引用本文： 于宏(女), 于宏. 腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因分析與防治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1151-1155. doi: 10.7507/1007-9424.20160294 復制
腹腔鏡膽囊切除術（LC）以其創傷小、痛苦輕、住院時間短、術后恢復快等特點，成為治療膽囊良性疾患的金標準[1]。LC術后疼痛成為影響患者術后恢復的主要原因，且疼痛的表現方式呈多樣性和復雜性，可分為三種類型：肩部疼痛、上腹部疼痛以及切口處疼痛[1]。現就LC術后疼痛的原因及防治措施進行綜述。
1 疼痛原因
1.1 肩部疼痛
據文獻[2]報道，肩部疼痛發生率為30%～50%，甚至有些患者的肩部疼痛程度已經超過手術切口痛，成為影響LC術后患者舒適程度的重要因素。肩部疼痛多發生在右肩，少數發生在雙肩，單獨發生在左肩者較少；術后24 h內肩部疼痛的癥狀較輕，24 h后癥狀逐漸加重，持續2～3 d后逐漸消失[3-4]。肩部疼痛是由多種原因引起的，包括以下幾個方面。①CO2氣腹時CO2反應生成的碳酸刺激膈神經，膈神經在酸性物質刺激下導致肩部放射性疼痛[2, 5]。②CO2氣腹的壓力對膈神經的牽拉，其具體作用機制是高壓氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴張三角韌帶及膈肌本身的擴張作用使膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受到刺激，致肩部放射性疼痛[2, 4, 6]。③腹腔內殘余CO2刺激膈神經，殘余CO2氣體與水反應生成碳酸，膈神經在酸性物質刺激下導致肩部放射性疼痛，并且殘余的CO2氣體量越大，術后肩部疼痛越明顯[2-3, 7]。④干燥低溫的CO2氣腹導致細胞損傷。Klugsberger等[8]研究發現，加溫加濕的CO2氣腹組的術后疼痛輕于常規組，其可能原因是炎性細胞因子的分泌明顯減少，從而縮短了炎癥持續時間，使其對痛覺的感知降低。
1.2 上腹部疼痛
上腹部疼痛的常見原因包括如下幾個方面。①術中熱灼傷。電凝刀或超聲刀切割組織時汽化的高溫氣體導致上腹部的組織漿膜面損傷，術后易造成術區的粘連，可造成患者術后出現上腹部疼痛。②術中膽囊破裂，膽汁、結石外溢，引起手術區域的化學性刺激，如術中未及時吸除或沖洗不凈也可引起上腹部疼痛不適[9]。③膽囊管殘留過長，并有少許泥沙樣或細小結石殘留，最終形成殘余膽囊而引起術后疼痛。④術后膽瘺導致局限性腹膜炎而引起上腹部疼痛，常見于夾閉膽囊管不全、膽囊管殘端生物夾脫落及膽囊管殘端壞死，手術中認真解剖膽囊三角及保護完整的膽囊床是減少術后膽囊床毛細膽管滲漏的關鍵。⑤術前存在膽囊之外的原發病，如胃十二指腸潰瘍、十二指腸乳頭旁憩室、心絞痛、胰腺炎等疾病。主要因術前詢問病史及術前檢查疏漏造成。⑥膽囊切除術后綜合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）。正常情況下，Oddi括約肌與膽囊有協調作用，然而在膽囊切除術后，Oddi括約肌功能發生障礙，其是導致PCS的主要原因。因此，提高對膽總管結石的術前診斷率，充分了解膽道病理改變，才可能減少PCS的發生[10]。
1.3 切口處疼痛
切口處疼痛的主要原因是Trocar穿刺時造成腹壁組織損傷，且其與Trocar孔的大小及數目有關。LC常采用三孔法或單孔法。若采用三孔法，則劍突下的切口疼痛明顯，其被認為與腹直肌損傷和膽囊結石取出時對切口造成的創傷有關；采用單孔時，臍部切口疼痛明顯。有患者持續出現右肋緣下疼痛，則是因為右肋緣下套管擠壓肋骨所致[9]。此外，切口處疼痛還與器械浸泡液有關。常用的器械浸泡液有2%戊二醛滅菌劑、過氧乙酸、次氯酸鈉等，均對皮膚及黏膜有一定的刺激性和腐蝕性，未用清水沖洗干凈的器械接觸傷口時，皮下呈黑色。將消毒溶液誤滴至傷口的患者，術后疼痛更加明顯。因而對手術器械浸泡液的沖洗一定要徹底[10]。
2 術后疼痛的預防和治療
2.1 更換氣體或非氣腹手術
Aitola等[11]用N2O替代CO2建立氣腹施行LC術，結果N2O組的術后疼痛明顯輕于CO2組，尤其是對于有基礎疾病的患者，N2O氣腹腹腔鏡手術更為有利。Sharp等[12]發現，N2O氣腹可顯著減少術后肩部疼痛的發生。王建球等[13]對CO2氣腹與懸吊式免氣腹LC進行對比研究后發現，免氣腹LC可明顯降低術后肩部疼痛及其他CO2相關并發癥的發生率，具有推廣應用價值。鄭俊城等[14]在比較了空氣與CO2氣腹LC的效果后發現，空氣氣腹組術后的肩部疼痛及惡心嘔吐發生率均較低。王黎濱[15]將建立氣腹的CO2氣體經呼吸機濕化器進行加溫加濕、使之符合人體的生理溫度，能使患者感到舒適，同時其能降低痛覺神經的敏感性，從而達到減輕術后疼痛的目的。
2.2 降低CO2氣腹壓力和持續時間
Singla等[16]將要行LC的患者隨機分為低氣壓組（7～8 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）和標準氣壓組（12～14 mm Hg），并使用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對術后疼痛進行評分，最后得出結論：降低氣腹壓力可明顯改善術后疼痛情況。Yasir等[4]也得出了相似的研究結果，認為低壓氣腹（8 mm Hg）可顯著地降低術后肩部疼痛程度，也可降低術后鎮痛藥的需要量，因而能加快術后恢復，縮短住院時間，提高生活質量。申海軍等[17]發現，除氣腹壓力外，氣腹持續時間的延長同樣可增加LC術后的疼痛。Donatsky等[2]指出，低壓氣腹是減輕LC術后肩部疼痛的最佳方法。
2.3 減少術后殘余氣體
Sabzi Sarvestani等[18]研究了LC術后疼痛與殘留在腹腔內CO2氣體量的關系，用過X-射線檢查來測量CO2的殘余量，最后得出結果：殘余的氣體量越多，術后上腹部及肩部疼痛越明顯。Atak等[19]和Lee等[7]研究發現，手術結束后主動抽吸排出氣體是減少CO2殘余量、減輕術后肩部疼痛及減少術后鎮痛藥需要量的最安全有效和簡便的方法。
2.4 腹腔內生理鹽水沖洗
Bala等[20]比較了術前口服乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑）與腹腔內生理鹽水沖洗對LC術后疼痛的影響，最后得出結論：腹腔內生理鹽水沖洗可有效地減輕LC術后的內臟疼痛，并可減少阿片肽類藥物的使用劑量，但兩者對于減輕肩部疼痛的效果是一樣的。Donatsky等[21]認為，腹腔內生理鹽水沖洗可顯著降低LC術后的肩部疼痛，原因可能是鹽水可代替腹腔內殘余的CO2氣體，從而減少了氣腹壓力對膈肌的刺激，而且生理鹽水沖洗也可避免碳酸積聚在腹膜表面。Kahokehr等[22]的研究表明，腹腔內同時使用生理鹽水沖洗和局麻藥可更明顯地降低LC術后的疼痛。
2.5 腹腔內或切口處局麻藥物的使用
大部分研究[2, 15-16, 18]表明，LC術后疼痛的主要機制與CO2刺激膈神經有關，因此，使用局麻藥物封閉膈神經成為研究熱點。常用作研究的局麻藥主要包括布比卡因、羅哌卡因以及利多卡因。①布比卡因的應用。Castillo-Garza等[23]將LC患者隨機分為2組，實驗組在膽囊床噴灑20 mL 0.5%布比卡因，而對照組于同樣部位噴灑20 mL生理鹽水，采用VAS進行疼痛評分，結果表明，與對照組比較，實驗組LC術后早期的內臟疼痛較輕，且鎮痛藥物的使用量減少。Ebrahimifard等[24]的對比研究結果表明，與靜脈注射哌替啶相比，向腹腔內肝膈之間噴灑布比卡因更有利于術后疼痛的緩解，同時可減少術后惡心嘔吐的發生。Lin等[25]的研究結果表明，向腹腔內噴灑50 mg 0.5%布比卡因與靜脈注射40 mg帕瑞昔布的效果一樣，都可有效地減輕術后疼痛及減少哌替啶的需要量。Upadya等[26]的研究結果表明，在腹腔內右膈下噴灑10 mL 0.5%布比卡因，同時在各Trocar處逐層注射10 mL 0.5%布比卡因，可降低術后早期的切口、內臟和肩部的疼痛，而規律靜脈注射對乙酰氨基酚后的鎮痛效果可維持更長的時間。LC術后將0.5%左旋布比卡因滴入覆蓋于膽囊床的纖絲速即紗具有較好的鎮痛效果，聯合切口處浸潤則效果更佳[27]。②羅哌卡因的應用。Liu等[28]的研究表明，將1.0%羅哌卡因逐層浸潤切口同樣可以顯著減輕術后疼痛。王靜等[29]的研究表明，在LC術結束前將20 mL 0.5%羅哌卡因噴灑于膽囊床及膈下可有效減輕早期切口疼痛、咳嗽疼痛、肩部疼痛及內臟疼痛，且對晚期肩部疼痛也有較好的緩解作用。吳媛媛等[30]的研究表明，羅哌卡因切口浸潤結合術中腹腔噴灑可更有效地減輕患者疼痛，對促進康復具有積極作用。羅哌卡因聯合地塞米松腹腔內噴灑可增強羅哌卡因的術后鎮痛效果和延長鎮痛時間[31]。Fu等[32]將浸潤了羅哌卡因的纖維組織膠放置于膽囊床，可起到鎮痛止血的雙重作用。③利多卡因的應用。腹腔內噴灑與靜脈注射利多卡因相結合可明顯減輕LC術后疼痛，并減少阿片肽類藥物的使用[33]。Khan等[34]的對比研究結果顯示，腹腔內使用利多卡因同布比卡因一樣對減輕LC術后疼痛安全有效。
2.6 其他藥物的應用
手術結束前靜脈注射20 mg帕瑞昔布雖然對緩解LC術后疼痛的作用不大，但卻可以減少術后鎮痛藥物的使用[35]；若靜脈注射40 mg帕瑞昔布，既能顯著減輕LC術后內臟疼痛，又能減少鎮痛藥的需求[36]。有研究[37]表明，術前30 min靜脈注射帕瑞昔布20 mg復合0.5 μg/kg右美托咪定能減輕LC術后的急性疼痛，效果優于單用帕瑞昔布。Choi等[38]比較了早期靜脈給予鹽酸羥考酮注射液和芬太尼注射液對于LC術后疼痛緩解的有效性，得出結論：與芬太尼注射液相比，鹽酸羥考酮注射液可更有效地緩解LC術后的疼痛，且不增加副作用的發生。此外，尚有研究[39]表明，靜脈給予地佐辛注射液也可減輕LC術后的疼痛。
2.7 其他防治措施
韓小云[40]采取綜合保溫措施來預防LC術后的肩部疼痛：實驗組患者的四肢和下肢軀干用鼓風式保溫毯覆蓋，身下鋪循環水毯（設定溫度為37～40 ℃），術中使用的液體均加熱至37 ℃，結果表明此措施可有效地減少術后肩部疼痛的發生，并有效減輕肩部疼痛的程度。中醫拔罐護理也可有效減輕LC術后的肩部疼痛[41]。有研究[42]表明，圍手術期內關穴位按摩刺激可以有效預防LC術后疼痛及惡心嘔吐的發生。按摩或針刺耳部與手術部位有關的穴位，可很快緩解疼痛，并減少鎮痛藥的使用[43]。
3 小結
因微創手術具有恢復快、瘢痕小、住院時間短等優點，使其成為外科領域發展的一個趨勢。LC已成為治療膽囊良性疾病的標準術式，但其術后的肩部疼痛、切口疼痛等仍然困擾著行LC術的患者。對于改善術后疼痛的方法，總的來說可以分成兩大類，一類是外科方法，另一類是藥物方法。對于改善術后疼痛的外科方法都是基于減輕CO2氣腹的負面作用，如降低CO2氣腹的壓力、減少氣腹持續時間甚至采用其他氣體替換CO2，或使用非氣腹的方法行腹腔鏡手術。在LC手術操作過程中也要謹慎，一方面是技術的問題，如術中避免膽囊破裂，若術中不慎發生，也應當反復沖洗并放置引流管；再如避免膽囊結石掉入膽管中；此外更應當避免膽管的損傷。只要在術中高度重視和小心操作，都是可以避免發生上述情況的。另一方面是手術器械的問題，手術時應做到謹慎細致，使用超聲刀或電刀時要避免對周圍臟器的電灼傷。再者是清洗器械要嚴格和徹底，消毒后的器械一定要用生理鹽水進行沖洗，預防對腹腔內以及對Trocar周圍皮膚的化學性損傷。在所有減輕LC術后疼痛的方法中，研究最多的還是藥物的應用，其也可分為兩大類：一類是局麻藥，一類是鎮痛藥。局麻藥主要包括布比卡因、羅哌卡因及利多卡因；而鎮痛藥物的種類繁多，包括對乙酰氨基酚、注射用帕瑞昔布鈉、鹽酸哌替啶注射液、地佐辛注射液等，兩者最主要的區別在于局麻藥對于術后即刻鎮痛的效果好，若想達到穩定持續的鎮痛效果還需按規律使用鎮痛藥物。在我國，治療疼痛還有一種特殊的方式，那就是中醫療法。拔罐、針灸等方法對于術后的慢性疼痛有效果。隨著腹腔鏡技術的進一步發展，鎮痛藥物的進一步研究，術者臨床技能的進一步提高，一定能夠將LC術后的疼痛降到最低，使其真正地成為“日間手術”。
腹腔鏡膽囊切除術（LC）以其創傷小、痛苦輕、住院時間短、術后恢復快等特點，成為治療膽囊良性疾患的金標準[1]。LC術后疼痛成為影響患者術后恢復的主要原因，且疼痛的表現方式呈多樣性和復雜性，可分為三種類型：肩部疼痛、上腹部疼痛以及切口處疼痛[1]。現就LC術后疼痛的原因及防治措施進行綜述。
1 疼痛原因
1.1 肩部疼痛
據文獻[2]報道，肩部疼痛發生率為30%～50%，甚至有些患者的肩部疼痛程度已經超過手術切口痛，成為影響LC術后患者舒適程度的重要因素。肩部疼痛多發生在右肩，少數發生在雙肩，單獨發生在左肩者較少；術后24 h內肩部疼痛的癥狀較輕，24 h后癥狀逐漸加重，持續2～3 d后逐漸消失[3-4]。肩部疼痛是由多種原因引起的，包括以下幾個方面。①CO2氣腹時CO2反應生成的碳酸刺激膈神經，膈神經在酸性物質刺激下導致肩部放射性疼痛[2, 5]。②CO2氣腹的壓力對膈神經的牽拉，其具體作用機制是高壓氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴張三角韌帶及膈肌本身的擴張作用使膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受到刺激，致肩部放射性疼痛[2, 4, 6]。③腹腔內殘余CO2刺激膈神經，殘余CO2氣體與水反應生成碳酸，膈神經在酸性物質刺激下導致肩部放射性疼痛，并且殘余的CO2氣體量越大，術后肩部疼痛越明顯[2-3, 7]。④干燥低溫的CO2氣腹導致細胞損傷。Klugsberger等[8]研究發現，加溫加濕的CO2氣腹組的術后疼痛輕于常規組，其可能原因是炎性細胞因子的分泌明顯減少，從而縮短了炎癥持續時間，使其對痛覺的感知降低。
1.2 上腹部疼痛
上腹部疼痛的常見原因包括如下幾個方面。①術中熱灼傷。電凝刀或超聲刀切割組織時汽化的高溫氣體導致上腹部的組織漿膜面損傷，術后易造成術區的粘連，可造成患者術后出現上腹部疼痛。②術中膽囊破裂，膽汁、結石外溢，引起手術區域的化學性刺激，如術中未及時吸除或沖洗不凈也可引起上腹部疼痛不適[9]。③膽囊管殘留過長，并有少許泥沙樣或細小結石殘留，最終形成殘余膽囊而引起術后疼痛。④術后膽瘺導致局限性腹膜炎而引起上腹部疼痛，常見于夾閉膽囊管不全、膽囊管殘端生物夾脫落及膽囊管殘端壞死，手術中認真解剖膽囊三角及保護完整的膽囊床是減少術后膽囊床毛細膽管滲漏的關鍵。⑤術前存在膽囊之外的原發病，如胃十二指腸潰瘍、十二指腸乳頭旁憩室、心絞痛、胰腺炎等疾病。主要因術前詢問病史及術前檢查疏漏造成。⑥膽囊切除術后綜合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）。正常情況下，Oddi括約肌與膽囊有協調作用，然而在膽囊切除術后，Oddi括約肌功能發生障礙，其是導致PCS的主要原因。因此，提高對膽總管結石的術前診斷率，充分了解膽道病理改變，才可能減少PCS的發生[10]。
1.3 切口處疼痛
切口處疼痛的主要原因是Trocar穿刺時造成腹壁組織損傷，且其與Trocar孔的大小及數目有關。LC常采用三孔法或單孔法。若采用三孔法，則劍突下的切口疼痛明顯，其被認為與腹直肌損傷和膽囊結石取出時對切口造成的創傷有關；采用單孔時，臍部切口疼痛明顯。有患者持續出現右肋緣下疼痛，則是因為右肋緣下套管擠壓肋骨所致[9]。此外，切口處疼痛還與器械浸泡液有關。常用的器械浸泡液有2%戊二醛滅菌劑、過氧乙酸、次氯酸鈉等，均對皮膚及黏膜有一定的刺激性和腐蝕性，未用清水沖洗干凈的器械接觸傷口時，皮下呈黑色。將消毒溶液誤滴至傷口的患者，術后疼痛更加明顯。因而對手術器械浸泡液的沖洗一定要徹底[10]。
2 術后疼痛的預防和治療
2.1 更換氣體或非氣腹手術
Aitola等[11]用N2O替代CO2建立氣腹施行LC術，結果N2O組的術后疼痛明顯輕于CO2組，尤其是對于有基礎疾病的患者，N2O氣腹腹腔鏡手術更為有利。Sharp等[12]發現，N2O氣腹可顯著減少術后肩部疼痛的發生。王建球等[13]對CO2氣腹與懸吊式免氣腹LC進行對比研究后發現，免氣腹LC可明顯降低術后肩部疼痛及其他CO2相關并發癥的發生率，具有推廣應用價值。鄭俊城等[14]在比較了空氣與CO2氣腹LC的效果后發現，空氣氣腹組術后的肩部疼痛及惡心嘔吐發生率均較低。王黎濱[15]將建立氣腹的CO2氣體經呼吸機濕化器進行加溫加濕、使之符合人體的生理溫度，能使患者感到舒適，同時其能降低痛覺神經的敏感性，從而達到減輕術后疼痛的目的。
2.2 降低CO2氣腹壓力和持續時間
Singla等[16]將要行LC的患者隨機分為低氣壓組（7～8 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）和標準氣壓組（12～14 mm Hg），并使用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對術后疼痛進行評分，最后得出結論：降低氣腹壓力可明顯改善術后疼痛情況。Yasir等[4]也得出了相似的研究結果，認為低壓氣腹（8 mm Hg）可顯著地降低術后肩部疼痛程度，也可降低術后鎮痛藥的需要量，因而能加快術后恢復，縮短住院時間，提高生活質量。申海軍等[17]發現，除氣腹壓力外，氣腹持續時間的延長同樣可增加LC術后的疼痛。Donatsky等[2]指出，低壓氣腹是減輕LC術后肩部疼痛的最佳方法。
2.3 減少術后殘余氣體
Sabzi Sarvestani等[18]研究了LC術后疼痛與殘留在腹腔內CO2氣體量的關系，用過X-射線檢查來測量CO2的殘余量，最后得出結果：殘余的氣體量越多，術后上腹部及肩部疼痛越明顯。Atak等[19]和Lee等[7]研究發現，手術結束后主動抽吸排出氣體是減少CO2殘余量、減輕術后肩部疼痛及減少術后鎮痛藥需要量的最安全有效和簡便的方法。
2.4 腹腔內生理鹽水沖洗
Bala等[20]比較了術前口服乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑）與腹腔內生理鹽水沖洗對LC術后疼痛的影響，最后得出結論：腹腔內生理鹽水沖洗可有效地減輕LC術后的內臟疼痛，并可減少阿片肽類藥物的使用劑量，但兩者對于減輕肩部疼痛的效果是一樣的。Donatsky等[21]認為，腹腔內生理鹽水沖洗可顯著降低LC術后的肩部疼痛，原因可能是鹽水可代替腹腔內殘余的CO2氣體，從而減少了氣腹壓力對膈肌的刺激，而且生理鹽水沖洗也可避免碳酸積聚在腹膜表面。Kahokehr等[22]的研究表明，腹腔內同時使用生理鹽水沖洗和局麻藥可更明顯地降低LC術后的疼痛。
2.5 腹腔內或切口處局麻藥物的使用
大部分研究[2, 15-16, 18]表明，LC術后疼痛的主要機制與CO2刺激膈神經有關，因此，使用局麻藥物封閉膈神經成為研究熱點。常用作研究的局麻藥主要包括布比卡因、羅哌卡因以及利多卡因。①布比卡因的應用。Castillo-Garza等[23]將LC患者隨機分為2組，實驗組在膽囊床噴灑20 mL 0.5%布比卡因，而對照組于同樣部位噴灑20 mL生理鹽水，采用VAS進行疼痛評分，結果表明，與對照組比較，實驗組LC術后早期的內臟疼痛較輕，且鎮痛藥物的使用量減少。Ebrahimifard等[24]的對比研究結果表明，與靜脈注射哌替啶相比，向腹腔內肝膈之間噴灑布比卡因更有利于術后疼痛的緩解，同時可減少術后惡心嘔吐的發生。Lin等[25]的研究結果表明，向腹腔內噴灑50 mg 0.5%布比卡因與靜脈注射40 mg帕瑞昔布的效果一樣，都可有效地減輕術后疼痛及減少哌替啶的需要量。Upadya等[26]的研究結果表明，在腹腔內右膈下噴灑10 mL 0.5%布比卡因，同時在各Trocar處逐層注射10 mL 0.5%布比卡因，可降低術后早期的切口、內臟和肩部的疼痛，而規律靜脈注射對乙酰氨基酚后的鎮痛效果可維持更長的時間。LC術后將0.5%左旋布比卡因滴入覆蓋于膽囊床的纖絲速即紗具有較好的鎮痛效果，聯合切口處浸潤則效果更佳[27]。②羅哌卡因的應用。Liu等[28]的研究表明，將1.0%羅哌卡因逐層浸潤切口同樣可以顯著減輕術后疼痛。王靜等[29]的研究表明，在LC術結束前將20 mL 0.5%羅哌卡因噴灑于膽囊床及膈下可有效減輕早期切口疼痛、咳嗽疼痛、肩部疼痛及內臟疼痛，且對晚期肩部疼痛也有較好的緩解作用。吳媛媛等[30]的研究表明，羅哌卡因切口浸潤結合術中腹腔噴灑可更有效地減輕患者疼痛，對促進康復具有積極作用。羅哌卡因聯合地塞米松腹腔內噴灑可增強羅哌卡因的術后鎮痛效果和延長鎮痛時間[31]。Fu等[32]將浸潤了羅哌卡因的纖維組織膠放置于膽囊床，可起到鎮痛止血的雙重作用。③利多卡因的應用。腹腔內噴灑與靜脈注射利多卡因相結合可明顯減輕LC術后疼痛，并減少阿片肽類藥物的使用[33]。Khan等[34]的對比研究結果顯示，腹腔內使用利多卡因同布比卡因一樣對減輕LC術后疼痛安全有效。
2.6 其他藥物的應用
手術結束前靜脈注射20 mg帕瑞昔布雖然對緩解LC術后疼痛的作用不大，但卻可以減少術后鎮痛藥物的使用[35]；若靜脈注射40 mg帕瑞昔布，既能顯著減輕LC術后內臟疼痛，又能減少鎮痛藥的需求[36]。有研究[37]表明，術前30 min靜脈注射帕瑞昔布20 mg復合0.5 μg/kg右美托咪定能減輕LC術后的急性疼痛，效果優于單用帕瑞昔布。Choi等[38]比較了早期靜脈給予鹽酸羥考酮注射液和芬太尼注射液對于LC術后疼痛緩解的有效性，得出結論：與芬太尼注射液相比，鹽酸羥考酮注射液可更有效地緩解LC術后的疼痛，且不增加副作用的發生。此外，尚有研究[39]表明，靜脈給予地佐辛注射液也可減輕LC術后的疼痛。
2.7 其他防治措施
韓小云[40]采取綜合保溫措施來預防LC術后的肩部疼痛：實驗組患者的四肢和下肢軀干用鼓風式保溫毯覆蓋，身下鋪循環水毯（設定溫度為37～40 ℃），術中使用的液體均加熱至37 ℃，結果表明此措施可有效地減少術后肩部疼痛的發生，并有效減輕肩部疼痛的程度。中醫拔罐護理也可有效減輕LC術后的肩部疼痛[41]。有研究[42]表明，圍手術期內關穴位按摩刺激可以有效預防LC術后疼痛及惡心嘔吐的發生。按摩或針刺耳部與手術部位有關的穴位，可很快緩解疼痛，并減少鎮痛藥的使用[43]。
3 小結
因微創手術具有恢復快、瘢痕小、住院時間短等優點，使其成為外科領域發展的一個趨勢。LC已成為治療膽囊良性疾病的標準術式，但其術后的肩部疼痛、切口疼痛等仍然困擾著行LC術的患者。對于改善術后疼痛的方法，總的來說可以分成兩大類，一類是外科方法，另一類是藥物方法。對于改善術后疼痛的外科方法都是基于減輕CO2氣腹的負面作用，如降低CO2氣腹的壓力、減少氣腹持續時間甚至采用其他氣體替換CO2，或使用非氣腹的方法行腹腔鏡手術。在LC手術操作過程中也要謹慎，一方面是技術的問題，如術中避免膽囊破裂，若術中不慎發生，也應當反復沖洗并放置引流管；再如避免膽囊結石掉入膽管中；此外更應當避免膽管的損傷。只要在術中高度重視和小心操作，都是可以避免發生上述情況的。另一方面是手術器械的問題，手術時應做到謹慎細致，使用超聲刀或電刀時要避免對周圍臟器的電灼傷。再者是清洗器械要嚴格和徹底，消毒后的器械一定要用生理鹽水進行沖洗，預防對腹腔內以及對Trocar周圍皮膚的化學性損傷。在所有減輕LC術后疼痛的方法中，研究最多的還是藥物的應用，其也可分為兩大類：一類是局麻藥，一類是鎮痛藥。局麻藥主要包括布比卡因、羅哌卡因及利多卡因；而鎮痛藥物的種類繁多，包括對乙酰氨基酚、注射用帕瑞昔布鈉、鹽酸哌替啶注射液、地佐辛注射液等，兩者最主要的區別在于局麻藥對于術后即刻鎮痛的效果好，若想達到穩定持續的鎮痛效果還需按規律使用鎮痛藥物。在我國，治療疼痛還有一種特殊的方式，那就是中醫療法。拔罐、針灸等方法對于術后的慢性疼痛有效果。隨著腹腔鏡技術的進一步發展，鎮痛藥物的進一步研究，術者臨床技能的進一步提高，一定能夠將LC術后的疼痛降到最低，使其真正地成為“日間手術”。