引用本文： 李長霖, 劉曉莉, 孫輝. 應用術中神經監測技術評估中央組淋巴結清掃前后對喉返神經功能的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1188-1192. doi: 10.7507/1007-9424.20160305 復制
近些年，甲狀腺癌發病率逐年增長，1975年美國甲狀腺癌發病率約為4.9/10萬，2009年增長到14.3/10萬，2014年新增甲狀腺癌患者約為63 000例，同2009年相比，大約增長25 800例[1-2]。分化型甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）及濾泡狀癌，構成比 > 90%，其中PTC是甲狀腺癌中最多見的類型，約占85% [2]。PTC惡性程度低、預后好，然而頸部淋巴結轉移率較高，可達20%～90% [3]。中央組淋巴結（central lymph node，CLN）是PTC患者頸部淋巴結轉移最常見的位置，通常為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的首發站。中央組淋巴結清掃術（central lymph node dissection，CLND）是指清除Ⅵ區內的所有淋巴脂肪組織。該解剖區域內包括有：喉返神經（recurrent laryngeal nerve, RLN）、甲狀旁腺、頸段氣管、食管等重要解剖結構。因此，在CLND過程中，既要做到徹底清掃Ⅵ區淋巴結，又需保證RLN的功能不受影響，一直是甲狀腺手術中的重點和難點之一。
外科醫生在CLND過程中通常采取的方法是：①單純肉眼識別下精細化操作, 全程顯露RLN；②術中神經監測（intraoperative nerve monitoring，IONM）輔助聯合肉眼識別下精細化操作，以保護RLN形態及功能完整性。其中，與單純性肉眼識別相比，IONM輔助下行CLND可進一步降低RLN損傷的風險。目前，IONM已在甲狀腺手術中得到廣泛應用，在歐美國家，IONM普及率達到40%～90%，我國于2008年引入IONM至今，該技術逐漸被外科醫生及患者所了解并認可，進而得到迅猛發展[4]。
1 CLND的主要優勢及意義
目前，國內外學者[5-8]對常規行CLND持有不同的觀點。我國學者[7]堅持常規行CLND，2009版ATA指南[8]建議常規行CLND，而2015版ATA指南[6]轉變為選擇性CLND。主要原因集中在以下幾個方面。
1.1 CLN轉移率高，術前影像學敏感性低
頸部淋巴結轉移是PTC患者復發率升高、生存率降低的危險因素。PTC患者頸部淋巴結轉移率較高，有20%～90%的PTC患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，40%～80%發生于CLN。其中，cN0型PTC患者CLN轉移率為20%～60% [3, 9-12]。超聲作為甲狀腺疾病普查、初步評估及術后隨診中常用的檢查手段，具有操作安全、性價比高等特點。然而，超聲對于診斷CLN轉移的靈敏度較低。相關研究[9]顯示：有28%～33%實際存在頸部淋巴結轉移（cN+）的PTC患者在術前影像學檢查中未發現存在轉移，而在CLND后得到診斷。因此，用術前超聲判斷PTC是否伴淋巴結轉移（即cN0）并不可靠。
1.2 降低側頸淋巴結轉移率
PTC的淋巴結轉移通常按照原發灶→CLN→側頸區淋巴結→遠處轉移的模式進行，常規行CLND可有效阻斷病灶由CLN向側頸區淋巴結轉移，降低側頸區淋巴結轉移率。研究[13-14]表明，當CLN轉移數目 > 2個時，側頸區淋巴結轉移率可達70%～93%；當CLN轉移數目 > 3個時，側頸淋巴結復發的危險度將增加3.9倍。
1.3 精確臨床分期
CLND可以提高臨床分期的準確性，更為精確地劃分術后131I治療人群，對于患者的術后治療有著重要的指導意義。CLND可致近1/3年齡 > 45歲PTC患者的臨床分期升至Ⅲ期[15]。
1.4 降低二次手術難度
①原發灶根治與CLND一次完成，手術時間短、創傷小、功能及外觀影響不大。②初次手術，解剖清楚，有利于甲狀腺癌的根治。③如果術后出現側頸淋巴結轉移需二次手術者，則無需再清掃CLN，避免因術后粘連和解剖結構改變所引起的RLN及甲狀旁腺損傷。
1.5 降低術后復發率、提高患者生存率
雖然有學者[5]報道稱甲狀腺癌頸部淋巴結轉移對于低危組預后無明顯影響。然而，通過對PTC患者5年、10年及14年的長期隨訪表明：與單純性甲狀腺全切（total thyroidectomy，TT）相比，TT+CLND患者5年復發率有所降低（2%比12.09%），10年復發率顯著降低（26.71%比67.62%），14年生存率略有降低（79%比82%）[10-11, 16]。相關文獻[17]指出：經規范化診治，PTC患者5年生存率可達90%以上，復發率每下降15%，死亡率可降低5%。
2 CLND的主要風險及弊端
對于術前診斷為cN+型PTC患者行CLND已經在外科醫生中達成共識。然而，cN0型患者是否常規行CLND尚存爭議。反對常規行CLND的原因主要集中在CLND的手術風險和術后生存質量兩個方面：①手術風險。TT+CLDN過程中并發癥發生率較高，其中RLN損傷率為1%～8%，由于患者個體差異、術者經驗等因素導致RLN損傷情況有所不同[18-25]。②生存質量。PTC、尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌，進展慢、淋巴結轉移率及病死率相對較低。經過30～60年的隨訪，甲狀腺微小癌患者的病死率僅占0.3%～1.0% [26]。通常合并淋巴結轉移的惡性腫瘤病情較重、預后較差，然而，存在頸部淋巴結轉移的PTC患者對生存率影響較小，甚至沒有影響[18]。Mazzaferri等[5]人認為，沒有足夠的證據證明TT+CLND可降低復發率。預防性CLND更適合于經驗豐富的外科醫生，而并非由低年資外科醫生對所有患者常規行CLND。
3 國內外學者對CLND所持有的觀點
對于PTC患者是否常規行CLND，國內外學者的分歧只要集中在對于病灶較小、無侵及以及cN0型PTC患者是否常規行CLND。原有指南建議在有效保護RLN及甲狀旁腺的前提下常規行CLND。但是，2015版ATA指南[6]建議以下幾種情況行CLND：①已存在CLN轉移者；②CLN未轉移但有較大的原發病灶者（T3、T4）；③側頸淋巴結轉移者（cN1b）以及有下一步治療計劃（如131I）的患者。而對于病灶較小（T1、T2）、無侵及、術前診斷為cN0以及大多數濾泡狀癌患者不建議常規行CLND。然而，國內學者一直堅持較為積極的治療方案。我國《2012年中國甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南》[7]提出，PTC患者在有效保護甲狀旁腺和RLN情況下，均應常規行CLND。
4 CLND對RLN功能的影響
CLND過程中RLN損傷風險增加，其原因主要歸納于以下幾點：①RLN周圍組織過度解剖，損傷到神經分支以及滋養神經的小血管，導致神經筋膜水腫；②游離暴露神經過程中，過度牽拉RLN；③吸引器使用不當、結扎、鉗夾、壓迫等鈍性損傷；④神經周圍血管止血時，超聲刀、電刀使用不當造成熱損傷；⑤非返性RLN的誤傷；⑥Ⅵ區淋巴結侵及神經，必須離斷者。
然而，即使外科醫生在手術過程中盡可能避免上述情況，仍有損傷RLN的風險。文獻[18-25]報道，甲狀腺癌CLN清掃RLN損傷率為1%～8%。Palestini等[19]回顧性分析305例甲狀腺癌術后患者，其中64例行治療性CLND，93例行預防性CLND，148例僅行單純性TT，比較3組RLN損傷率，分別為7.8%、5.4%和1.3%，其差異接近統計學意義（P=0.059）。胡治華等[20]對16項研究進行Meta分析, 系統評價了PTC患者預防性CLND的必要性，其結果顯示：暫時性聲帶麻痹11項研究中，實驗組出現暫時性聲帶麻痹43例，對照組為34例，2組差異有統計學意義（P=0.04）。以上分析證明：與單純性TT相比，CLND增加RLN損傷的可能。另有相關研究[21-22]表明，國外CLND中RLN損傷情況略高于國內（3.3%比2.3%），這可能與外科醫生的手術經驗有關，由經驗豐富的外科醫生行TT+CLND，RLN損傷率可降低至1%～2%。有證據[23]顯示，TT+CLND中RLN損傷率可低至1%以下。這與ATA指南[6]提出的由經驗豐富的外科醫生行CLND其術后并發癥發生率較低的觀點相一致。通過62 722例患者回顧性分析證實：與經驗略少的低年資外科醫生相比，由經驗豐富的高年資外科醫生行甲狀腺手術，其并發癥發生率顯著降低（14.5%比24.1%，P < 0.000 1）[27]。
基于目前有限數據分析，與單純性TT相比，TT+CLND可增加術中RLN損傷風險，相關數據中，RLN損傷率最高可達8%以上[18-25]。因此，CLND中RLN的損傷風險仍是外科醫生在手術中密切關注的問題。
5 IONM技術在CLND中的應用
5.1 IONM發展及應用指征
20世紀30年代，Lahey [28]提出在甲狀腺手術中常規解剖識別RLN。Sheed等[29]（1966年）及Flisberg等[30]（1970年）將由Lahey倡導的術后肉眼檢查神經連續性改為IONM技術，通過給予神經電生理刺激，判斷神經功能的完整性。經過50多年的應用和發展，IONM技術在甲狀腺手術中的優勢日益突出，尤其在RLN損傷風險較高的復雜手術中，如CLND、二次手術、存在非返性RLN等。為了規范化開展以及合理應用IONM技術，中國醫師協會外科醫生分會甲狀腺外科醫師委員會特制定了《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》，并設立了專科醫師培訓基地，指南[31]中明確指出：甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結清掃的，尤其有CLN腫大者，推薦優先考慮常規使用IONM。
5.2 CLND中應用IONM的優勢
RLN在形態、走行等方面存在復雜的變異，還可能受到甲狀腺癌原發病灶或腫大淋巴結的推擠、浸潤等“外在因素”的干擾，造成個體間差異明顯。外科醫生在CLND中，由于RLN周圍組織過度解剖、牽拉、鈍性損傷、手術器械使用不當、非返性RLN的誤傷等原因造成RLN損傷率增加。CLND中進行精細化操作時，IONM可準確、快速地識別定位不同走行和分支RLN，盡可能保護RLN所有分支、降低RLN損傷的風險。結合中西方相關論述[31-32]，IONM在CLND中的優勢集中在以下幾個方面：①協助識別與定位RLN。中央區內解剖結構復雜，CLND過程中準確鑒別神經、血管和纖維結締組織是手術難度之一；CLND過程中應用IONM的巧妙之處在于，可在不顯露RLN的情況下，通過IONM精確定位RLN走行；在肉眼識別輔助聯合IONM下，術者在復雜的解剖區域內可快速、準確地識別與定位RLN，降低手術風險，縮短手術時間。有研究[3, 33]表明，應用IONM可使RLN識別率提高到接近100%。②協助顯露與解剖RLN。CLND過程中，準確判斷RLN走行，游離解剖RLN為手術的重點和難點。CLDN過程中應用IONM能有效地繪圖RLN解剖走行，最大程度上減少RLN游離長度，避免或者減少由于過度解剖、動作過于粗暴等原因導致的RLN損傷。③協助判斷神經功能完整性與損傷部位。與肉眼識別下行CLND相比，IONM可識別CLND中肉眼難以識別的非離斷性損傷，尤其是牽拉損傷，通過觀察IONM肌電信號的改變，可較早發現RLN損傷，避免永久性損傷。
Calò等[34]分析2007～2012年231例甲狀腺癌患者，其中132例IONM輔助下行TT+CLND，其余患者單純肉眼識別下行TT+CLND，其結果顯示：與單純肉眼識別相比，IONM輔助聯合肉識別下行CLND中RLN損傷率風險較低（3.0%比5.1%），CLND應用IONM技術可降低RLN損傷率。2011 Barczyński等[35]回顧性分析302例行TT+CLND患者的資料，結果顯示，肉眼識別下行TT+CLND中RLN損傷率為6.7%，IONM下RLN損傷率可降至3%，CLND過程中應用IONM技術對RLN可起到保護作用（P=0.02）。此外，甲狀腺癌根治術行CLND時，為了徹底清掃Ⅵ區域內的所有淋巴組織而導致RLN周圍組織過度解剖，損傷到神經分支導致神經筋膜水腫。Sancho等[14]證實，甲狀腺手術過程中RLN分支的損傷率約為主干損傷的2倍（15.8%比8.1%，P < 0.01）。與肉眼識別RLN相比，術中應用IONM可使RLN分支識別率提高11.2%，降低RLN損傷率至2%（比4.9%，P=0.01）[36]。值得一提的是，IONM對于二次手術行CLND過程中也有較大幫助。Chuang等[37]報道，甲狀腺癌再次手術患者，術中非IONM組RLN損傷率為20.0%，IONM組RLN損傷率僅為1.4%。
綜上，對于低年資以及面臨復雜甲狀腺手術的外科醫生，術中應用IONM可快速識別、準確定位、協助解剖以及預測RLN功能變化，從而降低RLN損傷的優勢明顯。85%初學者在IONM輔助下順利定位RLN，預測RLN變異，提高RLN識別率[38]。然而，對于經驗豐富的外科醫生，由于本身行CLND過程中RLN損傷率較低，術中應用IONM的優勢并不能得到充分的體現[20-22]。
6 總結與展望
PTC患者CLN轉移率高，超聲診斷CLN轉移敏感性低。常規行CLND既有診斷價值又有治療意義，對患者具有長期效應。如不能有效清除CLN，將會顯著增加PTC患者的復發率、降低生存率、加大二次手術難度以及影響精確分期，干擾患者的下一步治療。然而，RLN變異情況復雜、個體差異大，即使經驗豐富的外科醫生在CLND過程中仍存在一定的RLN損傷風險。對于外科醫生，尤其是低年資外科醫生，如何做到既保證CLN清掃的徹底性，又保護RLN主干和分支的形態以及功能的完整性，是目前臨床面臨的一大挑戰。因此，權衡CLND的風險-收益比（CLND的手術風險及術后生存質量），部分學者（包括新版ATA指南）不建議對甲狀腺癌患者常規行CLND。但是，CLND過程中應用IONM，從識別定位、解剖顯露以及判斷神經功能完整與損傷部位3個方面對RLN進行保護，既有效降低了CLND過程中RLN損傷的風險，又揭示出一定數量CLN轉移情況、精確臨床分期、降低二次手術難度、減少術后復發，進而提高患者生存質量。這種結合必將推進甲狀腺癌患者常規CLND治療手段的實施，開創IONM引導下的甲狀腺外科。
近些年，甲狀腺癌發病率逐年增長，1975年美國甲狀腺癌發病率約為4.9/10萬，2009年增長到14.3/10萬，2014年新增甲狀腺癌患者約為63 000例，同2009年相比，大約增長25 800例[1-2]。分化型甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）及濾泡狀癌，構成比 > 90%，其中PTC是甲狀腺癌中最多見的類型，約占85% [2]。PTC惡性程度低、預后好，然而頸部淋巴結轉移率較高，可達20%～90% [3]。中央組淋巴結（central lymph node，CLN）是PTC患者頸部淋巴結轉移最常見的位置，通常為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的首發站。中央組淋巴結清掃術（central lymph node dissection，CLND）是指清除Ⅵ區內的所有淋巴脂肪組織。該解剖區域內包括有：喉返神經（recurrent laryngeal nerve, RLN）、甲狀旁腺、頸段氣管、食管等重要解剖結構。因此，在CLND過程中，既要做到徹底清掃Ⅵ區淋巴結，又需保證RLN的功能不受影響，一直是甲狀腺手術中的重點和難點之一。
外科醫生在CLND過程中通常采取的方法是：①單純肉眼識別下精細化操作, 全程顯露RLN；②術中神經監測（intraoperative nerve monitoring，IONM）輔助聯合肉眼識別下精細化操作，以保護RLN形態及功能完整性。其中，與單純性肉眼識別相比，IONM輔助下行CLND可進一步降低RLN損傷的風險。目前，IONM已在甲狀腺手術中得到廣泛應用，在歐美國家，IONM普及率達到40%～90%，我國于2008年引入IONM至今，該技術逐漸被外科醫生及患者所了解并認可，進而得到迅猛發展[4]。
1 CLND的主要優勢及意義
目前，國內外學者[5-8]對常規行CLND持有不同的觀點。我國學者[7]堅持常規行CLND，2009版ATA指南[8]建議常規行CLND，而2015版ATA指南[6]轉變為選擇性CLND。主要原因集中在以下幾個方面。
1.1 CLN轉移率高，術前影像學敏感性低
頸部淋巴結轉移是PTC患者復發率升高、生存率降低的危險因素。PTC患者頸部淋巴結轉移率較高，有20%～90%的PTC患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，40%～80%發生于CLN。其中，cN0型PTC患者CLN轉移率為20%～60% [3, 9-12]。超聲作為甲狀腺疾病普查、初步評估及術后隨診中常用的檢查手段，具有操作安全、性價比高等特點。然而，超聲對于診斷CLN轉移的靈敏度較低。相關研究[9]顯示：有28%～33%實際存在頸部淋巴結轉移（cN+）的PTC患者在術前影像學檢查中未發現存在轉移，而在CLND后得到診斷。因此，用術前超聲判斷PTC是否伴淋巴結轉移（即cN0）并不可靠。
1.2 降低側頸淋巴結轉移率
PTC的淋巴結轉移通常按照原發灶→CLN→側頸區淋巴結→遠處轉移的模式進行，常規行CLND可有效阻斷病灶由CLN向側頸區淋巴結轉移，降低側頸區淋巴結轉移率。研究[13-14]表明，當CLN轉移數目 > 2個時，側頸區淋巴結轉移率可達70%～93%；當CLN轉移數目 > 3個時，側頸淋巴結復發的危險度將增加3.9倍。
1.3 精確臨床分期
CLND可以提高臨床分期的準確性，更為精確地劃分術后131I治療人群，對于患者的術后治療有著重要的指導意義。CLND可致近1/3年齡 > 45歲PTC患者的臨床分期升至Ⅲ期[15]。
1.4 降低二次手術難度
①原發灶根治與CLND一次完成，手術時間短、創傷小、功能及外觀影響不大。②初次手術，解剖清楚，有利于甲狀腺癌的根治。③如果術后出現側頸淋巴結轉移需二次手術者，則無需再清掃CLN，避免因術后粘連和解剖結構改變所引起的RLN及甲狀旁腺損傷。
1.5 降低術后復發率、提高患者生存率
雖然有學者[5]報道稱甲狀腺癌頸部淋巴結轉移對于低危組預后無明顯影響。然而，通過對PTC患者5年、10年及14年的長期隨訪表明：與單純性甲狀腺全切（total thyroidectomy，TT）相比，TT+CLND患者5年復發率有所降低（2%比12.09%），10年復發率顯著降低（26.71%比67.62%），14年生存率略有降低（79%比82%）[10-11, 16]。相關文獻[17]指出：經規范化診治，PTC患者5年生存率可達90%以上，復發率每下降15%，死亡率可降低5%。
2 CLND的主要風險及弊端
對于術前診斷為cN+型PTC患者行CLND已經在外科醫生中達成共識。然而，cN0型患者是否常規行CLND尚存爭議。反對常規行CLND的原因主要集中在CLND的手術風險和術后生存質量兩個方面：①手術風險。TT+CLDN過程中并發癥發生率較高，其中RLN損傷率為1%～8%，由于患者個體差異、術者經驗等因素導致RLN損傷情況有所不同[18-25]。②生存質量。PTC、尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌，進展慢、淋巴結轉移率及病死率相對較低。經過30～60年的隨訪，甲狀腺微小癌患者的病死率僅占0.3%～1.0% [26]。通常合并淋巴結轉移的惡性腫瘤病情較重、預后較差，然而，存在頸部淋巴結轉移的PTC患者對生存率影響較小，甚至沒有影響[18]。Mazzaferri等[5]人認為，沒有足夠的證據證明TT+CLND可降低復發率。預防性CLND更適合于經驗豐富的外科醫生，而并非由低年資外科醫生對所有患者常規行CLND。
3 國內外學者對CLND所持有的觀點
對于PTC患者是否常規行CLND，國內外學者的分歧只要集中在對于病灶較小、無侵及以及cN0型PTC患者是否常規行CLND。原有指南建議在有效保護RLN及甲狀旁腺的前提下常規行CLND。但是，2015版ATA指南[6]建議以下幾種情況行CLND：①已存在CLN轉移者；②CLN未轉移但有較大的原發病灶者（T3、T4）；③側頸淋巴結轉移者（cN1b）以及有下一步治療計劃（如131I）的患者。而對于病灶較小（T1、T2）、無侵及、術前診斷為cN0以及大多數濾泡狀癌患者不建議常規行CLND。然而，國內學者一直堅持較為積極的治療方案。我國《2012年中國甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南》[7]提出，PTC患者在有效保護甲狀旁腺和RLN情況下，均應常規行CLND。
4 CLND對RLN功能的影響
CLND過程中RLN損傷風險增加，其原因主要歸納于以下幾點：①RLN周圍組織過度解剖，損傷到神經分支以及滋養神經的小血管，導致神經筋膜水腫；②游離暴露神經過程中，過度牽拉RLN；③吸引器使用不當、結扎、鉗夾、壓迫等鈍性損傷；④神經周圍血管止血時，超聲刀、電刀使用不當造成熱損傷；⑤非返性RLN的誤傷；⑥Ⅵ區淋巴結侵及神經，必須離斷者。
然而，即使外科醫生在手術過程中盡可能避免上述情況，仍有損傷RLN的風險。文獻[18-25]報道，甲狀腺癌CLN清掃RLN損傷率為1%～8%。Palestini等[19]回顧性分析305例甲狀腺癌術后患者，其中64例行治療性CLND，93例行預防性CLND，148例僅行單純性TT，比較3組RLN損傷率，分別為7.8%、5.4%和1.3%，其差異接近統計學意義（P=0.059）。胡治華等[20]對16項研究進行Meta分析, 系統評價了PTC患者預防性CLND的必要性，其結果顯示：暫時性聲帶麻痹11項研究中，實驗組出現暫時性聲帶麻痹43例，對照組為34例，2組差異有統計學意義（P=0.04）。以上分析證明：與單純性TT相比，CLND增加RLN損傷的可能。另有相關研究[21-22]表明，國外CLND中RLN損傷情況略高于國內（3.3%比2.3%），這可能與外科醫生的手術經驗有關，由經驗豐富的外科醫生行TT+CLND，RLN損傷率可降低至1%～2%。有證據[23]顯示，TT+CLND中RLN損傷率可低至1%以下。這與ATA指南[6]提出的由經驗豐富的外科醫生行CLND其術后并發癥發生率較低的觀點相一致。通過62 722例患者回顧性分析證實：與經驗略少的低年資外科醫生相比，由經驗豐富的高年資外科醫生行甲狀腺手術，其并發癥發生率顯著降低（14.5%比24.1%，P < 0.000 1）[27]。
基于目前有限數據分析，與單純性TT相比，TT+CLND可增加術中RLN損傷風險，相關數據中，RLN損傷率最高可達8%以上[18-25]。因此，CLND中RLN的損傷風險仍是外科醫生在手術中密切關注的問題。
5 IONM技術在CLND中的應用
5.1 IONM發展及應用指征
20世紀30年代，Lahey [28]提出在甲狀腺手術中常規解剖識別RLN。Sheed等[29]（1966年）及Flisberg等[30]（1970年）將由Lahey倡導的術后肉眼檢查神經連續性改為IONM技術，通過給予神經電生理刺激，判斷神經功能的完整性。經過50多年的應用和發展，IONM技術在甲狀腺手術中的優勢日益突出，尤其在RLN損傷風險較高的復雜手術中，如CLND、二次手術、存在非返性RLN等。為了規范化開展以及合理應用IONM技術，中國醫師協會外科醫生分會甲狀腺外科醫師委員會特制定了《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》，并設立了專科醫師培訓基地，指南[31]中明確指出：甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結清掃的，尤其有CLN腫大者，推薦優先考慮常規使用IONM。
5.2 CLND中應用IONM的優勢
RLN在形態、走行等方面存在復雜的變異，還可能受到甲狀腺癌原發病灶或腫大淋巴結的推擠、浸潤等“外在因素”的干擾，造成個體間差異明顯。外科醫生在CLND中，由于RLN周圍組織過度解剖、牽拉、鈍性損傷、手術器械使用不當、非返性RLN的誤傷等原因造成RLN損傷率增加。CLND中進行精細化操作時，IONM可準確、快速地識別定位不同走行和分支RLN，盡可能保護RLN所有分支、降低RLN損傷的風險。結合中西方相關論述[31-32]，IONM在CLND中的優勢集中在以下幾個方面：①協助識別與定位RLN。中央區內解剖結構復雜，CLND過程中準確鑒別神經、血管和纖維結締組織是手術難度之一；CLND過程中應用IONM的巧妙之處在于，可在不顯露RLN的情況下，通過IONM精確定位RLN走行；在肉眼識別輔助聯合IONM下，術者在復雜的解剖區域內可快速、準確地識別與定位RLN，降低手術風險，縮短手術時間。有研究[3, 33]表明，應用IONM可使RLN識別率提高到接近100%。②協助顯露與解剖RLN。CLND過程中，準確判斷RLN走行，游離解剖RLN為手術的重點和難點。CLDN過程中應用IONM能有效地繪圖RLN解剖走行，最大程度上減少RLN游離長度，避免或者減少由于過度解剖、動作過于粗暴等原因導致的RLN損傷。③協助判斷神經功能完整性與損傷部位。與肉眼識別下行CLND相比，IONM可識別CLND中肉眼難以識別的非離斷性損傷，尤其是牽拉損傷，通過觀察IONM肌電信號的改變，可較早發現RLN損傷，避免永久性損傷。
Calò等[34]分析2007～2012年231例甲狀腺癌患者，其中132例IONM輔助下行TT+CLND，其余患者單純肉眼識別下行TT+CLND，其結果顯示：與單純肉眼識別相比，IONM輔助聯合肉識別下行CLND中RLN損傷率風險較低（3.0%比5.1%），CLND應用IONM技術可降低RLN損傷率。2011 Barczyński等[35]回顧性分析302例行TT+CLND患者的資料，結果顯示，肉眼識別下行TT+CLND中RLN損傷率為6.7%，IONM下RLN損傷率可降至3%，CLND過程中應用IONM技術對RLN可起到保護作用（P=0.02）。此外，甲狀腺癌根治術行CLND時，為了徹底清掃Ⅵ區域內的所有淋巴組織而導致RLN周圍組織過度解剖，損傷到神經分支導致神經筋膜水腫。Sancho等[14]證實，甲狀腺手術過程中RLN分支的損傷率約為主干損傷的2倍（15.8%比8.1%，P < 0.01）。與肉眼識別RLN相比，術中應用IONM可使RLN分支識別率提高11.2%，降低RLN損傷率至2%（比4.9%，P=0.01）[36]。值得一提的是，IONM對于二次手術行CLND過程中也有較大幫助。Chuang等[37]報道，甲狀腺癌再次手術患者，術中非IONM組RLN損傷率為20.0%，IONM組RLN損傷率僅為1.4%。
綜上，對于低年資以及面臨復雜甲狀腺手術的外科醫生，術中應用IONM可快速識別、準確定位、協助解剖以及預測RLN功能變化，從而降低RLN損傷的優勢明顯。85%初學者在IONM輔助下順利定位RLN，預測RLN變異，提高RLN識別率[38]。然而，對于經驗豐富的外科醫生，由于本身行CLND過程中RLN損傷率較低，術中應用IONM的優勢并不能得到充分的體現[20-22]。
6 總結與展望
PTC患者CLN轉移率高，超聲診斷CLN轉移敏感性低。常規行CLND既有診斷價值又有治療意義，對患者具有長期效應。如不能有效清除CLN，將會顯著增加PTC患者的復發率、降低生存率、加大二次手術難度以及影響精確分期，干擾患者的下一步治療。然而，RLN變異情況復雜、個體差異大，即使經驗豐富的外科醫生在CLND過程中仍存在一定的RLN損傷風險。對于外科醫生，尤其是低年資外科醫生，如何做到既保證CLN清掃的徹底性，又保護RLN主干和分支的形態以及功能的完整性，是目前臨床面臨的一大挑戰。因此，權衡CLND的風險-收益比（CLND的手術風險及術后生存質量），部分學者（包括新版ATA指南）不建議對甲狀腺癌患者常規行CLND。但是，CLND過程中應用IONM，從識別定位、解剖顯露以及判斷神經功能完整與損傷部位3個方面對RLN進行保護，既有效降低了CLND過程中RLN損傷的風險，又揭示出一定數量CLN轉移情況、精確臨床分期、降低二次手術難度、減少術后復發，進而提高患者生存質量。這種結合必將推進甲狀腺癌患者常規CLND治療手段的實施，開創IONM引導下的甲狀腺外科。