治療硬皮病。
1.4.3 病例3
女，42歲。8年前無明顯誘因出現咳嗽、喘憋，伴咳白色泡沫痰，無明顯季節性，與體位無明顯相關性。口服孟魯司特納等，服藥時癥狀可好轉，停藥后癥狀加重并逐漸失效，夜間需墊高床頭睡眠。病史中有明顯的反酸、燒心史，發作時可有酸水返至口中10年。近3年規律服用“埃索美拉唑”，反流癥狀和咳喘癥狀的緩解效果均欠佳。我科完善評估后，行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪2年，術后無并發癥，仍偶有反酸、燒心，但較術前明顯減輕，咳喘癥狀基本消失，睡眠恢復正常。間斷口服埃索美拉唑，反酸、燒心癥狀控制良好。9個月前胃鏡示食管炎完全愈合。
1.4.4 病例4
女，31歲。4年前無明顯誘因出現反酸、燒心癥狀，并常覺背痛，有時噯氣，嚴重時反酸可至口中，口吐酸水，反酸嚴重時伴有咳嗽，痰較少，不易咳出。當地胃鏡檢查提示重度反流性食管炎、食管潰瘍，給予泮托拉唑、伊托必利等藥物治療，上述癥狀均有部分緩解，此后持續服用質子泵抑制劑。近1年來，又出現吞咽困難癥狀，進食時需同時飲水。2個月前咳嗽癥狀加重，加用“止咳糖漿”等藥物治療無明顯效果。我科完善評估后行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪1年，術后無并發癥，反酸、燒心、噯氣、背痛及咳嗽癥狀消失，吞咽困難癥狀明顯改善為輕度，進食時偶爾需同時飲水。停用所有抗反流藥。術后3個月胃鏡示食管炎完全愈合。
1.4.5 病例5
女，71歲。18年前開始出現反酸、燒心，進食辛辣食物、飽餐及餐后平躺易誘發，于外院診斷為“反流性食管炎（LA-D級），食管裂孔疝”，近1年反酸、燒心程度及頻率增加，伴噯氣、腹脹、進食哽噎，進食固體食物時哽噎感明顯。3年來間斷口服奧美拉唑、鋁碳酸鎂片、嗎丁啉等治療，癥狀可明顯緩解，停藥癥狀反復。我科完善評估后，考慮患者年齡大、飲食控制不佳且用藥不規律，暫不考慮手術治療。出院后以流食為主，少量多餐，規律服用抗反流藥物（埃索美拉唑、20 mg、2次/d，曲美布丁、0.1 g、3次/d，鋁碳酸鎂、3次/d）3個月。隨訪2年，患者持續飲食控制，反酸、燒心等癥狀明顯緩解，仍有吞咽困難，但較前明顯減輕。已停用質子泵抑制劑，間斷口服多潘立酮和鋁碳酸鎂。1年前胃鏡示食管炎完全愈合。
1.4.6 病例6
女，56歲。7年前出現反酸、燒心，偶有腹脹，嚴重時酸水可反至口中，未予治療。5年前出現吞咽困難，當地胃鏡檢查提示食管炎，給予奧美拉唑口服，上述癥狀均可緩解，此后持續服用奧美拉唑等藥物治療。2年前因口服奧美拉唑出現腹瀉癥狀，遂自行停用，停藥8個月后，吞咽困難癥狀加重，改用泮托拉唑，上述癥狀有所緩解，再次出現腹瀉。5個月前外院行胃鏡提示反流性食管炎（LA-D），食管裂孔疝，食管狹窄，并行擴張治療。癥狀好轉約1個月后復發。我科完善評估后，考慮患者硬皮病未曾用藥控制，故暫不考慮手術治療。出院后于外院風濕免疫科治療，口服青霉胺0.375 g，3次/d等維持治療。隨訪1年，患者持續飲食控制，反酸、燒心等癥狀明顯緩解，仍有吞咽困難，但較前明顯減輕。間斷口服多潘立酮和瑞巴派特。出院后9個月復查胃鏡示反流性食管炎LA-B。
2 討論
本組6例患者均有明顯的反酸、燒心等GERD典型癥狀，其中4例患者還合并有嚴重咽部不適、咳嗽、喘息等食管外癥狀，3例吞咽困難。繼發硬皮病的GERD常表現為反酸，燒心等典型癥狀，還可表現為胸痛、惡心、嘔吐等不典型癥狀，更嚴重的是還可表現為咽炎、咳嗽，喘憋等食管外癥狀[5-6]。而嚴重的食管動力障礙、重度食管炎乃至食管狹窄均可造成硬皮病患者出現吞咽困難癥狀[7-8]。
本組6例患者均有重度食管功能受損，其中有5例LES低于正常，1例在正常范圍，但可能系嚴重食管炎造成食管狹窄所致；1例為無效吞咽比大于80%，另外5例為100%的吞咽無蠕動。6例患者24 h反流檢查均為中度以上食管酸暴露。胃鏡發現重度食管炎乃至食管潰瘍和狹窄。硬皮病患者食管體部和LES功能受損壓力過低從而導致胃食管反流的發生，組織學可表現為食管下2/3段黏膜變薄，固有層和黏膜下層膠原沉積，小動脈壁膠原沉積變厚，炎細胞浸潤，肌肉不同程度的萎縮，甚至完全被纖維組織代替，肌層神經叢結細胞缺乏等組織學改變。食管病變可出現在皮膚病變之前，食管功能障礙的程度可從食管遠端蠕動幅度縮小到消失，或由偶爾不協調的收縮到完全麻痹，造成食管對反流的廓清能力明顯下降，加重GERD癥狀和食管炎等并發癥的發生[9]。食管測壓可發現系統性硬化患者的食管功能異常可高達70%～96%，LES壓力過低的患者在50%以上，體部蠕動不協調為40%～91%，更有23%～52%的患者為無蠕動。已發表的文獻[10]顯示30%～40%的系統性硬化患者合并有食管炎，有的可高達60%。患者還常可出現復雜的食管炎，其中炎性狹窄的發生率可為3%～40%，而Barrett食管的發生率為6.8%～37%，甚至可高達71%。更罕見的是還可以發生食管潰瘍等。
硬皮病的治療應首先控制原發病同時控制其并發癥。硬皮病臨床上治療方法雖多，但并無特效藥，以抗炎、免疫抑制及調節、改善血循環及抑制纖維化等為主。對于繼發于硬皮病的GERD，生活調理，如戒煙、抬高床頭、避免刺激性和粗硬食物，以及睡前不進食等可減少反流的發生。而癥狀明顯，并發癥重的患者可能需要長期使用高劑量的質子泵抑制劑等抗反流藥物治療[11]。由于患者食管廓清能力差等原因，常導致反流癥狀控制不佳和食管炎長時間不愈合[12]。上述情況內科治療失敗、藥物治療有效但患者要求進一步積極治療、合并食管裂孔疝或有明顯食管外癥狀者則有手術治療適應證[13-14]。術前應完善胃鏡、食管高分辨率測壓、24 h反流檢測等檢查，以明確GERD診斷，發現食管炎、食管裂孔疝、食管動力障礙等合并情況，并排除上消化道腫瘤、器質性梗阻等[15]。對于合并明顯食管動力障礙的患者，目前多推薦采用部分胃底折疊術（Toupet或Dor），而避免采用完全胃底折疊術（Nissen），以降低患者術后嚴重吞咽困難的發生率[16-17]。另外，57%～86%硬皮病患者可合并肺間質疾病乃至肺纖維化[18]，從而增加腹腔鏡手術風險。有研究[19]提示有肺間質疾病的硬皮病患者可合并更多的胃食管反流乃至高位反流。除自身免疫機理外，胃食管反流在患者肺纖維化的發生中可能發揮了重要的作用。故術前應評估硬皮病患者的肺纖維化對麻醉和手術風險的影響，及GERD與肺纖維化的可能關系。
本組有2例患者通過對原發病的控制、飲食調整、抗反流藥物等保守治療，使GERD癥狀得到了有效的改善。另外4例合并有食管外癥狀，抗反流藥物保守治療僅對反酸、燒心等GERD典型癥狀有效，而呼吸道癥狀緩解不佳，嚴重影響生活質量的患者，經評估后行行腹腔鏡Toupet胃底折疊術，術后GERD典型癥狀和呼吸道癥狀均得到有效的控制，提高了患者的生活質量。本組4例患者雖因硬皮病而存在嚴重的食管動力障礙，不但均未出現術后吞咽困難等并發癥，而且原有的吞咽困難癥狀還得到了明顯改善，該結果與本中心其他GERD患者的手術療效相似[4, 14, 20]。表明硬皮病引起的嚴重食管動力障礙可能并非胃底折疊手術的禁忌證，且可改善因GERD和食管炎所致的吞咽困難[21]。對于藥物不能完全解決問題的患者，腹腔鏡Toupet胃底折疊術可以成為一個有效的選擇。原因在于手術治療可以修復解剖學異常（如食管裂孔疝），恢復腹段食管長度（該手術的主要反流原理）、恢復正常His角、形成抗反流活瓣，其次才是提高LES壓力。故理論上可以控制所有形式的反流，而優于抗反流藥物治療[22]。
目前，對于繼發于硬皮病的GERD的外科治療僅有零星報道。多數學者擔心部分硬皮病有進展的趨勢，并且食管功能明顯受損，而可能增加術后吞咽困難等并發癥，故趨于保守。在開放性手術時代，O' Leary等[23]為2例硬皮病合并食管狹窄吞咽困難的患者行Thal-Nissen折疊術式，有效改善了患者的吞咽困難癥狀。Orringer等[24]報道了17例Collis-Belsey和20例Collis-Nissen折疊術式用于治療硬皮病導致的嚴重GERD癥狀、食管炎和食管狹窄，術后多數患者的腹段食管明顯延長、LES壓力明顯改善、反流癥狀有效控制、吞咽困難癥狀亦明顯緩解，無嚴重并發癥。Mansour等[25]報道了6例Belsey Mark IV、2例Collis-Belsey、3例Nissen和1例Collis-Nissen術式用于治療硬皮病導致的嚴重GERD和并發癥，術后早期療效良好，但隨著疾病的進展，部分患者癥狀復發，部分患者接受了二次手術治療。
Nakajima等[26]報道了1例腹腔鏡胃底折疊術用于治療結締組織病合并食管裂孔疝和食管炎性狹窄的患者，術后患者的食管功能和癥狀均得到有效的改善。而本組病例亦提示，腹腔鏡Toupet胃底折疊術可能是安全的，手術更為簡化，并可取得良好的療效。但仍應仔細評估謹慎選擇患者，并由有大量該類手術經驗的外科醫生施行[16]。
綜上所述，嚴重的GERD可繼發于硬皮病所致的重度食管功能障礙，可引起反酸、燒心和吞咽困難食管內癥狀乃至食管外癥狀，需要個體化治。原發病的控制、生活調理和抗反流藥物治療對于改善癥狀和并發癥非常重要。而對于藥物治療仍不能滿足需要的患者，腹腔鏡部分胃底折疊術可能成為有效的選擇。對于繼發于硬皮病的GERD仍需更大樣本的研究。
硬皮病（scleroderma）是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并影響心、肺、腎、消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，分為局限性和系統性兩種類型。系統性硬皮病多侵犯內臟器官，臨床上表現為雷諾現象、皮膚硬化萎縮、黏膜損害及多內臟病變。約80%的系統性硬化癥有消化系統受累，消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見，肛門、直腸次之，約50%的患者有胃食管反流、吞咽困難等食管受累的表現[1-2]。繼發于硬皮病的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）因存在不同程度的食管功能受累，在治療上較通常的GERD存在一定特殊性，應結合患者的具體情況進行個體化治療。
1 病例資料
1.1 一般資料
2011年6月至2014年6月期間于中國人民解放軍火箭軍總醫院胃食管反流病科住院，按1980年ACR修訂的分類（診斷）標準[3]診斷的硬皮病繼發嚴重GERD患者6例，均為女性，年齡30～71歲。硬皮病診斷史為2～20年，GERD病程4～18年。其中4例患者入院前抗反流藥物治療效果不滿意，另外2例療尚佳，但不能停藥或出現不良反應（表 1）。
表1
6例患者一般資料及用藥情況
1.2 臨床表現
6例均有嚴重的GERD癥狀（食管內和（或）食管外癥狀），3例合并有吞咽困難癥狀；胃鏡下均表現為重度食管炎（LA-C或LA-D級），其中1例可見食管潰瘍，2例可見食管狹窄，5例合并有滑動型食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）；24 h pH檢測均發現病理性酸反流；食管高分辨率測壓示5例下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）壓力低于正常〔正常范圍：13～43 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，1例食管體部蠕動為頻繁無效，另外5例為蠕動缺失（圖 1、表 2）。
圖1
示高分辨率測壓結果，硬皮病所致的嚴重食管功能障礙，LES壓力過低，食管頻繁無效蠕動（1A）和蠕動缺失（1B）。?圖 2??示腹腔鏡下食管裂孔疝修補術+Toupet胃底折疊術：2-0不可吸收絲線縫合2～3針縮小增大的食管裂孔（2A），將胃底自食管后方經右側拉至食管前方，與食管右前壁2-0絲線間斷縫合3針，食管左側的胃底與食管左前壁縫合3針，形成270°的折疊（2B）?圖 3??示胃鏡檢查結果。術前LA-D級反流性食管炎和食管裂孔疝（3A及3B），術后食管炎完全愈合，裂孔疝消失，折疊瓣形狀良好（3C和3D）
表2
6例患者住院GERD專科檢查結果
1.3 治療及結果
6例患者中，行腹腔鏡Toupet胃底折疊術（Toupet）抗反流治療4例，手術方法如先前研究[3]所訴（圖 2）；行單純藥物抗反流治療2例。隨訪1～4年，4例手術治療和2例藥物治療患者均為顯效。4例手術患者無吞咽困難等術后并發癥，其中1例術后2年出現輕度解剖學和癥狀學部分復發，繼續間斷藥物抗反流治療，隨訪中復查胃鏡示3例食管炎完全愈合，2例減輕，另外1例不變（圖 3、表 3）。
表3
6例患者抗反流治療方式及隨訪結果
1.4 各病例具體情況
1.4.1 病例1
女，52歲。患者10年前在進食后出現反酸、燒心，偶有腹脹、噯氣、打嗝及背痛，未治療。6年前，反酸、燒心、打嗝、噯氣及腹脹加重，進食后及平躺后尤甚，當地醫院行胃鏡檢查示“重度食管炎”，口服奧美拉唑和多潘立酮效果尚可。3年前出現夜間咳嗽、咳痰，平躺后明顯而致不能平躺睡眠，上述藥物治療無緩解。我科完善評估后行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪4年，術后無并發癥，消化道癥狀及呼吸道癥狀基本消失，可平躺睡眠，術后2年燒心癥狀部分復發，間斷服用鋁鎂加混懸液控制可。近1年快速進食稍有不暢感，復查胃鏡示食管炎LA-C未愈，食管裂孔疝部分復發。
1.4.2 病例2
女，30歲。自入院前1年開始患者無明顯誘因間斷出現刺激性咳嗽、咳白色泡沫痰，夜間平躺（平躺加重，坐起可緩解）、遇冷空氣或天氣變化時明顯，口服“甘草糖漿”等藥物可緩解，但逐漸無效，夜間無法平躺睡眠。患者反食、間斷嘔吐伴咽部燒灼痛感2年，3個月前給予“雷貝拉唑、鋁碳酸鎂、曲美布汀”等藥物治療，反食和嘔吐可緩解，其他癥狀緩解不明顯。我科完善評估后行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪3年，術后無并發癥，消化道癥狀及呼吸道癥狀基本消失，睡眠恢復正常。近1年“著涼”后仍有咳嗽癥狀，但較術前明顯減輕，復查胃鏡示食管炎LA-A，間斷口服磷酸鋁凝膠和多潘立酮。繼續1次/月環磷酰胺0.8 g治療硬皮病。
1.4.3 病例3
女，42歲。8年前無明顯誘因出現咳嗽、喘憋，伴咳白色泡沫痰，無明顯季節性，與體位無明顯相關性。口服孟魯司特納等，服藥時癥狀可好轉，停藥后癥狀加重并逐漸失效，夜間需墊高床頭睡眠。病史中有明顯的反酸、燒心史，發作時可有酸水返至口中10年。近3年規律服用“埃索美拉唑”，反流癥狀和咳喘癥狀的緩解效果均欠佳。我科完善評估后，行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪2年，術后無并發癥，仍偶有反酸、燒心，但較術前明顯減輕，咳喘癥狀基本消失，睡眠恢復正常。間斷口服埃索美拉唑，反酸、燒心癥狀控制良好。9個月前胃鏡示食管炎完全愈合。
1.4.4 病例4
女，31歲。4年前無明顯誘因出現反酸、燒心癥狀，并常覺背痛，有時噯氣，嚴重時反酸可至口中，口吐酸水，反酸嚴重時伴有咳嗽，痰較少，不易咳出。當地胃鏡檢查提示重度反流性食管炎、食管潰瘍，給予泮托拉唑、伊托必利等藥物治療，上述癥狀均有部分緩解，此后持續服用質子泵抑制劑。近1年來，又出現吞咽困難癥狀，進食時需同時飲水。2個月前咳嗽癥狀加重，加用“止咳糖漿”等藥物治療無明顯效果。我科完善評估后行腹腔鏡Toupet胃底折疊術并隨訪1年，術后無并發癥，反酸、燒心、噯氣、背痛及咳嗽癥狀消失，吞咽困難癥狀明顯改善為輕度，進食時偶爾需同時飲水。停用所有抗反流藥。術后3個月胃鏡示食管炎完全愈合。
1.4.5 病例5
女，71歲。18年前開始出現反酸、燒心，進食辛辣食物、飽餐及餐后平躺易誘發，于外院診斷為“反流性食管炎（LA-D級），食管裂孔疝”，近1年反酸、燒心程度及頻率增加，伴噯氣、腹脹、進食哽噎，進食固體食物時哽噎感明顯。3年來間斷口服奧美拉唑、鋁碳酸鎂片、嗎丁啉等治療，癥狀可明顯緩解，停藥癥狀反復。我科完善評估后，考慮患者年齡大、飲食控制不佳且用藥不規律，暫不考慮手術治療。出院后以流食為主，少量多餐，規律服用抗反流藥物（埃索美拉唑、20 mg、2次/d，曲美布丁、0.1 g、3次/d，鋁碳酸鎂、3次/d）3個月。隨訪2年，患者持續飲食控制，反酸、燒心等癥狀明顯緩解，仍有吞咽困難，但較前明顯減輕。已停用質子泵抑制劑，間斷口服多潘立酮和鋁碳酸鎂。1年前胃鏡示食管炎完全愈合。
1.4.6 病例6
女，56歲。7年前出現反酸、燒心，偶有腹脹，嚴重時酸水可反至口中，未予治療。5年前出現吞咽困難，當地胃鏡檢查提示食管炎，給予奧美拉唑口服，上述癥狀均可緩解，此后持續服用奧美拉唑等藥物治療。2年前因口服奧美拉唑出現腹瀉癥狀，遂自行停用，停藥8個月后，吞咽困難癥狀加重，改用泮托拉唑，上述癥狀有所緩解，再次出現腹瀉。5個月前外院行胃鏡提示反流性食管炎（LA-D），食管裂孔疝，食管狹窄，并行擴張治療。癥狀好轉約1個月后復發。我科完善評估后，考慮患者硬皮病未曾用藥控制，故暫不考慮手術治療。出院后于外院風濕免疫科治療，口服青霉胺0.375 g，3次/d等維持治療。隨訪1年，患者持續飲食控制，反酸、燒心等癥狀明顯緩解，仍有吞咽困難，但較前明顯減輕。間斷口服多潘立酮和瑞巴派特。出院后9個月復查胃鏡示反流性食管炎LA-B。
2 討論
本組6例患者均有明顯的反酸、燒心等GERD典型癥狀，其中4例患者還合并有嚴重咽部不適、咳嗽、喘息等食管外癥狀，3例吞咽困難。繼發硬皮病的GERD常表現為反酸，燒心等典型癥狀，還可表現為胸痛、惡心、嘔吐等不典型癥狀，更嚴重的是還可表現為咽炎、咳嗽，喘憋等食管外癥狀[5-6]。而嚴重的食管動力障礙、重度食管炎乃至食管狹窄均可造成硬皮病患者出現吞咽困難癥狀[7-8]。
本組6例患者均有重度食管功能受損，其中有5例LES低于正常，1例在正常范圍，但可能系嚴重食管炎造成食管狹窄所致；1例為無效吞咽比大于80%，另外5例為100%的吞咽無蠕動。6例患者24 h反流檢查均為中度以上食管酸暴露。胃鏡發現重度食管炎乃至食管潰瘍和狹窄。硬皮病患者食管體部和LES功能受損壓力過低從而導致胃食管反流的發生，組織學可表現為食管下2/3段黏膜變薄，固有層和黏膜下層膠原沉積，小動脈壁膠原沉積變厚，炎細胞浸潤，肌肉不同程度的萎縮，甚至完全被纖維組織代替，肌層神經叢結細胞缺乏等組織學改變。食管病變可出現在皮膚病變之前，食管功能障礙的程度可從食管遠端蠕動幅度縮小到消失，或由偶爾不協調的收縮到完全麻痹，造成食管對反流的廓清能力明顯下降，加重GERD癥狀和食管炎等并發癥的發生[9]。食管測壓可發現系統性硬化患者的食管功能異常可高達70%～96%，LES壓力過低的患者在50%以上，體部蠕動不協調為40%～91%，更有23%～52%的患者為無蠕動。已發表的文獻[10]顯示30%～40%的系統性硬化患者合并有食管炎，有的可高達60%。患者還常可出現復雜的食管炎，其中炎性狹窄的發生率可為3%～40%，而Barrett食管的發生率為6.8%～37%，甚至可高達71%。更罕見的是還可以發生食管潰瘍等。
硬皮病的治療應首先控制原發病同時控制其并發癥。硬皮病臨床上治療方法雖多，但并無特效藥，以抗炎、免疫抑制及調節、改善血循環及抑制纖維化等為主。對于繼發于硬皮病的GERD，生活調理，如戒煙、抬高床頭、避免刺激性和粗硬食物，以及睡前不進食等可減少反流的發生。而癥狀明顯，并發癥重的患者可能需要長期使用高劑量的質子泵抑制劑等抗反流藥物治療[11]。由于患者食管廓清能力差等原因，常導致反流癥狀控制不佳和食管炎長時間不愈合[12]。上述情況內科治療失敗、藥物治療有效但患者要求進一步積極治療、合并食管裂孔疝或有明顯食管外癥狀者則有手術治療適應證[13-14]。術前應完善胃鏡、食管高分辨率測壓、24 h反流檢測等檢查，以明確GERD診斷，發現食管炎、食管裂孔疝、食管動力障礙等合并情況，并排除上消化道腫瘤、器質性梗阻等[15]。對于合并明顯食管動力障礙的患者，目前多推薦采用部分胃底折疊術（Toupet或Dor），而避免采用完全胃底折疊術（Nissen），以降低患者術后嚴重吞咽困難的發生率[16-17]。另外，57%～86%硬皮病患者可合并肺間質疾病乃至肺纖維化[18]，從而增加腹腔鏡手術風險。有研究[19]提示有肺間質疾病的硬皮病患者可合并更多的胃食管反流乃至高位反流。除自身免疫機理外，胃食管反流在患者肺纖維化的發生中可能發揮了重要的作用。故術前應評估硬皮病患者的肺纖維化對麻醉和手術風險的影響，及GERD與肺纖維化的可能關系。
本組有2例患者通過對原發病的控制、飲食調整、抗反流藥物等保守治療，使GERD癥狀得到了有效的改善。另外4例合并有食管外癥狀，抗反流藥物保守治療僅對反酸、燒心等GERD典型癥狀有效，而呼吸道癥狀緩解不佳，嚴重影響生活質量的患者，經評估后行行腹腔鏡Toupet胃底折疊術，術后GERD典型癥狀和呼吸道癥狀均得到有效的控制，提高了患者的生活質量。本組4例患者雖因硬皮病而存在嚴重的食管動力障礙，不但均未出現術后吞咽困難等并發癥，而且原有的吞咽困難癥狀還得到了明顯改善，該結果與本中心其他GERD患者的手術療效相似[4, 14, 20]。表明硬皮病引起的嚴重食管動力障礙可能并非胃底折疊手術的禁忌證，且可改善因GERD和食管炎所致的吞咽困難[21]。對于藥物不能完全解決問題的患者，腹腔鏡Toupet胃底折疊術可以成為一個有效的選擇。原因在于手術治療可以修復解剖學異常（如食管裂孔疝），恢復腹段食管長度（該手術的主要反流原理）、恢復正常His角、形成抗反流活瓣，其次才是提高LES壓力。故理論上可以控制所有形式的反流，而優于抗反流藥物治療[22]。
目前，對于繼發于硬皮病的GERD的外科治療僅有零星報道。多數學者擔心部分硬皮病有進展的趨勢，并且食管功能明顯受損，而可能增加術后吞咽困難等并發癥，故趨于保守。在開放性手術時代，O' Leary等[23]為2例硬皮病合并食管狹窄吞咽困難的患者行Thal-Nissen折疊術式，有效改善了患者的吞咽困難癥狀。Orringer等[24]報道了17例Collis-Belsey和20例Collis-Nissen折疊術式用于治療硬皮病導致的嚴重GERD癥狀、食管炎和食管狹窄，術后多數患者的腹段食管明顯延長、LES壓力明顯改善、反流癥狀有效控制、吞咽困難癥狀亦明顯緩解，無嚴重并發癥。Mansour等[25]報道了6例Belsey Mark IV、2例Collis-Belsey、3例Nissen和1例Collis-Nissen術式用于治療硬皮病導致的嚴重GERD和并發癥，術后早期療效良好，但隨著疾病的進展，部分患者癥狀復發，部分患者接受了二次手術治療。
Nakajima等[26]報道了1例腹腔鏡胃底折疊術用于治療結締組織病合并食管裂孔疝和食管炎性狹窄的患者，術后患者的食管功能和癥狀均得到有效的改善。而本組病例亦提示，腹腔鏡Toupet胃底折疊術可能是安全的，手術更為簡化，并可取得良好的療效。但仍應仔細評估謹慎選擇患者，并由有大量該類手術經驗的外科醫生施行[16]。
綜上所述，嚴重的GERD可繼發于硬皮病所致的重度食管功能障礙，可引起反酸、燒心和吞咽困難食管內癥狀乃至食管外癥狀，需要個體化治。原發病的控制、生活調理和抗反流藥物治療對于改善癥狀和并發癥非常重要。而對于藥物治療仍不能滿足需要的患者，腹腔鏡部分胃底折疊術可能成為有效的選擇。對于繼發于硬皮病的GERD仍需更大樣本的研究。
