引用本文： 吳煒, 費哲為. 熒光示蹤法在cN0期甲狀腺乳頭狀癌的臨床應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1178-1181. doi: 10.7507/1007-9424.20160302 復制
甲狀腺癌是最常見的一種內分泌系統腫瘤，其中以乳頭狀癌居多，早期易發生淋巴結轉移[1]。近年來，術者們對于臨床頸部淋巴結陽性的甲狀腺乳頭狀癌患者行癌腫切除加頸部淋巴清掃術，已基本達成共識，但對于臨床頸部淋巴結陰性（cN0）的患者是否需要行頸部淋巴清掃術仍存在爭議[2-4]。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）為區域組織中原發癌轉移的第1站淋巴結，通過對它的活檢能準確地評估和預測區域淋巴結的轉移狀態[5]。已有臨床試驗和Meta分析[6-7]證實，cN0期甲狀腺癌患者行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能為指導頸部淋巴結清掃提供依據。熒光示蹤法作為一種新型的SLNB，已被運用于乳腺癌[8]、黑色素瘤[9]及婦科惡性腫瘤[10]的手術中，而在甲狀腺癌手術中的應用，國內則鮮有報道。本研究通過熒光示蹤法檢測了40例cN0甲狀腺乳頭狀癌的SLN，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2015年1月至2016年1月期間在筆者所在醫院住院治療的cT1～3N0M0甲狀腺乳頭狀癌患者共40例，其中男14例，女26例；年齡28～68歲，平均年齡47歲。入選標準：①術前患者甲狀腺細針穿刺病理確診為甲狀腺乳頭癌。②符合Kowalski等[11]提出的cN0評價標準，即符合：A.臨床未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結的最大直徑 < 2 cm，質地軟；B.影像學未見明顯腫大淋巴結或腫大淋巴結的最大直徑 < 1 cm，或最大直徑為1～2 cm、但無中央區液化壞死、周邊區伴有強化和淋巴結旁的脂肪組織欠清消失等；C.缺乏影像學檢查者以觸診為準。③患者術前無頸部手術史和放療病史。④患者無吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）過敏史[12]。⑤已征得患者及其家屬同意，并簽訂了知情同意書。上述40例患者的術后病理學檢查結果均為甲狀腺乳頭狀癌。按照2015甲狀腺癌NCCN指南[13]中關于甲狀腺癌的臨床分期方法：T1期8例，T2期30例，T3期2例。
1.2 示蹤劑與儀器
示蹤劑為注射用ICG，規格為25 mg，在0 ℃度冰箱冷藏保存，由丹東醫創藥業有限責任公司生產。熒光探測儀由中國科學院蘇州生物醫學工程技術研究所研發提供臨床應用，如圖 1所示。
圖1
熒光探測儀?圖 2 ??熒光探測儀探測到的SLN
1.3 治療方法
術前將ICG稀釋10倍，并用1 mL的注射器抽取1 mL待用。通過傳統的開放式甲狀腺手術方法暴露甲狀腺的雙葉，在患側腺體內注入已準備好的ICG，注射0.2～0.4 mL。注射時在腺體中潛行一段距離再行注射，且注射速度不宜過快，以防止針頭處滲漏。注射前注意回抽，以防注入血管中。同時移走手術無影燈，用熒光探測儀觀察甲狀腺患側腺體及淋巴結的顯影效果，最先發出較強信號的熒光處即為SLN所在，如圖 2所示。記錄各病例頸部中央區顯影SLN的數目，并送冰凍病理學檢查。然后對所有病例按常規甲狀腺癌術式，切除甲狀腺及頸部中央區淋巴結（即喉前、氣管前及氣管旁群），并送石蠟病理學檢查。所有患者的手術均由兩名高年資的醫師主刀。
1.4 甲狀腺癌手術方式
根據常規術式進行。若為單側癌選擇同側腺葉切除+峽部+對側腺葉次全切除術；若為雙側癌，則行雙側甲狀腺腺葉+峽部全切術。
1.5 SLNB評定及計算方法
檢出的SLN若發現有癌細胞轉移則為SLN陽性，無癌細胞轉移為SLN陰性，SLN所在區域淋巴結有癌轉移而SLN無轉移為假陰性。SLN檢出率=SLN顯影患者數/活檢患者數×100%，靈敏度=SLN陽性患者數/頸部淋巴結轉移患者數×100%，假陰性率=SLN假陰性患者數/頸部淋巴結轉移患者數×100%。
2 結果
40例患者在ICG示蹤下，有37例成功顯影，SLN檢出率為92.5%（37/40）；其中8例患者檢出1枚淋巴結，7例患者檢出2枚，14例患者檢出3枚，6例患者檢出4枚，2例患者檢出5枚，共檢出SLN 98枚，平均2.65枚/例。術中檢出的SLN冰凍病理學檢查結果提示SLN陽性的患者共28例（75.7%），SLN陰性的患者9例（24.3%）。術后對SLN行石蠟超薄切片病理學檢查，發現9例術中檢測SLN為陰性的患者中有1例出現了癌細胞微轉移，其余8例術后病理學檢查結果提示中央區淋巴結未見癌轉移。
3例（7.5%）未檢出SLN者中央區淋巴結無癌轉移。本組病例中，ICG示蹤SLN檢出率為92.5%（37/40），ICG示蹤SLNB的靈敏度為96.6%（28/29），假陰性率為3.45%（1/29）。
3 討論
甲狀腺癌頸部淋巴結轉移是評價甲狀腺癌分期和患者術后無病生存期的一個重要指標[14]。但是有時臨床或者影像學檢查無法明確發現或診斷出頸部淋巴結的隱匿性轉移，所以對于cN0期患者是否該行頸部淋巴結清掃以及清掃范圍等問題，國內外尚無統一的意見。術者們便希望有一種能有助于發現術中隱匿淋巴轉移灶，從而行科學、直觀的頸部淋巴結清掃的技術。
SLNB便因此被運用到甲狀癌的手術中來。通過在甲狀腺體內注射示蹤劑，使淋巴結顯色，從而區分淋巴結和鄰近組織，并且進一步通過術中冰凍病理學檢查，發現隱匿的淋巴轉移灶。最早一代的示蹤劑為藍染料[15]，最常用的是亞甲藍，有著操作簡單、價格低等優勢，但是由于染料相對易外滲，可能使得鄰近甲狀旁腺被藍染，并且檢出率相對不高，而變得較少使用。接著是核素染料[16]，有著較高的檢出率，但由于核素具有放射性，對人體有害而漸漸被放棄使用。而今研究較多的示蹤劑為納米碳顆粒懸浮液[17]，由于其不易外滲的特點，有著較高的檢出率，然而納米碳顆粒懸浮液價格相對昂貴，不利于在臨床上開展。本研究采用了曾運用于乳腺癌及黑色素瘤的SLN熒光示蹤劑ICG，其最大吸收光的光譜為805 nm，過去常用于診斷肝硬變等各種肝臟疾病，其原理為巨噬細胞可以吞噬ICG，從而使其通過淋巴引流集聚到淋巴結[18]。因此，利用熒光探測儀可清晰、實時、動態和直觀地觀察到淋巴管的引流情況以及淋巴結的顯影情況，也具有較高的檢出率。
本研究中，40例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者采用ICG熒光示蹤法，對于SLN其檢出率為92.5%（37/40），靈敏度為96.6%（28/29），假陰性率為3.45%（1/29），提示了ICG示蹤法的SLN檢出率高、假陰性率低的優點。通過本組病例應用ICG熒光示蹤甲狀腺乳頭狀癌SLNB的實踐，筆者的體會總結如下：①ICG作為顯影劑優勢在于可以即時顯影，通過組織顯影順序可以更精確地找到最先顯影的SLN。②筆者在實際操作過程中，發現有少數病例存在ICG外滲的情況，筆者利用了雙側甲狀腺的淋巴存在交叉引流的特點[19]，正在嘗試注射對側甲狀腺腺體來觀察患者患側甲狀腺的顯影情況。③由于脂肪組織可在近紅外光照下反光，因此當切除的淋巴結被大量脂肪組織包裹時，應盡量裸化淋巴結。④本組3例未檢出SLN的原因，經筆者與病理科專家討論，認為多見于無淋巴結轉移或無淋巴結反應性增生患者，其淋巴結直徑小于2 mm，由于熒光染色濃聚顆粒不明顯導致顯影不良。⑤對于較大的癌腫，可能會壓迫鄰近的淋巴管道，而使得SLN的檢出率下降。⑥所有患者在注射ICG前均應做皮試。
現階段，國內外以ICG熒光示蹤指導SLNB的研究不多，大多集中于乳腺癌和黑色素瘤，較少關于甲狀腺癌的。本研究中，熒光示蹤法應用于甲狀腺癌的檢出率與國內外應用于其他腫瘤的結果相近[20-25]，并且較高的靈敏度及較低的假陰性率，為ICG熒光示蹤法指導頸部淋巴結清掃提供了科學依據。但本研究的病例數較少，需要累積更大樣本的病例來行進一步的研究和總結。
甲狀腺癌是最常見的一種內分泌系統腫瘤，其中以乳頭狀癌居多，早期易發生淋巴結轉移[1]。近年來，術者們對于臨床頸部淋巴結陽性的甲狀腺乳頭狀癌患者行癌腫切除加頸部淋巴清掃術，已基本達成共識，但對于臨床頸部淋巴結陰性（cN0）的患者是否需要行頸部淋巴清掃術仍存在爭議[2-4]。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）為區域組織中原發癌轉移的第1站淋巴結，通過對它的活檢能準確地評估和預測區域淋巴結的轉移狀態[5]。已有臨床試驗和Meta分析[6-7]證實，cN0期甲狀腺癌患者行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能為指導頸部淋巴結清掃提供依據。熒光示蹤法作為一種新型的SLNB，已被運用于乳腺癌[8]、黑色素瘤[9]及婦科惡性腫瘤[10]的手術中，而在甲狀腺癌手術中的應用，國內則鮮有報道。本研究通過熒光示蹤法檢測了40例cN0甲狀腺乳頭狀癌的SLN，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2015年1月至2016年1月期間在筆者所在醫院住院治療的cT1～3N0M0甲狀腺乳頭狀癌患者共40例，其中男14例，女26例；年齡28～68歲，平均年齡47歲。入選標準：①術前患者甲狀腺細針穿刺病理確診為甲狀腺乳頭癌。②符合Kowalski等[11]提出的cN0評價標準，即符合：A.臨床未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結的最大直徑 < 2 cm，質地軟；B.影像學未見明顯腫大淋巴結或腫大淋巴結的最大直徑 < 1 cm，或最大直徑為1～2 cm、但無中央區液化壞死、周邊區伴有強化和淋巴結旁的脂肪組織欠清消失等；C.缺乏影像學檢查者以觸診為準。③患者術前無頸部手術史和放療病史。④患者無吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）過敏史[12]。⑤已征得患者及其家屬同意，并簽訂了知情同意書。上述40例患者的術后病理學檢查結果均為甲狀腺乳頭狀癌。按照2015甲狀腺癌NCCN指南[13]中關于甲狀腺癌的臨床分期方法：T1期8例，T2期30例，T3期2例。
1.2 示蹤劑與儀器
示蹤劑為注射用ICG，規格為25 mg，在0 ℃度冰箱冷藏保存，由丹東醫創藥業有限責任公司生產。熒光探測儀由中國科學院蘇州生物醫學工程技術研究所研發提供臨床應用，如圖 1所示。
圖1
熒光探測儀?圖 2 ??熒光探測儀探測到的SLN
1.3 治療方法
術前將ICG稀釋10倍，并用1 mL的注射器抽取1 mL待用。通過傳統的開放式甲狀腺手術方法暴露甲狀腺的雙葉，在患側腺體內注入已準備好的ICG，注射0.2～0.4 mL。注射時在腺體中潛行一段距離再行注射，且注射速度不宜過快，以防止針頭處滲漏。注射前注意回抽，以防注入血管中。同時移走手術無影燈，用熒光探測儀觀察甲狀腺患側腺體及淋巴結的顯影效果，最先發出較強信號的熒光處即為SLN所在，如圖 2所示。記錄各病例頸部中央區顯影SLN的數目，并送冰凍病理學檢查。然后對所有病例按常規甲狀腺癌術式，切除甲狀腺及頸部中央區淋巴結（即喉前、氣管前及氣管旁群），并送石蠟病理學檢查。所有患者的手術均由兩名高年資的醫師主刀。
1.4 甲狀腺癌手術方式
根據常規術式進行。若為單側癌選擇同側腺葉切除+峽部+對側腺葉次全切除術；若為雙側癌，則行雙側甲狀腺腺葉+峽部全切術。
1.5 SLNB評定及計算方法
檢出的SLN若發現有癌細胞轉移則為SLN陽性，無癌細胞轉移為SLN陰性，SLN所在區域淋巴結有癌轉移而SLN無轉移為假陰性。SLN檢出率=SLN顯影患者數/活檢患者數×100%，靈敏度=SLN陽性患者數/頸部淋巴結轉移患者數×100%，假陰性率=SLN假陰性患者數/頸部淋巴結轉移患者數×100%。
2 結果
40例患者在ICG示蹤下，有37例成功顯影，SLN檢出率為92.5%（37/40）；其中8例患者檢出1枚淋巴結，7例患者檢出2枚，14例患者檢出3枚，6例患者檢出4枚，2例患者檢出5枚，共檢出SLN 98枚，平均2.65枚/例。術中檢出的SLN冰凍病理學檢查結果提示SLN陽性的患者共28例（75.7%），SLN陰性的患者9例（24.3%）。術后對SLN行石蠟超薄切片病理學檢查，發現9例術中檢測SLN為陰性的患者中有1例出現了癌細胞微轉移，其余8例術后病理學檢查結果提示中央區淋巴結未見癌轉移。
3例（7.5%）未檢出SLN者中央區淋巴結無癌轉移。本組病例中，ICG示蹤SLN檢出率為92.5%（37/40），ICG示蹤SLNB的靈敏度為96.6%（28/29），假陰性率為3.45%（1/29）。
3 討論
甲狀腺癌頸部淋巴結轉移是評價甲狀腺癌分期和患者術后無病生存期的一個重要指標[14]。但是有時臨床或者影像學檢查無法明確發現或診斷出頸部淋巴結的隱匿性轉移，所以對于cN0期患者是否該行頸部淋巴結清掃以及清掃范圍等問題，國內外尚無統一的意見。術者們便希望有一種能有助于發現術中隱匿淋巴轉移灶，從而行科學、直觀的頸部淋巴結清掃的技術。
SLNB便因此被運用到甲狀癌的手術中來。通過在甲狀腺體內注射示蹤劑，使淋巴結顯色，從而區分淋巴結和鄰近組織，并且進一步通過術中冰凍病理學檢查，發現隱匿的淋巴轉移灶。最早一代的示蹤劑為藍染料[15]，最常用的是亞甲藍，有著操作簡單、價格低等優勢，但是由于染料相對易外滲，可能使得鄰近甲狀旁腺被藍染，并且檢出率相對不高，而變得較少使用。接著是核素染料[16]，有著較高的檢出率，但由于核素具有放射性，對人體有害而漸漸被放棄使用。而今研究較多的示蹤劑為納米碳顆粒懸浮液[17]，由于其不易外滲的特點，有著較高的檢出率，然而納米碳顆粒懸浮液價格相對昂貴，不利于在臨床上開展。本研究采用了曾運用于乳腺癌及黑色素瘤的SLN熒光示蹤劑ICG，其最大吸收光的光譜為805 nm，過去常用于診斷肝硬變等各種肝臟疾病，其原理為巨噬細胞可以吞噬ICG，從而使其通過淋巴引流集聚到淋巴結[18]。因此，利用熒光探測儀可清晰、實時、動態和直觀地觀察到淋巴管的引流情況以及淋巴結的顯影情況，也具有較高的檢出率。
本研究中，40例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者采用ICG熒光示蹤法，對于SLN其檢出率為92.5%（37/40），靈敏度為96.6%（28/29），假陰性率為3.45%（1/29），提示了ICG示蹤法的SLN檢出率高、假陰性率低的優點。通過本組病例應用ICG熒光示蹤甲狀腺乳頭狀癌SLNB的實踐，筆者的體會總結如下：①ICG作為顯影劑優勢在于可以即時顯影，通過組織顯影順序可以更精確地找到最先顯影的SLN。②筆者在實際操作過程中，發現有少數病例存在ICG外滲的情況，筆者利用了雙側甲狀腺的淋巴存在交叉引流的特點[19]，正在嘗試注射對側甲狀腺腺體來觀察患者患側甲狀腺的顯影情況。③由于脂肪組織可在近紅外光照下反光，因此當切除的淋巴結被大量脂肪組織包裹時，應盡量裸化淋巴結。④本組3例未檢出SLN的原因，經筆者與病理科專家討論，認為多見于無淋巴結轉移或無淋巴結反應性增生患者，其淋巴結直徑小于2 mm，由于熒光染色濃聚顆粒不明顯導致顯影不良。⑤對于較大的癌腫，可能會壓迫鄰近的淋巴管道，而使得SLN的檢出率下降。⑥所有患者在注射ICG前均應做皮試。
現階段，國內外以ICG熒光示蹤指導SLNB的研究不多，大多集中于乳腺癌和黑色素瘤，較少關于甲狀腺癌的。本研究中，熒光示蹤法應用于甲狀腺癌的檢出率與國內外應用于其他腫瘤的結果相近[20-25]，并且較高的靈敏度及較低的假陰性率，為ICG熒光示蹤法指導頸部淋巴結清掃提供了科學依據。但本研究的病例數較少，需要累積更大樣本的病例來行進一步的研究和總結。
