引用本文： 鄧褫奪, 覃懷成, 鐘先榮, 梁三海. 部分脾栓塞術對后期脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1112-1115. doi: 10.7507/1007-9424.20160284 復制
部分脾栓塞術可有效抑制脾功能亢進，并能降低肝硬變患者的門靜脈壓力，在治療食管-胃底靜脈曲張和脾功能亢進方面已廣泛應用[1-3]。尤其對于乙肝病毒及丙肝病毒導致的肝硬變脾功能亢進患者，部分脾栓塞術對控制脾功能亢進及降低門靜脈壓力的療效顯著[4-6]。但是部分患者在接受部分脾栓塞術后一段時間會再次出現食管-胃底靜脈破裂，導致消化道大出血，同時合并脾功能亢進，這類患者仍需通過斷流術、脾切除或門-體靜脈分流術來治療[7]。筆者所在醫院2010年6月至2015年6月期間共有23例乙肝肝硬變合并脾功能亢進患者，在接受部分脾栓塞術治療后仍發生消化道大出血及脾功能亢進，在普外科接受脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術（部分脾栓塞組）。同期還有30例具有類似病情（乙肝肝硬變合并脾功能亢進）但未行部分脾栓塞術的患者接受了同樣的手術（非部分脾栓塞組）。現回顧性分析上述2組患者的臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：單純乙肝肝硬變合并脾功能亢進、肝功能Child-Pugh分級為A級和B級，以及患者順利接受脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術。排除標準：急診手術、肝功能Child-Pugh分級為C級、合并其他肝病毒感染及肝臟腫瘤患者。2010年6月至2015年6月期間筆者所在醫院共有61例乙肝肝硬變合并脾功能亢進患者接受了脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術，最終符合納入標準53例，排除8例。根據既往是否接受部分脾栓塞術分為部分脾栓塞組23例，非部分脾栓塞組30例。部分脾栓塞組的23例患者中，包括男15例，女8例；年齡22～74歲，中位數為48歲；乙肝肝硬變病史為11～25年，中位數為17.4年；首次出現脾功能亢進及胃鏡檢查發現中重度以上食管-胃底靜脈曲張（含消化道大出血）的時間為3～8年，中位數為5.6年；從接受部分脾栓塞術到再次出現脾功能亢進或消化道大出血的時間為1～4年，中位數為3.3年；術前合并消化道大出血6例，末次出血量為500～1 200 mL，中位數為850 mL。非部分脾栓塞組的30例患者中，包括男18例，女12例；年齡25～73歲，中位數為49歲；乙肝肝硬變病史為10～23年，中位數為16.8年；首次出現脾功能亢進及胃鏡檢查發現中重度以上食管-胃底靜脈曲張（含消化道大出血）的時間為2～9年，中位數為6.5年；術前合并消化道大出血7例，末次出血量為600～1 100 mL，中位數為850 mL。2組患者的性別構成、年齡、首次出現脾功能亢進及胃鏡檢查發現中重度以上食管-胃底靜脈曲張（含消化道大出血）的時間和合并消化道大出血的比例比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。此外，2組患者的肝功能分級均為Child-Pugh B級，2組手術均由同一主刀醫生完成。
1.2 手術方法及術中所見
取左肋緣下切口25～30 cm長，充分顯露脾床及胃底食管，先切除脾臟，然后再進行食管胃底靜脈斷流術。脾切除術按脾動脈、脾靜脈、脾周血管及脾周韌帶的順序依次離斷結扎并將脾臟切除；食管胃底靜脈斷流術的方法是，在胃底靜脈結扎及食管賁門血管橫斷后，采用消化道吻合器吻合。與非部分脾栓塞患者不同，部分脾栓塞患者的脾臟與膈下、胃大彎、后腹膜、大網膜、小腸及大腸均有廣泛粘連，其中2例可見增生的副脾，脾臟二級血管明顯增多、增粗，在分離脾周時出血明顯；脾臟形態呈凹陷不平、火山口狀改變，局部炎癥明顯。
1.3 觀察指標及隨訪
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流管總引流量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥（切口感染、門靜脈系統栓塞、再出血、胃癱、吻合口狹窄及吻合口漏）情況。術后采用電話隨訪方式進行隨訪，隨訪內容包括出院后有無繼續解黑便、嘔血等，隨訪截止時間為2015年12月31日。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（M）表示，統計方法采用秩和檢驗；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2組患者的手術均順利完成，無術中死亡病例。部分脾栓塞組的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流管總引流量、術后胃腸功能恢復時間，住院時間及切口感染發生率均長于（高于）非部分脾栓塞組，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表 1。2組患者術后恢復良好，其中非部分脾栓塞組有3例（術后3～5 d）出現切口感染，部分脾栓塞組有8例（術后3～5 d）出現切口感染，經積極切口換藥、行二期縫合后治愈。2組均無門靜脈系統栓塞、再出血、胃癱、吻合口狹窄及吻合口漏病例。術后2組患者均通過電話獲訪，隨訪時間為6～58個月，中位數為28個月。所有患者于術后1個月復查胃鏡，均提示未見明顯靜脈曲張，隨訪期間2組均無再發消化道大出血病例。
表1
2組患者的療效比較
3 討論
部分脾栓塞術被認為是可以替代外科脾切除術的一種介入手術，被廣泛應用于肝硬變門靜脈高壓相關疾病、血液系統疾病（特發性血小板減少性紫癜）、腫瘤性疾病、肝移植輔助治療、血管性病變、巨脾所致疼痛綜合征及患者不愿手術而要求非手術治療時[8-11]。部分脾栓塞術更加適用于機體狀況較差、年老體弱及不能耐受外科手術治療的患者[12-13]。與特發性血小板減少性紫癜等患者僅需單純治療脾功能亢進不同，肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進的治療除了要治療脾功能亢進外，還需要降低門靜脈高壓以達到減少食管-胃底靜脈曲張和降低消化道大出血的概率[13-14]。部分脾栓塞術是通過阻斷二級脾動脈的血流來達到減少脾靜脈血液回流、降低門靜脈壓的目的的，另外還通過阻斷二級脾動脈支配的脾區，從而引起該脾區缺血性壞死以達到抑制脾功能亢進的目的[14-15]。從有關脾移植的文獻報道[16-19]可以知道，由于脾臟細胞的增殖能力較強，在部分脾臟細胞壞死后，未被栓塞的另一部分脾臟細胞根據機體的需要開始代償性增生，最終使脾功能恢復至栓塞前的水平。需要注意的是，栓塞后增生的脾組織（包括副脾）其動脈血供大部分不是脾動脈本身，而是大網膜血管、胃大彎血管或膈下血管，這部分血液大部分仍會通過脾靜脈回流至門靜脈，從而使門靜脈壓力增大導致食管-胃底靜脈曲張，最終可能導致食管-胃底靜脈破裂而發生消化道大出血[20-21]。
關于部分脾栓塞后多長時間再發脾功能亢進的研究目前鮮見報道。本組23例患者從開始接受部分脾栓塞術到接受外科脾切除的時間最短為1年，最長為4年，中位數為3.3年，這從側面說明了部分脾栓塞對治療乙肝肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進患者的遠期療效還是值得深入觀察和研究的。本組資料結果表明，部分脾栓塞組的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流管總引流量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及切口感染發生率均長于（高于）非部分脾栓塞組。與未接受部分脾栓塞術的患者不同，接受了部分脾栓塞術患者的脾臟由于粘連廣泛，側支循環血管增多、增粗，更加容易導致術中或術后大量出血，加上患者本身肝功能的異常，術中失血性休克及彌漫性血管內凝血的發生率明顯偏高。曾接受過部分脾栓塞術的患者在接受脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術時，手術時間長、術中出血多，由于大量血漿蛋白及凝血因子的丟失，導致術后更加容易發生切口感染，且術后腹腔引流量明顯增多，同時胃腸道功能恢復明顯較未接受部分脾栓塞術的患者要慢。
筆者認為，肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進患者在選擇是否進行部分脾栓塞術治療時應當慎重，尤其是可耐受外科手術的青壯年患者，首選外科手術治療要比部分脾栓塞術可能相對獲益，其原因在于，該類患者最終因癥狀持續加重仍然需要接受急診的外科手術治療，此時的手術風險要比接受部分脾栓塞治療的時候要高得多。鄧美海等[22]通過比較脾切除術與脾動脈栓塞術治療肝硬變合并脾功能亢進的療效后，也認為脾切除術治療乙肝肝硬變合并脾功能亢進的近期療效明顯好于脾動脈栓塞術。為了解決脾切除術后出現的相關并發癥，脾切除時同時行自體脾移植可以作為一種替代辦法[23-24]。另外，對于脾功能亢進不明顯的患者，有學者[25-26]認為，保脾斷流術對特定的患者是一種有效的治療門靜脈高壓癥致食管-胃底靜脈曲張破裂出血的術式。
綜上所述，曾行部分脾栓塞術的患者再行脾切除術的手術難度大、術中出血多、術后并發癥多及術后恢復慢，應該引起臨床醫生的重視。在治療肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進時，應當根據患者的具體病情選擇部分脾栓塞術或直接外科脾切除術，以實施個體化治療，才能使患者最大獲益。
部分脾栓塞術可有效抑制脾功能亢進，并能降低肝硬變患者的門靜脈壓力，在治療食管-胃底靜脈曲張和脾功能亢進方面已廣泛應用[1-3]。尤其對于乙肝病毒及丙肝病毒導致的肝硬變脾功能亢進患者，部分脾栓塞術對控制脾功能亢進及降低門靜脈壓力的療效顯著[4-6]。但是部分患者在接受部分脾栓塞術后一段時間會再次出現食管-胃底靜脈破裂，導致消化道大出血，同時合并脾功能亢進，這類患者仍需通過斷流術、脾切除或門-體靜脈分流術來治療[7]。筆者所在醫院2010年6月至2015年6月期間共有23例乙肝肝硬變合并脾功能亢進患者，在接受部分脾栓塞術治療后仍發生消化道大出血及脾功能亢進，在普外科接受脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術（部分脾栓塞組）。同期還有30例具有類似病情（乙肝肝硬變合并脾功能亢進）但未行部分脾栓塞術的患者接受了同樣的手術（非部分脾栓塞組）。現回顧性分析上述2組患者的臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：單純乙肝肝硬變合并脾功能亢進、肝功能Child-Pugh分級為A級和B級，以及患者順利接受脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術。排除標準：急診手術、肝功能Child-Pugh分級為C級、合并其他肝病毒感染及肝臟腫瘤患者。2010年6月至2015年6月期間筆者所在醫院共有61例乙肝肝硬變合并脾功能亢進患者接受了脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術，最終符合納入標準53例，排除8例。根據既往是否接受部分脾栓塞術分為部分脾栓塞組23例，非部分脾栓塞組30例。部分脾栓塞組的23例患者中，包括男15例，女8例；年齡22～74歲，中位數為48歲；乙肝肝硬變病史為11～25年，中位數為17.4年；首次出現脾功能亢進及胃鏡檢查發現中重度以上食管-胃底靜脈曲張（含消化道大出血）的時間為3～8年，中位數為5.6年；從接受部分脾栓塞術到再次出現脾功能亢進或消化道大出血的時間為1～4年，中位數為3.3年；術前合并消化道大出血6例，末次出血量為500～1 200 mL，中位數為850 mL。非部分脾栓塞組的30例患者中，包括男18例，女12例；年齡25～73歲，中位數為49歲；乙肝肝硬變病史為10～23年，中位數為16.8年；首次出現脾功能亢進及胃鏡檢查發現中重度以上食管-胃底靜脈曲張（含消化道大出血）的時間為2～9年，中位數為6.5年；術前合并消化道大出血7例，末次出血量為600～1 100 mL，中位數為850 mL。2組患者的性別構成、年齡、首次出現脾功能亢進及胃鏡檢查發現中重度以上食管-胃底靜脈曲張（含消化道大出血）的時間和合并消化道大出血的比例比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。此外，2組患者的肝功能分級均為Child-Pugh B級，2組手術均由同一主刀醫生完成。
1.2 手術方法及術中所見
取左肋緣下切口25～30 cm長，充分顯露脾床及胃底食管，先切除脾臟，然后再進行食管胃底靜脈斷流術。脾切除術按脾動脈、脾靜脈、脾周血管及脾周韌帶的順序依次離斷結扎并將脾臟切除；食管胃底靜脈斷流術的方法是，在胃底靜脈結扎及食管賁門血管橫斷后，采用消化道吻合器吻合。與非部分脾栓塞患者不同，部分脾栓塞患者的脾臟與膈下、胃大彎、后腹膜、大網膜、小腸及大腸均有廣泛粘連，其中2例可見增生的副脾，脾臟二級血管明顯增多、增粗，在分離脾周時出血明顯；脾臟形態呈凹陷不平、火山口狀改變，局部炎癥明顯。
1.3 觀察指標及隨訪
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流管總引流量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥（切口感染、門靜脈系統栓塞、再出血、胃癱、吻合口狹窄及吻合口漏）情況。術后采用電話隨訪方式進行隨訪，隨訪內容包括出院后有無繼續解黑便、嘔血等，隨訪截止時間為2015年12月31日。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，統計方法采用成組t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（M）表示，統計方法采用秩和檢驗；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2組患者的手術均順利完成，無術中死亡病例。部分脾栓塞組的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流管總引流量、術后胃腸功能恢復時間，住院時間及切口感染發生率均長于（高于）非部分脾栓塞組，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表 1。2組患者術后恢復良好，其中非部分脾栓塞組有3例（術后3～5 d）出現切口感染，部分脾栓塞組有8例（術后3～5 d）出現切口感染，經積極切口換藥、行二期縫合后治愈。2組均無門靜脈系統栓塞、再出血、胃癱、吻合口狹窄及吻合口漏病例。術后2組患者均通過電話獲訪，隨訪時間為6～58個月，中位數為28個月。所有患者于術后1個月復查胃鏡，均提示未見明顯靜脈曲張，隨訪期間2組均無再發消化道大出血病例。
表1
2組患者的療效比較
3 討論
部分脾栓塞術被認為是可以替代外科脾切除術的一種介入手術，被廣泛應用于肝硬變門靜脈高壓相關疾病、血液系統疾病（特發性血小板減少性紫癜）、腫瘤性疾病、肝移植輔助治療、血管性病變、巨脾所致疼痛綜合征及患者不愿手術而要求非手術治療時[8-11]。部分脾栓塞術更加適用于機體狀況較差、年老體弱及不能耐受外科手術治療的患者[12-13]。與特發性血小板減少性紫癜等患者僅需單純治療脾功能亢進不同，肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進的治療除了要治療脾功能亢進外，還需要降低門靜脈高壓以達到減少食管-胃底靜脈曲張和降低消化道大出血的概率[13-14]。部分脾栓塞術是通過阻斷二級脾動脈的血流來達到減少脾靜脈血液回流、降低門靜脈壓的目的的，另外還通過阻斷二級脾動脈支配的脾區，從而引起該脾區缺血性壞死以達到抑制脾功能亢進的目的[14-15]。從有關脾移植的文獻報道[16-19]可以知道，由于脾臟細胞的增殖能力較強，在部分脾臟細胞壞死后，未被栓塞的另一部分脾臟細胞根據機體的需要開始代償性增生，最終使脾功能恢復至栓塞前的水平。需要注意的是，栓塞后增生的脾組織（包括副脾）其動脈血供大部分不是脾動脈本身，而是大網膜血管、胃大彎血管或膈下血管，這部分血液大部分仍會通過脾靜脈回流至門靜脈，從而使門靜脈壓力增大導致食管-胃底靜脈曲張，最終可能導致食管-胃底靜脈破裂而發生消化道大出血[20-21]。
關于部分脾栓塞后多長時間再發脾功能亢進的研究目前鮮見報道。本組23例患者從開始接受部分脾栓塞術到接受外科脾切除的時間最短為1年，最長為4年，中位數為3.3年，這從側面說明了部分脾栓塞對治療乙肝肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進患者的遠期療效還是值得深入觀察和研究的。本組資料結果表明，部分脾栓塞組的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流管總引流量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及切口感染發生率均長于（高于）非部分脾栓塞組。與未接受部分脾栓塞術的患者不同，接受了部分脾栓塞術患者的脾臟由于粘連廣泛，側支循環血管增多、增粗，更加容易導致術中或術后大量出血，加上患者本身肝功能的異常，術中失血性休克及彌漫性血管內凝血的發生率明顯偏高。曾接受過部分脾栓塞術的患者在接受脾切除術聯合食管胃底靜脈斷流術時，手術時間長、術中出血多，由于大量血漿蛋白及凝血因子的丟失，導致術后更加容易發生切口感染，且術后腹腔引流量明顯增多，同時胃腸道功能恢復明顯較未接受部分脾栓塞術的患者要慢。
筆者認為，肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進患者在選擇是否進行部分脾栓塞術治療時應當慎重，尤其是可耐受外科手術的青壯年患者，首選外科手術治療要比部分脾栓塞術可能相對獲益，其原因在于，該類患者最終因癥狀持續加重仍然需要接受急診的外科手術治療，此時的手術風險要比接受部分脾栓塞治療的時候要高得多。鄧美海等[22]通過比較脾切除術與脾動脈栓塞術治療肝硬變合并脾功能亢進的療效后，也認為脾切除術治療乙肝肝硬變合并脾功能亢進的近期療效明顯好于脾動脈栓塞術。為了解決脾切除術后出現的相關并發癥，脾切除時同時行自體脾移植可以作為一種替代辦法[23-24]。另外，對于脾功能亢進不明顯的患者，有學者[25-26]認為，保脾斷流術對特定的患者是一種有效的治療門靜脈高壓癥致食管-胃底靜脈曲張破裂出血的術式。
綜上所述，曾行部分脾栓塞術的患者再行脾切除術的手術難度大、術中出血多、術后并發癥多及術后恢復慢，應該引起臨床醫生的重視。在治療肝硬變門靜脈高壓合并脾功能亢進時，應當根據患者的具體病情選擇部分脾栓塞術或直接外科脾切除術，以實施個體化治療，才能使患者最大獲益。
