引用本文： 陳永生, 吳碩東, 孔靜. 經臍單切口與腹腔鏡輔助胃大部切除術治療胃十二指腸良性潰瘍的回顧性對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1116-1120. doi: 10.7507/1007-9424.20160285 復制
器械進步和經驗積累使外科手術不斷地向更加微創而又無瘢痕的方向發展。單切口腹腔鏡手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS）是在傳統多孔腹腔鏡技術基礎上的一次創新，并已被越來越多的腔鏡外科醫生接受和采用。目前，它已成功地用于闌尾、結腸、膽囊、腎臟等的切除[1-6]。盡管SILS的臨床療效還存在一些爭議，但已經有許多研究[7-9]表明它可以在保證手術安全的同時取得更加理想的美容效果。至2016年，經臍單切口腹腔鏡胃大部切除術（single-incision laparoscopic subtotal gastrectomy，SILSG）只見于一些零星的病例報道[10-12]，系統地評判SILSG安全性和可行性的研究也較少。故筆者回顧性對比分析了SILSG與腹腔鏡輔助胃大部切除術（laparoscopy-assisted subtotal gastrectomy，LASG）治療胃十二指腸良性潰瘍的療效，旨在探討前者的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2015年12月期間共有39例胃十二指腸良性潰瘍患者于中國醫科大學附屬盛京醫院行腹腔鏡胃大部切除術治療。2例患者被排除在外：1例實施急診手術，另1例出院后失訪。最終有37例患者的臨床資料被納入分析（2008年1月至2015年2月期間）。其中男26例，女11例；年齡28～76歲、（57.0±11.2）歲；體質量指數（BMI）17.0～26.8 kg/m2、（21.7±2.2）kg/m2；胃潰瘍27例，十二指腸潰瘍10例，所有診斷均經術前內鏡和術后病理學檢查證實；潰瘍直徑0.3～3.2 cm、（1.7±0.9）cm；病程5個月～30年，中位數為10年；18例有上消化道大出血病史，27例并發瘢痕性幽門狹窄。所有患者術前均接受了系統的內科治療，但癥狀無好轉，最終行SILSG 15例（SILSG組），行LASG 22例（LASG組）。所有患者術前均對手術的風險有充分的理解并簽署了同意書，手術分別由2組有經驗的腹腔鏡外科醫師實施。2組患者的性別構成、年齡、BMI、診斷及潰瘍直徑比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 手術方法
1.2.1 SILSG
采用全身麻醉，患者取仰臥位、兩腿分開。術者站于患者兩腿之間，第一助手位于患者右側，第二助手位于患者左側，顯示器置于患者左上方。建立CO2氣腹，保持腹壓在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。取長約3 cm的經臍縱向切口，置入1枚12 mm一次性塑料Trocar（一次性Xcel）、1枚10 mm Trocar和1枚5 mm Trocar。其中，10 mm Trocar位于切口最下端，用于放入30°腹腔鏡；12 mm Trocar位于切口右上方，用于置入超聲刀、LigaSure或腔鏡下切割閉合器；5 mm Trocar位于切口左上方，作為輔助操作孔，用于牽拉和暴露。3枚Trocar呈倒三角形分布。置入Trocar后，患者取反Trenderlenberg體位，以小紗布蘸干膈頂和肝臟左外葉膈面，在腹腔鏡監視下，將組織膠噴灑于肝臟左外葉膈面，再用壓腸板抬起肝臟左外葉，使肝臟左外葉與膈肌頂粘連，以便充分顯露胃小彎。以無損傷腸鉗將胃竇部向上提起，用超聲刀在胃大彎血管弓外側游離，向左至無血管區左側的第一個血管弓處，向右至十二指腸球部，以生物夾夾閉胃網膜右血管后，用超聲刀將其離斷。顯露胃小彎，游離肝十二指腸韌帶，用生物夾夾閉胃右動脈，遠端以超聲刀離斷。顯露胃左動、靜脈，以生物夾夾閉后離斷（圖 1）。游離結束后，在幽門下2 cm處以直線型切割閉合器切斷胃及十二指腸。切開部分橫結腸系膜，取一段距Treitz韌帶約10 cm處的空腸，于橫結腸系膜切口處將其上提并與胃后壁靠近，以超聲刀于胃后壁和空腸對系膜緣各做一小口，分別置入直線型切割閉合器的兩臂，完成胃-空腸側側吻合。吻合口之殘口以可吸收線連續縫合關閉。距胃腸吻合口1 cm處，以直線型切割閉合器橫行切除胃遠端包括潰瘍和瘢痕處的病灶。將標本放入標本袋中，擴大臍部切口，將標本取出。用生理鹽水沖洗腹腔，于小網膜孔留置1根引流管，經臍部切口引出，逐層縫合臍部切口，手術結束。
圖1
示SILSG的術中操作。1A：以超聲刀游離胃大彎；1B：夾閉并離斷胃網膜右血管；1C：夾閉并離斷胃網膜左血管??圖 2?示LASG的術中操作。2A：以超聲刀游離胃大彎；2B：夾閉并離斷胃網膜右血管；2C：夾閉并離斷胃網膜左血管
1.2.2 LASG
LASG采用五孔法，在腹腔鏡下完成胃周血管及韌帶的離斷后（圖 2），于劍突下做一4 cm長的切口以完成標本的取出及消化道重建。
1.2.3 術后處理
所有患者的術后鎮痛采用環氧合酶-2（COX-2）抑制劑，手術當天的劑量是40 mg，術后第1天是20 mg，均靜脈給藥。
1.3 術后療效評估
在術后第1天采用視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）對患者術后的主觀痛感進行評估，分值從0（完全無痛）到10（可以想象的最嚴重的疼痛）。術后并發癥的評估采用Clavien-Dindo分級系統[13]。所有患者均在術后3個月對術后瘢痕的滿意度進行評分，即采用患者瘢痕評價量表（PSAS）進行評分[14]。該評分采用問卷的方式進行，項目包括瘢痕的顏色、硬度、厚度、不規則度和整體印象五個方面。患者需要給這五個方面分別賦以從1（最滿意）到10（最不滿意）之間的一個數值，五方面的平均值代表患者對術后美容效果的總體滿意度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組t檢驗；計數資料以絕對數及比例表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.050。
2 結果
未能按照預定計劃實施手術者被視為中轉。由于術中出血，SILSG組有1例中轉為LASG，而LASG組中有2例因為廣泛的腹腔內粘連而中轉為開腹手術，2組的中轉率比較差異無統計學意義（P > 0.050）。此外，SILSG組的手術時間長于LASG組，術后住院時間和PSAS評分均短于（低于）LASG組（P < 0.050），但2組的術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥發生率及VAS疼痛評分比較差異均無統計學意義（P > 0.050），見表 2。SILSG組有1例于術后4 d發生吻合口出血，LASG組有2例（術后8 d和10 d）發生胃排空延遲。該3例均通過保守治療好轉，并發癥分級均為Clavien-Dindo Ⅱ級。術后所有患者均獲訪，隨訪時間6～25個月，中位數為10個月。隨訪期間2組均無切口疝發生和潰瘍復發。
表2
2組患者的療效比較
3 討論
隨著經驗的積累，外科醫生們正嘗試采用單切口腹腔鏡技術進行一些“更具挑戰性”的手術。2011年，Lee等[15]報道了他們采用SILS治療13例十二指腸穿孔患者的臨床經驗。1年之后，Nonaka等[16]首次對1例胃潰瘍患者實施了單切口腹腔鏡輔助的胃大部切除術。技術的不斷進步更促使一些醫生嘗試對早期胃癌患者實施單切口腹腔鏡下的胃大部切除和淋巴結清掃術[10, 17]。盡管有上述的成功經驗，但由于單切口腹腔鏡條件下充分的淋巴結清掃和完全腹腔內胃腸道吻合確實存在一些技術困難，SILS在這些情況下的應用始終備受質疑，SILSG的安全性、可行性等問題更缺乏可靠的數據支持。
筆者回顧性分析對比了SILSG與LASG治療胃十二指腸良性潰瘍的療效。結果表明：SILSG組的手術時間長于LASG組，術后住院時間和PSAS評分均短于（低于）LASG組（P < 0.050）；但2組的中轉率、術中出血量及術后排氣時間比較差異均無統計學意義（P > 0.050）。雖然本組病例數量較少，但仍然可以看出SILSG的一些優勢：與LASG相比，SILSG的住院時間短并且美容效果更好。
除此之外，理論上講，由于腹壁切口的減少，SILS的術后疼痛應比傳統腹腔鏡手術更輕。然而，在這一問題上，既往的研究[18-20]卻給出了矛盾的結果。本組資料結果也表明，SILSG組和LASG組的VAS疼痛評分比較差異無統計學意義，這一結果出乎了筆者的意料。筆者之前的經驗表明，與傳統腹腔鏡手術相比，經臍單切口腹腔鏡膽囊及闌尾切除術后患者的疼痛明顯減輕（數據未發表）；但是，隨著操作復雜程度的增加，SILS與傳統腹腔鏡手術之間的VAS評分差距在逐漸縮小。其原因可能是，復雜的SILS需要相對較長的手術切口，因而施加于組織的張力更大，并且手術時間延長導致CO2吸收增加。SILS與傳統腹腔鏡手術在疼痛評分上的差異可能在不同操作間出現變化，所以應該被慎重地解讀。
在術后并發癥問題上，有醫生懷疑臍部切口的擴大可能導致SILS術后切口疝的發生率增高。在一項前瞻性對照研究中，Marks等[21]指出，雖然經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的美容效果較好，但術后切口疝的發生率增高。然而，也有研究[22-24]表明，如果手術由有經驗的醫生實施，SILS術后切口疝的發生率會顯著降低。考慮到這一問題，筆者在切口縫合的過程中更加注意，最終SILSG組無切口疝發生。
由于筆者采用的是回顧性分析方法，可能導致無意識的選擇性偏倚；此外，2組患者的手術分別由不同的外科醫生實施，因此無法進行精確地評估。盡管如此，本組資料結果也確實證明了SILSG可以由有經驗的外科醫生安全地實施。綜上所述，SILSG治療胃十二指腸良性潰瘍安全、有效、美容效果好，具有可行性，但由于本組患者數量較少，其臨床應用價值仍需進一步的前瞻性研究證實。
器械進步和經驗積累使外科手術不斷地向更加微創而又無瘢痕的方向發展。單切口腹腔鏡手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS）是在傳統多孔腹腔鏡技術基礎上的一次創新，并已被越來越多的腔鏡外科醫生接受和采用。目前，它已成功地用于闌尾、結腸、膽囊、腎臟等的切除[1-6]。盡管SILS的臨床療效還存在一些爭議，但已經有許多研究[7-9]表明它可以在保證手術安全的同時取得更加理想的美容效果。至2016年，經臍單切口腹腔鏡胃大部切除術（single-incision laparoscopic subtotal gastrectomy，SILSG）只見于一些零星的病例報道[10-12]，系統地評判SILSG安全性和可行性的研究也較少。故筆者回顧性對比分析了SILSG與腹腔鏡輔助胃大部切除術（laparoscopy-assisted subtotal gastrectomy，LASG）治療胃十二指腸良性潰瘍的療效，旨在探討前者的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2015年12月期間共有39例胃十二指腸良性潰瘍患者于中國醫科大學附屬盛京醫院行腹腔鏡胃大部切除術治療。2例患者被排除在外：1例實施急診手術，另1例出院后失訪。最終有37例患者的臨床資料被納入分析（2008年1月至2015年2月期間）。其中男26例，女11例；年齡28～76歲、（57.0±11.2）歲；體質量指數（BMI）17.0～26.8 kg/m2、（21.7±2.2）kg/m2；胃潰瘍27例，十二指腸潰瘍10例，所有診斷均經術前內鏡和術后病理學檢查證實；潰瘍直徑0.3～3.2 cm、（1.7±0.9）cm；病程5個月～30年，中位數為10年；18例有上消化道大出血病史，27例并發瘢痕性幽門狹窄。所有患者術前均接受了系統的內科治療，但癥狀無好轉，最終行SILSG 15例（SILSG組），行LASG 22例（LASG組）。所有患者術前均對手術的風險有充分的理解并簽署了同意書，手術分別由2組有經驗的腹腔鏡外科醫師實施。2組患者的性別構成、年齡、BMI、診斷及潰瘍直徑比較差異均無統計學意義（P > 0.050），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 手術方法
1.2.1 SILSG
采用全身麻醉，患者取仰臥位、兩腿分開。術者站于患者兩腿之間，第一助手位于患者右側，第二助手位于患者左側，顯示器置于患者左上方。建立CO2氣腹，保持腹壓在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。取長約3 cm的經臍縱向切口，置入1枚12 mm一次性塑料Trocar（一次性Xcel）、1枚10 mm Trocar和1枚5 mm Trocar。其中，10 mm Trocar位于切口最下端，用于放入30°腹腔鏡；12 mm Trocar位于切口右上方，用于置入超聲刀、LigaSure或腔鏡下切割閉合器；5 mm Trocar位于切口左上方，作為輔助操作孔，用于牽拉和暴露。3枚Trocar呈倒三角形分布。置入Trocar后，患者取反Trenderlenberg體位，以小紗布蘸干膈頂和肝臟左外葉膈面，在腹腔鏡監視下，將組織膠噴灑于肝臟左外葉膈面，再用壓腸板抬起肝臟左外葉，使肝臟左外葉與膈肌頂粘連，以便充分顯露胃小彎。以無損傷腸鉗將胃竇部向上提起，用超聲刀在胃大彎血管弓外側游離，向左至無血管區左側的第一個血管弓處，向右至十二指腸球部，以生物夾夾閉胃網膜右血管后，用超聲刀將其離斷。顯露胃小彎，游離肝十二指腸韌帶，用生物夾夾閉胃右動脈，遠端以超聲刀離斷。顯露胃左動、靜脈，以生物夾夾閉后離斷（圖 1）。游離結束后，在幽門下2 cm處以直線型切割閉合器切斷胃及十二指腸。切開部分橫結腸系膜，取一段距Treitz韌帶約10 cm處的空腸，于橫結腸系膜切口處將其上提并與胃后壁靠近，以超聲刀于胃后壁和空腸對系膜緣各做一小口，分別置入直線型切割閉合器的兩臂，完成胃-空腸側側吻合。吻合口之殘口以可吸收線連續縫合關閉。距胃腸吻合口1 cm處，以直線型切割閉合器橫行切除胃遠端包括潰瘍和瘢痕處的病灶。將標本放入標本袋中，擴大臍部切口，將標本取出。用生理鹽水沖洗腹腔，于小網膜孔留置1根引流管，經臍部切口引出，逐層縫合臍部切口，手術結束。
圖1
示SILSG的術中操作。1A：以超聲刀游離胃大彎；1B：夾閉并離斷胃網膜右血管；1C：夾閉并離斷胃網膜左血管??圖 2?示LASG的術中操作。2A：以超聲刀游離胃大彎；2B：夾閉并離斷胃網膜右血管；2C：夾閉并離斷胃網膜左血管
1.2.2 LASG
LASG采用五孔法，在腹腔鏡下完成胃周血管及韌帶的離斷后（圖 2），于劍突下做一4 cm長的切口以完成標本的取出及消化道重建。
1.2.3 術后處理
所有患者的術后鎮痛采用環氧合酶-2（COX-2）抑制劑，手術當天的劑量是40 mg，術后第1天是20 mg，均靜脈給藥。
1.3 術后療效評估
在術后第1天采用視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）對患者術后的主觀痛感進行評估，分值從0（完全無痛）到10（可以想象的最嚴重的疼痛）。術后并發癥的評估采用Clavien-Dindo分級系統[13]。所有患者均在術后3個月對術后瘢痕的滿意度進行評分，即采用患者瘢痕評價量表（PSAS）進行評分[14]。該評分采用問卷的方式進行，項目包括瘢痕的顏色、硬度、厚度、不規則度和整體印象五個方面。患者需要給這五個方面分別賦以從1（最滿意）到10（最不滿意）之間的一個數值，五方面的平均值代表患者對術后美容效果的總體滿意度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組t檢驗；計數資料以絕對數及比例表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.050。
2 結果
未能按照預定計劃實施手術者被視為中轉。由于術中出血，SILSG組有1例中轉為LASG，而LASG組中有2例因為廣泛的腹腔內粘連而中轉為開腹手術，2組的中轉率比較差異無統計學意義（P > 0.050）。此外，SILSG組的手術時間長于LASG組，術后住院時間和PSAS評分均短于（低于）LASG組（P < 0.050），但2組的術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥發生率及VAS疼痛評分比較差異均無統計學意義（P > 0.050），見表 2。SILSG組有1例于術后4 d發生吻合口出血，LASG組有2例（術后8 d和10 d）發生胃排空延遲。該3例均通過保守治療好轉，并發癥分級均為Clavien-Dindo Ⅱ級。術后所有患者均獲訪，隨訪時間6～25個月，中位數為10個月。隨訪期間2組均無切口疝發生和潰瘍復發。
表2
2組患者的療效比較
3 討論
隨著經驗的積累，外科醫生們正嘗試采用單切口腹腔鏡技術進行一些“更具挑戰性”的手術。2011年，Lee等[15]報道了他們采用SILS治療13例十二指腸穿孔患者的臨床經驗。1年之后，Nonaka等[16]首次對1例胃潰瘍患者實施了單切口腹腔鏡輔助的胃大部切除術。技術的不斷進步更促使一些醫生嘗試對早期胃癌患者實施單切口腹腔鏡下的胃大部切除和淋巴結清掃術[10, 17]。盡管有上述的成功經驗，但由于單切口腹腔鏡條件下充分的淋巴結清掃和完全腹腔內胃腸道吻合確實存在一些技術困難，SILS在這些情況下的應用始終備受質疑，SILSG的安全性、可行性等問題更缺乏可靠的數據支持。
筆者回顧性分析對比了SILSG與LASG治療胃十二指腸良性潰瘍的療效。結果表明：SILSG組的手術時間長于LASG組，術后住院時間和PSAS評分均短于（低于）LASG組（P < 0.050）；但2組的中轉率、術中出血量及術后排氣時間比較差異均無統計學意義（P > 0.050）。雖然本組病例數量較少，但仍然可以看出SILSG的一些優勢：與LASG相比，SILSG的住院時間短并且美容效果更好。
除此之外，理論上講，由于腹壁切口的減少，SILS的術后疼痛應比傳統腹腔鏡手術更輕。然而，在這一問題上，既往的研究[18-20]卻給出了矛盾的結果。本組資料結果也表明，SILSG組和LASG組的VAS疼痛評分比較差異無統計學意義，這一結果出乎了筆者的意料。筆者之前的經驗表明，與傳統腹腔鏡手術相比，經臍單切口腹腔鏡膽囊及闌尾切除術后患者的疼痛明顯減輕（數據未發表）；但是，隨著操作復雜程度的增加，SILS與傳統腹腔鏡手術之間的VAS評分差距在逐漸縮小。其原因可能是，復雜的SILS需要相對較長的手術切口，因而施加于組織的張力更大，并且手術時間延長導致CO2吸收增加。SILS與傳統腹腔鏡手術在疼痛評分上的差異可能在不同操作間出現變化，所以應該被慎重地解讀。
在術后并發癥問題上，有醫生懷疑臍部切口的擴大可能導致SILS術后切口疝的發生率增高。在一項前瞻性對照研究中，Marks等[21]指出，雖然經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的美容效果較好，但術后切口疝的發生率增高。然而，也有研究[22-24]表明，如果手術由有經驗的醫生實施，SILS術后切口疝的發生率會顯著降低。考慮到這一問題，筆者在切口縫合的過程中更加注意，最終SILSG組無切口疝發生。
由于筆者采用的是回顧性分析方法，可能導致無意識的選擇性偏倚；此外，2組患者的手術分別由不同的外科醫生實施，因此無法進行精確地評估。盡管如此，本組資料結果也確實證明了SILSG可以由有經驗的外科醫生安全地實施。綜上所述，SILSG治療胃十二指腸良性潰瘍安全、有效、美容效果好，具有可行性，但由于本組患者數量較少，其臨床應用價值仍需進一步的前瞻性研究證實。
