引用本文： 羅蓉, 王彬, 周俊譯, 雷建勇, 朱精強. 甲狀腺椎體葉乳頭狀癌伴側頸區淋巴結跳躍性轉移1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(10): 1159-1159. doi: 10.7507/1007-9424.20160297 復制
病例資料 ??患者，男，37歲，因“彩超發現甲狀腺錐體葉結節1月余”收入筆者所在醫院。入院前1+月彩超檢查發現甲狀腺椎體葉結節，無任何癥狀。查體：頸正中觸及一大小約2.5 cm×2 cm×2 cm腫塊，質硬、無壓痛、邊界不清、表面不光滑、不活動。B超結果示：甲狀腺錐體葉探及大小約20 mm×12 mm×15 mm極低回聲結節，甲狀腺峽部下方探及大小約22 mm×20 mm×20 mm極低回聲結節。右頸Ⅳ區探及大小約5 mm×5 mm×4 mm腫大淋巴結，皮髓質分界不清。穿刺錐體葉結節, 其病理報告:形態符合乳頭狀癌。完善術前檢查后行甲狀腺全切術+雙側中央區淋巴結清掃術+右頸側區淋巴結功能性清掃術。術中見（圖 1）：甲狀腺椎體葉可觸及一大小約3 cm×2.5 cm×2 cm質硬包塊，瘤體占據整個椎體葉，瘤體侵及甲狀腺被膜、頸前帶狀肌及環甲肌，向下浸潤峽部上份。甲狀腺峽部下方氣管偏右可見一直徑約2.5 cm的灰白色質硬包塊，侵犯胸骨甲狀肌。術中冰凍病理學檢查提示：（氣管前淋巴結）查見乳頭狀癌。探查發現右頸Ⅲ、Ⅳ區腫大淋巴結，術中冰凍及術后病理學診斷為甲狀腺椎體葉乳頭狀癌（pT3N1bM0），右3A區淋巴結1/2及右4A區淋巴結1/6查見癌轉移，雙側中央區淋巴結未見癌轉移。術后恢復佳，無并發癥發生，于術后第6天正常出院，隨訪至今（已6個月）無復發。
圖1
注射納米炭后離斷左葉與峽部。A：椎體葉腫瘤；B：右葉；C左葉
討論??甲狀腺椎體葉腫瘤罕見，常以頸部包塊就診，由于錐體葉腺體較少，前后徑較薄，腫瘤很容易破出包膜向周圍浸潤及發生頸淋巴結轉移。中央區淋巴結癌轉移與側區淋巴結癌轉移有很高的關聯性，極少發生跳躍轉移（中央區淋巴結無癌轉移，側區淋巴結有癌轉移）。本病例便發生了側區淋巴結跳躍性轉移，考慮其可能原因：①癌灶較大，侵及周圍組織，周圍組織淋巴直接回流至側區；②喉前、氣管淋巴結與側區淋巴結存在交通支。
甲狀腺椎體葉乳頭狀癌的手術方式尚存在爭議。大多以個案的形式進行討論。本病例瘤體較大，且侵及周圍組織，術中冰凍病理學檢查提示氣管前淋巴結查見癌轉移，故選擇甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃。本病例術中冰凍病理學檢查提示雙側中央區淋巴結未見癌轉移，因其術前超聲探及右頸側區腫大淋巴結，術中取右側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結活檢，證實查見癌轉移后行右頸側區功能性淋巴結清掃術。以往認為中央區淋巴結陰性者，可不進行側區淋巴結清掃，因其發生跳躍性轉移者十分罕見。但本例提示可出現中央區淋巴結無轉移，而側區淋巴結有轉移。因此術前細致的超聲檢查十分必要，便于發現異常淋巴結，指導手術方式。由此，也提示椎體葉乳頭狀癌取Ⅲ、Ⅳ區淋巴結活檢的必要性。
病例資料 ??患者，男，37歲，因“彩超發現甲狀腺錐體葉結節1月余”收入筆者所在醫院。入院前1+月彩超檢查發現甲狀腺椎體葉結節，無任何癥狀。查體：頸正中觸及一大小約2.5 cm×2 cm×2 cm腫塊，質硬、無壓痛、邊界不清、表面不光滑、不活動。B超結果示：甲狀腺錐體葉探及大小約20 mm×12 mm×15 mm極低回聲結節，甲狀腺峽部下方探及大小約22 mm×20 mm×20 mm極低回聲結節。右頸Ⅳ區探及大小約5 mm×5 mm×4 mm腫大淋巴結，皮髓質分界不清。穿刺錐體葉結節, 其病理報告:形態符合乳頭狀癌。完善術前檢查后行甲狀腺全切術+雙側中央區淋巴結清掃術+右頸側區淋巴結功能性清掃術。術中見（圖 1）：甲狀腺椎體葉可觸及一大小約3 cm×2.5 cm×2 cm質硬包塊，瘤體占據整個椎體葉，瘤體侵及甲狀腺被膜、頸前帶狀肌及環甲肌，向下浸潤峽部上份。甲狀腺峽部下方氣管偏右可見一直徑約2.5 cm的灰白色質硬包塊，侵犯胸骨甲狀肌。術中冰凍病理學檢查提示：（氣管前淋巴結）查見乳頭狀癌。探查發現右頸Ⅲ、Ⅳ區腫大淋巴結，術中冰凍及術后病理學診斷為甲狀腺椎體葉乳頭狀癌（pT3N1bM0），右3A區淋巴結1/2及右4A區淋巴結1/6查見癌轉移，雙側中央區淋巴結未見癌轉移。術后恢復佳，無并發癥發生，于術后第6天正常出院，隨訪至今（已6個月）無復發。
圖1
注射納米炭后離斷左葉與峽部。A：椎體葉腫瘤；B：右葉；C左葉
討論??甲狀腺椎體葉腫瘤罕見，常以頸部包塊就診，由于錐體葉腺體較少，前后徑較薄，腫瘤很容易破出包膜向周圍浸潤及發生頸淋巴結轉移。中央區淋巴結癌轉移與側區淋巴結癌轉移有很高的關聯性，極少發生跳躍轉移（中央區淋巴結無癌轉移，側區淋巴結有癌轉移）。本病例便發生了側區淋巴結跳躍性轉移，考慮其可能原因：①癌灶較大，侵及周圍組織，周圍組織淋巴直接回流至側區；②喉前、氣管淋巴結與側區淋巴結存在交通支。
甲狀腺椎體葉乳頭狀癌的手術方式尚存在爭議。大多以個案的形式進行討論。本病例瘤體較大，且侵及周圍組織，術中冰凍病理學檢查提示氣管前淋巴結查見癌轉移，故選擇甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃。本病例術中冰凍病理學檢查提示雙側中央區淋巴結未見癌轉移，因其術前超聲探及右頸側區腫大淋巴結，術中取右側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結活檢，證實查見癌轉移后行右頸側區功能性淋巴結清掃術。以往認為中央區淋巴結陰性者，可不進行側區淋巴結清掃，因其發生跳躍性轉移者十分罕見。但本例提示可出現中央區淋巴結無轉移，而側區淋巴結有轉移。因此術前細致的超聲檢查十分必要，便于發現異常淋巴結，指導手術方式。由此，也提示椎體葉乳頭狀癌取Ⅲ、Ⅳ區淋巴結活檢的必要性。
