引用本文： 蘇安平, 朱精強, 龔日祥, 李志輝, 魏濤, 劉楓, 龔艷萍, 馬宇, 鄒秀和, 雷建勇. 策略性甲狀旁腺自體移植在甲狀腺乳頭狀癌再次中央區淋巴結清掃中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1173-1177. doi: 10.7507/1007-9424.20160301 復制
分化型甲狀腺癌（differential thyroid carcinoma，DTC）約占所有甲狀腺癌的90%，而乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是DTC中最常見的病理類型。PTC早期易出現頸部淋巴結轉移，文獻[1-3]報道其轉移率為21%～90%。多數學者[4-5]認為，中央區淋巴結是PTC淋巴轉移的第1站。因此，甲狀腺全切除（total thyroidectomy，TT）及中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）逐步成為我國治療PTC的主要手術方式。該手術最主要的并發癥之一是甲狀旁腺功能低下。文獻[6]報道甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為14%～60%和4%～11%。暫時性甲狀旁腺功能低下一般不會對患者生活質量造成大的影響，但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現，部分患者甚至需要終生靜脈補鈣，嚴重影響其生活質量，并成為醫療糾紛產生的主要原因。
由于幾年前PTC手術方式并無明確規范，尤其是沒有常規或不規范地行中央區淋巴結清掃，因此近年來PTC再次手術增多，尤其是因初次手術不徹底，需再次行CLND的病例明顯增多。初次手術對原有組織結構的破壞導致再次手術操作難度增大，術后并發癥的發生率較初次手術明顯增高。文獻[7-10]報道再次CLND術后甲狀旁腺功能低下的發生率是初次手術的5～10倍。因此，如何降低甲狀旁腺功能低下的發生率就成了PTC再次CLND所面臨的一個難點。
為此，筆者提出了“策略性甲狀旁腺自體移植（strategic parathyroid autotransplantation，SPA）”，又稱之為“1+X+1”原則，即對于具有復發高危因素的PTC患者在首次CLND時，為了保證清掃的徹底性，在原位保留1～2枚具有良好血供的上位甲狀旁腺基礎上，無論下位甲狀旁腺血供是否良好及是否能原位保留（除外B2及B3型甲狀旁腺，即胸腺內型及胸腺/縱隔供血型甲狀旁腺），常規自體移植至少1枚經病理學檢查證實的甲狀旁腺。本研究旨在探討SPA能否有效減少PTC再次CLND術后甲狀旁腺功能低下的發生。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性分析2009年1月至2015年10月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科因PTC復發（病理穿刺提示中央區淋巴結轉移）再次行單側或雙側中央區淋巴結清掃（包括頸側區清掃）患者的臨床資料。病例納入標準：①PTC首次手術在筆者所在醫院科室完成；②初次手術方式為甲狀腺全切+單側或雙側中央區淋巴結清掃〔TT+islateral CLND (ICLND)/bilateral CLND (BCLND），無論是否有頸側區淋巴結清掃〕；③首次手術詳細記錄了術中甲狀旁腺原位保留及移植情況。不滿足上述所有條件及既往一次以上行CLND的患者被排除。
1.2 分組標準
根據PTC首次CNLD是否行SPA，將納入研究的患者分為2組：移植組和未移植組。
1.3 圍手術期管理
再次CLND術前所有患者常規檢查血Ca2+、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、頸部彩超及喉鏡檢查，術后當天常規靜脈補鈣治療（葡萄糖酸鈣4.0 g），之后根據患者臨床癥狀及檢查結果決定是否繼續補鈣治療。術后第1天及術后1個月常規檢查血Ca2+及PTH。若術后1個月時PTH未恢復正常，術后3個月及（或）術后6個月再次復查PTH。
1.4 觀察指標
統計2組患者的一般情況（性別、年齡、合并癥）、術前血Ca2+及PTH水平、首次手術方式、是否存在聲帶麻痹、再次手術方式、再次手術后血Ca2+及PTH水平、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下發生率及病理報告清掃的中央區淋巴結數目（初次手術已清掃側中央區淋巴結）。PTH低于1.6 pmol/L（正常值為1.6～6.9 pmol/L）定義為甲狀旁腺功能低下。若術后12個月PTH仍未恢復正常，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下[11]；反之，則定義為暫時性甲狀旁腺功能低下。
1.5 統計學方法
所得數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示。組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共有74例PTC患者納入研究，其中移植組35例，未移植組39例。再次手術前2組患者均無甲狀旁腺功能低下。比較2組患者的性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病）、術前血Ca2+及PTH水平、首次手術方式及再次手術前是否存在聲帶麻痹，其差異均無統計學意義（P > 0.05）。具體見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
2.2 再次手術相關指標及術后并發癥
所有患者術中均使用神經監測并順利完成手術。其中47例行ICLND（包括21例行頸側區淋巴結清掃），27例行BCLND（包括10例行頸側區淋巴結清掃）。2組再次手術方式比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。再次術后1 d血Ca2+及PTH水平移植組明顯高于未移植組，差異有統計學意義（P < 0.05）。移植組新發2例患者出現暫時性喉返神經損傷，未移植組新發5例患者出現暫時性喉返神經損傷（5.7%比12.8%，P > 0.05）；2組患者均無永久性喉返神經損傷及雙側喉返神經損傷。移植組和未移植組分別有4例和12例出現暫時性甲狀旁腺功能低下，1例和4例出現永久性甲狀旁腺功能低下；2組甲狀旁腺功能低下發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。術后病理學檢查結果提示2組中央區淋巴結清掃數目分別為（2.1±1.3）枚和（1.4±0.7）枚，其差異有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 2。
表2
2組患者再次手術相關指標及術后并發癥比較
3 討論
盡管大多數PTC預后良好，但較高的術后復發率是不容忽視的事實，有文獻[12]報道其40年累積復發率高達35%。而手術的不規范性及淋巴結清掃的不徹底性是目前國內PTC術后復發的主要原因，后者也是中央區淋巴結復發的主要原因。CLND是PTC治療的重要環節，其作用已得到國內外學者的廣泛認可，但淋巴結清掃的徹底程度與甲狀旁腺的保護存在一定沖突，尤其是對下位甲狀旁腺的保護。研究[13-14]表明，CLND會增加術后甲狀旁腺功能低下的發生率。因此，為了減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率，外科醫生在術中會盡力原位保留甲狀旁腺，然而這樣常會殘留少量淋巴脂肪組織，最終可能導致復發。同時，由于右側喉返神經后方有較厚的淋巴脂肪組織，外科醫生往往擔心損傷喉返神經，而未清掃該區域淋巴脂肪組織，這也是中央區淋巴結復發的常見原因。因此，在CLND時，如何既能保證淋巴結清掃的徹底性又能妥善保護甲狀旁腺及喉返神經，一直是困擾甲狀腺外科醫生的難題。
再次CLND是目前處理PTC中央區淋巴結復發的主要方式。甲狀旁腺功能低下是再次CLND最常見的并發癥之一，損傷及誤切仍是其發生的主要原因。甲狀旁腺損傷主要是由手術操作或手術器械使用不當引起。再次CLND時由于組織炎癥、水腫、粘連等，造成局部解剖結構改變及層次不清，使術中辨認甲狀旁腺更困難，容易引起誤切及損傷（挫傷及血供損傷）。另外，電刀、超聲刀等能量器械也可直接造成甲狀旁腺的熱損傷。如果首次CLND就存在甲狀旁腺誤傷或誤切，再次手術切除標本送病檢前未仔細尋找甲狀旁腺，術后更易出現甲狀旁腺功能低下。因此，首次CLND對于再次CLND術后甲狀旁腺功能低下的發生率影響重大。
防止術后甲狀旁腺功能低下最佳的方法是盡量把所有甲狀旁腺保留在原位，避免破壞其血供。因此，甲狀腺外科醫生一直在努力尋找各種方法（如納米炭甲狀旁腺負顯影）來提高術中甲狀旁腺辨認率，采用各種先進器械，從而提高原位保留率。大多數人具有4枚甲狀旁腺，上位甲狀旁腺的位置相對較恒定，85%集中在以甲狀軟骨下角為圓心、半徑為1 cm的區域內，周圍僅有少量淋巴脂肪組織，且PTC對側的甲狀軟骨下角區域很少發生淋巴結轉移[15]。而下位甲狀旁腺的位置變異較大，半數以上位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，周圍常有大量淋巴脂肪組織。因此，上位甲狀旁腺，尤其是腫瘤對側上位甲狀旁腺，更易原位保留。一般情況下，原位保留至少1枚具有良好血供的甲狀旁腺，術后幾乎不會發生嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下[16]。
然而，術中為了徹底清掃中央區淋巴結，不可避免地會破壞甲狀旁腺血供及出現誤切可能。若術中原位保留血供受破壞的甲狀旁腺，其術后可能發生壞死，導致功能喪失。同時，在行甲狀腺全切時甲狀腺內的甲狀旁腺不可能原位保留。因此，有學者[17-18]提出了甲狀旁腺自體移植，其是指手術中由于機械性損傷、血供受損等原因不能原位保留或被誤切的甲狀旁腺經冰凍病理切片證實后將其移植于遠離原發病灶的某些特定部位。研究[19-20]表明，只要甲狀旁腺自體移植方法正確，其能夠存活并發揮生理功能。在甲狀腺切除術中常規移植1枚甲狀旁腺幾乎可避免術后嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下[21-23]。既然甲狀旁腺自體移植可減少術后甲狀旁腺功能低下的發生，為何不移植術中發現的所有甲狀旁腺?既往研究[24-25]表明，所有甲狀旁腺自體移植后發揮的功能要遠低于其具有良好血供時原位保留所發揮的功能。其原因可能有兩點：①少量甲狀旁腺組織被切除送術中冰凍病理切片；②移植的方法不正確。
因此，我們將甲狀旁腺原位保留和自體移植相結合，提出了SPA（雙重保險），為了最大限度地減少甲狀腺手術后甲狀旁腺功能低下的發生。本研究發現，移植組和未移植組中央區平均清掃的淋巴結數目分別為（2.1±1.3）枚和（1.4±0.7）枚，前者暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為11.4%和2.9%，而后者的發生率分別為30.8%和10.3%。因此，SPA可以有效提高再次CLND淋巴結清掃數目及降低術后暫時性及永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。分析其原因主要有以下兩點：①由于大多數首次手術移植的甲狀旁腺遠離再次CLND手術區域，功能不受再次CLND影響，因此，SPA可以減少暫時性甲狀旁腺功能低下的發生。原位保留的甲狀旁腺主要為上位甲狀旁腺，尤其是腫瘤對側上位甲狀旁腺，再次CLND時，除非周圍有腫大淋巴結，一般不易損傷或誤切。即使存在損傷或誤切，由于首次手術已行甲狀旁腺自體移植，再次手術后也不至于發生嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下。②由于首次CLND時已行SPA，再次CLND時在保護好喉返神經的同時以徹底性為主，避免再次復發可能。移植組中有1例患者出現了永久性甲狀旁腺功能低下，其原因為首次CLND時，甲狀旁腺移植至同側胸鎖乳突肌中份，由于腫瘤復發侵犯該胸鎖乳突肌，再次手術時部分胸鎖乳突肌連同移植的甲狀旁腺一并切除。因此，在行SPA時，建議移植部位遠離原發病灶。未移植組有4例患者發生了永久性甲狀旁腺功能低下，術后病理結果未提示甲狀旁腺誤切，考慮為機械性損傷及（或）熱損傷所致。
理論上，再次CLND時，同時保護甲狀旁腺及喉返神經要比僅保護喉返神經難度更大，因此前者更容易損傷喉返神經。本研究中，雖然移植組和未移植組中的喉返神經損傷率無明顯差異，但是移植組中的損傷率低于未移植組（8.9%比16.3%）。造成上述結果的主要原因可能包括：①樣本量較小；②手術醫生的熟練操作；③術中應用喉返神經監測。
綜上所述，PTC首次CLND對于再次CLND至關重要。對于具有復發高危因素的PTC患者，建議首次CLND時行SPA。SPA可在提高再次CLND淋巴結清掃徹底性的同時，減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率，從而提高手術的安全性。
分化型甲狀腺癌（differential thyroid carcinoma，DTC）約占所有甲狀腺癌的90%，而乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是DTC中最常見的病理類型。PTC早期易出現頸部淋巴結轉移，文獻[1-3]報道其轉移率為21%～90%。多數學者[4-5]認為，中央區淋巴結是PTC淋巴轉移的第1站。因此，甲狀腺全切除（total thyroidectomy，TT）及中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）逐步成為我國治療PTC的主要手術方式。該手術最主要的并發癥之一是甲狀旁腺功能低下。文獻[6]報道甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為14%～60%和4%～11%。暫時性甲狀旁腺功能低下一般不會對患者生活質量造成大的影響，但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現，部分患者甚至需要終生靜脈補鈣，嚴重影響其生活質量，并成為醫療糾紛產生的主要原因。
由于幾年前PTC手術方式并無明確規范，尤其是沒有常規或不規范地行中央區淋巴結清掃，因此近年來PTC再次手術增多，尤其是因初次手術不徹底，需再次行CLND的病例明顯增多。初次手術對原有組織結構的破壞導致再次手術操作難度增大，術后并發癥的發生率較初次手術明顯增高。文獻[7-10]報道再次CLND術后甲狀旁腺功能低下的發生率是初次手術的5～10倍。因此，如何降低甲狀旁腺功能低下的發生率就成了PTC再次CLND所面臨的一個難點。
為此，筆者提出了“策略性甲狀旁腺自體移植（strategic parathyroid autotransplantation，SPA）”，又稱之為“1+X+1”原則，即對于具有復發高危因素的PTC患者在首次CLND時，為了保證清掃的徹底性，在原位保留1～2枚具有良好血供的上位甲狀旁腺基礎上，無論下位甲狀旁腺血供是否良好及是否能原位保留（除外B2及B3型甲狀旁腺，即胸腺內型及胸腺/縱隔供血型甲狀旁腺），常規自體移植至少1枚經病理學檢查證實的甲狀旁腺。本研究旨在探討SPA能否有效減少PTC再次CLND術后甲狀旁腺功能低下的發生。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性分析2009年1月至2015年10月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科因PTC復發（病理穿刺提示中央區淋巴結轉移）再次行單側或雙側中央區淋巴結清掃（包括頸側區清掃）患者的臨床資料。病例納入標準：①PTC首次手術在筆者所在醫院科室完成；②初次手術方式為甲狀腺全切+單側或雙側中央區淋巴結清掃〔TT+islateral CLND (ICLND)/bilateral CLND (BCLND），無論是否有頸側區淋巴結清掃〕；③首次手術詳細記錄了術中甲狀旁腺原位保留及移植情況。不滿足上述所有條件及既往一次以上行CLND的患者被排除。
1.2 分組標準
根據PTC首次CNLD是否行SPA，將納入研究的患者分為2組：移植組和未移植組。
1.3 圍手術期管理
再次CLND術前所有患者常規檢查血Ca2+、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、頸部彩超及喉鏡檢查，術后當天常規靜脈補鈣治療（葡萄糖酸鈣4.0 g），之后根據患者臨床癥狀及檢查結果決定是否繼續補鈣治療。術后第1天及術后1個月常規檢查血Ca2+及PTH。若術后1個月時PTH未恢復正常，術后3個月及（或）術后6個月再次復查PTH。
1.4 觀察指標
統計2組患者的一般情況（性別、年齡、合并癥）、術前血Ca2+及PTH水平、首次手術方式、是否存在聲帶麻痹、再次手術方式、再次手術后血Ca2+及PTH水平、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下發生率及病理報告清掃的中央區淋巴結數目（初次手術已清掃側中央區淋巴結）。PTH低于1.6 pmol/L（正常值為1.6～6.9 pmol/L）定義為甲狀旁腺功能低下。若術后12個月PTH仍未恢復正常，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下[11]；反之，則定義為暫時性甲狀旁腺功能低下。
1.5 統計學方法
所得數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示。組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共有74例PTC患者納入研究，其中移植組35例，未移植組39例。再次手術前2組患者均無甲狀旁腺功能低下。比較2組患者的性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病）、術前血Ca2+及PTH水平、首次手術方式及再次手術前是否存在聲帶麻痹，其差異均無統計學意義（P > 0.05）。具體見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
2.2 再次手術相關指標及術后并發癥
所有患者術中均使用神經監測并順利完成手術。其中47例行ICLND（包括21例行頸側區淋巴結清掃），27例行BCLND（包括10例行頸側區淋巴結清掃）。2組再次手術方式比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。再次術后1 d血Ca2+及PTH水平移植組明顯高于未移植組，差異有統計學意義（P < 0.05）。移植組新發2例患者出現暫時性喉返神經損傷，未移植組新發5例患者出現暫時性喉返神經損傷（5.7%比12.8%，P > 0.05）；2組患者均無永久性喉返神經損傷及雙側喉返神經損傷。移植組和未移植組分別有4例和12例出現暫時性甲狀旁腺功能低下，1例和4例出現永久性甲狀旁腺功能低下；2組甲狀旁腺功能低下發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。術后病理學檢查結果提示2組中央區淋巴結清掃數目分別為（2.1±1.3）枚和（1.4±0.7）枚，其差異有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 2。
表2
2組患者再次手術相關指標及術后并發癥比較
3 討論
盡管大多數PTC預后良好，但較高的術后復發率是不容忽視的事實，有文獻[12]報道其40年累積復發率高達35%。而手術的不規范性及淋巴結清掃的不徹底性是目前國內PTC術后復發的主要原因，后者也是中央區淋巴結復發的主要原因。CLND是PTC治療的重要環節，其作用已得到國內外學者的廣泛認可，但淋巴結清掃的徹底程度與甲狀旁腺的保護存在一定沖突，尤其是對下位甲狀旁腺的保護。研究[13-14]表明，CLND會增加術后甲狀旁腺功能低下的發生率。因此，為了減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率，外科醫生在術中會盡力原位保留甲狀旁腺，然而這樣常會殘留少量淋巴脂肪組織，最終可能導致復發。同時，由于右側喉返神經后方有較厚的淋巴脂肪組織，外科醫生往往擔心損傷喉返神經，而未清掃該區域淋巴脂肪組織，這也是中央區淋巴結復發的常見原因。因此，在CLND時，如何既能保證淋巴結清掃的徹底性又能妥善保護甲狀旁腺及喉返神經，一直是困擾甲狀腺外科醫生的難題。
再次CLND是目前處理PTC中央區淋巴結復發的主要方式。甲狀旁腺功能低下是再次CLND最常見的并發癥之一，損傷及誤切仍是其發生的主要原因。甲狀旁腺損傷主要是由手術操作或手術器械使用不當引起。再次CLND時由于組織炎癥、水腫、粘連等，造成局部解剖結構改變及層次不清，使術中辨認甲狀旁腺更困難，容易引起誤切及損傷（挫傷及血供損傷）。另外，電刀、超聲刀等能量器械也可直接造成甲狀旁腺的熱損傷。如果首次CLND就存在甲狀旁腺誤傷或誤切，再次手術切除標本送病檢前未仔細尋找甲狀旁腺，術后更易出現甲狀旁腺功能低下。因此，首次CLND對于再次CLND術后甲狀旁腺功能低下的發生率影響重大。
防止術后甲狀旁腺功能低下最佳的方法是盡量把所有甲狀旁腺保留在原位，避免破壞其血供。因此，甲狀腺外科醫生一直在努力尋找各種方法（如納米炭甲狀旁腺負顯影）來提高術中甲狀旁腺辨認率，采用各種先進器械，從而提高原位保留率。大多數人具有4枚甲狀旁腺，上位甲狀旁腺的位置相對較恒定，85%集中在以甲狀軟骨下角為圓心、半徑為1 cm的區域內，周圍僅有少量淋巴脂肪組織，且PTC對側的甲狀軟骨下角區域很少發生淋巴結轉移[15]。而下位甲狀旁腺的位置變異較大，半數以上位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，周圍常有大量淋巴脂肪組織。因此，上位甲狀旁腺，尤其是腫瘤對側上位甲狀旁腺，更易原位保留。一般情況下，原位保留至少1枚具有良好血供的甲狀旁腺，術后幾乎不會發生嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下[16]。
然而，術中為了徹底清掃中央區淋巴結，不可避免地會破壞甲狀旁腺血供及出現誤切可能。若術中原位保留血供受破壞的甲狀旁腺，其術后可能發生壞死，導致功能喪失。同時，在行甲狀腺全切時甲狀腺內的甲狀旁腺不可能原位保留。因此，有學者[17-18]提出了甲狀旁腺自體移植，其是指手術中由于機械性損傷、血供受損等原因不能原位保留或被誤切的甲狀旁腺經冰凍病理切片證實后將其移植于遠離原發病灶的某些特定部位。研究[19-20]表明，只要甲狀旁腺自體移植方法正確，其能夠存活并發揮生理功能。在甲狀腺切除術中常規移植1枚甲狀旁腺幾乎可避免術后嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下[21-23]。既然甲狀旁腺自體移植可減少術后甲狀旁腺功能低下的發生，為何不移植術中發現的所有甲狀旁腺?既往研究[24-25]表明，所有甲狀旁腺自體移植后發揮的功能要遠低于其具有良好血供時原位保留所發揮的功能。其原因可能有兩點：①少量甲狀旁腺組織被切除送術中冰凍病理切片；②移植的方法不正確。
因此，我們將甲狀旁腺原位保留和自體移植相結合，提出了SPA（雙重保險），為了最大限度地減少甲狀腺手術后甲狀旁腺功能低下的發生。本研究發現，移植組和未移植組中央區平均清掃的淋巴結數目分別為（2.1±1.3）枚和（1.4±0.7）枚，前者暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為11.4%和2.9%，而后者的發生率分別為30.8%和10.3%。因此，SPA可以有效提高再次CLND淋巴結清掃數目及降低術后暫時性及永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。分析其原因主要有以下兩點：①由于大多數首次手術移植的甲狀旁腺遠離再次CLND手術區域，功能不受再次CLND影響，因此，SPA可以減少暫時性甲狀旁腺功能低下的發生。原位保留的甲狀旁腺主要為上位甲狀旁腺，尤其是腫瘤對側上位甲狀旁腺，再次CLND時，除非周圍有腫大淋巴結，一般不易損傷或誤切。即使存在損傷或誤切，由于首次手術已行甲狀旁腺自體移植，再次手術后也不至于發生嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下。②由于首次CLND時已行SPA，再次CLND時在保護好喉返神經的同時以徹底性為主，避免再次復發可能。移植組中有1例患者出現了永久性甲狀旁腺功能低下，其原因為首次CLND時，甲狀旁腺移植至同側胸鎖乳突肌中份，由于腫瘤復發侵犯該胸鎖乳突肌，再次手術時部分胸鎖乳突肌連同移植的甲狀旁腺一并切除。因此，在行SPA時，建議移植部位遠離原發病灶。未移植組有4例患者發生了永久性甲狀旁腺功能低下，術后病理結果未提示甲狀旁腺誤切，考慮為機械性損傷及（或）熱損傷所致。
理論上，再次CLND時，同時保護甲狀旁腺及喉返神經要比僅保護喉返神經難度更大，因此前者更容易損傷喉返神經。本研究中，雖然移植組和未移植組中的喉返神經損傷率無明顯差異，但是移植組中的損傷率低于未移植組（8.9%比16.3%）。造成上述結果的主要原因可能包括：①樣本量較小；②手術醫生的熟練操作；③術中應用喉返神經監測。
綜上所述，PTC首次CLND對于再次CLND至關重要。對于具有復發高危因素的PTC患者，建議首次CLND時行SPA。SPA可在提高再次CLND淋巴結清掃徹底性的同時，減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率，從而提高手術的安全性。
