引用本文： 周樂, 孫輝. 淺談細針穿刺活檢診斷甲狀腺微小癌的技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1185-1187. doi: 10.7507/1007-9424.20160304 復制
近年來，甲狀腺癌發病率明顯增高，其中病灶直徑小于1 cm的微小癌為主要新發病例。在甲狀腺微小癌的臨床診斷中，細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）發揮著重要作用。但甲狀腺微小癌病灶小，超聲引導下穿刺定位、取材難度大，如何提高FNAB診斷的效率仍是臨床中的挑戰。筆者單位已開展超聲引導下FNAB近15 000例，檢查的敏感度及特異度由前期的91.4%和59%上升至成熟期的96.3%及97.2% [1]。現筆者就其臨床經驗進行了總結并結合文獻復習，淺談FNAB在診斷甲狀腺微小癌時的一些技巧和注意事項。
FNAB技術是一項系統工程，包涵疾病篩查、標本取材和結果判讀的環節，后者由病理科醫生決策，筆者主要針對前兩個環節中如何優化診斷策略、提高穿刺效率、協助細胞診斷和減少操作風險等進行分析。
1 穿刺病灶的選擇
甲狀腺結節中惡性的比例小，FNAB是理想的診斷手段，很多中心已作為首選或常規檢查，但接下來的挑戰便是，哪些患者需要做穿刺，穿刺的結節如何選擇，尤其是當多個結節合并存在時。按照指南[2]推薦的適應證對直徑小于1 cm的結節進行穿刺活檢，在臨床中，首先充分評估結節的超聲特征。然而，超聲診斷甲狀腺癌最具特異性的4個征象：微小鈣化、內部血流、邊界毛刺和縱橫比 > 1在微小病灶中檢出率并不高。實踐中還需根據病史、家族史、結節動態變化情況、患者心理訴求等決定是否行穿刺。也可應用超聲造影技術評估結節內部血管分布，進一步明確穿刺指征和穿刺區域，尤其有利于識別結節局部的微小惡變和淋巴結的早期轉移[3]。而且越來越多的超聲定量指標用于甲狀腺結節的良惡性鑒別，如TI-RADS分級和剪切波彈性成像技術[4-5]，有利于幫助臨床醫生在多結節的選擇時做出正確的決策[6]。但后者受設備限制和因新技術尚缺乏穩定的診斷標準，在臨床應用中的應用潛力有待進一步挖掘。
因為甲狀腺微小癌病灶較小，穿刺取材成功率受到影響，容易漏診，所以需在策略上進行優化。若為多灶性癌，可選擇2枚結節同時穿刺；若合并頸部淋巴結腫大，則同時評估淋巴結的情況，即甲狀腺結節與淋巴結同時穿刺，獲取直接和間接的證據。對于多發結節，優先選擇上述征象同時具備的結節；多個結節有懷疑時，位于雙側者同時評估，位于單側者選擇穿刺難度小的結節。在臨床上還需注意，對于選擇穿刺結節的位置信息應詳細記錄，以便超聲科醫生、穿刺醫生、臨床醫生以及病理科醫生的溝通，有利于制定手術策略、核實病灶的性質及追蹤隨訪。記錄的格式應包括上中下、腹側背側、內側外側等信息，利用氣管、動脈、食管等解剖標志詳細描述，也可以圖示標記，一目了然。
2 穿刺操作的技巧
2.1 體位與麻醉的優化
常規穿刺體位同甲狀腺手術體位，要求頸部過伸，充分暴露，方便超聲引導下的操作，使探頭掃查范圍充分，病灶顯示清晰，同時頸部組織繃緊后利于穿刺針破皮和減小結節的活動度。但局麻下，患者頸過伸多誘發吞咽動作，對于反應強烈的患者可適當調整體位和提前做好心理疏導。當病灶位于氣管旁時，囑患者頭轉向對側，有助于顯露病變和減少氣管的聲影影響。頸部Ⅴ區淋巴結穿刺時可采取側臥位。
穿刺針極細且甲狀腺腺體無痛感，但疼痛發生還是較為常見，有學者[7]研究發現，用25G針穿刺時疼痛也時常發生，主要相關因素有穿刺結節的數量、年齡小于25歲、女性及焦慮，故穿刺時仍需局部麻醉。局部麻醉藥物常選用利多卡因原液，用量約1 mL，緩慢注射于靠近穿刺位置的皮下，注射前回抽注射器，觀察是否誤穿血管，避免局麻藥直接入血。局麻藥物用量不宜太多，以免局麻藥物堆積，穿刺時進入針內，影響標本制備。Yuce等[8]研究發現，甲狀腺結節行FNAB時不同的進針方向產生的疼痛感有所差別，平行進針所致疼痛感顯著輕于垂直進針，所以穿刺時從外側進針可能有利于減輕患者的痛感。
2.2 穿刺路徑的設計
合理的穿刺路徑是穿刺活檢安全的保障，原則上穿刺點與病變連線上無血管及重要組織器官時均可考慮為穿刺路徑。利用超聲二維圖像觀察病變周圍的組織結構，通過彩色多普勒超聲觀察病變周圍血管及血流。使用線陣超聲探頭時多用橫切位，內側（峽部側）或外側（動脈側）選擇進針點均可；若病變位于上極，受動脈和甲狀軟骨影響，橫向路徑較為困難，此時探頭可用縱切位，由下往上進針。對于較大的病變，穿剌時最好從病變的周邊部取材，應該避免刺入中心部分，因為中心部位常有退變和液化壞死，從而降低取得可診斷樣本的概率。對于粗大鈣化結節的穿刺應當避免直接穿刺鈣化灶，而是選擇鈣化中斷處進針，在鈣化后方選擇取材。當病變位于上極背側或胸骨后方時，線陣探頭的使用受到骨性結構的限制（透聲差和探頭難以貼合皮膚），選用小型凸陣探頭（探頭為弧形）更有優勢。若病變鄰近頸總動脈，利用凸陣探頭在腺體與動脈之間加壓，可達到分離效果從而獲得更安全的穿刺路徑。當某一穿刺路徑取材時血液成分較多，宜另設計一路徑。
當穿刺經驗達到一定程度后，可用的穿刺路徑更加靈活。但當甲狀腺微小癌病灶緊貼被膜時，還要高度重視穿刺時對包膜的破壞可能引起病理誤判病變侵及被膜，而影響疾病分期。操作時，穿刺路徑的設計盡量經過一定正常腺體組織后再達到病灶，或者當穿刺針經過被膜后就保持針尖在結節內提插直到完成一次穿刺，這樣單次的被膜破壞難以被病理識別。
2.3 穿刺針的選擇
細針穿刺活檢依靠負壓或針管的虹吸作用，不宜選用過粗的穿刺針。有學者[9]對664例患者的696枚結節的細針穿刺活檢進行前瞻性分析，研究FNAB結果為無法診斷的可能原因，其結果顯示：23G穿刺針取材效果最好，取材不滿意或無法診斷的比例最低。建議穿刺者盡可能使用23G針行FNA，不建議穿刺針粗于22G或細過25G。筆者所在中心也多選擇22G、23G穿刺針，實踐中取材效果良好，兼顧創傷小和有利于超聲下引導的原則。另外，每次穿刺都用新的穿刺針，以保證針尖的鋒利（切割能力）、避免針道轉移的問題。
2.4 穿刺手法
高效的穿刺過程是活檢最為核心的步驟，既要滿足取材的要求，也要減輕患者的負擔。首先利用超聲波線性特點提高病變定位成功率，進針過程中超聲探頭反復掃查觀察針道與病灶的位置，通過探頭移動方向來調整進針角度。針尖進入病灶后，超聲監測下對病灶多角度、多位點穿刺，快速（1次/s）穿刺，保證每次操作針尖都對病灶最大距離（或有效）的切割，而且注意避免結節外的穿刺以保證樣本的代表性。因此，對于微小癌穿刺，每次提插距離不超過1 cm，為保證手指操作的穩定性，可借助外物（診察床、患者身體等）為手肘或手腕提供支點。穿刺時還應避免穿刺針在組織內長時間停留，以反復提插穿刺針不超過20次為宜，可根據取材量和血液量酌情調整，最大程度降低血液成分帶來的影響。
3 重視病變的理學性質
3.1 穿刺手感反映病變的硬度
在常規體格觸診檢查和彈性超聲檢查中均可發現惡性腫瘤的硬度大，而甲狀腺微小癌難以觸及，但在穿刺過程中當針尖刺入結節時操作者感受到的阻力大小也可反應出病灶的硬度。當阻力與穿刺正常腺體一致時，可判定為軟，通常是良性疾病的表現，尤其超聲表現為極低回聲的結節穿刺阻力小則有可能是囊腫吸收后的病灶。當阻力增大時判定為韌，通常見于穿刺針在經過淋巴細胞性甲狀腺炎患者的腺體時，該手感介于軟硬之間，對于病變診斷的意義尚不明確。當阻力明顯甚至使結節有所移動則可判定為硬，此時穿刺針在結節內部移動時能體會到多層次的針穿透紙張的感覺，猶如針體滑過砂紙，這有可能是病灶內的砂粒體對針尖造成的阻力，該手感有助于判斷病變性質的惡性傾向。這種主觀的手感需要操作者仔細體會和揣摩，結合病理結果來強化，具有一定局限性。有學者[10]基于此原理，分析了甲狀腺細針穿刺過程中結節移動狀態對診斷的價值，將這些能感覺到的硬度變化進行量化分析，發現穿刺過程中甲狀腺惡性結節的移動距離明顯高于良性結節，而針尖在結節內部的相對移動距離則前者明顯小于后者。故結節的穿刺手感應作為穿刺信息記錄下來，有助于細胞學醫師對結果的判斷。
3.2 穿刺物外觀對診斷的意義
穿刺取材后制片，肉眼可觀察到標本的顏色、性狀，涂片時可感知到黏附性和顆粒感，這些信息需詳細記錄供細胞學醫師診斷參考。因為不同甲狀腺疾病穿刺物的外觀有所區別[11]，甲狀腺乳頭狀癌穿刺物外觀呈血性顆粒狀，而淋巴細胞性甲狀腺炎穿刺物多為棕黃色或血性黏稠顆粒狀；亞急性甲狀腺炎穿刺物外觀呈少數血性顆粒狀液體；結節性甲狀腺腫穿刺物外觀呈暗棕色樣液體、黃色液體、膠質，囊腫吸收后穿刺為暗棕色黏稠物，含固態顆粒。對于淋巴結若穿刺物為液性，應該抽出液體并對殘瘤組織行穿刺檢查；抽出的囊液放在標本瓶中送細胞學檢查和甲狀腺球蛋白檢查。此外，有經驗的操作人員可借助自然光線判斷細胞量是否充足，當滿足要求后即可減少重復穿刺，以減輕患者的負擔。
4 穿刺血腫預防及處理
FNAB創傷小，并發癥少且多具有自限性。其中最主要的并發癥為局部血腫，雖很少見，但血腫會導致操作中斷，大量血液混入標本影響細胞學結果；同時患者有不良主訴，疼痛明顯，需數日方可緩解，而且局部血腫引起的組織紅染、粘連會對手術造成較大的影響，甚至導致喉返神經或甲狀旁腺的并發癥，臨床上仍需高度重視，盡力避免血腫發生。
減少血腫發生重在預防，穿刺前需詳細了解患者情況、評估結節風險，當患者具有下列情況時應考慮為相對禁忌證：①出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低；②長期服用抗凝藥；③女性行經期；④穿刺途徑可能傷及大血管者；⑤病變表淺且血流豐富者。可待患者情況允許或由經驗豐富的醫師操作。穿刺過程中必須做到確認針尖位置后再繼續進針，避免盲穿，避免穿刺血流豐富區域。
穿刺引起的血腫發生，通過局部壓迫即可處理，多無需手術干預。血腫多發生在腺體表面，囊性病變穿剌后可發生囊內出血。原因可能是反復穿刺針道滲血或傷及血管引起，尤其是癌腫位于表淺時，穿刺針道多位于包膜下，缺少周圍腺體組織的壓力，而且反復的穿刺會破壞包膜，使血液滲到腺體外。一旦出血，患者可主訴突發疼痛，超聲檢查可顯示病變表面腺體與頸前肌肉分離，出現橢圓形低回聲填充，此時順勢借助超聲探頭加壓，隨即換用紗球或紗布塊持續壓迫穿刺點。期間，可用超聲探頭從壓迫點附近觀察血腫進展情況，若血腫增大則增加壓力和使用止血藥物。筆者經歷過2例穿刺后腺體內出血，患者穿刺后感頸部腫脹、疼痛，超聲表現為雙側腺體增大，腺內血管網增粗，給予降血壓、冰敷處理緩解。血腫控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血風險。穿刺后囑咐患者避免進食可增加出血風險的飲食、藥物，禁止頸部劇烈活動，當出現頸部腫脹、疼痛加劇、呼吸困難時應及時就醫。
綜上，FNAB技術在甲狀腺外科領域逐漸開展與普及，其原理簡單、操作簡易、方便快捷，但整個診斷體系的建立與應用仍是復雜而系統的工程，精準可靠的診斷效用要求在諸多環節細化的質量控制，操作中靈活地運用技巧保證穿刺的有效性、高效性及安全性；同時全方面、多信息的協同對于最終明確診斷都有不可估量的價值。
近年來，甲狀腺癌發病率明顯增高，其中病灶直徑小于1 cm的微小癌為主要新發病例。在甲狀腺微小癌的臨床診斷中，細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）發揮著重要作用。但甲狀腺微小癌病灶小，超聲引導下穿刺定位、取材難度大，如何提高FNAB診斷的效率仍是臨床中的挑戰。筆者單位已開展超聲引導下FNAB近15 000例，檢查的敏感度及特異度由前期的91.4%和59%上升至成熟期的96.3%及97.2% [1]。現筆者就其臨床經驗進行了總結并結合文獻復習，淺談FNAB在診斷甲狀腺微小癌時的一些技巧和注意事項。
FNAB技術是一項系統工程，包涵疾病篩查、標本取材和結果判讀的環節，后者由病理科醫生決策，筆者主要針對前兩個環節中如何優化診斷策略、提高穿刺效率、協助細胞診斷和減少操作風險等進行分析。
1 穿刺病灶的選擇
甲狀腺結節中惡性的比例小，FNAB是理想的診斷手段，很多中心已作為首選或常規檢查，但接下來的挑戰便是，哪些患者需要做穿刺，穿刺的結節如何選擇，尤其是當多個結節合并存在時。按照指南[2]推薦的適應證對直徑小于1 cm的結節進行穿刺活檢，在臨床中，首先充分評估結節的超聲特征。然而，超聲診斷甲狀腺癌最具特異性的4個征象：微小鈣化、內部血流、邊界毛刺和縱橫比 > 1在微小病灶中檢出率并不高。實踐中還需根據病史、家族史、結節動態變化情況、患者心理訴求等決定是否行穿刺。也可應用超聲造影技術評估結節內部血管分布，進一步明確穿刺指征和穿刺區域，尤其有利于識別結節局部的微小惡變和淋巴結的早期轉移[3]。而且越來越多的超聲定量指標用于甲狀腺結節的良惡性鑒別，如TI-RADS分級和剪切波彈性成像技術[4-5]，有利于幫助臨床醫生在多結節的選擇時做出正確的決策[6]。但后者受設備限制和因新技術尚缺乏穩定的診斷標準，在臨床應用中的應用潛力有待進一步挖掘。
因為甲狀腺微小癌病灶較小，穿刺取材成功率受到影響，容易漏診，所以需在策略上進行優化。若為多灶性癌，可選擇2枚結節同時穿刺；若合并頸部淋巴結腫大，則同時評估淋巴結的情況，即甲狀腺結節與淋巴結同時穿刺，獲取直接和間接的證據。對于多發結節，優先選擇上述征象同時具備的結節；多個結節有懷疑時，位于雙側者同時評估，位于單側者選擇穿刺難度小的結節。在臨床上還需注意，對于選擇穿刺結節的位置信息應詳細記錄，以便超聲科醫生、穿刺醫生、臨床醫生以及病理科醫生的溝通，有利于制定手術策略、核實病灶的性質及追蹤隨訪。記錄的格式應包括上中下、腹側背側、內側外側等信息，利用氣管、動脈、食管等解剖標志詳細描述，也可以圖示標記，一目了然。
2 穿刺操作的技巧
2.1 體位與麻醉的優化
常規穿刺體位同甲狀腺手術體位，要求頸部過伸，充分暴露，方便超聲引導下的操作，使探頭掃查范圍充分，病灶顯示清晰，同時頸部組織繃緊后利于穿刺針破皮和減小結節的活動度。但局麻下，患者頸過伸多誘發吞咽動作，對于反應強烈的患者可適當調整體位和提前做好心理疏導。當病灶位于氣管旁時，囑患者頭轉向對側，有助于顯露病變和減少氣管的聲影影響。頸部Ⅴ區淋巴結穿刺時可采取側臥位。
穿刺針極細且甲狀腺腺體無痛感，但疼痛發生還是較為常見，有學者[7]研究發現，用25G針穿刺時疼痛也時常發生，主要相關因素有穿刺結節的數量、年齡小于25歲、女性及焦慮，故穿刺時仍需局部麻醉。局部麻醉藥物常選用利多卡因原液，用量約1 mL，緩慢注射于靠近穿刺位置的皮下，注射前回抽注射器，觀察是否誤穿血管，避免局麻藥直接入血。局麻藥物用量不宜太多，以免局麻藥物堆積，穿刺時進入針內，影響標本制備。Yuce等[8]研究發現，甲狀腺結節行FNAB時不同的進針方向產生的疼痛感有所差別，平行進針所致疼痛感顯著輕于垂直進針，所以穿刺時從外側進針可能有利于減輕患者的痛感。
2.2 穿刺路徑的設計
合理的穿刺路徑是穿刺活檢安全的保障，原則上穿刺點與病變連線上無血管及重要組織器官時均可考慮為穿刺路徑。利用超聲二維圖像觀察病變周圍的組織結構，通過彩色多普勒超聲觀察病變周圍血管及血流。使用線陣超聲探頭時多用橫切位，內側（峽部側）或外側（動脈側）選擇進針點均可；若病變位于上極，受動脈和甲狀軟骨影響，橫向路徑較為困難，此時探頭可用縱切位，由下往上進針。對于較大的病變，穿剌時最好從病變的周邊部取材，應該避免刺入中心部分，因為中心部位常有退變和液化壞死，從而降低取得可診斷樣本的概率。對于粗大鈣化結節的穿刺應當避免直接穿刺鈣化灶，而是選擇鈣化中斷處進針，在鈣化后方選擇取材。當病變位于上極背側或胸骨后方時，線陣探頭的使用受到骨性結構的限制（透聲差和探頭難以貼合皮膚），選用小型凸陣探頭（探頭為弧形）更有優勢。若病變鄰近頸總動脈，利用凸陣探頭在腺體與動脈之間加壓，可達到分離效果從而獲得更安全的穿刺路徑。當某一穿刺路徑取材時血液成分較多，宜另設計一路徑。
當穿刺經驗達到一定程度后，可用的穿刺路徑更加靈活。但當甲狀腺微小癌病灶緊貼被膜時，還要高度重視穿刺時對包膜的破壞可能引起病理誤判病變侵及被膜，而影響疾病分期。操作時，穿刺路徑的設計盡量經過一定正常腺體組織后再達到病灶，或者當穿刺針經過被膜后就保持針尖在結節內提插直到完成一次穿刺，這樣單次的被膜破壞難以被病理識別。
2.3 穿刺針的選擇
細針穿刺活檢依靠負壓或針管的虹吸作用，不宜選用過粗的穿刺針。有學者[9]對664例患者的696枚結節的細針穿刺活檢進行前瞻性分析，研究FNAB結果為無法診斷的可能原因，其結果顯示：23G穿刺針取材效果最好，取材不滿意或無法診斷的比例最低。建議穿刺者盡可能使用23G針行FNA，不建議穿刺針粗于22G或細過25G。筆者所在中心也多選擇22G、23G穿刺針，實踐中取材效果良好，兼顧創傷小和有利于超聲下引導的原則。另外，每次穿刺都用新的穿刺針，以保證針尖的鋒利（切割能力）、避免針道轉移的問題。
2.4 穿刺手法
高效的穿刺過程是活檢最為核心的步驟，既要滿足取材的要求，也要減輕患者的負擔。首先利用超聲波線性特點提高病變定位成功率，進針過程中超聲探頭反復掃查觀察針道與病灶的位置，通過探頭移動方向來調整進針角度。針尖進入病灶后，超聲監測下對病灶多角度、多位點穿刺，快速（1次/s）穿刺，保證每次操作針尖都對病灶最大距離（或有效）的切割，而且注意避免結節外的穿刺以保證樣本的代表性。因此，對于微小癌穿刺，每次提插距離不超過1 cm，為保證手指操作的穩定性，可借助外物（診察床、患者身體等）為手肘或手腕提供支點。穿刺時還應避免穿刺針在組織內長時間停留，以反復提插穿刺針不超過20次為宜，可根據取材量和血液量酌情調整，最大程度降低血液成分帶來的影響。
3 重視病變的理學性質
3.1 穿刺手感反映病變的硬度
在常規體格觸診檢查和彈性超聲檢查中均可發現惡性腫瘤的硬度大，而甲狀腺微小癌難以觸及，但在穿刺過程中當針尖刺入結節時操作者感受到的阻力大小也可反應出病灶的硬度。當阻力與穿刺正常腺體一致時，可判定為軟，通常是良性疾病的表現，尤其超聲表現為極低回聲的結節穿刺阻力小則有可能是囊腫吸收后的病灶。當阻力增大時判定為韌，通常見于穿刺針在經過淋巴細胞性甲狀腺炎患者的腺體時，該手感介于軟硬之間，對于病變診斷的意義尚不明確。當阻力明顯甚至使結節有所移動則可判定為硬，此時穿刺針在結節內部移動時能體會到多層次的針穿透紙張的感覺，猶如針體滑過砂紙，這有可能是病灶內的砂粒體對針尖造成的阻力，該手感有助于判斷病變性質的惡性傾向。這種主觀的手感需要操作者仔細體會和揣摩，結合病理結果來強化，具有一定局限性。有學者[10]基于此原理，分析了甲狀腺細針穿刺過程中結節移動狀態對診斷的價值，將這些能感覺到的硬度變化進行量化分析，發現穿刺過程中甲狀腺惡性結節的移動距離明顯高于良性結節，而針尖在結節內部的相對移動距離則前者明顯小于后者。故結節的穿刺手感應作為穿刺信息記錄下來，有助于細胞學醫師對結果的判斷。
3.2 穿刺物外觀對診斷的意義
穿刺取材后制片，肉眼可觀察到標本的顏色、性狀，涂片時可感知到黏附性和顆粒感，這些信息需詳細記錄供細胞學醫師診斷參考。因為不同甲狀腺疾病穿刺物的外觀有所區別[11]，甲狀腺乳頭狀癌穿刺物外觀呈血性顆粒狀，而淋巴細胞性甲狀腺炎穿刺物多為棕黃色或血性黏稠顆粒狀；亞急性甲狀腺炎穿刺物外觀呈少數血性顆粒狀液體；結節性甲狀腺腫穿刺物外觀呈暗棕色樣液體、黃色液體、膠質，囊腫吸收后穿刺為暗棕色黏稠物，含固態顆粒。對于淋巴結若穿刺物為液性，應該抽出液體并對殘瘤組織行穿刺檢查；抽出的囊液放在標本瓶中送細胞學檢查和甲狀腺球蛋白檢查。此外，有經驗的操作人員可借助自然光線判斷細胞量是否充足，當滿足要求后即可減少重復穿刺，以減輕患者的負擔。
4 穿刺血腫預防及處理
FNAB創傷小，并發癥少且多具有自限性。其中最主要的并發癥為局部血腫，雖很少見，但血腫會導致操作中斷，大量血液混入標本影響細胞學結果；同時患者有不良主訴，疼痛明顯，需數日方可緩解，而且局部血腫引起的組織紅染、粘連會對手術造成較大的影響，甚至導致喉返神經或甲狀旁腺的并發癥，臨床上仍需高度重視，盡力避免血腫發生。
減少血腫發生重在預防，穿刺前需詳細了解患者情況、評估結節風險，當患者具有下列情況時應考慮為相對禁忌證：①出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低；②長期服用抗凝藥；③女性行經期；④穿刺途徑可能傷及大血管者；⑤病變表淺且血流豐富者。可待患者情況允許或由經驗豐富的醫師操作。穿刺過程中必須做到確認針尖位置后再繼續進針，避免盲穿，避免穿刺血流豐富區域。
穿刺引起的血腫發生，通過局部壓迫即可處理，多無需手術干預。血腫多發生在腺體表面，囊性病變穿剌后可發生囊內出血。原因可能是反復穿刺針道滲血或傷及血管引起，尤其是癌腫位于表淺時，穿刺針道多位于包膜下，缺少周圍腺體組織的壓力，而且反復的穿刺會破壞包膜，使血液滲到腺體外。一旦出血，患者可主訴突發疼痛，超聲檢查可顯示病變表面腺體與頸前肌肉分離，出現橢圓形低回聲填充，此時順勢借助超聲探頭加壓，隨即換用紗球或紗布塊持續壓迫穿刺點。期間，可用超聲探頭從壓迫點附近觀察血腫進展情況，若血腫增大則增加壓力和使用止血藥物。筆者經歷過2例穿刺后腺體內出血，患者穿刺后感頸部腫脹、疼痛，超聲表現為雙側腺體增大，腺內血管網增粗，給予降血壓、冰敷處理緩解。血腫控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血風險。穿刺后囑咐患者避免進食可增加出血風險的飲食、藥物，禁止頸部劇烈活動，當出現頸部腫脹、疼痛加劇、呼吸困難時應及時就醫。
綜上，FNAB技術在甲狀腺外科領域逐漸開展與普及，其原理簡單、操作簡易、方便快捷，但整個診斷體系的建立與應用仍是復雜而系統的工程，精準可靠的診斷效用要求在諸多環節細化的質量控制，操作中靈活地運用技巧保證穿刺的有效性、高效性及安全性；同時全方面、多信息的協同對于最終明確診斷都有不可估量的價值。